Terapi antibakteri untuk pneumonia: obat apa yang digunakan?

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Antibiotik diindikasikan jika diduga penyebabnya adalah bakteri atau terdapat risiko tinggi komplikasi bakteri. Sementara itu, pada kasus pneumonia virus tanpa tanda-tanda pertumbuhan bakteri yang berlebihan, prioritasnya adalah tindakan antivirus dan suportif. Keputusan mengenai terapi antibakteri didasarkan pada presentasi klinis, tingkat keparahan, data pemeriksaan, dan konteks epidemiologi. Durasi pengobatan minimum yang wajar untuk pneumonia komunitas pada orang dewasa adalah minimal 5 hari, setelah stabilitas klinis tercapai. [1]

Prinsip utama saat ini adalah inisiasi terapi empiris dini ketika pneumonia bakteri dicurigai secara klinis, diikuti dengan klarifikasi berdasarkan data laboratorium dan mikrobiologi, serta de-eskalasi wajib jika tidak ada faktor risiko patogen resisten. Pendekatan ini meningkatkan kelangsungan hidup sekaligus mengurangi tekanan pada resistensi. [2]

Obat-obatan dipilih berdasarkan lokasi infeksi dan faktor risiko: infeksi komunitas, infeksi rumah sakit, atau infeksi terkait ventilator, adanya komorbiditas, riwayat terapi antibakteri, kontak dengan penyedia layanan kesehatan, dan data resistensi lokal. Adanya faktor risiko patogen resisten memerlukan perluasan cakupan awal, tetapi tidak meniadakan prinsip de-eskalasi selanjutnya. [3]

Demam tinggi, dispnea, takikardia, penurunan saturasi oksigen, perubahan kesadaran, hipotensi, dan keterlibatan beberapa lobus paru merupakan tanda-tanda perkembangan yang parah, yang memerlukan rawat inap, oksigen, dan antibiotik parenteral. Pedoman Eropa untuk pneumonia komunitas berat menekankan pentingnya memulai terapi kombinasi tepat waktu dan pemantauan ketat. [4]

Antibiotik tidak menggantikan perawatan suportif: terapi oksigen, resusitasi cairan sesuai indikasi, pengendalian demam, profilaksis trombosis, dan dukungan nutrisi. Klarifikasi diagnosis dan identifikasi patogen berlanjut seiring dengan pengobatan. [5]

Tabel 1. Awal pemberian antibiotik ketika diduga ada pneumonia

Situasi	Tindakan
Pneumonia bakteri yang didapat dari masyarakat pada orang dewasa	Pengobatan empiris segera, kemudian de-eskalasi
Pneumonia berat yang didapat di masyarakat	Terapi kombinasi dan rawat inap
Pneumonia virus tanpa tanda-tanda komplikasi bakteri	Terapi antivirus etiotropik sesuai indikasi dan observasi
Pneumonia nosokomial atau pneumonia terkait ventilator	Cakupan awal yang luas dengan mempertimbangkan faktor risiko dan antibiogram lokal
[6]

Etiologi dan klasifikasi: dari "rumah" ke "rumah sakit"

Pneumonia komunitas pada orang dewasa paling sering disebabkan oleh pneumokokus, Haemophilus influenzae, patogen atipikal seperti mikoplasma dan klamidia pneumoniae, dan, yang lebih jarang, Legionella. Risiko strain resisten meningkat pada orang dengan kondisi medis yang mendasarinya, baru-baru ini menggunakan antibiotik, dan pada lansia. Hal ini menentukan pilihan rejimen awal. [7]

Pneumonia yang didapat di rumah sakit dan pneumonia yang berhubungan dengan ventilator paling sering dikaitkan dengan bakteri gram negatif, termasuk Pseudomonas aeruginosa, dan Staphylococcus aureus yang resisten terhadap metisilin. Antibiogram lokal dan faktor risiko individual harus dipertimbangkan saat memilih balutan. [8]

Pneumonia yang didapat di masyarakat yang parah diklasifikasikan sebagai kelompok klinis dan taktis yang terpisah dengan tingkat kematian yang lebih tinggi: rekomendasi Eropa internasional menawarkan algoritma yang jelas untuk memulai terapi kombinasi dan pemantauan intensif. [9]

Pada anak-anak, spektrum patogen dan pilihan antibiotik berbeda: pneumokokus memiliki prioritas dan efek dosis amoksisilin memainkan peran tinggi; patogen atipikal signifikan pada anak sekolah dan remaja. [10]

Terakhir, selama epidemi virus, diagnosis cepat virus influenza dan virus pernapasan lainnya menjadi penting, karena influenza yang terkonfirmasi pada orang dewasa merupakan indikasi untuk pemberian obat antivirus lebih awal, dan antibiotik hanya digunakan jika ada kepastian adanya komplikasi bakteri. [11]

Tabel 2. Siapa yang lebih sering kita harapkan dalam skenario yang berbeda

Skenario	Kemungkinan patogen	Tips praktis
Rawat jalan, tidak ada tingkat keparahan	Pneumokokus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae	Mencakup kasus tipikal dan atipikal sesuai indikasi
Rawat jalan, parah	Pneumococcus, Legionella, Staphylococcus	Kombinasi dengan makrolida atau fluorokuinolon pernapasan
Nosokomial dan terkait ventilator	Bakteri gram negatif, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus resisten metisilin	Cakupan awal yang luas mengenai risiko dan antibiogram
[12]

Dewasa, pengobatan rawat jalan: regimen lini pertama

Untuk pneumonia ringan yang didapat dari komunitas tanpa komorbiditas atau faktor risiko resistensi, amoksisilin dengan dosis yang tepat tetap menjadi pengobatan lini pertama. Doksisiklin merupakan alternatif, terutama jika diduga terdapat etiologi atipikal. Makrolida dapat diterima sebagai monoterapi hanya pada kasus dengan resistensi pneumokokus lokal yang rendah terhadap makrolida. Durasi pengobatan minimal adalah 5 hari hingga mencapai stabilitas. [13]

Untuk pasien dengan komorbiditas atau penggunaan antibiotik baru-baru ini, amoksisilin dengan asam klavulanat ditambah makrolida atau doksisiklin, atau monoterapi dengan fluorokuinolon pernapasan, direkomendasikan kecuali jika terdapat kontraindikasi. Keuntungan dari rejimen kombinasi ini adalah mencakup patogen tipikal dan atipikal dengan risiko seleksi resistensi yang moderat. [14]

Penting untuk segera membahas rencana de-eskalasi dan jangka waktu kontak lanjutan. Jika kemajuannya baik, pencitraan ulang tidak diperlukan secara rutin. Jika tidak ada perbaikan dalam 48-72 jam, diagnosis, kepatuhan, dan kerentanan patogen akan ditinjau ulang. [15]

Pemberian antibiotik untuk influenza yang terkonfirmasi tanpa tanda-tanda komplikasi bakteri tidak meningkatkan hasil dan justru meningkatkan risiko reaksi yang merugikan. Oleh karena itu, terapi antivirus dan observasi merupakan prioritas. Pengecualiannya adalah munculnya tanda-tanda superinfeksi bakteri. [16]

Pertimbangkan interaksi obat dan risiko perpanjangan interval EKG untuk makrolida dan fluorokuinolon, terutama pada lansia dan dengan polifarmasi. Memilih beta-laktam dengan makrolida seringkali lebih aman. [17]

Tabel 3. Regimen rawat jalan untuk dewasa

Situasi klinis	Opsi yang direkomendasikan	Durasi pada stabilitas
Tidak ada penyakit penyerta	Amoksisilin; atau doksisiklin; makrolida jika resistensi lokal rendah	Setidaknya 5 hari
Dengan penyakit penyerta	Amoksisilin dengan asam klavulanat ditambah makrolida atau doksisiklin; atau fluorokuinolon pernapasan	Setidaknya 5 hari
Influenza terkonfirmasi tanpa tanda-tanda bakteri	Terapi antivirus, tanpa antibiotik	Menurut rekomendasi antivirus
[18]

Dewasa, rumah sakit: pneumonia yang didapat dari masyarakat ringan dan berat

Untuk rawat inap tanpa tanda-tanda keparahan, beta-laktam dengan makrolida atau monoterapi dengan fluorokuinolon pernapasan direkomendasikan. Penambahan makrolida pada beta-laktam meningkatkan luaran karena cakupan patogen atipikal dan imunomodulasi. Transisi ke terapi oral dilakukan ketika kondisi stabil, dengan durasi total minimal 5 hari. [19]

Untuk pneumonia berat yang didapat dari komunitas, pedoman internasional Eropa merekomendasikan terapi kombinasi: beta-laktam plus makrolida atau beta-laktam plus fluorokuinolon pernapasan. Di unit perawatan intensif, rejimen ini dimulai segera setelah pengambilan spesimen biopsi untuk kultur. [20]

Untuk stafilokokus resisten metisilin, linezolid atau vankomisin ditambahkan; untuk Pseudomonas aeruginosa, beta-laktam antipseudomonas ditambahkan, dengan de-eskalasi selanjutnya berdasarkan hasil. Keputusan didasarkan pada riwayat kolonisasi, riwayat rawat inap, dan data resistensi lokal. [21]

Durasi rawat inap serupa dengan perawatan rawat jalan: tujuannya adalah mencapai stabilitas dan tidak adanya lesi yang tidak terkontrol. Perpanjangan durasi rawat inap diperlukan jika terdapat abses, efusi pleura yang signifikan, atau stabilisasi yang lambat. Glukokortikosteroid sistemik rutin tidak diindikasikan untuk pneumonia komunitas tanpa syok. [22]

Penggunaan prokalsitonin cukup masuk akal untuk mendukung keputusan de-eskalasi dan penghentian terapi pada pasien yang sakit parah, namun tidak boleh menunda dimulainya antibiotik empiris ketika terdapat kecurigaan klinis yang tinggi terhadap pneumonia bakteri.[23]

Tabel 4. Regimen rawat inap untuk dewasa

Skenario	Opsi dasar	Apa yang perlu ditambahkan jika terjadi risiko?
Rawat inap, tidak ada keparahan	Beta-laktam plus makrolida; atau fluorokuinolon pernapasan	-
Keluar dari rumah sakit yang parah	Beta-laktam plus makrolida; atau beta-laktam plus fluorokuinolon pernapasan	Linezolid atau vankomisin untuk stafilokokus resisten methicillin; beta-laktam antipseudomonal untuk risiko Pseudomonas aeruginosa
[24]

Pneumonia yang didapat di rumah sakit dan terkait ventilator: cara memulai dengan benar

Untuk pneumonia yang didapat di rumah sakit dan pneumonia terkait ventilator, terapi awal bergantung pada risiko resistensi individu dan data antibiogram lokal. Disarankan untuk mencakup patogen yang mungkin dengan rejimen awal yang luas, diikuti dengan de-eskalasi setelah 48-72 jam dan mendapatkan hasil mikrobiologis. Pilihan standar meliputi beta-laktam antipseudomonal; jika terdapat risiko stafilokokus resisten metisilin, penambahan linezolid atau vankomisin. [25]

Durasi terapi untuk pneumonia yang didapat di rumah sakit tanpa komplikasi dan pneumonia yang berhubungan dengan ventilator biasanya 7-8 hari dengan perkembangan yang baik. Terapi yang lebih lama dibenarkan pada kasus stabilisasi klinis yang lambat, abses, empiema pleura, atau infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram negatif non-fermentatif, atau pada kasus lesi yang rumit. [26]

Prokalsitonin dapat digunakan sebagai bagian dari program pengelolaan antibiotik untuk membantu memandu de-eskalasi dini pada pasien stabil yang menjalani ventilasi jangka panjang, tetapi biomarker ini tidak menggantikan data klinis dan kultur.[27]

Peralihan dini ke monoterapi setelah deteksi kerentanan aman dan mengurangi toksisitas jika pasien tidak menunjukkan tanda-tanda sepsis berat dan patogen yang rentan teridentifikasi. Ini merupakan salah satu cara untuk mengatasi resistensi. [28]

Komunikasi yang erat dengan laboratorium dan peninjauan indikasi antibiotik setiap hari sangat penting. Setiap hari tambahan pengobatan yang tidak perlu meningkatkan risiko efek samping dan kolonisasi strain yang resisten. [29]

Tabel 5. Pneumonia nosokomial dan terkait ventilator

Melangkah	Inti sari	Komentar
Awal	Cakupan empiris yang luas tentang risiko dan antibiogram	Tambahkan agen antistaph jika ada risiko yang sesuai
Tinjauan pada 48-72 jam	De-eskalasi ke spektrum yang sempit berdasarkan hasil	Transisi ke rute oral ketika kondisi stabil
Lamanya	Biasanya 7-8 hari dengan stabilitas	Lebih lama jika terjadi komplikasi
[30]

Anak-anak: dosis, durasi, patogen atipikal

Pada anak-anak dengan pneumonia ringan yang didapat dari komunitas, amoksisilin dosis tinggi tetap menjadi pengobatan lini pertama, karena mengatasi penurunan kerentanan terhadap pneumokokus. Kisaran dosis tipikal adalah sekitar 90 miligram per kilogram berat badan per hari, dibagi menjadi 2-3 dosis, dengan mempertimbangkan dosis harian maksimum sesuai petunjuk. [31]

Jika dicurigai adanya etiologi atipikal pada anak sekolah dan remaja, makrolida ditambahkan. Durasi pengobatan pada kasus tanpa komplikasi biasanya 5-7 hari, dengan syarat pasien stabil. Dosis dan pemilihan obat disesuaikan berdasarkan usia, berat badan, dan faktor epidemiologi. [32]

Rawat inap diindikasikan untuk gagal napas berat, malnutrisi, terapi rawat jalan yang tidak efektif, dan adanya kondisi penyerta. Beta-laktam parenteral dimulai di rumah sakit, dengan transisi selanjutnya ke bentuk oral berdasarkan temuan klinis. [33]

Antibiotik tidak diresepkan jika diduga pneumonia virus murni tanpa tanda-tanda penambahan bakteri; jika influenza dipastikan terjadi pada anak-anak, terapi antivirus dini dan observasi diindikasikan. [34]

Orang tua diinformasikan tentang pentingnya kepatuhan dan kriteria rujukan segera: sesak napas yang semakin parah, demam yang kambuh, penolakan minum, kantuk, dan sianosis. Hal ini mengurangi risiko komplikasi dan rawat inap ulang. [35]

Tabel 6. Landmark pediatrik

Situasi	Obat dan dosis	Lamanya
Pneumonia ringan yang didapat dari masyarakat	Amoksisilin sekitar 90 mg per kg per hari dalam 2-3 dosis	5-7 hari
Dugaan etiologi atipikal	Tambahkan makrolida berdasarkan usia dan berat badan	Di sekitar klinik
Rawat Inap	Beta-laktam parenteral dengan transisi ke oral	Menurut klinik dan stabilitas
[36]

Durasi, transisi ke pemberian oral, de-eskalasi

Pada orang dewasa dengan pneumonia komunitas, sebagian besar regimen dapat diselesaikan dalam 5 hari setelah mencapai stabilitas: suhu, denyut nadi, dan pernapasan kembali normal, saturasi oksigen adekuat, kesadaran normal, dan tekanan darah stabil. Perpanjangan program pengobatan dibenarkan jika terjadi komplikasi atau stabilisasi yang lambat. [37]

Transisi ke terapi oral terjadi ketika pasien sudah makan dan minum, suhu tubuh telah turun, tidak ada tanda-tanda sepsis, dan antibiotik yang dipilih memiliki bentuk oral yang setara. Hal ini mempersingkat masa rawat inap tanpa memperburuk luaran. [38]

De-eskalasi wajib dilakukan setelah hasil kultur dan uji resistensi tersedia, dan bahkan lebih awal jika terdapat prediktor negatif patogen yang sangat resisten. Hal ini merupakan elemen penting dalam pengelolaan antibiotik. [39]

Prokalsitonin dan biomarker lainnya dapat digunakan sebagai argumen tambahan untuk penghentian terapi pada pasien yang stabil, namun gambaran klinis dan dinamikanya tetap yang utama. [40]

Pencitraan dada ulang tidak rutin diperlukan pada pasien dengan respons klinis yang baik; pemeriksaan ini dilakukan pada kasus-kasus dengan presentasi atipikal, pada perokok lanjut usia, dan pada pasien dengan gejala persisten. Pedoman lokal menjelaskan kelompok-kelompok untuk pencitraan lanjutan. [41]

Tabel 7. Durasi dan kriteria stabilitas klinis pada orang dewasa

Parameter	Penanda penyelesaian
Suhu tubuh	Tidak demam selama kurang lebih 48 jam
Denyut nadi dan pernapasan	Dalam batas aman bagi pasien
Saturasi oksigen	Dapat diterima di udara atau stabil dengan dukungan minimal
Kesadaran, tekanan	Tidak mengalami delirium, tekanan darah stabil
Fokus dan komplikasi	Tidak ada tanda-tanda wabah yang tidak terkendali
[42]

Kelompok khusus dan keselamatan: kehamilan, alergi, jantung dan ginjal

Selama kehamilan, beta-laktam dan makrolida lebih disukai untuk pneumonia yang didapat dari komunitas, sesuai indikasi; fluorokuinolon dihindari. Dosis dan durasi pengobatan bersifat individual; pada kasus yang parah, pengobatan ditangani bersama oleh dokter kandungan dan dokter spesialis paru. [43]

Untuk alergi beta-laktam yang sebenarnya, pilihannya meliputi fluorokuinolon pernapasan pada orang dewasa atau kombinasi antibiotik alternatif berdasarkan patogen dan risikonya. Penting untuk memeriksa ulang riwayat medis, karena banyak "alergi" ternyata merupakan intoleransi, bukan reaksi imun. [44]

Gangguan ginjal dan hati memerlukan penyesuaian dosis. Dalam kasus polifarmasi, interaksi dinilai: makrolida dan fluorokuinolon dapat memperpanjang interval EKG, meningkatkan risiko aritmia, terutama pada lansia. Kombinasi beta-laktam dan makrolida dengan pemantauan sering kali lebih disukai. [45]

Antibiotik untuk pneumonia yang didapat di rumah sakit dan pneumonia terkait ventilator bervariasi dalam efek samping dan nefrotoksisitasnya. Pendekatan spektrum luas hanya direkomendasikan sampai hasil diperoleh, dan kemudian cakupannya harus dipersempit. Hal ini mengurangi toksisitas dan menekan resistensi. [46]

Vaksinasi influenza dan pneumokokus pada orang dewasa dan anak-anak secara signifikan mengurangi risiko penyakit parah dan rawat inap. Pencegahan melengkapi, dan bukan menggantikan, terapi antibakteri yang tepat untuk penyakit ini. [47]

Tabel 8. Solusi cepat dalam situasi khusus

Situasi	Apa yang lebih disukai?	Apa yang harus dihindari
Kehamilan	Beta-laktam, makrolida sesuai indikasi	Fluorokuinolon
Alergi beta-laktam sejati	Regimen alternatif atau fluoroquinolone pada orang dewasa	Penghentian terapi tanpa izin
Usia lanjut, risiko jantung	Perhatian terhadap makrolida dan fluorokuinolon, pemantauan	Mengabaikan interaksi
Gagal ginjal	Penyesuaian dosis	Dosis standar tanpa perhitungan pembersihan
Pneumonia nosokomial	Awal yang lebar dengan de-eskalasi	Perawatan "ekstensif" jangka panjang tanpa perlu
[48]

Pengingat singkat

1. Mulailah segera, pilih rejimen berdasarkan lokasi infeksi dan risiko, dan rencanakan de-eskalasi sejak hari pertama. Setidaknya 5 hari untuk orang dewasa yang stabil dengan pneumonia yang didapat dari komunitas. [49]
2. Di rumah sakit, jangan memperpanjang terapi kombinasi pada kasus yang parah. Kemudian, persempit cakupan sesegera mungkin berdasarkan hasil. [50]
3. Pada anak-anak, prioritasnya adalah amoksisilin dalam dosis tinggi, makrolida sesuai indikasi. [51]
4. Biomarker membantu menyelesaikan, tetapi tidak memulai, pengobatan. Karakteristik klinis dan dinamis merupakan hal utama. [52]
5. Obati flu virus dengan obat antivirus, dan antibiotik hanya jika ada komplikasi bakteri. [53]