Artritis purulen

Istilah "artritis purulen" dipahami berarti berbagai bentuk proses inflamasi dan nekrotik nonspesifik yang terjadi di rongga sendi dan jaringan paraartikular. Artritis purulen sendi besar dalam struktur penyakit purulen adalah 12-20%. Sampai saat ini, pengobatan mereka menunjukkan kesulitan yang signifikan, yang dibuktikan dengan tingginya persentase kekambuhan penyakit, yaitu 6,1-32,3%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Apa yang menyebabkan artritis purulen?

Setiap mikroba piogenik yang masuk ke dalam rongga sendi dapat menyebabkan radang sendi atau sendi secara keseluruhan, artritis purulen. Patogen yang paling sering adalah Staphylococcus aureus, E. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Studi mikrobiologi lebih sering mengungkapkan pertumbuhan asosiasi mikroorganisme Gram-negatif dan Gram positif dengan kontaminasi mikrobial tinggi cairan artikular dan jaringan sekitarnya (sampai 108-109 badan mikroba per 1 g jaringan). Mikroorganisme gram negatif mendominasi (Pseudomonas aeruginosa dan Acinetobacter).

Ada artritis purulen sendi besar asal eksogen dan endogen. Artritis purulen eksogen berkembang setelah kerusakan sendi terbuka (pasca trauma dan tembakan), setelah perawatan suntikan dan bedah luka tertutup dan berbagai penyakit ortopedi (pasca injeksi dan pasca operasi). Artritis purulen endogen adalah komplikasi berbagai penyakit dan manifestasi sekunder sepsis.

Sebagian besar pasien pada artritis purulen sendi besar memiliki penyakit pasca trauma. Pada luka tembak komplikasi sendi mayur diamati lebih sering (32-35%) dibandingkan dengan fraktur terbuka dari genesis lain (14-17%). Setelah intervensi bedah dan injeksi, mereka berkembang dalam 6-8% kasus. Sendi purulen postinjeksi sendi besar jarang terjadi. Sebagai aturan, itu terjadi setelah diperkenalkannya obat steroid (paling sering Kenalog) ke dalam rongga sendi untuk deforming arthrosoarthritis, rheumatoid polyarthritis dan osteoarthropathy diabetes. Arthritis purulen pasca trauma dalam setengah kasus mempengaruhi sendi pergelangan kaki. Pada kelompok pasien dengan radang sendi postinjeksi, kerusakan sendi lutut mendominasi.

Durasi dan tingkat keparahan perjalanan artritis purulen adalah alasan untuk terus-menerus kehilangan kemampuan untuk bekerja pada pasien dalam 40-45% kasus. Dalam struktur umum kecacatan, artritis purulen sendi besar adalah 11,7-12,5%.

Prasyarat untuk pengembangan infeksi di sendi adalah pelanggaran ketatnya dan adanya rongga cairan, dikelilingi oleh membran sinovial dengan jaringan kapiler yang kaya. Bergantung pada tahap perkembangan proses peradangan, artritis dapat terjadi dalam bentuk sinovitis (pembengkakan hanya membran sinovial), paraarticular flegmon, panarthritis, chondritis dan osteoarthritis. Peradangan sinovium bisa bersifat purulen atau serosa. Ketika proses peradangan menyebar ke tulang rawan artikular dan jaringan tulang, osteoarthritis yang merusak purulen, fagmon para-artikular, osteomielitis epifisis, panartrite terbentuk.

Gejala artritis purulen

Artritis purulen bermanifestasi dengan berbagai cara, gejalanya bergantung pada prevalensi prosesnya. Lendir terisolasi dan kekalahan membran sinovial dimanifestasikan terutama oleh rasa sakit dan nyeri pada palpasi. Gerakan aktif terbatas karena rasa sakit, kenaikan bersama volume, lipatan kulit diratakan; tentukan hipertermia dan pembilasan kulit. Penghancuran aparatus ligamen menyebabkan mobilitas patologis atau dislokasi sendi. Metode diagnostik utama adalah tusukan sendi dengan pemeriksaan tanda baca berikutnya. Tahap pengembangan artritis purulen dan tingkat lesi jaringan pararticular ditentukan oleh metode klinis dan menggunakan seperangkat kriteria obyektif yang sama seperti pada osteomielitis. Perlu dicatat bahwa pada penyakit sendi inflamasi, MRI memiliki sensitivitas yang lebih tinggi daripada CT. Artroskopi memiliki kemampuan diagnostik yang hebat dalam menentukan tingkat kerusakan pada struktur intraartikular.

Klasifikasi

Bergantung pada cara penetrasi mikroorganisme artritis purulen dapat menjadi primer - akibat kerusakan sendi, dan sekunder - selama peralihan proses peradangan dari sekitar atau jauh dari peradangan. Tiga jenis artritis dibedakan dengan jumlah kerusakan jaringan:

Artritis purulen tanpa perubahan destruktif pada elemen sendi:

• tanpa kekalahan jaringan paraartikular;
• dengan peradangan purulen dan luka purifen-nekrotik di wilayah paraartikular.

Artritis purulen dengan perubahan destruktif pada kapsul, ligamen dan tulang rawan:

• tanpa kekalahan jaringan paraartikular;
• dengan peradangan purulen dan luka purifen-nekrotik di daerah parartikular;
• dengan fistula purulen dari daerah paraartikular.

Osteoarthritis Purulen dengan perubahan destruktif tulang rawan artikular dan osteomielitis tulang:

• tanpa kekalahan jaringan paraartikular;
• dengan peradangan purulen dan luka purifen-nekrotik di daerah parartikular;
• dengan fistula purulen dari daerah paraartikular.

Kekalahan jaringan lunak dapat ditunjukkan dengan bentuk berikut: paraarticular flegmon, purulent-necrotic dan purulent-granulating wounds di wilayah sendi besar, fistula fester pada daerah paraartikular. Kerusakan jaringan yang luas menentukan sifat lesi primer selama trauma, ukuran fokus purulen primer dan volume intervensi bedah (metalloesteosintesis terendam yang dipersulit oleh infeksi purulen, dan banyak perawatan bedah yang pasti menyebabkan peningkatan ukuran awal luka).

[11], [12]

Pengobatan artritis purulen

Artritis purulen diobati, begitu pula osteomielitis.

Perawatan bedah

Taktik perawatan bedah didasarkan pada prinsip-prinsip metode pengelolaan bedah aktif luka purulen. Ini terdiri dari komponen utama berikut:

• perawat tusukan;
• drainase aspirasi aliran rongga sendi dengan tabung perforasi diikuti dengan mencuci rongga sendi jangka panjang dengan larutan antiseptik dan antibiotik;
• perawatan bedah radikal fokus purulen dengan eksisi semua jaringan lunak non-aktif dan reseksi dari situs nekrotik;
• perlakuan lokal terhadap luka daerah para-artikular dengan salep multikomponen dengan basis polietilena glikol atau dalam kondisi lingkungan bakteri yang terkontrol;
• metode fisik tambahan perawatan luka: aliran antiseptik dan antibiotik yang berdenyut, paparan ultrasound frekuensi rendah melalui larutan antibiotik dan enzim proteolitik;
• penutupan luka plastik awal dan penggantian defek jaringan lunak dengan cangkokan vaskularisasi lapisan penuh;
• bedah plastik osteo rekonstruktif.

Analisis hasil pengobatan pada tahap sebelumnya menunjukkan bahwa kompleksitas pengobatan adalah karena faktor-faktor berikut:

• kesulitan dalam menentukan sifat dan tingkat kerusakan pada jaringan sendi dan sekitarnya yang besar dengan metode diagnosis tradisional;
• tingkat keparahan lesi dan kesulitan memerangi infeksi purulen di rongga, karena ciri anatomis dan fungsional strukturnya;
• penggunaan sejumlah besar operasi paliatif yang dirancang hanya untuk drainase rongga, bahkan dengan bentuk lesi yang merusak;
• imobilisasi yang tidak terpilih dan jangka panjang dalam perawatan multi tahap, yang secara signifikan memperburuk hasil fungsional dalam pengobatan artritis purulen tanpa perubahan yang merusak;
• Tingkat keparahan kerusakan sendi primer dengan bentuk arthritis pasca injeksi.

Taktik bedah dan volume perawatan bedah direncanakan tergantung hasil pemeriksaan menyeluruh pasien. Bergantung pada situasi bedah (volume, sifat dan karakteristik struktur lesi), prinsip dasar perawatan bedah artritis purulen sendi besar digunakan dalam satu atau lebih tahap.

Metode pengobatan artritis purulen dipilih sesuai dengan jenis penyakitnya. Dengan artritis purulen tanpa perubahan destruktif pada elemen sendi (tipe I), sinovitis dan eksudat purulen diamati di rongga sendi. Setelah menentukan jumlah kerusakan, tusukan dan drainase rongga sendi besar dengan tabung silikon berlubang dilakukan. Kedua ujung tabung dilepas ke kulit melalui tusukan yang terpisah. Jika perlu, tergantung pada konfigurasi sendi yang terkena, beberapa tabung drainase digunakan. Pada kasus yang parah, drainase dilakukan di bawah pengawasan ultrasound atau CT. Di masa depan, pencucian aspirasi jangka panjang dengan larutan antiseptik dan antibiotik yang sesuai dengan sensitivitas mikroorganisme telah terbentuk. Durasi rata-rata mencuci rongga adalah 20-25 hari. Perlu ditekankan bahwa drainase aspirasi aliran berkepanjangan sangat penting dalam pengobatan artritis terisolasi, bila masih memungkinkan untuk menjaga integritas anatomi dan fungsional sendi yang terkena. Selama masa ini, dengan latar belakang terapi antibiotik sistemik, pada sebagian besar kasus, artritis purulen dapat dihilangkan. Pengobatan luka purulen dan penggantian defek jaringan lunak di daerah parartikular pada pasien dengan peradangan purulen dan luka purifen-nekrotik daerah ini dilakukan sesuai dengan prinsip pengobatan luka purulen.

Perawatan bedah pasien yang memiliki arthritis purulen dan perubahan destruktif pada kapsul, ligamen dan tulang rawan (tipe II) terdiri dari arthrotomy luas, eksisi jaringan lunak yang tidak dapat ditiru, reseksi permukaan sendi yang terkena. Drainase rongga dilakukan di bawah kontrol visual dengan cara yang dijelaskan di atas dengan koneksi sistem aspirasi aliran. Restorasi kapsul dan kulit full-blown dilakukan pertama atau pada hari-hari awal oleh salah satu metode operasi plastik. Imobilisasi atau arthrodesis dilakukan dengan menggunakan perangkat orthosis atau perangkat fiksasi eksternal.

Pengobatan kontingen terberat pasien di mana proses nekrotik purulen mencakup semua elemen sendi dan meluas ke tulang yang membentuk sendi, menyebabkan kerusakan dan penyerapannya (tipe III), mencakup semua prinsip metode perawatan bedah aktif artritis purulen. Intervensi bedah terdiri dari reseksi sendi yang hancur, pembukaan fokus purulen yang luas dengan eksisi jaringan lunak yang tidak dapat bertahan dan reseksi terminal pada bagian tulang yang terkena dalam jaringan sehat. Setelah perawatan bedah radikal dari fokus purulen, permukaan luka yang luas dan cacat tulang terbentuk. Setelah reseksi permukaan artikular, arthrodesis sendi diproduksi dengan menggunakan perangkat fiksasi eksternal. Jika cacat tulang lebih dari 3 cm, pendekatan tulang serabut tulang dilakukan dengan diikuti oleh kompresinya. Cacat yang dihasilkan dari tulang yang panjang atau ekstremitas anggota badan dikoreksi oleh metode gangguan osteosintesis oleh Ilizarov.

Perawatan bedah luka purulen-nekrotik di daerah parartikular, serta eksisi fistula purulen dengan integratif modifikasi kulit luka disertai oleh pembentukan permukaan luka yang luas dan defek jaringan lunak. Untuk menutupnya dan mengembalikan kulit penuh di area parartikular, berbagai metode operasi plastik digunakan - dari luka plastis dengan flap kulit terbungkus bebas di zona nonfungsional hingga plastik dengan berbagai tutupan suplai darah, termasuk teknik mikrosurgis. Sifat operasi pemulihan bergantung pada ukuran cacat luka pada jaringan lunak. Operasi plastik primer dan awal memungkinkan penutupan permukaan luka yang luas dengan kulit yang penuh sesak. Ini menciptakan kondisi optimal untuk fungsi normal sendi atau tindakan efektif operasi osteoplastik dan pembentukan kalus tulang.

Penggunaan metode perawatan bedah aktif artritis purulen memungkinkan untuk menghilangkan fokus purulen, untuk mengembalikan kemampuan anggota tubuh yang terkena untuk pulih kembali. Dalam beberapa tahun terakhir dalam pengobatan artritis yang parah dengan tulang rawan artikular utuh dan proses inflamasi yang terbatas, teknik arthroscopic telah menjadi efektif. Teknologi ini memungkinkan untuk meninggalkan arthrotomy terbuka dan sinovektomi dini pada bagian penting pasien, yang menyebabkan hasil yang lebih baik pada siapa yang memiliki artritis purulen.