Artritis septik

Artritis septik adalah penyakit infeksi cepat yang cepat dari persendian, yang disebabkan oleh masuknya mikroorganisme piogenik ke dalam rongga sendi.

Kode ICD-10

• M00.0-M00.9 Artritis septik.
• A.54.4 Infeksi gonococcal pada sistem muskuloskeletal.
• 184.5 Respon infeksi dan inflamasi akibat endoprostetik.

Epidemiologi

Artritis septik dan infeksi sendi prostetik ditemukan di mana-mana. Mereka menyumbang 0,2-0,7% dari semua rawat inap. Anak-anak dan orang-orang dari kelompok usia yang lebih tua paling sering sakit. Kejadian artritis septik adalah 2-10 per 100.000 penduduk, di antara pasien RA - 30-40 kasus per 100.000. Prevalensi infeksi sendi prostetik adalah 0,5-2,0% dari semua kasus prostetik per tahun.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Apa yang menyebabkan septic arthritis?

Semua bakteri yang diketahui bisa menyebabkan septic arthritis. Agen etiologi sepsis arthritis yang paling umum adalah Staphylococcus aureus (37-56%), yang menyumbang 80% kasus infeksi sendi pada pasien RA dan diabetes mellitus. S. Aureus juga dianggap sebagai faktor etiologi utama pada kokain infeksius dan varian poltikistik septic arthritis. Streptococcus menempati urutan kedua dalam frekuensi pendeteksian pada wajah septic arthritis (10-28%). Peradangan pada persendian yang disebabkan oleh streptokokus biasanya terkait dengan latar belakang penyakit autoimun, infeksi kulit kronis dan trauma sebelumnya. Batang Gram negatif (10-16%) menyebabkan artritis septik pada orang tua, pecandu narkoba, "menyuntikkan obat secara intravena, juga pada pasien dengan imunodefisiensi. Artritis septik yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) terdeteksi, sebagai suatu peraturan, dalam infeksi gonokokus yang disebarluaskan. Anaerobes sebagai agen penyebab (1,4-3,0%) muncul pada penerima prostesis sendi, pada orang dengan infeksi jaringan lunak yang dalam dan pada pasien diabetes mellitus.

Struktur agen infeksi infeksi sendi palsu:

• Aerob gram positif - 64-82%, termasuk Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus sрр. - 8-10%;
• Еnterococcus spр. - 4-5%;
• difteri - 2%;
• aerob gram negatif - 9-23%;
• anaerobik - 8-16%;
• flora jamur dan campuran - 2-5%.

Bentuk awal infeksi sendi prostetik (sampai 3 bulan setelah implantasi prostesis) terutama disebabkan oleh Staphylococcus epidermidis. Kolonisasi endoprostesis dengan stafilokokus terjadi melalui kontak dari kulit yang terinfeksi, jaringan adiposa subkutan, otot atau dari hematoma postoperatif. Bentuk akhir infeksi sendi prostetik disebabkan oleh infeksi oleh mikroorganisme lain, yang terjadi terutama oleh jalur hematogen.

Bagaimana artritis septik berkembang?

Dalam jaringan artikular yang normal steril, asalkan keberhasilan operasi dari fagosit sinovial membran dan cairan sinovial. Perkembangan septic arthritis membutuhkan adanya sejumlah "faktor risiko". Atribut yang paling signifikan melemahkan pertahanan alami mikroorganisme karena usia lanjut, penyakit penyerta yang berat (diabetes, sirosis, gagal ginjal kronis, kanker dan lain-lain.) Serta adanya infeksi primer fokus (pneumonia, pielonefritis, pioderma, dan lain-lain. ). Background tidak kalah pentingnya dianggap patologi artikular (hemarthrosis, osteoarthritis), kehadiran prostesis sendi, serta dilakukan dalam (dasi dengan terapi ini dan komplikasi yang mungkin terjadi. Hematogen menyebar patogen secara signifikan berkontribusi ke berbagai manipulasi, termasuk obat intravena (termasuk obat ), kateterisasi pusat wei dan luka tusukan menembus dan gigitan. Peran penting dalam pengembangan arthritis septik dapat memainkan gangguan kongenital fagositosis terkait dengan cukup akurasi pelengkap dan pelanggaran chemotaxis.

Penetrasi patogen ke dalam sendi oleh jalur hematogen terjadi pada periode bakteremia transien atau persisten, limfogen - dari fokus infeksi terdekat dengan sendi, serta kontak langsung yang disebabkan oleh manipulasi medis (arthrocentesis, artroskopi) dan luka tembus.

Penetrasi bakteri ke dalam sendi menyebabkan respon imun, disertai pelepasan sitokin proinflamasi dan sel imunokompeten ke dalam rongga sendi. Akumulasi mereka memerlukan penghambatan proses perbaikan jaringan tulang rawan dan degradasinya, diikuti oleh penghancuran tulang rawan dan jaringan tulang dan pembentukan ankylosis tulang.

Bagaimana arthritis septik diwujudkan?

Septic arthritis ditandai oleh onset akut dengan rasa sakit dan gejala lainnya. Dalam kebanyakan kasus (60-80%) dari pasien khawatir tentang demam. Namun, suhu tubuh mungkin kelas normal atau bahkan rendah yang lebih umum pada lesi dari pinggul dan sacroiliac sendi, dengan latar belakang aktif terapi anti-inflamasi dari penyakit yang mendasari, serta pada pasien usia lanjut. Dalam 80-90% kasus hanya mempengaruhi satu sendi, biasanya lutut atau pinggul. Perkembangan proses infeksi sebagian besar tangan traumatis genesis (menembus luka tusukan atau gigitan). Jenis oligoartikular atau polyarticular cedera sering terjadi selama pengembangan septic arthritis pada pasien dengan penyakit jaringan ikat, serta pecandu narkoba, pengguna narkoba suntik Selain itu, "intravena" obat septic arthritis ditandai dengan onset lambat, durasi yang lebih lama dan sering lesi dari sakroiliaka yang dan sendi sternoklavikularis, simfisis pubis.

Dengan perkembangan septic arthritis dalam infeksi gonokokus yang disebarluaskan, gejala klinis terungkap dalam 2 sampai 3 hari setelah onset penyakit dan termasuk mualise umum, demam, ruam kulit dan teposinovitis.

Permulaan infeksi sendi prostetik mungkin akut atau subakut tergantung pada virulensi patogen. Ada nyeri (95%), demam (43%), pembengkakan (38%), dengan drainase atau tusukan mendapatkan debit purulen (32%).

Bagaimana mengenali septic arthritis?

Perhatian utama diberikan pada adanya "faktor risiko" yang mempengaruhi perkembangan septic arthritis. Salah satu komponen yang paling signifikan dari onset septic arthritis adalah melemahnya pertahanan alami tubuh, karena penyakit bersamaan, terapi imunosupresif, dan pasien lanjut usia. Penting penting melekat pada latar belakang patologi sistem muskuloskeletal, serta kemungkinan komplikasi pengobatannya.

Faktor predisposisi artritis septik gonokokus pada wanita meliputi menstruasi, kehamilan, periode postpartum, infeksi endoserviks asimtomatik asimtomatik. Bagi pria, homoseksualitas bisa menjadi faktor risiko. Bagi orang-orang dari kedua jenis kelamin, beberapa faktor predisposisi dibedakan (infeksi gonokokus extragenital, hubungan seksual promiscuous, status sosial ekonomi dan pendidikan rendah, penggunaan narkoba, infeksi HIV, kekurangan bawaan komponen C3, pelengkap C4).

Faktor risiko utama untuk infeksi sendi prostetik meliputi keadaan imunodefisiensi, intervensi bedah berulang dan lama, prostetik sendi superfisial (ulnar, brakialis, pergelangan kaki).

Pemeriksaan fisik

Seiring dengan sindrom nyeri yang hebat, pembengkakan, pembilasan kulit dan hiperteria pada sendi yang terkena terungkap. Bila prosesnya dilokalisasi di sendi pinggul atau sakroiliaka, nyeri di punggung bawah, pantat dan tapi permukaan depan paha sering diperhatikan. Dalam situasi seperti itu, mungkin berguna untuk melakukan tes khusus: khususnya, pengadilan Patrick atau gejala FABERE (inisial dari kata Latin flexio, abductio, externa rotatio, extensio) membantu mendeteksi kelainan sendi panggul. Saat melakukan tes ini, pasien berbaring di tikungan menekuk satu kaki di pinggul dan lutut dan menyentuh pergelangan kaki lateral ke patela kaki memanjang lainnya. Tekanan pada lutut kaki bengkok jika terjadi luka menyebabkan nyeri dan sendi pinggul. Gejala positif Ganslen (nyeri di daerah sendi sakroiliaka dengan fleksi maksimum sendi kaki pada sisi yang sama dan perpanjangan maksimum di sisi lain) menunjukkan adanya sakroileitis.

Pada anak kecil, satu-satunya manifestasi dari bakteri coxitis bisa menjadi sakit parah saat bergerak dengan fiksasi sendi panggul pada posisi fleksi dan posisi rotasi eksternal.

Arthritis septik Gonococcal sering disertai dengan kulit yang terkena dan jaringan lunak periartikular. Dermatitis gonococcal berkembang pada 66-75% pasien dengan infeksi gonokokal diseminata dan ditandai dengan erupsi papular atau pustular tanpa hemoragik, memiliki diameter 1 sampai 3 mm dengan lokalisasi pada ekstremitas distal. Hal ini dimungkinkan untuk membentuk lepuh dengan kandungan hemoragik. Dalam kasus tipikal, pustula dengan pusat hemoragik atau nekrotik terbentuk, dikelilingi oleh lingkaran ungu. Sebagai aturan, ruam mengalami perkembangan terbalik dalam 4-5 hari dan meninggalkan pigmentasi yang tidak stabil. Tenosinovitis berkembang pada 2/3 pasien dengan infeksi gonokokal diseminata, memiliki karakter asimetris, terutama mempengaruhi selubung tendon pada tangan dan kaki dan berlangsung bersamaan dengan perubahan kulit. Dalam infeksi gonokokus yang disebarluaskan, adalah mungkin untuk mengembangkan hepatitis, myopericarditis, sangat jarang endokarditis, meningitis, perihepatitis (sindrom Fitz-Hugh-Curtis), sindrom gangguan pernapasan dewasa dan osteomielitis.

Diagnosis laboratorium septic arthritis

Dalam analisis darah perifer pada pasien dengan septic arthritis, leukositosis dideteksi dengan pergeseran formula leukosit ke kiri dan peningkatan ESR yang signifikan. Namun, pada 50% pasien yang menderita septic arthritis, yang dikembangkan melawan RA dan pengobatan dengan glukokortikoid, jumlah leukosit dapat berada dalam norma.

Dasar untuk diagnosis artritis septik adalah analisis rinci cairan sinovial (termasuk pemeriksaan mikrobiologis) yang didapat melalui tusukan daerah yang terkena. Segera setelah mengambil cairan sinovial, ditabur (di tempat tidur pasien) pada media nutrisi untuk patogen aerob dan anaerob. Untuk mendapatkan informasi pendahuluan tentang patogen dan pemberian antibiotik antibiotik, perlu dilakukan pewarnaan cairan sinovial Gram, lebih baik dengan sentrifugasi awal cairan sinovial. Dalam kasus ini, nilai diagnostik diagnostik dari metode ini adalah 75% dan 50% saat terinfeksi Gram-positif cocci dan batang Gram-negatif. Cairan sinovial secara visual dengan artritis septik memiliki karakter purulen, berwarna kuning keabu-abuan atau berdarah, berawan, padat, dengan endapan amorf yang besar. Jumlah leukosit dalam cairan sinovial seringkali melebihi penyakit inflamasi lainnya dan lebih dari 50.000 / mm3, dan seringkali lebih dari 100.000 / mm3 dengan dominasi neutrofil (> 85%). Dalam cairan sinovial, ada juga kandungan glukosa rendah, yang kurang dari separuh konsentrasi serumnya, dan tingkat asam laktat yang tinggi. Kultur darah menimbulkan mikroflora pada 50% kasus.

Jika ada etiologi gonococcal dari dugaan septic arthritis, studi bakteriologis mengenai discharge dari uretra (pada pria) atau serviks (pada wanita) diindikasikan. Untuk menekan flora saprophy, hasil panen dilakukan pada media selektif dengan penambahan antibiotik (medium Tayer-Martin). Dalam kasus infeksi gonokokus, hasil positif dengan anak kuda tunggal diperoleh pada 80-90% kasus. Mengingat kemungkinan adanya infeksi terkait, semua pasien dengan infeksi gonokokus direkomendasikan untuk diskrining klamidia dan penyakit menular seksual lainnya (sifilis, infeksi HIV, dll.).

Pada pasien dengan infeksi sendi prostetik, pemeriksaan histologis dan mikrobiologis dari biopsi jaringan tulang yang dilakukan di dekat sendi semen-prostesis dilakukan untuk memverifikasi diagnosis dan pengendalian pengobatan.

Penelitian instrumental

Pemeriksaan radiologis sendi merupakan salah satu langkah diagnostik pertama, karena memungkinkan untuk menyingkirkan osteomielitis bersamaan dan untuk menentukan taktik pemeriksaan dan perawatan pasien lebih lanjut. Namun, perlu dicatat bahwa perbedaan dan imputasi pada radiografi dengan septic arthritis (osteoporosis, penyempitan artikular, erosi marjinal) muncul sekitar minggu ke-2 setelah onset penyakit.

Pemindaian radioisotop dengan teknesium, galium atau indium sangat penting dalam kasus ketika sendi yang diteliti jauh di dalam jaringan atau sulit dijangkau palpasi (pinggul, sakroiliak). Metode ini membantu mengidentifikasi perubahan yang melekat pada artritis septik (akumulasi radiofarmasi, indikasi sinovitis aktif), dan tahap awal proses, yaitu. Selama dua hari pertama, saat perubahan radiologis masih belum ada.

CT scan menunjukkan perubahan destruktif pada jaringan tulang lebih awal daripada radiografi. Metode ini paling informatif untuk lesi sendi sacroiliac dan sternoclavicular.

MRI mengungkapkan pada tahap awal penyakit edema jaringan lunak dan efusi di rongga sendi, serta osteomielitis.

Diagnostik diferensial

Artritis septik harus dibedakan dari penyakit berikut yang ditunjukkan oleh monoarthritis akut: serangan gout akut, arthropati pirofosfat (pseudogout), RA, spondyloarthritis seronegatif, perdarahan Lyme. Infeksi dianggap sebagai salah satu dari sedikit situasi mendesak pada rheumatologi, memerlukan diagnosis cepat dan perawatan intensif untuk menghindari perubahan struktural yang tidak dapat diperbaiki. Oleh karena itu, ada aturan bahwa setiap monoarthritis akut harus dianggap menular, sampai terbukti sebaliknya.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Contoh perumusan diagnosis

• Etiologi bakteri staphylococcus coxarthritis akut (Staphylococcus aureus).
• Staphylococcal akut (Staphylococcus epidermidis) infeksi sendi pinggul prostetik.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Pengobatan artritis septik

Pengobatan non-obat

Drainase sendi yang terinfeksi dilakukan (kadang beberapa kali sehari) dengan metode aspirasi tertutup melalui jarum. Hapus jumlah maksimum efusi. Untuk menilai keefektifan pengobatan, setiap kali dihitung leukosit, pewarnaan Gram dan kultur cairan sinovial dilakukan. Selama dua hari pertama, persendian diimobilisasi. Dimulai dengan hari ketiga, penyakitnya dilakukan dengan gerakan pasif, sampai beban dan gerakan aktif berlalu setelah lenyapnya arthralgia.

Panggang berbasis obat

Terapi antibakteri dilakukan selama dua hari secara empiris, dengan mempertimbangkan usia pasien, gambaran klinis penyakit dan hasil pewarnaan cairan sinovial oleh Gram, di masa depan, dengan mempertimbangkan patogen terisolasi dan resistensi antibiotiknya. Antibiotik harus diberikan, terutama secara parenteral, pemakaian intraartikular penggunaannya tidak tepat.

Tidak adanya dinamika positif setelah dua hari pengobatan menentukan kebutuhan untuk mengganti antibiotik. ESR yang tersisa tinggi berfungsi sebagai indikasi perpanjangan pengobatan, yang rata-rata 3-4 minggu (kadang sampai 6 di atas), tapi setidaknya dua minggu setelah penghapusan semua tanda penyakit.

Pada pasien dengan prostetik antibiotik infeksi sendi yang diresepkan berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi dan biopsi tulang dilakukan minimal 6 minggu di bawah skema berikut: oksasilin + rifampisin + nankomitsin rifampisin, Zeven / ceftazidime + ciprofloxacin.

Antibiotik pilihan untuk pengobatan arthritis septik adalah gonokokal III generasi sefalosporin - ceftriaxone (1-2 gram / hari i.v.) atau sefotaksim (3 g / hari dalam 3 i.v. Administrasi dibagi), diberikan selama 7 -10 hari. Terapi oral lebih lanjut dengan ciprofloxacin (1 g / hari dalam 2 dosis) atau ofloxacia (800 mg / hari dalam 2 dosis). Orang yang berusia di bawah 18 tahun berbaring dan pasien dengan intoleransi fluoroquinolonone meresepkan sefiksim (800 mg / hari ke dalam dalam 2 dosis),

Waktu terapi antibiotik untuk artritis septik gonokokal setidaknya dua minggu setelah penghapusan semua tanda penyakit. Mengingat tingginya kemungkinan infeksi Chlamydia bersamaan, rejimen pengobatan di atas dilengkapi dengan azitromisin (1 g orally) atau doksisiklin (200 mg / hari oral dalam 2 dosis selama 7 hari).

Selain terapi antimikroba, analgesik dan NSAID diresepkan (diklofenak 150 mg / hari, ketoprofen 150 mg / hari, nimesulide 200 mg / hari, dll.).

Perawatan bedah

Pembedahan bedah terbuka dengan artritis septik dilakukan dengan indikasi berikut: infeksi pinggul dan, kemungkinan, sendi bahu; osteomielitis pada vertebra, disertai dengan kompresi sumsum tulang belakang; fitur anatomi yang menghambat drainase sendi (misalnya sendi sternoklavikular): ketidakmampuan untuk mengeluarkan nanah dengan drainase tertutup melalui jarum karena peningkatan viskositas isi atau adhesi di rongga sendi; inefisiensi aspirasi tertutup (persistensi patogen atau tidak adanya penurunan leukositosis pada cairan sinovial): sendi prostetik; osteomielitis bersamaan membutuhkan drainase bedah; septic arthritis, yang berkembang sebagai akibat masuknya benda asing ke dalam rongga sendi; onset terapi terlambat (lebih dari 7 hari).

Pengobatan bedah infeksi sendi prostetik dilakukan dengan cara berikut.

• Artroplasti simultan dengan eksisi jaringan yang terinfeksi, pemasangan prostesis baru dan perawatan selanjutnya dengan antibiotik. Pada saat yang sama, terapi antibiotik harus minimal 4 atau 6 bulan saat proses dilokalisasi di sendi pinggul atau lutut.
• Eksisi komponen prostetik, area terkontaminasi kulit dan jaringan lunak diikuti dengan terapi antimikroba selama 6 pel. Kemudian biopsi jaringan dilakukan dari daerah sendi yang terkena, dengan pengobatan antibiotik dihentikan selama dua minggu sampai hasil penelitian histologis dan mikrobiologi diperoleh, kemudian dilakukan reimplantasi. Dengan tidak adanya perubahan inflamasi pada spesimen biopsi dan pertumbuhan mikroorganisme, terapi antibiotik tidak diperbarui. Jika tidak, pengobatan antibiotik dilanjutkan selama 3 atau>> bulan.

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lainnya

Semua pasien dengan artritis septik diperiksa oleh ahli bedah ortopedi untuk mengklarifikasi indikasi drainase terbuka, serta prostetik (atau prostetik kembali) dari sendi yang terinfeksi. Dengan etiologi septik arthritis gonokokus, disarankan untuk berkonsultasi dengan dermatovenerologist untuk waktu yang lama menyetujui taktik pengobatan dan memantau lebih lanjut pasien dan pasangan seksualnya.

Manajemen lebih lanjut

Pengobatan penyakit yang mendasari penerima prostesis bersama menggunakan profilaksis antibakteri sesuai indikasi. Dianjurkan juga untuk memberikan memo pada tangan pasien yang menunjukkan prinsip pencegahan infeksi bakteri dan infeksi sendi prostetik.

Bagaimana cara mencegah artritis septik?

Tidak ada data tentang pencegahan septic arthritis. Kemungkinan infeksi sendi prostetik meningkat secara signifikan selama periode bakteriemia yang terjadi dengan manipulasi gigi dan urologi. Dalam hal ini, para ahli dari Akademi Bedah Ortopedi Amerika, American Dental Association dan American Urological Association telah mengembangkan rejimen pencegahan antibiotik untuk orang-orang berisiko tinggi terhadap infeksi endoprostesis.

Profilaksis infeksi sendi palsu harus dilakukan pada semua penerima protesa sendi dalam dua tahun pertama setelah operasi; pasien dengan imunodefisiensi karena obat atau radioterapi; pasien yang sebelumnya pernah menderita infeksi sendi prostesis. Hal ini juga diperlukan untuk mencegah orang-orang dengan patologi bersamaan (hemofilia, infeksi HIV, diabetes mellitus tipe 1, neoplasma ganas), melakukan prosedur gigi yang mengecualikan ekstraksi gigi, manipulasi periodontal, penempatan implan, dll. Kategori di atas pasien harus menerima agen antibakteri dalam berbagai manipulasi yang terkait dengan kemungkinan terganggunya integritas membran mukosa saluran kemih (lithotripsy, zodoscopy, biopsi prostat transrectal, dll.)

Prognosis apa yang dimiliki septic arthritis?

Dengan tidak adanya penyakit latar belakang yang serius dan terapi antibiotik yang tepat waktu, pandangannya menguntungkan. Kehilangan fungsi sendi yang ireversibel berkembang pada 25 50% pasien. Kematian pada radang sendi septik bergantung pada usia pasien, adanya patologi bersamaan (misalnya kardiovaskular, penyakit ginjal, diabetes) dan tingkat keparahan imunosupresi. Frekuensi kematian pada penyakit seperti artritis septik tidak berubah secara signifikan selama 25 tahun terakhir dan 5-15%.