Spondyloarthropathies seronegatif

Spondiloartropati seronegatif (SSA) adalah sekelompok penyakit rematik inflamasi kronis yang terkait dan tumpang tindih secara klinis yang mencakup ankilosa spondilitis idiopatik (bentuk yang paling umum), artritis reaktif (termasuk penyakit Reiter), artritis psoriatis (PsA), dan artritis enteropatik yang terkait dengan penyakit radang usus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Spondyloarthropathies biasanya menyerang orang berusia 15 hingga 45 tahun. Pria mendominasi di antara mereka yang terkena. Ternyata, prevalensi spondyloarthropathies seronegatif dalam populasi mendekati prevalensi artritis reumatoid dan sebesar 0,5-1,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala spondiloartropati seronegatif

Dengan demikian, spondiloartropati seronegatif memiliki ciri-ciri yang membedakannya dari artritis reumatoid, serta ciri-ciri serupa yang umum pada semua penyakit;

• tidak adanya faktor rheumatoid;
• tidak adanya nodul subkutan;
• artritis asimetris;
• bukti radiografi sakroiliitis dan/atau ankylosing spondylitis;
• adanya tumpang tindih klinis;
• kecenderungan penyakit-penyakit ini untuk terakumulasi dalam keluarga;
• asosiasi dengan antigen histokompatibilitas HLA-B27.

Ciri klinis yang paling khas dari keluarga spondiloarthropati seronegatif adalah nyeri punggung akibat peradangan. Ciri khas lainnya adalah entesitis, peradangan pada tempat perlekatan ligamen, tendon, atau kapsul sendi ke tulang. Entesitis dianggap sebagai lesi primer patogenetik utama pada spondiloarthropati, sedangkan sinovitis adalah lesi utama pada artritis reumatoid.

Seringkali, pemicu entesitis adalah cedera entesis atau kelebihan beban tendon. Entesitis memanifestasikan dirinya sebagai nyeri selama gerakan yang melibatkan otot yang bersangkutan. Nyeri lebih terasa ketika otot yang terkena tegang. Pembengkakan jaringan di sekitarnya dan nyeri palpasi di area entesis yang terlibat ditentukan. Hasil paling umum dari entesopati adalah pengerasan entesis dengan perkembangan entesofita.

Kelompok spondiloartropati seronegatif bersifat heterogen, mencakup sejumlah besar bentuk yang tidak berdiferensiasi dan terbatas. Bahkan unit nosologis yang menempati tempat terdepan dalam kelompok tersebut dicirikan oleh variasi yang signifikan dalam frekuensi perkembangan tanda yang sama. Dengan demikian, antigen penanda spondiloartropati seronegatif HLA-B27 terjadi dengan frekuensi hingga 95% pada pasien dengan ankylosing spondylitis (AS) dan hanya pada 30% kasus artritis enteropatik. Perkembangan sakroiliitis berkorelasi dengan pembawa HLA-B27 dan diamati pada 100% kasus AS, tetapi hanya pada 20% pasien dengan penyakit Crohn dan kolitis ulseratif nonspesifik. Entesitis, daktilitis, dan sakroiliitis unilateral lebih patognomonik untuk pasien dengan artritis reaktif dan PsA.

Karakteristik komparatif fitur klinis spondyloarthropathies utama (Kataria R,, Brent L., 2004)

Fitur klinis	Spondilitis ankilosa	Artritis reaktif	Artritis psoriatis	Artritis enteropatik
Usia timbulnya penyakit	Orang muda, remaja	Orang muda remaja	35-45 tahun	Setiap
Jenis Kelamin (laki-laki/perempuan)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	Tingkat 90-95%	80%	40%	30%
Sakroiliitis	100%, dua sisi	40-60%, satu sisi	40%, satu sisi	20%, dua sisi
Sindesmofit	Kecil, marjinal	Besar, tidak marginal	Besar, tidak marginal	Kecil, marjinal
Artritis perifer	Kadang-kadang asimetris, tungkai bawah	Biasanya asimetris, tungkai bawah	Biasanya, asimetris, sendi apa pun	Biasanya asimetris, tungkai bawah
Radang usus buntu	Biasanya	Sangat sering	Sangat sering	Kadang-kadang
Daktilitis	Tidak biasa	Sering	Sering	Tidak biasa
Lesi kulit	TIDAK	Balanitis melingkar , keratoderma	Psoriasis	Eritema nodosum, pioderma gangrenosum
Kerusakan kuku	TIDAK	Onikolisis	Onikolisis	Penebalan
Kerusakan mata	Uveitis anterior akut	Uveitis anterior akut, konjungtivitis	Uveitis kronis	Uveitis kronis
Lesi pada mukosa mulut	Bisul	Bisul	Bisul	Bisul
Lesi jantung yang paling umum	Regurgitasi aorta, gangguan konduksi	Regurgitasi aorta. Gangguan konduksi	Regurgitasi aorta, gangguan konduksi	Regurgitasi aorta
Kerusakan paru-paru	Fibrosis lobus atas	TIDAK	TIDAK	TIDAK
Lesi gastrointestinal	TIDAK	Diare	TIDAK	Penyakit Crohn, kolitis ulseratif
Kerusakan ginjal	Amiloidosis, Nefropati IgA	Amiloidosis	Amiloidosis	Nefrolitiasis
Lesi urogenital	Penyakit Prostat	Uretritis, servisitis	TIDAK	TIDAK

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Lesi jantung pada spondiloartropati seronegatif

Lesi jantung, yang biasanya bukan manifestasi patologis utama dari spondiloartropati seronegatif, dijelaskan pada semua penyakit dalam kelompok ini. Yang paling spesifik untuk spondiloartropati seronegatif adalah lesi jantung dalam bentuk regurgitasi aorta terisolasi dan blok atrioventrikular (AV). Regurgitasi mitral, disfungsi miokard (sistolik dan diastolik), gangguan ritme lainnya (bradikardia sinus, fibrilasi atrium), perikarditis juga dijelaskan.

Varian lesi jantung pada pasien dengan spondyloarthropathies seronegatif dan signifikansi klinisnya

Kerusakan jantung	Pasien, %	Signifikansi klinis
Disfungsi miokardium (sistolik dan diastolik)	>10	Jarang, tidak signifikan secara klinis
Disfungsi katup	2-10	Seringkali membutuhkan perawatan
Gangguan konduksi	>10	Seringkali membutuhkan perawatan
Perikarditis	<1	Jarang, tidak signifikan secara klinis

Keterlibatan jantung paling sering diamati pada AS dan didiagnosis, menurut berbagai data, pada 2-30% pasien. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa frekuensi keterlibatan jantung meningkat seiring dengan durasi penyakit. Prevalensi keterlibatan jantung pada spondiloartropati seronegatif lainnya lebih rendah dan kurang dipelajari.

Patogenesis lesi jantung pada spondiloartropati seronegatif belum dijelaskan. Namun, data telah terkumpul mengenai hubungannya dengan keberadaan antigen HLA-B27, penanda kelompok penyakit ini, yang secara konsisten dikaitkan dengan perkembangan regurgitasi aorta terisolasi yang parah dan blok AV (masing-masing 67 dan 88%). Dalam beberapa penelitian pasien dengan SSA, lesi jantung terdeteksi hanya pada pembawa antigen HLA-B27. Antigen HLA-B27 terdapat pada 15-20% pria dengan alat pacu jantung permanen yang dipasang karena blok AV, yang lebih tinggi daripada prevalensinya pada populasi secara keseluruhan. Kasus perkembangan blok AV pada pasien pembawa HLA-B27 yang tidak memiliki gejala sendi dan oftalmologis SSA telah dijelaskan. Pengamatan ini bahkan memungkinkan beberapa penulis untuk mengusulkan konsep “penyakit jantung terkait HLA-B27” dan mempertimbangkan lesi jantung pada pasien dengan spondiloartropati seronegatif sebagai gejala penyakit terpisah.

Perubahan histopatologi yang terjadi pada struktur jantung pada AS dijelaskan oleh Buiktey VN et al. (1973). Selanjutnya, pengamatan serupa diperoleh pada spondiloartropati seronegatif lainnya.

Gambaran histopatologi dan patologi lesi jantung pada spondiloartropati seronegatif

Wilayah		Perubahan
Aorta		Proliferasi intima, kerusakan fokal jaringan elastis dengan sel inflamasi dan fibrosis, penebalan fibrosa adventitia, dilatasi
Vasa vasorum aorta, arteri nodus sinus, arteri nodus AV		Proliferasi fibromuskular intima, infiltrasi sel inflamasi perivaskular, endarteritis obliterans
Katup aorta		Pelebaran cincin, fibrosis pangkal dan pemendekan progresif dari daun katup, pembulatan tepi bebas daun katup
Katup mitral		Fibrosis pada dasar daun anterior (punuk), pelebaran anulus sekunder akibat dilatasi ventrikel kiri
Sistem konduktif		Endarteritis obliteratif pada arteri yang memasok, fibrosis
Miokardium		Peningkatan difus pada jaringan ikat interstisial

Regurgitasi aorta terisolasi telah dijelaskan pada semua spondiloartropati seronegatif. Tidak seperti regurgitasi aorta rematik, regurgitasi ini tidak pernah disertai stenosis. Prevalensi regurgitasi aorta pada AS berkisar antara 2 hingga 12% kasus, pada penyakit Reiter - sekitar 3%. Gejala klinis tidak ada pada sebagian besar kasus. Koreksi bedah berikutnya diperlukan hanya untuk 5-7% pasien. Diagnosis "regurgitasi aorta" dapat dicurigai dengan adanya murmur diastolik dengan timbre tiupan lembut dan dikonfirmasi oleh ekokardiografi Doppler (DEchoCG).

Sebagian besar pasien memerlukan perawatan konservatif atau tidak memerlukan perawatan sama sekali. Dalam kasus yang jarang terjadi, perawatan bedah diindikasikan.

Regurgitasi mitral merupakan hasil fibrosis subaorta pada daun katup mitral anterior dengan mobilitas terbatas ("punuk subaorta" atau "punggung subaorta"). Kondisi ini jauh lebih jarang terjadi dibandingkan lesi aorta. Dalam literatur

Beberapa kasus telah dijelaskan. Regurgitasi mitral pada AS juga dapat berkembang akibat regurgitasi aorta akibat dilatasi ventrikel kiri. Didiagnosis menggunakan ekokardiografi.

Blok atrioventrikular merupakan lesi jantung yang paling umum pada SSA, yang dijelaskan pada AS, penyakit Reiter, dan PsA. Blok ini lebih sering terjadi pada pria. Pada pasien dengan AS, blok intraventrikular dan AV ditemukan pada 17-30% kasus. Pada 1-9% di antaranya, blok trifasikular terputus. Pada penyakit Reiter, blok AV terjadi pada 6% pasien, dan blok lengkap jarang terjadi (kurang dari 20 kasus telah dijelaskan). Blok AV dianggap sebagai manifestasi awal penyakit Reiter. Ciri blok AV pada spondiloartropati seronegatif adalah sifatnya yang sementara. Sifat blok yang tidak stabil dijelaskan oleh fakta bahwa blok tersebut terutama tidak didasarkan pada perubahan fibrotik, tetapi pada reaksi inflamasi yang reversibel. Hal ini diperkuat pula oleh data pemeriksaan elektrofisiologi jantung, yang mana, secara signifikan lebih sering, bahkan dengan adanya blokade fasikular bersamaan, blok terdeteksi pada tingkat nodus AV, dan bukan pada bagian di bawahnya, yang mana perubahan fibrosa lebih mungkin terjadi.

Jika terjadi penyumbatan total, pemasangan alat pacu jantung permanen diindikasikan, jika terjadi penyumbatan tidak lengkap, penanganan konservatif. Episode penyumbatan total mungkin tidak kambuh selama lebih dari 25 tahun, tetapi pemasangan alat pacu jantung tetap diperlukan, karena dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien dan tidak menyebabkan penurunan harapan hidup.

Prevalensi bradikardia sinus pada spondiloartropati seronegatif tidak diketahui, tetapi telah terdeteksi selama studi elektrofisiologi aktif. Penyebab disfungsi nodus sinus kemungkinan adalah penurunan lumen arteri nodus akibat proliferasi intimanya. Proses serupa telah dijelaskan dalam penebalan akar aorta dan arteri nodus AV.

Beberapa kasus fibrilasi atrium pada pasien SSA yang tidak memiliki penyakit jantung dan ekstrakardiak lainnya telah dijelaskan. Fibrilasi atrium tidak dapat diartikan secara jelas sebagai salah satu manifestasi spondiloartropati seronegatif.

Perikarditis merupakan lesi jantung paling langka yang ditemukan pada SSA. Lesi ini ditemukan sebagai temuan histopatologi pada kurang dari 1% pasien.

Disfungsi miokardium (sistolik dan diastolik) telah dijelaskan pada sekelompok kecil pasien dengan AS dan penyakit Reiter. Pasien tidak memiliki manifestasi jantung lain dari SSA dan tidak ada penyakit yang dapat menyebabkan kerusakan miokardium. Pemeriksaan histologis miokardium dilakukan pada beberapa pasien, yang menunjukkan peningkatan sedang dalam jumlah jaringan ikat tanpa perubahan inflamasi dan pengendapan amiloid.

Dalam beberapa tahun terakhir, masalah percepatan perkembangan aterosklerosis pada SSA telah dipelajari. Data telah diperoleh mengenai peningkatan risiko lesi aterosklerotik pada arteri koroner dan perkembangan iskemia miokard pada pasien dengan PsA dan AS.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Masalah klasifikasi spondiloartropati seronegatif

Spektrum klinis penyakit ini ternyata jauh lebih luas daripada yang awalnya disadari, sehingga beberapa bentuk yang kurang jelas diklasifikasikan sebagai spondyloarthropathies yang tidak berdiferensiasi. Diferensiasi di antara bentuk-bentuk ini, terutama pada tahap awal, tidak selalu memungkinkan karena ekspresi fitur klinis yang tidak jelas, tetapi ini, sebagai suatu peraturan, tidak memengaruhi taktik pengobatannya.

Klasifikasi spondiloartropati seronegatif (Berlin, 2002)

• A. Spondilitis ankilosa.
• B. Artritis reaktif, termasuk penyakit Reiter.
• B. Artritis psoriatis.
• G. Artritis enteropatik yang berhubungan dengan penyakit Crohn dan kolitis ulseratif.
• D. Spondiloartritis tak berdiferensiasi.

Awalnya, kelompok spondiloartropati seronegatif juga mencakup penyakit Whipple, sindrom Behcet, dan artritis kronis juvenil. Saat ini, penyakit-penyakit ini dikecualikan dari kelompok tersebut karena berbagai alasan. Dengan demikian, penyakit Behcet tidak melibatkan kerangka aksial dan tidak terkait dengan HLA-B27. Penyakit Whipple jarang disertai dengan sakroiliitis dan spondilitis, data tentang pembawa HLA-B27 di dalamnya saling bertentangan (dari 10 hingga 28%), dan sifat menular yang terbukti membedakan penyakit ini dari spondiloartropati lainnya. Menurut pendapat umum, artritis kronis juvenil adalah sekelompok penyakit heterogen, banyak di antaranya kemudian berkembang menjadi artritis reumatoid, dan hanya varian individu yang dapat dianggap sebagai prekursor perkembangan spondiloartropati seronegatif pada orang dewasa. Pertanyaan apakah sindrom BARNO yang relatif baru dijelaskan, yang memanifestasikan dirinya sebagai sinovitis, pustulosis telapak tangan dan telapak kaki, hiperostosis, kerusakan yang sering terjadi pada sendi sternoklavikular, perkembangan osteomielitis aseptik, sakroiliitis, kerusakan aksial pada tulang belakang dengan adanya HLA-B27 pada 30-40% pasien, termasuk SSA masih belum terselesaikan.

Diagnosis spondiloartropati seronegatif

Dalam kasus-kasus yang umum, ketika terdapat gejala-gejala klinis yang jelas, mengklasifikasikan penyakit sebagai SSA bukanlah masalah yang sulit. Pada tahun 1991, European Spondyloarthritis Study Group mengembangkan pedoman klinis pertama untuk diagnosis spondyloarthropathies seronegatif.

Kriteria Kelompok Studi Spondyloarthritis Eropa (ESSG, 1941)

Nyeri punggung akibat peradangan atau sinovitis asimetris yang dominan pada sendi-sendi ekstremitas bawah yang disertai sedikitnya satu dari gejala berikut:

• riwayat keluarga positif (untuk AS, psoriasis, uveitis anterior akut, penyakit radang usus kronis);
• psoriasis;
• penyakit radang usus kronis;
• uretritis, servisitis, diare akut 1 bulan sebelum radang sendi;
• nyeri intermiten di bokong;
• antusiasme;
• sakroiliitis bilateral stadium II-IV atau unilateral stadium III-IV.

Kriteria ini dibuat sebagai kriteria klasifikasi dan tidak dapat digunakan secara luas dalam praktik klinis, karena sensitivitasnya pada pasien dengan riwayat penyakit kurang dari 1 tahun hingga 70%.

Kriteria diagnostik yang dikembangkan kemudian oleh V. Amor dkk. menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi (79-87%) dalam berbagai penelitian, sebagian karena penurunan spesifisitasnya (87-90%). Kriteria ini memungkinkan seseorang untuk mengevaluasi tingkat keandalan diagnosis dalam beberapa poin dan memberikan hasil yang lebih baik dalam diagnosis spondiloartritis yang tidak berdiferensiasi dan kasus awal penyakit ini.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kriteria untuk diagnosis spondyloarthropathies seronegatif (Amor B., 1995)

Tanda klinis atau anamnesis:

• Nyeri pada malam hari di daerah pinggang dan/atau kekakuan pada pagi hari di daerah pinggang - 1 poin.
• Oligoartritis asimetris - 2 poin.
• Nyeri berkala di bokong - 1-2 poin.
• Jari tangan dan kaki berbentuk sosis - 2 poin.
• Thalalgia atau enthesopati lainnya - 2 poin.
• Irit - 2 poin.
• Uretritis atau servisitis non-gonokokal kurang dari 1 bulan sebelum timbulnya radang sendi - 1 poin.
• Diare kurang dari 1 bulan sebelum timbulnya radang sendi - 1 poin.
• Adanya atau sebelumnya psoriasis, balanitis, enterokolitis kronis - 2 poin.

Tanda-tanda radiologis:

• Sakroiliitis (stadium II bilateral atau stadium III-IV unilateral) - 3 poin.

Fitur genetik:

• Adanya HLA-B27 dan/atau riwayat spondyloarthritis, artritis reaktif, psoriasis, uveitis, enterocolitis kronis pada kerabat - 2 poin.

Sensitivitas pengobatan:

• Pengurangan nyeri dalam 48 jam saat mengonsumsi obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dan/atau stabilisasi jika terjadi kekambuhan dini - 1 poin.
• Penyakit suatu penyakit dianggap spondyloarthritis kongenital apabila jumlah poin dari 12 kriteria lebih besar atau sama dengan 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pengobatan spondiloartropati seronegatif

Pengobatan ankylosing spondylitis

Saat ini, tidak ada obat yang memiliki efek signifikan pada proses osifikasi di tulang belakang. Efek positif pada perjalanan dan prognosis AS dari obat-obatan dasar yang digunakan dalam pengobatan penyakit rematik lainnya (termasuk sulfasalazin dan metotreksat) belum terbukti, jadi latihan terapeutik menjadi yang pertama dalam pengobatan pasien. Efektivitasnya dalam AS, setidaknya ketika menganalisis hasil langsung (hingga 1 tahun), adalah fakta yang terbukti. Hasil penelitian jarak jauh tentang masalah ini belum tersedia. Sebagai hasil dari studi terkontrol acak, program kelompok terbukti lebih efektif daripada yang individual. Program tersebut, yang terdiri dari sesi hidroterapi selama 3 jam dua kali seminggu, menghasilkan peningkatan indikator kesehatan umum dan peningkatan mobilitas tulang belakang lumbar-toraks setelah 3 minggu penggunaan, yang dicatat selama 9 bulan menurut penilaian objektif dan subjektif. Selama periode yang sama, pasien memiliki kebutuhan NSAID yang berkurang.

Dari obat-obatan yang digunakan untuk mengobati AS, NSAID telah lama terbukti efektif. Tidak ada keuntungan dari pengobatan dengan obat tertentu. Inhibitor COX-2 menunjukkan kemanjuran yang serupa dengan obat-obatan non-selektif. Tidak diketahui apakah penggunaan NSAID secara terus-menerus memiliki keuntungan jangka panjang dibandingkan pengobatan intermiten dalam mencegah kerusakan struktural.

Glukokortikoid dapat digunakan untuk pemberian intra-artikular lokal (termasuk sendi sakroiliaka). Efektivitas pengobatan glukokortikoid sistemik pada AS secara signifikan lebih rendah daripada pada artritis reumatoid. Respons positif terhadap pengobatan tersebut lebih sering diamati pada pasien dengan artritis perifer. Sulfasalazin, menurut beberapa uji klinis, juga efektif hanya pada artritis perifer, mengurangi sinovitis dan tidak memengaruhi lesi aksial. Leflunomide menunjukkan efektivitas yang tidak signifikan dalam kaitannya dengan AS dalam studi terbuka. Efektivitas metotreksat dipertanyakan dan belum terbukti; hanya ada beberapa studi percontohan tentang masalah ini.

Efektivitas penggunaan bifosfonat intravena pada AS telah ditentukan. Pada pasien dengan AS, penurunan nyeri pada tulang belakang dan sedikit peningkatan mobilitasnya dicatat dengan latar belakang pengobatan dengan asam pamidronat; peningkatan efek dicapai dengan peningkatan dosis obat.

Harapan utama untuk pengobatan AS saat ini diletakkan pada penggunaan agen yang aktif secara biologis, khususnya antibodi monoklonal anti-TNF-a. Selama uji klinis, sifat pengubah penyakit dari sedikitnya dua obat terungkap - infliximab dan etanercept. Pada saat yang sama, penggunaan obat-obatan ini secara luas pada AS terhalang tidak hanya oleh biayanya yang tinggi, tetapi juga oleh kurangnya data jangka panjang tentang keamanannya, kemungkinan pengendalian penyakit, dan pencegahan perubahan struktural. Dalam hal ini, dianjurkan untuk mendekati resep obat-obatan ini secara individual, menggunakannya dengan aktivitas proses inflamasi yang tinggi dan tidak terkontrol.

Pengobatan artritis reaktif

Pengobatan artritis reaktif meliputi antimikroba, NSAID, glukokortikoid, dan agen pengubah penyakit. Antibiotik hanya efektif untuk pengobatan artritis reaktif akut yang terkait dengan infeksi klamidia, bila terdapat fokus infeksi ini. Antibiotik makrolida dan fluorokuinolon digunakan. Perlu untuk mengobati pasangan seksual pasien. Penggunaan antibiotik jangka panjang tidak memperbaiki perjalanan artritis reaktif atau manifestasinya. Antibiotik tidak efektif dalam kasus artritis pascaenterokolitis.

NSAID mengurangi perubahan inflamasi pada sendi, tetapi tidak memengaruhi perjalanan lesi ekstra-artikular. Uji klinis besar mengenai efektivitas NSAID pada pasien dengan artritis reaktif belum dilakukan.

Glukokortikoid digunakan sebagai pengobatan lokal dengan injeksi intra-artikular dan injeksi ke area entesis yang terkena. Aplikasi glukokortikoid lokal efektif untuk konjungtivitis, iritis, stomatitis, keratoderma, balanitis. Dalam kasus manifestasi sistemik yang secara prognosis tidak menguntungkan (karditis, nefritis), pemberian obat sistemik dalam jangka pendek dapat direkomendasikan. Studi terkontrol besar tentang efektivitas aplikasi glukokortikoid lokal dan sistemik belum dilakukan.

Agen pengubah penyakit digunakan pada penyakit kronis dan berkepanjangan. Sulfasalazin dengan dosis 2 g/hari menunjukkan efektivitas yang kecil dalam studi terkontrol plasebo. Penggunaan sulfasalazin membantu mengurangi perubahan inflamasi pada sendi, dan tidak ada efek pada perkembangan lesi sendi. Tidak ada uji klinis obat pengubah penyakit lain untuk pengobatan artritis reaktif.

Pengobatan radang sendi psoriatis

Untuk memilih volume perawatan, varian klinis dan anatomi sindrom sendi, adanya manifestasi sistemik, tingkat aktivitas, dan sifat manifestasi kulit psoriasis ditentukan.

Pengobatan obat untuk artritis psoriatis mencakup dua arah:

1. penggunaan obat pengubah simite;
2. penggunaan obat-obatan yang mengubah penyakit.

Obat-obatan yang mengubah gejala termasuk NSAID dan glukokortikoid. Pengobatan mereka untuk PsA memiliki sejumlah fitur dibandingkan dengan penyakit rematik lainnya. Menurut Institut Rematologi dari Akademi Ilmu Kedokteran Rusia, penggunaan glukokortikoid pada artritis psoriatis kurang efektif dibandingkan dengan penyakit rematik lainnya, khususnya artritis reumatoid. Pengenalan glukokortikoid secara intra-artikular atau ke dalam entesis yang terkena memiliki efek positif yang lebih nyata daripada penggunaan sistemiknya. Menurut VV Badokina, ini mungkin disebabkan oleh banyak keadaan, khususnya, partisipasi kecil gangguan imun humoral dalam perkembangan dan perkembangan penyakit, kesulitan dalam menilai secara memadai tingkat aktivitas proses inflamasi dan, dengan demikian, menentukan indikasi untuk pemberian glukokortikoid, dan tingkat keparahan peradangan membran sinovial yang tidak signifikan. Kekhususan respons tubuh terhadap glukokortikoid pada artritis psoriatis mungkin ditentukan oleh kepadatan reseptor glukokortikoid yang rendah dalam jaringan, serta oleh gangguan interaksi glukokortikoid dengan reseptornya. Kesulitan dalam mengobati penyakit seperti PsA disebabkan oleh fakta bahwa pemberian glukokortikoid sistemik sering kali menyebabkan destabilisasi psoriasis dengan pembentukan yang lebih parah, lamban terhadap pengobatan dan dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari artritis psoriatis yang parah (psoriasis pustular). Gangguan imunopatologis yang mendasari patogenesis PsA adalah target utama pengobatan penyakit ini dengan obat-obatan pengubah penyakit, yang prinsip-prinsipnya telah dikembangkan dan berhasil digunakan pada penyakit inflamasi utama pada sendi dan tulang belakang.

Sulfasalazine merupakan salah satu obat standar dalam pengobatan artritis psoriatis. Obat ini tidak menyebabkan eksaserbasi dermatosis, dan pada beberapa pasien membantu mengatasi perubahan kulit akibat psoriasis.

Khasiat metotreksat yang dapat mengubah penyakit pada artritis psoriatis merupakan fakta yang diakui secara umum. Obat ini dibedakan berdasarkan rasio efektivitas dan tolerabilitas yang paling baik dibandingkan dengan obat sitotoksik lainnya. Pilihan metotreksat juga ditentukan oleh efektivitas terapeutiknya yang tinggi dalam kaitannya dengan manifestasi psoriasis pada kulit. Dalam pengobatan artritis psoriatis, obat pengubah penyakit juga digunakan sediaan emas. Sasarannya adalah makrofag dan sel endotel yang berpartisipasi dalam berbagai tahap proses patologis, termasuk yang paling awal. Sediaan emas menghambat pelepasan sitokin, khususnya IL-1 dan IL-8, meningkatkan aktivitas fungsional neutrofil dan monosit yang menghambat presentasi antigen ke sel T, mengurangi infiltrasi limfosit T dan B pada membran sinovial dan kulit yang terkena psoriasis, menghambat diferensiasi makrofag. Salah satu keadaan yang mempersulit pengenalan sediaan emas secara luas ke dalam pengobatan kompleks artritis psoriatis adalah kemampuannya untuk menyebabkan eksaserbasi psoriasis.

Untuk pengobatan artritis psoriatis, obat yang relatif baru, leflupomide, digunakan, suatu penghambat sintesis pirimidin, yang efektivitasnya juga telah terbukti dalam kaitannya dengan lesi kulit dan sindrom sendi pada PsA (studi TOPAS).

Dengan mempertimbangkan peran utama TNF-a dalam pengembangan peradangan pada artritis psoriatis, dalam reumatologi modern banyak perhatian diberikan pada pengembangan obat biologis yang sangat efektif: antibodi monoklonal kimerik untuk TNF-a - infliximab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), palL-1 (anakinra).

Pengobatan jangka panjang dengan obat-obatan yang mengubah penyakit memungkinkan pengendalian aktivitas artritis psoriatis dan perjalanan sindrom utamanya, memperlambat laju perkembangan penyakit, membantu mempertahankan kemampuan pasien untuk bekerja dan meningkatkan kualitas hidup mereka. Pengobatan artritis psoriatis memiliki ciri khas tersendiri.

Pengobatan artritis enteropatik

Sulfasalazin terbukti efektif, termasuk dalam pengamatan jangka panjang. Azathioprine, glukokortikoid, dan methotrexate juga banyak digunakan. Infliximab telah menunjukkan efektivitas yang tinggi. Penelitian telah dilakukan pada NSAID yang secara meyakinkan menunjukkan bahwa penggunaannya meningkatkan permeabilitas usus dan, dengan demikian, dapat mengintensifkan proses inflamasi di dalamnya. Paradoksnya, NSAID banyak digunakan pada pasien dengan artritis epteropatik, yang biasanya mentoleransinya dengan baik.

Pengobatan manifestasi sistemik spondiloartropati seronegatif, termasuk lesi jantung, tunduk pada prinsip umum pengobatan sindrom klinis utama (gagal jantung atau gangguan irama dan konduksi jantung, dll.).

Sejarah masalah

Kelompok spondiloarthropati seronegatif terbentuk pada tahun 1970-an setelah dilakukan studi terperinci terhadap kasus artritis reumatoid seronegatif. Ternyata pada banyak pasien gambaran klinis penyakit ini berbeda dengan varian seropositif; perkembangan spondiloartritis sering diamati, sendi sakroiliaka terpengaruh, artritis sendi perifer tidak simetris, entesitis lebih dominan daripada sinovitis, nodul subkutan tidak ada, dan terdapat predisposisi familial terhadap perkembangan penyakit ini. Secara prognostik, "bentuk" ini dinilai lebih baik daripada kasus artritis reumatoid seronegatif dan seropositif lainnya. Kemudian, ditemukan hubungan asosiatif yang erat antara spondiloartritis dan pembawaan antigen histokompatibilitas HLA-B27, yang tidak ada pada artritis reumatoid.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]