Aspek modern diagnosis dan pengobatan kanker ovarium

Pada awal milenium ketiga, kanker ovarium (OC) tetap menjadi salah satu penyakit kanker yang paling serius. Menempati tempat ketiga dalam patologi onkoginologi, kanker ovarium adalah penyebab utama kematian pada pasien kanker. Dalam struktur kejadian kanker, tumor ovarium menempati posisi 5-7, terhitung 4-6% tumor ganas pada wanita.

Tujuan dari tinjauan literatur adalah mempelajari aspek modern diagnosis dan pengobatan kanker ovarium.

Menurut departemen ginekologi Pusat Penelitian Kanker Rusia. NN Blokhin RAMS, kelangsungan hidup 5 tahun pasien dengan penyakit stadium I adalah 75,2%, dengan stadium II - 41,1%, dengan III - 35,0%, dengan IV - 17%. Menurut Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (1998), berdasarkan 10.912 pengamatan kanker ovarium dari 100 pusat kanker di dunia, pada awal pengobatan utama 64% dari pasien sudah penyakit maju, dengan kelangsungan hidup lima tahun dari pasien dengan semua tahapan tidak lebih dari 69%, sedangkan Tahap III - IV bervariasi di berbagai negara dari 5 sampai 24%.

Di Ukraina, kejadian kanker ovarium adalah 16,4 per 100.000 penduduk, dan tingkat kematiannya adalah 9,8 per 100.000 penduduk.

Rentang usia mereka yang terkena kanker ovarium bervariasi antara 40-60 tahun dan lebih. Insiden puncak di Ukraina jatuh ke usia 60-64 tahun. Yang terbesar dalam komposisi dan sifat kelompok lesi adalah tumor epitel. Ini termasuk serous, mucinous, endometrioid, sel ringan, epithelial epithelial, tumor epitel yang tidak dapat diklasifikasikan, tumor Brenner dan karsinoma yang tidak berdiferensiasi.

[1], [2], [3], [4]

Apa yang menyebabkan kanker ovarium?

Saat ini, tidak ada keraguan bahwa dasar dari tumor ganas (termasuk kanker ovarium) adalah aparat genetik yang rusak di terminal sel (seksual) dan somatik, membuat sel-sel ini rentan terhadap efek dari faktor karsinogenik eksogen yang dapat menjalankan proses keganasan. Bergantung pada sel di mana mutasi asli - seksual atau somatik - terjadi, kanker mungkin turun temurun atau sporadis.

Karya mendasar yang ditujukan untuk identifikasi bentuk herediter kanker ovarium dan heterogenitas genetik, adalah karya N. Lynch, di mana ia mencatat bahwa sekitar 18% dari pasien kanker memiliki riwayat keluarga kerabat yang terkena kanker dari berbagai lokalisasi, terutama dari sistem reproduksi wanita.

Salah satu pencapaian signifikan dari studi genetika molekuler tentang bentuk turun-temurun dari kanker ovarium dan payudara adalah penemuan gen gen BRCA1 (gen kanker terkait Brest) dan gen BRCA2, mutasi terminal yang, tampaknya, merupakan predisposisi herediter terhadap tumor ini. Diasumsikan bahwa sindrom kanker ovarium yang diwariskan setidaknya sebagian disebabkan oleh warisan autosom yang dominan dari gen resesif dengan penetrasi tinggi. Pada tahun 1990, pada lengan panjang kromosom ke-17, gen pertama, yang berpura-pura menjadi gen supresor pada kanker payudara dan ovarium, BRCA1, dipetakan. Gen BRCA1 terletak di lokus 17q21. Ada versi yang BRCA1 terlibat dalam regulasi transkripsi pembelahan sel, induksi apoptosis, perbaikan DNA dan rekombinasi, pemeliharaan stabilitas genom. Pemeriksaan ekspresi BRCA1 juga menegaskan anggapan bahwa gen ini berpartisipasi dalam pengaturan pertumbuhan sel dan / atau diferensiasi.

Asosiasi ekspresi BRCA1 dengan proliferasi sel dan diferensiasi menunjukkan bahwa BRCA1 terlibat dalam regulasi program genetik yang menyediakan diferensiasi terminal sel dan kemungkinan melestarikan fenotipe mereka. Area yang terkait dengan warisan gen BRCA2 pada peta fisik sesuai dengan wilayah 13ql2-13. Di daerah kromosom ke 13 ini, sering terjadi alel heterozigot yang tercatat pada kasus sporadis kanker payudara dan ovarium.

Pada tumor ovarium sporadis, persentase mutasi gen p53 yang tinggi (dari 29 sampai 79%), peningkatan ekspresi reseptor faktor pertumbuhan epidermal (9-17%), ekspresi gen Her2 / neu (16-32%) dan pengaktifan gen Kiras terdeteksi.

Bagaimana kanker ovarium didiagnosis?

Diagnosis awal kanker ovarium memang sulit, karena pada tahap awal penyakit ini tidak memiliki gejala klinis patognomonik. Hal ini menyebabkan fakta bahwa pada 70% pasien penyakit ini didiagnosis pada tahap selanjutnya. Kemajuan kanker ovarium terutama disebabkan oleh diseminasi melalui peritoneum. Ini menjelaskan gejala penyakit yang rendah pada tahap awal.

Survei terhadap pasien primer dengan kanker ovarium dilakukan sesuai dengan rekomendasi International Cancer Union (UICC) untuk memperbaiki diagnosis dan pemantauan pasien dengan kanker ovarium.

Saat ini, di klinik untuk tujuan diagnosis dini dan diferensial, definisi penanda terkait tumor CA-125 (Antigen Kanker-12,5) banyak digunakan pada pasien dengan tumor ovarium. Untuk pertama kalinya, antibodi monoklonal terhadap antigen ini diperoleh dan dijelaskan pada tahun 1981. R.S. Bast et al. Tingkat diskriminasi dianggap 35 U / ml. Dalam proses embriogenesis, CA-125 diekspresikan oleh sel-sel epitel membran serosa janin dan turunannya, dan juga ditemukan pada epitel koeloma, ekstrak plasenta. Pada orang dewasa, sedikit ekspresi protein dipertahankan dalam jaringan, turunan dari membran serosa janin - pada mesothelium rongga peritoneum dan pleura, perikardium, endometrium, epitel tuba dan endoserviks. Dalam hal ini, nilai serum penanda ini mendekati nol.

Peningkatan kadar serum CA-125 adalah karakteristik tidak hanya untuk keterlibatan tumor ovarium. Kasus reaksi positif terhadap penanda ini pada pasien dengan hepatitis akut, pankreatitis, peritonitis, tuberkulosis, dengan efusi berbagai etiologi, endometriosis, selama menstruasi dijelaskan.

Dalam studi sera darah pada pasien dengan penyakit stadium I, parameter CA-125 tidak berbeda dari norma dan rata-rata 28,8 U / ml, yang mengindikasikan penerapan tes yang meragukan pada pasien ini untuk diagnosis dini. Dimulai dengan tahap II penyakit, tingkat penanda meningkat secara signifikan dan rata-rata 183,2 U / ml. Dengan stadium lanjut penyakit ini, tingkat penanda tumbuh bahkan lebih, kadang mencapai beberapa ribu unit. Semakin tinggi stadium penyakit dan semakin banyak lesi metastasis peritoneum, semakin tinggi parameter rata-rata CA-125.

Menggunakan penanda CA-125 adalah mungkin untuk memantau keefektifan pengobatan. Untuk ini, perlu untuk menentukan tingkat setelah setiap kemoterapi.

Penggunaan CA-125 dimungkinkan untuk deteksi dini kekambuhan penyakit ini. Jika tingkat remisi pasien dalam pengampunan CA-125 adalah "positif," hampir 100% kemungkinan mengalami kekambuhan laten.

Saat ini, penelitian sedang dilakukan pada penggunaan antigen embrio kanker payudara (CEA) dan CA-19-9 untuk diagnosis kanker ovarium.

Tumor epitel ganas pada ovarium ditandai terutama oleh metastasis implantasi, yang dilakukan baik dengan ekstensi dan pengelupasan kulit sel tumor dari permukaan jaringan ovarium yang terkena dengan arus cairan intraperitoneal.

Bagaimana kanker ovarium dirawat?

Dalam pengobatan pasien kanker ovarium menerapkan 3 metode dasar: bedah, obat dan radiasi.

Intervensi operatif sekarang dianggap sangat penting sebagai metode independen dan tahap terpenting dalam kompleks tindakan terapeutik. Praktis untuk semua tumor ovarium, laparotomi median harus dilakukan. Hal ini memungkinkan untuk revisi menyeluruh rongga perut dan ruang retroperitoneal.

Pembedahan radikal dinilai dengan ukuran tumor sisa: operasi cytoreductive yang optimal - tidak ada tumor residual, namun CA-125 tetap tinggi, kadang-kadang asites atau pleurisy; subtotal - tumor sisa hingga 2 cm dalam pengukuran terbesar atau penyebaran kecil di sepanjang peritoneum; tidak optimal - tumor sisa lebih dari 2 cm.

Operasi pengawetan organ tubuh tidak dapat dilakukan dengan derajat diferensiasi tumor sedang atau rendah atau adanya temuan intraoperatif yang mengubah stadium penyakit. Dalam kasus ini, ekstirpasi uterus dengan pelengkap dilakukan.

Data dari literatur menunjukkan bahwa bahkan pada pasien dengan kanker ovarium stadium I-II, yang oleh klinisi dianggap sebagai "awal," metastase di kelenjar getah bening retroperitoneal dari berbagai lokalisasi didiagnosis dengan penelitian yang bertujuan. Menurut sebuah studi kooperatif yang besar, laparotomi adalah metode yang paling akurat untuk menentukan stadium kanker ovarium. Dari 100 pasien dengan kanker ovarium stadium I-II, 28% dari perkiraan saya dan 43% dari penyakit stadium lanjut stadium lanjut memiliki tahap proses selanjutnya. Ada kompleksitas palpasi dan diagnostik visual metastase pada kelenjar getah bening retroperitoneal, yang dijelaskan oleh fakta bahwa bahkan kelenjar getah bening yang dipengaruhi tumor tidak membesar, konsistensi elastis yang padat, bebas atau relatif mudah berubah. Selain itu, hanya di zona para-aorta, 80 sampai 120 kelenjar getah bening retroperitoneal, dan hampir semuanya dapat terpengaruh oleh metastase.

Pada lesi metastatik kelenjar getah bening retroperitoneal dan tidak adanya tumor residu di rongga perut, setelah pembedahan standar, operasi yang diperluas (volume standar dan limfadenektomi) dilakukan. Dalam kasus ini, lepaskan iliaka, para-aorta, dan jika perlu, nodus limfa inguinalis.

Dengan adanya tumor yang mempengaruhi organ tetangga, operasi gabungan dilakukan. Saat melakukan operasi gabungan pada pasien dengan kanker ovarium, terutama reseksi bagian usus, saluran kencing, hati, pengangkatan limpa.

Perlu dicatat bahwa perluasan volume standar intervensi bedah, yaitu kinerja operasi gabungan, dianggap bijaksana oleh banyak penulis dalam hal operasi yang optimal. Dalam kasus, jika operasi gabungan memiliki tumor residual lebih dari 2 cm, hasil pengobatan jangka panjang tidak membaik.

Bergantung pada ukuran tumor residu, operasi dibagi menjadi beberapa jenis berikut:

1. Pembedahan cytoreductive primer: pengangkatan volume tumor dan metastasis mungkin terbesar sebelum dimulainya terapi berikutnya. Tujuannya harus penuh atau maksimal kemungkinan pengangkatan tumor.
2. Operasi cytoreductive antara: dilakukan pada pasien setelah kursus singkat kemoterapi induksi (biasanya kursus 2-3 tahun).
3. Operasi "Second look" adalah laparotomi diagnostik yang dilakukan untuk mengevaluasi tumor residual tanpa adanya manifestasi klinis penyakit setelah menjalani kemoterapi.
4. Operasi cytoreductive sekunder: operasi sitokrom sekunder dilakukan dengan kambuhan terlokalisir yang terjadi setelah perlakuan gabungan.
5. Operasi paliatif: terutama dilakukan untuk meringankan kondisi pasien, misalnya dengan obstruksi usus di latar belakang proses adhesi atau perkembangan penyakit.

Operasi dapat dengan cepat menyebabkan pengurangan tumor yang efektif, namun tidak dapat sepenuhnya menghilangkan semua sel tumor yang layak. Dengan demikian, signifikansi biologis intervensi bedah tidak boleh terlalu tinggi. Pengurangan bedah tumor kilogram dengan berat sisa 1 g akan mengurangi jumlah sel dari hanya 1012 menjadi 109. Upaya ini jelas tidak berguna tanpa metode pengobatan tambahan, namun sangat penting untuk kemoterapi yang berhasil.

Kemoterapi, bersama dengan metode bedah, dianggap sebagai komponen penting dalam pengobatan pasien kanker ovarium. Sebagian besar dokter mengenali kebutuhan akan kemoterapi untuk semua tahap penyakit.

Melakukan kemoterapi pra operasi direkomendasikan untuk lesi tumor besar pada peritoneum dan omentum besar dengan tanda-tanda ingrowth ke dinding anterior abdominal; pertumbuhan infiltratif tumor ovarium (yang dibuktikan dengan penyebaran menguras peritoneum pelvis, sementara ada pergeseran signifikan dalam loop usus, mengubah topografi organ panggul, lokasi retroperitoneal tumor dengan tanda-tanda tumbuh ke dalam pembuluh darah besar); diucapkan exudation - pleurisy / asites.

Setelah mengevaluasi efek kemoterapi, operasi cytoreductive dilakukan.

Terapi radiasi untuk kanker ovarium, yang diterapkan sejak awal abad ke-20, telah mengalami sejarah perkembangan yang sangat rumit. Selama bertahun-tahun, tumor ovarium ganas telah mencoba untuk menggunakan semua jenis dan metode radioterapi yang ada: dari dalam roentgenotherapy, aplikator kobalt dan radium manual, radioterapi intravena dan intracavitary hingga terapi gamma jarak jauh. Terapi radiasi jarak jauh bervariasi dari iradiasi lokal tumor individu yang sesuai dengan iradiasi organ panggul dan rongga perut; dalam mode statis dan rotasi; bidang terbuka dan dengan perisai organ vital. Dalam hal ini, paparan radiasi digunakan dalam berbagai kombinasi dan urutan dengan intervensi bedah dan kemoterapi seperti pada pasien dengan proses tumoral lokal dan meluas.

Terapi radiasi untuk kanker ovarium secara tradisional telah digunakan sebagai metode tambahan untuk mengobati pasien dengan tumor yang tidak merespons kemoterapi dan membantu pasien kambuh setelah perawatan awal, termasuk kemoterapi dan pembedahan. Terapi radiasi juga berguna untuk pengobatan paliatif pada pasien yang tidak dapat disembuhkan dengan tumor panggul simtomatik atau metastasis jauh.

Prof. AA Mikhanovsky, Cand. Sayang OV Slobodyanyuk. Aspek modern diagnosis dan pengobatan kanker ovarium.