Aspergillosis invasif

Invasif aspergillosis (IA) menjadi penyakit yang semakin umum pada pasien immunocompromised. Frekuensi IA pada pasien di ICU dapat mencapai 1-5,2%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Apa yang menyebabkan aspergilosis invasif?

Patogen utama aspergillosis invasif A. Fumigatus (= 80-95%), A flavus (= 5-15%) dan A niger (= 2-6%), lainnya (A. Terreus, A. Nidulans, dan lain-lain) Agen penyebab aspergillosis sensitif terhadap amfoterisin B, vorikonazol, itrakonazol dan caspofungin, tahan terhadap flukonazol. Penentuan jenis agen penyebab aspergilosis invasif penting secara klinis karena sensitivitasnya terhadap antimikotik yang berbeda. Sebagai contoh, A. Fumigatus, A. Flavus dan A niger sensitif terhadap amfoterisin B, A. Terreus dan A. Nidulans dapat resisten.

Faktor risiko utama aspergilosis invasif pada pasien di ICU adalah penggunaan steroid sistemik. Menjelaskan perkembangan IA pada pasien ICU dengan COPD, ARDS, Mo akut, luka bakar luas, infeksi bakteri parah dan sebagainya. Selanjutnya, wabah aspergillosis invasif dapat dikaitkan dengan konsentrasi tinggi konidia Aspergillus spp udara selama lesi perbaikan data sistem ventilasi jamur , ventilator, dll.

Infeksi biasanya terjadi dengan menghirup konidia Aspergillus spp dengan udara, cara lain untuk infeksi (makanan, implantasi traumatis patogen, luka bakar, dll) kurang penting. Transmisi bentuk aspergillosis dari orang ke orang tidak terjadi.

Mortalitas dengan IA pada pasien di ICU adalah 70-97%. Durasi masa inkubasi tidak ditentukan. Pada banyak pasien, sebelum munculnya tanda-tanda klinis aspergilosis invasif, kolonisasi permukaan Aspergillus spp dari saluran pernafasan dan sinus aksesori pada hidung ditentukan.

Penyakit paru primer didefinisikan pada 80-90% pasien untuk aspergillosis invasif, sinus paranasal sinus - pada 5-10%. Aspergillus spp angiotropic, yang mampu menembus pembuluh darah dan menyebabkan trombosis, ini menyebabkan penyebaran diseminasi hematogen (15-40%) dengan lesi pada organ yang berbeda, misalnya otak (-3-30%), kulit dan jaringan subkutan, tulang, tiroid, hati, ginjal, dll.

Gejala aspergilosis invasif

Gejala klinis aspergillosis invasif pada pasien di ICU tidak spesifik. Refractory terhadap demam antibiotik dicatat hanya pada setengah pasien, tanda khas angioinvasia, misalnya hemoptisis atau nyeri "pleura" di dada, bahkan lebih jarang terjadi. Itulah sebabnya penyakit ini biasanya didiagnosis terlambat, seringkali anumerta.

Tanda klinis awal rinosinusitis mycotic (kenaikan suhu tubuh, nyeri sepihak di daerah sinus paranasal yang terkena, tampilan pelepasan gelap dari hidung) tidak spesifik, seringkali disalahartikan sebagai infeksi bakteri. Perkembangan proses yang cepat menyebabkan munculnya rasa sakit di daerah mata, gangguan penglihatan, konjungtivitis dan edema kelopak mata, kerusakan langit-langit yang keras dan lunak dengan munculnya keropeng hitam. Diseminasi hematogen terjadi sangat cepat, dan semua organ dan jaringan dapat terpengaruh (paling sering di otak, kulit dan jaringan subkutan, tulang, usus, dll.). Aspergillosis SSP biasanya terjadi sebagai akibat penyebaran hematogen, serta penyebaran infeksi dari sinus paranasal atau orbit. Varian utama aspergillosis serebral adalah abses dan perdarahan ke dalam zat otak, meningitis jarang berkembang. Manifestasi klinis (sakit kepala, pusing, mual dan muntah, gejala neurologis fokal dan gangguan kesadaran) tidak spesifik.

Diagnosis aspergilosis invasif

Diagnosis aspergilosis invasif seringkali sulit. Tanda klinis penyakit ini tidak spesifik, radiologis - tidak cukup spesifik, mendapatkan bahan untuk konfirmasi diagnosis mikrobiologis seringkali sulit karena tingkat keparahan pasien dan risiko perdarahan hebat. Dengan CT paru-paru, gejala halo dicatat pada kurang dari seperempat pasien di ICU, sekitar setengah dari pasien didiagnosis mengalami kerusakan dan rongga di paru-paru, namun spesifisitas tanda-tanda ini tidak tinggi. Bahkan dengan aspergillosis invasif disebarluaskan, sangat jarang mengeluarkan patogen saat menabur darah.

Metode diagnosis:

• CT atau radiografi paru-paru, sinus paranasal, 
• dengan gejala neurologis - CT atau MRI otak (atau organ lain dalam mendeteksi gejala diseminasi), 
• penentuan antigen Aspergillus (galactomannan) dalam serum (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• bronkoskopi, BAL, lesi biopsi, 
• mikroskop dan penyemaian cairan BAL, dahak, terpisah dari hidung, bahan biopsi.

Diagnosis dalam mengidentifikasi faktor risiko, tanda-tanda radiologis dari mikosis paru invasif dalam kombinasi dengan deteksi antigen Aspergillus (galactomannan) dalam serum darah atau Aspergillus spp mikroskop, pemeriksaan histologi dan / atau bahan tanaman dari lesi, dahak, BAL.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Pengobatan aspergillosis invasif

Pengobatan aspergillosis invasif meliputi terapi antijamur, eliminasi atau pengurangan tingkat keparahan faktor risiko, pengangkatan operasi jaringan yang terkena.

Obat pilihan vorikonazol secara intravena 6 mg / kg setiap 12 jam pada hari pertama, kemudian secara intravena pada 4 mg / kg setiap 12 jam atau secara oral 200 mg / hari (berat badan <40 kg) atau 400 mg / hari (berat badan> 40 kg ).

Persiapan alternatif:

• caspofungin pada 70 mg pada hari pertama, kemudian 50 mg / hari, 
• Amfoterisin B 1,0-1,5 mg / (kg x 10), 
• Liposomal amfoterisin B sebesar 3-5 mg / (kilogram).

Terapi kombinasi caspofungin dalam kombinasi dengan vorikonazol atau lipid amfoterisin B.

Terapi antijamur dilanjutkan sampai lenyapnya gejala klinis penyakit ini, pemberantasan patogen dari fokus infeksi, penangkapan atau penstabilan tanda-tanda radiologis, serta berakhirnya periode neutropenia. Durasi pengobatan rata-rata untuk menstabilkan pasien adalah 20 hari, mencapai remisi yang lengkap - 60 hari. Biasanya terapi antijamur terus berlangsung minimal 3 bulan. Namun, pada pasien dengan imunosupresi yang terus-menerus, pengobatan yang lebih lama diperlukan.

Eliminasi atau pengurangan tingkat keparahan faktor risiko dicapai dengan keberhasilan pengobatan penyakit, pembatalan atau pengurangan dosis steroid atau imunosupresan.

Perawatan bedah

Indikasi utama untuk lobektomi atau reseksi daerah yang terkena paru-paru adalah risiko tinggi perdarahan paru (hemoptisis berat, lokasi lesi di dekat pembuluh darah besar). Pada aspergillosis SSP, pemindahan atau drainase lesi secara signifikan meningkatkan probabilitas kelangsungan hidup pasien. Selain itu, mendapatkan bahan dari lesi yang terletak di pinggiran dapat membantu menetapkan diagnosis, terutama bila tindakan diagnostik lainnya tidak efektif.