Aspergillosis invasif

Aspergillosis invasif (IA) menjadi penyakit yang semakin umum pada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh. Insiden IA pada pasien di unit perawatan intensif dapat mencapai 1-5,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Apa penyebab aspergillosis invasif?

Agen penyebab utama aspergillosis invasif adalah A. fumigatus (=80-95%), A. flavus (=5-15%) dan A niger (=2-6%), yang lainnya (A. terreus, A. nidulans dll.) lebih jarang ditemukan. Agen penyebab aspergillosis sensitif terhadap amfoterisin B, vorikonazol, itrakonazol dan kaspofungin, dan resisten terhadap flukonazol. Penentuan jenis agen penyebab aspergillosis invasif penting secara klinis karena sensitivitasnya yang berbeda terhadap obat antijamur. Misalnya, A. fumigatus, A. flavus dan A niger sensitif terhadap amfoterisin B, A. terreus dan A. nidulans mungkin resisten.

Faktor risiko utama untuk aspergillosis invasif pada pasien di unit perawatan intensif adalah penggunaan steroid sistemik. Perkembangan IA di unit perawatan intensif telah dijelaskan pada pasien dengan PPOK, ARDS, gagal napas akut, luka bakar yang meluas, infeksi bakteri yang parah, dll. Selain itu, wabah aspergillosis invasif dapat dikaitkan dengan konsentrasi tinggi konidia Aspergillus spp di udara selama perbaikan, kerusakan pada sistem ventilasi, ventilator, dll.

Infeksi biasanya terjadi melalui penghirupan konidia Aspergillus spp dengan udara; jalur infeksi lainnya (makanan, implantasi traumatis patogen, luka bakar, dll.) kurang penting. Penularan segala bentuk aspergillosis dari orang ke orang tidak terjadi.

Angka kematian pada IA pada pasien di unit perawatan intensif adalah 70-97%. Lamanya masa inkubasi tidak ditentukan. Pada banyak pasien, kolonisasi superfisial saluran pernapasan dan sinus paranasal oleh Aspergillus spp ditentukan sebelum munculnya tanda-tanda klinis aspergillosis invasif.

Kerusakan paru primer terjadi pada 80-90% pasien dengan aspergillosis invasif, sinus paranasal - pada 5-10%. Aspergillus spp bersifat angiotropik, mampu menembus pembuluh darah dan menyebabkan trombosis, hal ini menyebabkan penyebaran hematogen yang sering (15-40%) dengan kerusakan pada berbagai organ, seperti otak (-3-30%), kulit dan jaringan subkutan, tulang, kelenjar tiroid, hati, ginjal, dll.

Gejala aspergillosis invasif

Gejala klinis aspergillosis invasif pada pasien di unit perawatan intensif tidak spesifik. Demam refrakter antibiotik hanya ditemukan pada setengah dari pasien, tanda-tanda khas angioinvasi, seperti hemoptisis atau nyeri dada "pleura", terdeteksi lebih jarang. Inilah sebabnya mengapa penyakit ini biasanya didiagnosis terlambat, sering kali setelah kematian.

Tanda klinis awal rinosinusitis mikotik (demam, nyeri unilateral pada sinus paranasal yang terkena, sekret hidung berwarna gelap) tidak spesifik dan sering disalahartikan sebagai manifestasi infeksi bakteri. Perkembangan proses yang cepat menyebabkan nyeri pada rongga mata, gangguan penglihatan, konjungtivitis dan edema kelopak mata, kerusakan langit-langit keras dan lunak dengan munculnya koreng hitam. Penyebaran hematogen terjadi sangat cepat, dan semua organ dan jaringan dapat terpengaruh (paling sering otak, kulit dan jaringan subkutan, tulang, usus, dll.). Aspergillosis SSP biasanya terjadi sebagai akibat dari penyebaran hematogen, serta penyebaran infeksi dari sinus paranasal atau rongga mata. Jenis utama aspergillosis serebral adalah abses dan pendarahan ke dalam jaringan otak; meningitis jarang berkembang. Manifestasi klinis (sakit kepala, pusing, mual dan muntah, gejala neurologis fokal dan gangguan kesadaran) tidak spesifik.

Diagnosis aspergillosis invasif

Diagnosis aspergillosis invasif sering kali sulit. Tanda-tanda klinis penyakit ini tidak spesifik, tanda-tanda radiologis tidak cukup spesifik, mendapatkan bahan untuk konfirmasi mikrobiologis diagnosis sering kali sulit karena tingkat keparahan kondisi pasien dan risiko tinggi pendarahan hebat. Pada CT paru-paru, gejala "halo" terlihat pada kurang dari seperempat pasien di unit perawatan intensif, pada sekitar setengah dari pasien fokus kerusakan dan rongga di paru-paru terdeteksi, tetapi spesifisitas tanda-tanda ini rendah. Bahkan pada aspergillosis invasif yang disebarluaskan, patogen sangat jarang diisolasi dalam kultur darah.

Metode diagnostik:

• CT atau X-ray paru-paru, sinus paranasal,
• jika ada gejala neurologis - CT atau MRI otak (atau organ lain jika gejala penyebaran terdeteksi),
• penentuan antigen Aspergillus (galactomannan) dalam serum darah (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• bronkoskopi, BAL, biopsi lesi,
• mikroskopi dan kultur BAL, dahak, sekret hidung, bahan biopsi.

Diagnosis ditegakkan dengan mengidentifikasi faktor risiko, tanda-tanda radiologis mikosis paru invasif yang dikombinasikan dengan deteksi antigen Aspergillus (galaktomanan) dalam serum darah atau Aspergillus spp selama mikroskopi, pemeriksaan histologis dan/atau penaburan bahan dari lesi, dahak, BAL.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pengobatan aspergillosis invasif

Pengobatan aspergillosis invasif meliputi terapi antijamur, eliminasi atau pengurangan faktor risiko, dan operasi pengangkatan jaringan yang terinfeksi.

Obat pilihannya adalah vorikonazol secara intravena 6 mg/kg setiap 12 jam pada hari pertama, kemudian secara intravena 4 mg/kg setiap 12 jam atau secara oral 200 mg/hari (berat badan <40 kg) atau 400 mg/hari (berat badan >40 kg).

Obat alternatif:

• caspofungin 70 mg pada hari pertama, kemudian 50 mg/hari,
• amfoterisin B 1,0-1,5 mg/(kg x hari),
• amfoterisin B liposomal pada 3-5 mg/(kg x hari).

Terapi kombinasi dengan kaspofungin dalam kombinasi dengan vorikonazol atau lipid amfoterisin B.

Terapi antijamur dilanjutkan hingga tanda-tanda klinis penyakit menghilang, patogen diberantas dari tempat infeksi, tanda-tanda radiologis berhenti atau stabil, dan periode neutropenia berakhir. Durasi pengobatan rata-rata hingga kondisi pasien stabil adalah 20 hari, dan remisi lengkap adalah 60 hari. Terapi antijamur biasanya dilanjutkan setidaknya selama 3 bulan. Namun, pasien dengan imunosupresi persisten memerlukan pengobatan yang lebih lama.

Penghapusan atau pengurangan keparahan faktor risiko dicapai melalui pengobatan yang berhasil terhadap penyakit yang mendasarinya, penghentian atau pengurangan dosis steroid atau imunosupresan.

Perawatan bedah

Indikasi utama untuk lobektomi atau reseksi area paru yang terkena adalah risiko tinggi pendarahan paru (hemoptisis yang parah, lokasi lesi di dekat pembuluh darah besar). Pada aspergillosis SSP, pengangkatan atau drainase lesi secara andal meningkatkan kemungkinan kelangsungan hidup pasien. Selain itu, pengambilan material dari lesi yang terletak di pinggiran dapat membantu menegakkan diagnosis, terutama jika tindakan diagnostik lainnya tidak efektif.