Bagaimana reaktif arthritis diobati?

Prinsip pengobatan radang sendi reaktif:

• pengembangan terapi terdiferensiasi dengan mempertimbangkan infeksi yang terdeteksi, durasi kursus dan tingkat aktivitas artritis reaktif;
• monoterapi dengan antibiotik (makrolida, tetrasiklin pada anak-anak di atas 10 tahun) dengan artritis reaktif akut yang terkait dengan infeksi klamidia;
• pengangkatan terapi gabungan dengan imunomodulator dan antibiotik (makrolides, tetrasiklin pada anak-anak di atas 10 tahun) dengan artritis reaktif kronis terhadap infeksi klamidia;
• pemberian antibiotik (aminoglikosida) kepada pasien dengan rangkaian mutasi artritis reaktif dan kronis yang akut dan kronis dan penanda serologis infeksi intestinal;
• melakukan terapi antibiotik sebelum pengangkatan obat imunosupresif. Jika anak sudah menerima terapi imunosupresif, selama masa terapi antibiotik, pembatalan sementara pengobatan dasar dilakukan;
• Pengobatan NSAID dan suntikan intra-artikular HA digunakan pada pasien dengan reaktif arthritis sebagai terapi simtomatik sesuai kebutuhan.

Tiga jenis pengobatan untuk artritis reaktif.

• Etiotropik.
• Patogenetik.
• Gejala.

Pengobatan etiotropik artritis reaktif

Karena fakta bahwa Chlamydia adalah parasit intraselular, pilihan obat antibakteri dibatasi oleh kemampuan mereka untuk mengakumulasi secara intraselular. Obat pilihan: macrolides, tetrasiklin dan fluoroquinolones.

Namun, tetrasiklin dan fluoroquinolones bersifat toksik, memiliki efek samping yang membatasi penggunaannya pada praktik anak-anak. Dalam hal ini, paling sering untuk pengobatan klamidia pada anak-anak menggunakan macrolides (azitromisin, roksitromisin, spiramycin, josamycin). Remaja bisa menggunakan doksisiklin (anak di atas 12 tahun).

Pengobatan antibiotik lebih efektif pada tahap akut sindroma Reiter (klamidia aktif berlipat ganda, dan tubuh retikuler yang aktif secara metabolik sensitif terhadap obat antibakteri).

Pada klamidia, antibiotik dari seri penisilin tidak diresepkan karena kemungkinan transisi klamidia ke bentuk seperti L dan perkembangan infeksi klamidia kronis yang persisten.

Pengobatan etiotropik artritis reaktif yang terkait dengan infeksi usus

Untuk artritis reaktif yang terkait dengan infeksi usus, tidak ada rekomendasi yang tidak ambigu untuk terapi antibiotik. Diasumsikan bahwa pada awal manifestasi arthritis, infeksi telah dihentikan dan tidak perlu perawatan dengan agen antibakteri. Menurut beberapa ahli rheumatologi, prognosis artritis reaktif dan kemungkinan transisinya menjadi bentuk kronis, spondilitis remaja, artritis psoriatis dikaitkan dengan predisposisi genetik pasien dan etiologi penyakit ini, namun tidak bergantung pada terapi antibiotik. Untuk semua anak dengan artritis reaktif, ketika antibodi terhadap bakteri usus terdeteksi pada titer diagnostik atau bakteri pada kelompok usus, pemeriksaan bakteriologis pada tinja disarankan untuk melakukan terapi antibiotik. Obat pilihan adalah aminoglikosida (amikasin).

Terapi antibakteri memungkinkan untuk mencapai serokonversi, remisi klinis pada sebagian besar pasien dan memungkinkan untuk meresepkan obat imunosupresif jika diperlukan.

Pengobatan patogenetik

Monoterapi dengan antibiotik tidak cukup dalam perjalanan panjang dan kronis artritis reaktif yang terkait dengan infeksi klamidia persisten.

Selama periode ini, sebagai suatu peraturan, hanya sindrom gabungan yang muncul kembali, dan bukan keseluruhan gejala triad. Dengan mempertimbangkan kekhasan interaksi mikroorganisme dan mikroorganisme, sangat disarankan untuk menggunakan berbagai agen imunomodulasi untuk pengobatan radang karsinoma kronik kronis.

Pada pasien dengan infeksi klamidia kronis, sistem kekebalan tubuh tidak berfungsi secara memadai, dan respon imun penuh tidak terbentuk atau terbentuk terlalu lambat. Reaksi pelindung didominasi oleh imunopatologis. Dengan adanya fitur ini, penggunaan berbagai agen imunomodulasi yang mempengaruhi respon imun dari makroorganisme ditunjukkan. Imunomodulator mengaktifkan respon imun dan secara tidak langsung menginduksi aktivitas mikroorganisme, yang membuatnya dapat diakses dengan antibiotik.

Perlu dicatat bahwa persiapan dengan spesifisitas tindakan mutlak tidak ada. Namun, jika ada, maka karena multikomponen dan keterkaitan berbagai elemen sistem kekebalan tubuh, obat yang sangat spesifik pasti akan menyebabkan sistem ini menjadi kompleks perubahan berurutan kompleks.

Kelompok obat tergantung pada sistem surveilans imunobiologis:

• olahan, terutama merangsang faktor pelindung nonspesifik: (adaptogen dan sediaan tumbuhan, vitamin);
• preparat, terutama merangsang monosit / makrofag: (persiapan asal mikroba dan analog sintetisnya);
• preparat, terutama merangsang limfosit T: (imunostimulan sintetis, preparat timus dan analog sintetisnya, IL-2, IL-1b);
• Obat-obatan yang secara dominan merangsang limfosit B.

Untuk pengobatan artritis reaktif etiologi klamidia pada anak-anak, skema terapi telah dikembangkan dan diuji dengan menggunakan ekstrak timus, azoxime.

Skema kombinasi pengobatan dengan ekstrak timus (tactivin) dan antibiotik pada pasien dengan artritis reaktif kronis yang berhubungan dengan infeksi klamidia.

Ekstrak timus secara subkutan menjadi 1,0 ml setiap hari, jumlah suntikan - 10.

Antibiotik meresepkan pada hari ke 5 pengobatan, mis. Setelah injeksi kedua ekstrak timus. Hal ini dimungkinkan untuk menggunakan antibiotik yang memiliki aktivitas anti-klamidia: macrolides (azitromisin, roksitromisin, josamisin) pada dosis usia. Anak-anak di bawah usia 12 tahun dapat menggunakan doksisiklin. Perjalanan pengobatan antibiotik adalah 7-10 hari untuk pemblokiran 2-3 siklus hidup klamidia.

Ekstrak timus (sampai 10 suntikan) setelah selesai menjalani pengobatan antibakteri.

Durasi total terapi gabungan antichlamydia adalah 20 hari.

Pengendalian uji darah umum sangat tepat dilakukan sekali dalam 7 hari, indikator biokimia dipantau sebelum dan sesudah dimulainya pengobatan.

Skema kombinasi pengobatan glucosaminyl muramyl dipeptide dan antibiotik pada pasien dengan artritis reaktif kronis yang berhubungan dengan infeksi klamidia.

Glucosaminyl muramyl dipeptide dalam bentuk tablet sublingual. Anak di bawah 5 tahun harus diberi resep 1 mg 3 kali sehari, anak-anak lebih tua dari 5 tahun - 2 mg 3 kali sehari. Perjalanan pengobatan adalah 24 hari.

Antibiotik pada hari ke 7 meminum glucosaminyl muramyl dipeptide. Hal ini dimungkinkan untuk menggunakan antibiotik yang memiliki aktivitas anti-klamidia: macrolides (azitromisin, roksitromisin, josamisin) pada dosis usia. Pada anak-anak di atas 8 tahun, penggunaan doksisiklin adalah mungkin. Perjalanan pengobatan dengan antibiotik 7-10 hari untuk menutupi 2-3 siklus hidup klamidia.

Glucosaminyl muramyl dipeptide sampai hari ke 24 setelah selesainya pengobatan antibakteri.

Pengendalian uji darah umum setiap 7 hari sekali, kontrol parameter biokimia sebelum dan sesudah pengobatan.

Skema kombinasi pengobatan dengan azoxime (polyoxidonium) dan antibiotik pada pasien dengan artritis reaktif kronik yang terkait dengan infeksi klamidia.

Azoxymer secara intramuskular pada 0,03 mg per administrasi. Obat ini diberikan setiap hari, jumlah suntikannya adalah 10.

Antibiotik setelah suntikan azoxime kedua, yaitu pada hari ke 4 pengobatan. Hal ini dimungkinkan untuk menggunakan antibiotik dengan aktivitas anti-klamidia: macrolides (azitromisin, roksitromisin, josamisin, dll.) Pada tingkat dosis (diberikan di atas). Pada anak-anak di atas 8 tahun, penggunaan doksisiklin adalah mungkin. Pengobatan dengan antibiotik paling sedikit 7-10 hari untuk menutupi 2-3 siklus hidup klamidia.

Azoximer (sampai 10 suntikan) setelah selesai terapi antibiotik.

Pengendalian uji darah umum setiap 7 hari sekali, kontrol parameter biokimia sebelum dan sesudah pengobatan.

Pada hari ke 5-7 dari awal pengobatan dengan immunomodulator pada pasien dengan reactive arthritis kronis, mungkin terjadi eksaserbasi sindrom sendi, yang diwujudkan oleh peningkatan exudation pada sindrom nyeri sendi, peningkatan nyeri, dan pelanggaran fungsi sendi. Sejumlah pasien mungkin juga mengalami kenaikan suhu.

Eksaserbasi sindrom sendi dapat dianggap sebagai transisi dari fase tidak aktif siklus hidup klamidia ke aktif karena stimulasi respon imun terhadap latar belakang pengobatan immunomodulator. Aktivasi klamidia intraseluler mengarah ke divisi intensif mereka, penghancuran makrofag dengan eksaserbasi sindrom sendi berikutnya. Fenomena ini merupakan efek positif pengobatan dengan imunomodulator, karena pada masa itu mikroorganisme menjadi peka terhadap efek obat antibakteri.

Untuk menghilangkan perubahan inflamasi akut pada persendian, pemberian intra-artikular rjhnbrjcnthjbljd, penerapan NSAID dalam dosis terkait usia dianjurkan.

Pengendalian efektivitas pengobatan patogenetik dan etiotropika dilakukan tidak lebih awal dari 1 bulan kemudian, secara optimal - 3 bulan setelah pengobatan.

Jika rangkaian pengobatan gabungan tidak efektif, kursus pengobatan berulang dengan penggantian imunomodulator dan antibiotik dianjurkan.

Dalam beberapa kasus, setelah berhasil diobati, infeksi ulang mungkin dilakukan, yang memerlukan penunjukan ulang terapi antichlamydia.

Faktor penting dalam keberhasilan pengobatan anak dengan artritis reaktif yang terkait dengan infeksi klamidia adalah diagnosis dan perawatan anggota keluarga pasien.

Pengobatan simtomatik

Untuk pengobatan sindrom artikular dengan artritis reaktif, NSAID digunakan.

Dalam rangka pengobatan, obat yang paling efektif dengan tolerabilitas terbaik dipilih. Bila menggunakan NSAID pada rheumatologi, perlu diingat bahwa perkembangan efek anti-inflamasi tertinggal dari analgesik. Anestesi terjadi pada jam pertama setelah masuk, sementara efek anti-inflamasi hanya muncul pada hari ke-10-14 asupan reguler NSAID reguler.

Pengobatan dimulai dengan dosis minimal, meningkatkannya setelah 2-3 hari dengan tolerabilitas yang baik. Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi kecenderungan peningkatan dosis obat tunggal dan harian yang ditandai dengan tolerabilitas yang baik, sambil mempertahankan batasan dosis maksimum asam asetilsalisilat, indometasin, piroksikam.

Dengan pengobatan jangka panjang, NSAID diambil setelah makan (dalam rheumatologi). Untuk mendapatkan efek analgesik dan antipiretik yang cepat, NSAID diresepkan 30 menit sebelum makan atau 2 jam setelah makan, minum segelas air 0,5-1. Setelah minum NSAID selama 15 menit, disarankan jangan berbaring untuk mencegah esofagitis. Waktu pengambilan obat ditentukan pada saat gejala yang paling menonjol, dengan mempertimbangkan chronopharmacology obat-obatan, yang memungkinkan mencapai efek yang lebih besar pada dosis harian yang lebih rendah. Di pagi hari kekakuan, asupan sesegera mungkin dari NSAID yang diserap dengan cepat atau pengangkatan obat-obatan terlarang untuk malam dianjurkan.

Obat antiinflamasi non steroid yang digunakan dalam praktik pediatrik dan dosis yang dianjurkan

Obatnya	Dosis, mg / kg per hari	Dosis maksimal	Jumlah resepsi
Diklofenak-natrium	2-3	100	2-3
Indometasin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Pyroxycam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Penelitian	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glukokortikoid

Kortikosteroid adalah obat antiinflamasi yang paling kuat yang digunakan dalam pengobatan artritis reaktif pada periode akut dan periode eksaserbasi sindrom sendi. Namun, penggunaannya terbatas terutama pada rute administrasi intra-artikular.

Pemberian intra-artikular kortikosteroid pelepasan berkelanjutan merupakan komponen penting dari pengobatan radang sendi reaktif yang kompleks. Methylprednisolone dan betametason memiliki efek antiinflamasi lokal yang diucapkan.

Saat ini, kortikosteroid telah disintesis untuk pemberian intraartikular; Penggunaannya telah meningkatkan efektivitas dan keamanan terapi lokal secara signifikan. Obat-obatan yang berkepanjangan: Methylprednisolone acetate - obat dengan durasi sedang, betametason asetat + betametason natrium fosfat dan betametason propionat + betametason natrium fosfat - agen kerja lama.

Kortikosteroid yang disuntikkan ke dalam rongga sendi memiliki efek anti-inflamasi lokal dan sistemik yang cepat. Hal ini ditunjukkan dengan penurunan perubahan inflamasi yang signifikan secara statistik pada sendi tertusuk dan tidak berpasangan, jumlah dan tingkat keparahan manifestasi ekstra-artikular pada semua pasien yang sudah berusia 12-24 jam pertama setelah pemberian obat. Efek antiinflamasi umum terapi lokal dengan glukokortikosteroid adalah konsekuensi penyerapan hormon secara sistemik yang diperkenalkan ke dalam sendi, yaitu 30-90%. Efek terapeutik yang cepat dari pemberian glukokortikosteroid berkepanjangan lokal memungkinkan perubahan inflamasi akut dikendalikan pada artritis reaktif.

Glukokortikosteroid disuntikkan ke dalam rongga sendi atau disekitarnya hanya dengan tanda eksudasi. Preferensi diberikan pada methylprednisolone. Jika kurang efektif atau berumur pendek, untuk mencapai efek yang lebih nyata dan stabil, optimal untuk menggunakan betametason yang mengandung fraksi betametason yang cepat dan lambat diserap (perkembangan langsung efek dan perpanjangannya).

Dengan efikasi terapeutik yang tinggi, terapi kortikosteroid lokal tidak memiliki efek samping yang signifikan.

Efek samping akibat pelanggaran peraturan aplikasi terapi lokal glukokortikosteroid:

• atrofi kulit, jaringan subkutan, otot saat obat disuntikkan secara subkutan;
• Sindrom Cushing;
• ketergantungan hormon, resistensi hormon;
• komplikasi infeksi yang melanggar aturan asepsis dan antiseptik dalam perjalanan arthrocentesis;
• reaksi proliferatif

Merugikan reaksi, tradisional untuk semua glucocorticosteroids, berkembang dengan sering, injeksi intra-artikular yang tidak terkontrol obat. Mereka paling terasa saat menggunakan betametason, yang mengacu pada glukokortikosteroid kerja keras yang kuat.

Frekuensi pemberian glukokortikosteroid menentukan aktivitas sindrom sendi, namun tidak lebih sering dari 1 kali per bulan.

Terapi imunosupresif

Terapi imunosupresif digunakan untuk artritis kronis, munculnya spondilloarthritis, terutama pada pasien positif HLA-B27 dengan ESR laboratorium tinggi, konsentrasi serum protein C-reaktif, IgG. Obat pilihan adalah sulfasalazine, kurang sering metotreksat.

Sulfasalazine digunakan pada pasien dengan artritis reaktif akut dan kronis, yang diancam dengan perkembangan spondyloarthritis, pasien positif HLA-B27, dengan tanda klinis yang menarik pada sendi sakroiliaka dan tulang belakang. Efek farmakologis utama obat ini adalah antiinflamasi dan antibakteri (bakteriostatik). Pada anak-anak dengan risiko pengembangan spondilitis remaja, sulfasalazine digunakan sebagai obat pengubah penyakit (terapi dasar). Sulfasalazine adalah obat pilihan pada spondyloarthropati yang terkait dengan proses peradangan kronis di usus (kolitis ulserativa dan penyakit Crohn). Obat ini direkomendasikan untuk digunakan dalam varian oligoarticular dan polyarticular dari bentuk artikular rheumatoid arthritis remaja.

Jika ada indikasi dan untuk mencegah terjadinya efek samping, perlu memulai pengobatan dengan dosis rendah - 250 mg per hari (125 mg dua kali sehari). Dosis obat secara bertahap meningkat di bawah kendali indikator klinis dan laboratorium (jumlah leukosit, eritrosit, trombosit, konsentrasi urea serum, kreatinin, kadar transaminase, bilirubin serum) pada 125 mg dalam 5-7 hari sebelum dosis terapeutik. Dosis yang dianjurkan 30-40 mg / kg tubuh 1 kali per hari sampai 60 mg / kg 2 kali sehari selama makan atau setelah makan, dicuci dengan susu. Efek klinisnya datang pada minggu keempat minggu pengobatan.

Saat ini dan perkiraan

Pada sebagian besar anak-anak, artritis reaktif menghasilkan pemulihan total. Hasil ini khas dalam kasus pengembangan artritis reaktif yang terkait dengan infeksi iteriniosis dan campylobacter. Pada beberapa pasien, episode radang sendi reaktif kambuh, ada tanda-tanda spondyloarthritis, terutama pada pasien positif HLA-B27. Dalam literatur, ada data bahwa pada 3 dari 5 pasien, positif HLA-B27 setelah menderita reaktif arthritis yang disebabkan oleh salmonellosis, psoriasis berkembang. Menurut data kami, pada beberapa pasien dengan artritis reaktif, selama pengamatan berlangsung, transformasi menjadi rheumatoid arthritis khas remaja terjadi, dengan semua perubahan klinis dan radiologis yang relevan.

[1], [2], [3]