Beberapa aspek perkembangan komplikasi infeksi pada artroplasti

Endoprostetik sendi pinggul mengambil tempat terdepan dalam perawatan bedah bentuk parah patologi sendi pinggul. Operasi ini menghilangkan atau secara signifikan mengurangi sindrom nyeri, mengembalikan gerakan di sendi, memastikan kemampuan menahan tungkai, meningkatkan gaya berjalan dan, sebagai hasilnya, secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien. Tapi bukan rahasia lagi bahwa setiap perawatan bedah bisa membawa sejumlah komplikasi, salah satunya adalah infeksi. Menurut literatur, pusat ortopedi, terlibat dalam endoprostetis sendi besar dan melakukan setidaknya 100 operasi per tahun, untuk tahun pertama bisa mendapatkan jumlah komplikasi infeksi - 17%, pada tahun kedua jumlah ini berkurang 5%, untuk yang ketiga sebesar 3% dan rata-rata bisa 4%

Masalah komplikasi infeksi pada endoprostetik sendi besar menjadi lebih penting dari hari ke hari, meskipun penggunaan antibiotik profilaksis aktif dan metode antiseptik bedah modern. Hal ini disebabkan semakin banyaknya institusi yang mempraktikkan artroplasti, kesulitan dalam mengidentifikasi agen penyebab infeksi, kompleksitas pengobatan dan tingkat keparahan akibatnya. Semua ini akhirnya menyebabkan kemunduran hasil intervensi, peningkatan biaya dan waktu rehabilitasi pasca operasi pasien.

Masalahnya disebabkan oleh status umum, terutama pasien lansia, dimana organisme ini sangat sulit untuk melawan infeksi. Status imunosupresif disebabkan oleh imunodefisiensi sekunder yang diinduksi setelah operasi berkepanjangan yang sangat traumatis dan masuk ke dalam darah produk penghancuran jaringan, serta fitur yang berkaitan dengan usia dari sistem kekebalan pada pasien usia lanjut.

Peningkatan jumlah artroplasti seiring dengan potensi rehabilitasi yang tinggi disertai dengan peningkatan jumlah kasus infeksi dalam di bidang intervensi bedah, terhitung 0,3% sampai 1% untuk pasien primer dan asing, dan 40% atau lebih untuk revisi. Pengobatan komplikasi infeksi semacam itu adalah proses yang panjang, membutuhkan penggunaan obat dan bahan mahal. Setelah dianggap benar-benar tidak dapat diterima untuk menanamkan endoprostesis di daerah yang terkena infeksi. Namun, pengembangan pemahaman tentang patofisiologi infeksi yang terkait dengan implan, serta kemajuan teknologi bedah, memungkinkan untuk berhasil menjalani endoprostetis dalam kondisi ini.

Kebanyakan ahli bedah setuju bahwa menghilangkan komponen endoprostesis dan perawatan bedah yang hati-hati dari luka merupakan tahap awal yang penting dalam perawatan pasien. Namun, masih belum ada konsensus mengenai metode yang dapat mengembalikan keadaan fungsional sendi tanpa rasa sakit dan dengan risiko minimal kambuhnya infeksi.

[1], [2], [3]

Tahapan pembentukan biofilm

Tahap 1. Pelepasan terbalik ke permukaan. Paling sering, mikroorganisme ada dalam bentuk massa mengambang secara bebas atau koloni tunggal (misalnya planktonik). Namun, dalam kondisi normal, kebanyakan mikroorganisme cenderung menempel pada permukaan dan akhirnya membentuk biofilm.

Tahap 2. Permanen adhesi ke permukaan. Seiring berkembangnya bakteri, mereka menempel lebih kuat ke permukaan, membedakan, menukar gen, yang menjamin kelangsungan hidupnya.

Tahap 3. Pembentukan matriks pelindung mukosa / biofilm. Setelah melekat kuat, bakteri mulai membentuk matriks eksopolisakarida sekitarnya, yang dikenal sebagai zat polimer ekstraselular. Ini adalah matriks pelindung atau "lendir" (EPS-matrix). Koloni bakteri kecil kemudian membentuk biofilm asli. Komposisi lendir matriks bervariasi sesuai dengan mikroorganisme yang ada di dalamnya, namun terutama mencakup polisakarida, protein, glikolipid dan DNA bakteri. Berbagai protein dan enzim berkontribusi pada adhesi biofilm yang lebih tahan lama ke tempat tidur luka. Biofilm yang terbentuk secara sempurna (matang) secara permanen kehilangan bakteri plankton, mikrokolon dan fragmen yang dapat menghilang dan menempel ke bagian lain dari luka luka atau ke permukaan luka lainnya, membentuk koloni baru biofilm.

Seberapa cepat bentuk biofilm itu?

Studi laboratorium eksperimental telah menunjukkan bahwa bakteri plankton, misalnya, stafilokokus, streptokokus, pseudomonas, E. Coli biasanya:

1. Bergabunglah dalam beberapa menit saja;
2. bentuk mikroolonium yang terpasang dengan baik selama 2-4 jam;
3. menghasilkan polisakarida ekstraselular dan menjadi lebih toleran terhadap biosida, misalnya antibiotik, antiseptik dan desinfektan, selama 6-12 jam;
4. terlibat dalam koloni penuh biofilm yang sangat tahan terhadap biocides dan kehilangan bakteri plankton dalam 2-4 hari tergantung pada spesies bakteri dan kondisi pertumbuhan;
5. cepat pulih setelah mengalami kegagalan mekanis dan sekali lagi membentuk biofilm matang selama 24 jam. Fakta ini menunjukkan bahwa beberapa luka berturut-turut dapat diobati dalam waktu singkat, misalnya kurang dari 24 jam, selama mana pengobatan antimikroba paling efektif melawan mikroorganisme plankton dan sel intra-biofilm patogen pada luka.

Dapatkah saya melihat biofilm mikroba?

Biofilm adalah struktur mikroskopis. Namun, dalam beberapa situasi, ketika diberi kesempatan untuk tumbuh tanpa hambatan untuk jangka waktu yang lama, mereka menjadi sangat padat sehingga bisa terlihat dengan mata telanjang. Misalnya, plak bisa terakumulasi dan menjadi jelas terlihat sepanjang hari. Beberapa bakteri dari fenotipe menghasilkan pigmen, yang dapat memudahkan deteksi visual seluruh biofilm. Sebagai contoh, P. Aeruginosa, berada dalam fenotip biofilm, menghasilkan sistem "kuorum penginderaan" piocyanin molekul warna hijau. Tetapi bahkan dalam kasus ini, pewarnaan hijau pada luka tidak selalu menunjukkan adanya biofilm yang dibentuk oleh Pseudomonas sp.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Dapatkah biofilm ditemukan di keropeng?

Luka luka digambarkan sebagai lapisan kuning tebal yang relatif gelap di tempat tidur luka, sedangkan biofilm yang ditemukan di luka terlihat lebih mirip gel dan lebih ringan. Namun demikian, mungkin ada hubungan antara biofilm dan keropeng. Biofilm merangsang peradangan, yang meningkatkan permeabilitas vaskular, pembentukan eksudat luka dan pembentukan keropeng fibrin. Dengan demikian, adanya keropeng bisa menunjukkan adanya biofilm pada luka. Namun, hubungan antara kudis dan biofilm pada luka kronis harus dipelajari lebih teliti.

Saat ini, metode yang paling andal untuk mengkonfirmasikan adanya biofilm mikroba adalah mikroskop khusus, misalnya pemeriksaan mikroskopis sinar laser confocal.

[11], [12], [13], [14]

Klasifikasi

Penggunaan klasifikasi efektif penting untuk memilih metode pengobatan yang rasional dan membandingkan hasilnya. Dengan semua variasi sistem klasifikasi yang diusulkan, tidak ada satu sistem yang menerima secara internasional untuk diagnosis dan perawatan infeksi para-endoprostetik, yaitu. Pengobatan komplikasi infeksi setelah endoprostetik tidak terstandarisasi.

Yang paling umum adalah klasifikasi infeksi dalam setelah artroplasti pinggul lengkap oleh MB Coventry (1975) - RH Fitzgerald (1977). Kriteria klasifikasi utama adalah waktu manifestasi infeksi (interval waktu antara operasi dan manifestasi pertama dari proses infeksi). Berdasarkan kriteria ini, penulis mengajukan tiga jenis klinis utama infeksi dalam. Pada tahun 1996, DT Tsukayama dan rekan penulis melengkapi klasifikasi ini dengan tipe IV, yang didefinisikan sebagai budaya intraoperatif positif. Jenis infeksi para-endoprostetik ini berarti kolonisasi bakteri asimtomatik pada permukaan endoprostesis, yang memanifestasikan dirinya dalam bentuk penumpukan intraoperatif positif pada dua atau lebih spesimen dengan isolasi organisme patogenik yang sama. Kultur positif 2-5 spesimen intraoperatif. Bergantung pada jenis infeksi, penulis merekomendasikan taktik terapeutik tertentu.

Klasifikasi infeksi dalam setelah artroplasti pinggul lengkap (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

1. Infeksi pasca operasi akut - dalam bulan pertama
2. Infeksi kronis akhir - dari satu bulan
3. Infeksi hematogen akut - sampai satu tahun
4. Budaya intraoperatif positif - setahun atau lebih belakangan

Jadi, pada tipe I infeksi itu masuk akal untuk di audit dengan nekrektomiey, penggantian liner polietilena dan pelestarian komponen endoprostesis lainnya. Pada infeksi tipe II, revisi dengan nekrosektomi wajib memerlukan pemindahan prostesis edentulous, dan pada pasien dengan infeksi para-endoprostetik tipe III, usaha memungkinkan untuk mempertahankan endoprostesis. Pada gilirannya, ketika mendiagnosis kultur intraoperatif positif, pengobatan dapat menjadi terapi antibiotik parenteral konservatif konservatif selama enam minggu.
Fitur patogenesis infeksi paraendoprostetik.

Infeksi paraendoprosthesis adalah kasus khusus infeksi terkait implan dan terlepas dari jalur patogen, waktu perkembangan dan tingkat keparahan manifestasi klinis spesifik untuk endoprostetik. Peran utama dalam pengembangan proses infeksi diberikan pada mikroorganisme, kemampuan mereka untuk mengkolonisasi permukaan biogenik dan abiogenik.

Mikroorganisme dapat ada di beberapa negara fenotipik: bentuk biofilm yang patuh - biofilm (biofilm), bentuk planktonik hidup bebas (dalam larutan dalam keadaan tersuspensi), laten - perselisihan. Dasar patogenisitas mikroba yang menyebabkan infeksi para-endoprostetik adalah kemampuan mereka untuk membentuk biofilm khusus (biofilm) pada permukaan implan. Memahami fakta ini sangat penting untuk menentukan taktik terapeutik yang rasional.

Kolonisasi bakteri implan dapat dilakukan melalui dua mekanisme alternatif. Dengan interaksi langsung tidak langsung antara bakteri dan permukaan buatan, yang tidak tercakup oleh protein inang, karena kekuatan medan elektrostatik, gaya tarik permukaan, kekuatan Vaander-Wils, hidrofobisitas dan ikatan hidrogen (mekanisme pertama). Telah ditunjukkan bahwa ada adhesi selektif mikroba pada implan, tergantung pada bahan yang dibuatnya. Adhesi dari St. Epidermidis terjadi lebih baik pada bagian polimer endoprostesis, dan strain St. Aureus - untuk logam

Pada mekanisme kedua, bahan dari mana implan dibuat dilapisi dengan protein inang yang bertindak sebagai reseptor dan ligan yang mengikat tubuh asing dan mikroorganisme. Perlu dicatat bahwa semua implan mengalami apa yang disebut perubahan fisiologis, yang akibatnya hampir seketika lapisan implan dengan protein plasma, terutama albumin, terjadi.

[15], [16]

Bagaimana biofilm mengganggu proses penyembuhan?

Selama pelepasan permukaan luka dari biofilm, yang terakhir merangsang respons inflamasi kronis. Reaksi ini menyebabkan munculnya sejumlah besar neutrofil dan makrofag yang mengelilingi biofilm. Sel-sel inflamasi ini membentuk sejumlah besar oksidan dan protease reaktif (matriks metaloproteinase dan elastase). Protease berkontribusi terhadap terganggunya keterikatan biofilm pada jaringan, mengeluarkannya dari luka. Namun, oksidan dan protease reaktif ini juga menghancurkan jaringan sehat, penyembuhan, protein dan sel kekebalan tubuh, yang memperburuk kualitas pengobatan.

Respons inflamasi kronis tidak selalu mengarah pada penghapusan biofilm yang berhasil, dan hipotesis telah diajukan sehingga respons semacam itu "bermanfaat" pada biofilm. Dengan menginduksi respons inflamasi yang tidak efektif, biofilm melindungi mikroorganisme yang membentuknya dan meningkatkan produksi eksudat, yang pada gilirannya merupakan sumber nutrisi dan sarana untuk melestarikan biofilm.

Adakah kondisi yang mempromosikan pembentukan biofilm pada luka?

Tidak diketahui apakah ada kondisi yang mempromosikan pembentukan biofilm pada luka. Namun, kondisi dasar yang melemahkan sistem kekebalan tubuh atau mengurangi tindakan antibiotik dapat berkontribusi pada pengembangan biofilm pada luka (misalnya iskemia jaringan atau nekrosis, gizi buruk).

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Apa prinsip pengelolaan biofilm?

Bahkan jika ada kemungkinan tinggi bahwa lukanya memiliki biofilm, tidak ada pengobatan satu langkah. Yang optimal bisa menjadi penggunaan strategi gabungan berdasarkan unsur persiapan luka bedak dan berfungsi membuang massa biofilm, mencegah rekonstruksi biofilm. Pendekatan ini kadang disebut "perawatan luka berbasis biofilm" (pengobatan luka dengan biofilm).

Bagaimana saya tahu apakah biofilm telah dihapus?

Tidak adanya gejala parah dan metode laboratorium mapan untuk penentuan komunitas mikroba tidak memungkinkan kita untuk menentukan saat pelepasan luka dari biofilm. Yang paling mengungkap adalah penyembuhan luka secara progresif, ditandai dengan penurunan eksudat eksudat dan penolakan terhadap kudis. Sampai panduan yang akurat dikembangkan, dokter akan diminta untuk memutuskan sendiri cara mengobati luka dengan biofilm dalam setiap kasus. Misalnya, ketika pengobatan berhasil, mungkin perlu untuk mengubah metode atau frekuensi perawatan luka atau untuk memutuskan apakah perlu menggunakan agen antimikroba lokal. Isu tambahan tindakan yang diperlukan untuk merangsang proses penyembuhan luka harus diatasi dengan mempertimbangkan kondisi kesehatan pasien dan diarahkan untuk menunjang sistem kekebalan tubuhnya. Dengan demikian, biofilm mempengaruhi jalannya penyakit peradangan kronis, dan temuan terbaru menunjukkan bahwa mereka juga memainkan peran penting dalam mengganggu proses penyembuhan luka kronis. Biofilm memiliki tingkat toleransi yang tinggi terhadap antibodi, antibiotik, antiseptik, desinfektan dan fagosit. Metode pengobatan luka saat ini dengan biofilm mencakup pembersihan luka yang wajib sering dilakukan bersamaan dengan penggunaan lapisan luka dan agen antimikroba untuk mencegah infeksi dan penekanan luka pada reformasi biofilm.

Ketika mempertimbangkan masalah etiopatogenesis infeksi luka, harus diingat bahwa fokus infeksi lokal manapun dari sudut pandang mikrobiologi harus dianggap sebagai biokenosis patologis. Ini berarti bahwa mikrobiota manapun yang hadir dalam wabah yang diberikan dapat secara aktif berpartisipasi dalam proses infeksi hanya sejauh ia menemukan kondisi optimal untuk keberadaan dan manifestasi dari semua fungsi vegetatif, termasuk realisasi maksimum patogenisitasnya untuk organisme inang. Pengakuan ketentuan ini, pada gilirannya, berfungsi sebagai dasar untuk kesimpulan selanjutnya. Jika patogenitas agen agen penyebabnya cukup tinggi, dan mekanisme alami perlindungan anti-infeksi inang tidak cukup atau dilemahkan oleh proses patologis latar belakang, pembentukan biotope patologis dapat terjadi akibat pengembangan bertahap dari proses menular itu sendiri.

Kandidat Ilmu Kesehatan Garilullov Hamil Gakilievich. Beberapa aspek pengembangan komplikasi infeksi pada artroplasti // Obat praktis. 8 (64) Desember 2012 / volume 1