Delirium - Penyebab dan Patogenesis

Penyebab delirium

Penentuan penyebab delirium didasarkan pada interpretasi klinis dari data yang telah diperoleh. Kategori utama gangguan yang harus disingkirkan meliputi infeksi, gangguan metabolik dan endokrin, trauma, pengaruh nutrisi atau eksogen, neoplasma, efek obat-obatan atau penyalahgunaan zat. DSM-IV mengidentifikasi kategori kondisi berikut yang menyebabkan delirium: penyakit umum, keracunan atau putus zat, delirium dengan berbagai etiologi, yang muncul di bawah pengaruh beberapa penyebab. Paling sering, perkembangan delirium bergantung pada kombinasi banyak faktor pemicu. Tidak semua penyebab delirium dapat disembuhkan atau diketahui.

Delirium akibat keracunan atau penghentian penggunaan zat psikoaktif

Delirium akibat keracunan didiagnosis ketika terjadi akibat penggunaan obat atau zat kimia lainnya. Tujuan pengobatan adalah untuk mengeluarkan zat tersebut dari tubuh. Zat yang menyebabkan delirium dapat diidentifikasi melalui riwayat, pemeriksaan fisik, atau pengujian laboratorium, seperti pemeriksaan toksikologi. Pemahaman terhadap sindrom keracunan yang paling umum mungkin penting, karena hal ini akan memungkinkan pengujian laboratorium yang lebih terarah, khususnya, untuk memasukkan pengujian agen tambahan dalam program pemeriksaan. Saran dapat diperoleh dari pusat kendali racun setempat, yang memiliki basis data reaksi terhadap obat, bahan kimia, dan tanaman yang paling umum. Setelah agen yang diduga menyebabkan delirium diidentifikasi, pengobatan yang tepat dapat dimulai. Ada metode yang dikembangkan untuk mengobati overdosis zat seperti asetaminofen, aspirin, pelarut organik, etilen glikol, opioid, benzodiazepin, barbiturat, dan antikolinergik. Dokter juga harus memahami zat yang paling umum disalahgunakan dan dapat menyebabkan delirium. Obat-obatan ini termasuk kokain, fensiklidin, heroin, alkohol, nitrogen oksida, speed, mariyuana, dan ekstasi. Delirium akibat opioid dapat diobati dengan nalokson, antagonis reseptor opioid. Efek obat ini sering kali bersifat sementara dan dapat menyebabkan gejala putus zat. Selama delirium atau keracunan, pecandu opioid memiliki risiko lebih tinggi tertular HIV melalui penggunaan jarum suntik bersama atau hubungan seksual.

Keracunan benzodiazepin juga dapat memicu delirium. Selain tindakan suportif, pengobatan dapat mencakup antagonis reseptor benzodiazepin flumenesil. Saat mengobati overdosis benzodiazepin, alkohol, atau opioid, penting untuk menghindari timbulnya gejala putus zat, yang dapat memicu delirium. Pengobatan harus mencakup detoksifikasi terkontrol untuk mencegah memburuknya delirium atau bahkan kematian, yang dapat dikaitkan dengan timbulnya gejala putus zat.

Pada kasus putus alkohol dan benzodiazepin, obat yang menyebabkan delirium diganti dengan benzodiazepin dan dosisnya dikurangi secara bertahap. Dosis benzodiazepin harus diturunkan ke tingkat yang mencegah hiperaktivitas sistem saraf otonom. Selain itu, pada kasus putus alkohol, pasien harus diberi resep tiamin, asam folat, dan multivitamin. Detoksifikasi benzodiazepin sering kali dilakukan lebih lambat daripada detoksifikasi alkohol. Sindrom putus opioid memanifestasikan dirinya dengan gejala seperti flu dan dapat disertai dengan delirium. Dalam kasus ini, mereka menggunakan penghentian opioid secara bertahap atau menggantinya dengan opioid kerja lama, seperti metadon. Pengobatan kecanduan zat psikoaktif juga mencakup tindakan non-narkoba. Contohnya adalah program 12 langkah yang digunakan oleh Alcoholics Anonymous dan Narcotics Anonymous.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenesis delirium

Meskipun delirium pertama kali dijelaskan dalam literatur medis setidaknya 2.500 tahun yang lalu, patogenesis sindrom ini masih belum jelas, meskipun ada beberapa teori tentang asal-usulnya.

Perubahan neurokimia

Karena sistem kolinergik terlibat dalam perhatian, kewaspadaan, memori, dan tidur akibat gerakan mata cepat, penurunan aktivitasnya dapat menjadi faktor dalam patogenesis delirium. Selain itu, telah ditunjukkan bahwa antikolinergik melemahkan memori dan konsentrasi serta dapat menyebabkan delirium, dengan kadar serumnya meningkat selama delirium dan menurun selama pemulihannya. Pemberian atropin pada hewan laboratorium menyebabkan perubahan perilaku dan EEG, yang menunjukkan peran penting sistem kolinergik dalam perkembangan delirium. Gangguan kognitif yang disebabkan oleh antikolinergik dapat diatasi dengan inhibitor asetilkolinesterase - physostigmine, donepezil, atau ENA-713.

Sistem dopaminergik juga dapat berperan dalam patogenesis delirium. Neuroleptik menghambat aktivitas sistem dopaminergik dan mengurangi gejala delirium. Obat-obatan yang meningkatkan aktivitas dopaminergik, seperti levodopa, bupropion, dan amantadine, dapat menyebabkan delirium sebagai efek samping. Hipoksia, yang juga dapat menyebabkan delirium, meningkatkan kadar dopamin ekstraseluler.

Dalam cairan serebrospinal, kadar reaktivitas mirip somatostatin dan beta-endorfin pada pasien dengan delirium lebih rendah daripada pada individu sehat pada usia yang sama. Penurunan konsentrasi protein ini berlanjut hingga tahun berikutnya. Akan tetapi, karena pasien ini mengalami demensia, faktor ini mungkin menjadi penyebab penurunan kadar beta-endorfin dan somatostatin dalam cairan serebrospinal.

Kerusakan saraf

Perubahan dalam metabolisme oksidatif dapat mengakibatkan kerusakan neuron. Dalam satu laporan, perubahan EEG yang terkait dengan delirium mengalami kemunduran pada pasien dengan hipoksia selama perawatan oksigen, pada pasien dengan hipoglikemia setelah pemberian glukosa, dan pada pasien dengan anemia setelah transfusi darah. Penelitian selanjutnya belum secara langsung meneliti proses metabolisme oksidatif dalam delirium. Hipoksia dan hipoksemia mengurangi sintesis dan pelepasan asetilkolin, yang dapat menjelaskan hubungan antara perubahan dalam metabolisme oksidatif dengan delirium.

Perubahan dalam transmisi glutamat di otak dapat menyebabkan perkembangan apoptosis dan kerusakan neuron. Dengan demikian, aktivasi reseptor NMDA yang berlebihan menyebabkan kematian sel, dan phencyclidine dapat menyebabkan delirium dengan memblokir reseptor ini. Ketamin, yang juga memblokir reseptor NMDA, memengaruhi tingkat kesadaran. Di masa mendatang, agonis reseptor NMDA glutamat dapat digunakan untuk mengobati delirium.

Kerusakan pada sawar darah-otak juga dapat menyebabkan kerusakan saraf dan delirium. Pemberian interleukin-1 intraventrikular pada hewan percobaan mengakibatkan perkembangan manifestasi klinis dan EEG delirium. Delirium sering terjadi pada pasien yang menjalani kemoterapi dengan interleukin-2, sel pembunuh yang diaktifkan oleh limfokin, atau interferon alfa. Mekanisme perkembangan delirium diduga terkait dengan kerusakan pada endotel kapiler dan sawar darah-otak.

Mempelajari mekanisme perkembangan delirium pada ensefalopati hepatik dapat membantu menjelaskan patogenesis kondisi ini. Mekanisme tersebut meliputi akumulasi amonia yang tidak dimetabolisme, produksi neurotransmiter palsu, aktivasi reseptor GABA, perubahan metabolisme serebral dan aktivitas Na+/K+/ATPase. Deposisi mangan di ganglia basal, defisiensi seng, dan perubahan aktivitas enzim siklus urea juga dapat berperan. Pendekatan yang paling efektif untuk mengobati ensefalopati hepatik adalah dengan meningkatkan metabolisme amonia atau mengurangi produksinya.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]