Delirium: diagnosis

Diagnosis delirium didasarkan pada data pemeriksaan pasien untuk jangka waktu tertentu, cukup untuk mendeteksi perubahan tingkat kesadaran dan gangguan kognitif. Untuk penilaian cepat fungsi kognitif, tes konsentrasi-konsentrasi-orientasi pendek (Tes Orientasi-Memori-Konsentrasi Pendek untuk Impedansi Kognitif) diterapkan langsung ke sisi tempat tidur pasien. Untuk menilai orientasi pasien diminta untuk menyebutkan nama, lokasi, tanggal, waktu hari. Untuk menilai ingatan jangka pendek pasien, mintalah untuk mengingat nama dan alamat, yang diulang sampai pasien bisa menamai mereka. Konsentrasi diperiksa dengan memeriksa hitung mundur dari 20 menjadi 1, dan kemudian mentransfer dalam urutan terbalik bulan-bulan dalam setahun. Akhirnya, pasien diminta mengulang nama dan alamat yang mereka ingat. Perkiraan didasarkan pada jumlah kesalahan. Tes dapat diulangi berulang kali atau berulang kali beberapa kali dalam sehari atau selama beberapa hari untuk mendeteksi fluktuasi kinerjanya. Sebuah studi singkat mengenai status mental (The Mini-Mental State Examination - MMSE) juga dapat digunakan untuk menilai orientasi, konsentrasi, penghafalan dan reproduksi, praksis, kemampuan untuk menamai, mengulang dan menjalankan perintah. Untuk diagnosis skrining delirium, berbagai teknik telah diajukan, namun tidak cukup andal, valid dan mudah digunakan. Banyak dari mereka fokus pada keadaan fungsi kognitif, sementara manifestasi non-indikatif delirium diabaikan.

Karena pasien dengan delirium tidak dapat memberikan informasi yang dapat dipercaya oleh dokter, mereka harus mencoba mendapatkan informasi yang diperlukan mengenai keadaan premorbid dan gejala sebelumnya dari saudara dan teman pasien, serta dari petugas medis. Catatan medis mungkin berisi informasi yang berguna tentang durasi tidur dan gangguan kualitas, kebingungan dan persepsi.

Pada pasien dengan delirium, gangguan tidur sering terjadi, terutama gangguan pada siklus tidur dan bangun. Pasien sering takut terbangun dan sering melaporkan mimpi cerah dan mimpi buruk. Sindrom Twilight (bergelombang) - peningkatan kelainan perilaku pada malam hari adalah manifestasi berulang dari delirium lainnya. Meskipun prevalensi sindrom senja tidak dipelajari pada pasien rawat inap, namun diketahui bahwa terdeteksi pada setiap delapan pasien yang berada di institusi perawatan.

Gangguan persepsi dapat dinilai dengan menanyakan kepada pasien pertanyaan terbuka, misalnya tentang bagaimana ia dirawat lebih awal dan apakah ada kejadian yang tidak biasa terjadi padanya. Setelah ini, Anda dapat mengajukan pertanyaan yang lebih terfokus tentang adanya halusinasi, misalnya: "Kadang-kadang keadaan kesadaran khusus muncul saat seseorang mendengar suara (atau melihat benda-benda) yang biasanya tidak didengarnya (atau tidak dilihatnya). Apakah ini terjadi pada Anda? ". Pasien dengan halusinasi atau ilusi dapat bersembunyi di bawah selimut atau menarik selembar kertas. Terkadang mereka berbicara kepada diri mereka sendiri atau mengarahkan kepala atau mata mereka ke samping di bawah pengaruh rangsangan internal.

Gangguan afektif, khususnya depresi, dapat dinilai dengan menggunakan Skala Depresi Hamilton atau Skala Depresi Geriatrik. Skala depresi Hamilton didasarkan pada penilaian gejala depresi oleh dokter. Skala Depresi Geriatrik memberikan penilaian gejala oleh pasien sendiri. Namun, dia tidak mengevaluasi gejala, yang bisa dikaitkan tidak hanya dengan depresi, tapi juga dengan penyakit somatik atau neurologis, seperti mimpi atau gangguan nafsu makan. Untuk menilai gejala manic, Young Mania Scale bisa digunakan. Penggunaan skala standar dalam proses pemeriksaan memungkinkan diperoleh data yang lebih andal dan dapat diandalkan daripada pemeriksaan klinis rutin. Selain itu, skala ini memberikan kuantifikasi yang lebih obyektif terhadap kelainan yang ada. Sebagai suplemen untuk pemeriksaan klinis, timbangan dapat digunakan dalam dinamika untuk menilai keefektifan pengobatan.

[1], [2], [3], [4]

Kriteria untuk diagnosis delirium

• A. Kelainan Kesadaran (mis., Kesadaran lingkungan yang tidak lengkap) dengan kemampuan terbatas untuk fokus, memelihara dan mengalihkan perhatian
• B. Pelanggaran fungsi kognitif (kehilangan ingatan, disorientasi, gangguan bicara) atau kelainan persepsi yang tidak bisa lebih baik dijelaskan dengan adanya demensia sebelumnya, mapan atau berkembang.
• C. Gangguan berkembang dalam waktu singkat (biasanya jam atau hari) dan rentan terhadap fluktuasi sepanjang hari
• D. Data anamnesis, pemeriksaan fiskal atau metode penelitian tambahan memastikan bahwa kelainan tersebut merupakan konsekuensi fisiologis langsung penyakit umum.

[5], [6], [7], [8], [9]

Kriteria diagnosis delirium intoksikasi

• A. Kelainan Kesadaran (mis., Kesadaran lingkungan yang tidak lengkap) dengan kemampuan terbatas untuk fokus, memelihara dan mengalihkan perhatian
• B. Pelanggaran fungsi kognitif (kehilangan ingatan, disorientasi, gangguan bicara) atau kelainan persepsi yang tidak bisa lebih baik dijelaskan dengan adanya demensia sebelumnya, mapan atau berkembang.
• C. Gangguan berkembang dalam waktu singkat (biasanya jam atau hari) dan rentan terhadap fluktuasi sepanjang hari
• D. Anamnesis, pemeriksaan fisik atau metode penelitian tambahan didukung oleh (1) atau (2):
  • gejala, ditunjukkan dalam kriteria A dan B, berkembang selama periode keracunan
  • Pelanggaran tersebut terkait secara etiologis dengan penggunaan obat-obatan

[10], [11], [12], [13], [14],

Kriteria untuk diagnosis gejala penarikan

• A. Kelainan Kesadaran (mis., Kesadaran lingkungan yang tidak lengkap) dengan kemampuan terbatas untuk fokus, memelihara dan mengalihkan perhatian
• B. Pelanggaran fungsi kognitif (kehilangan ingatan, disorientasi, gangguan bicara) atau kelainan persepsi yang tidak bisa lebih baik dijelaskan dengan adanya demensia sebelumnya, mapan atau berkembang.
• C. Gangguan berkembang dalam waktu singkat (biasanya jam atau hari) dan rentan terhadap fluktuasi sepanjang hari
• D. Anamnesis, pemeriksaan fisik atau metode penelitian tambahan memastikan bahwa gejala yang diidentifikasi pada kriteria A dan B yang dikembangkan selama atau segera setelah sindrom penarikan.

[15], [16],

Kriteria untuk diagnosis delirium etiologi multipel

• A. Kelainan Kesadaran (mis., Kesadaran lingkungan yang tidak lengkap) dengan kemampuan terbatas untuk fokus, memelihara dan mengalihkan perhatian
• B. Pelanggaran fungsi kognitif (kehilangan ingatan, disorientasi, gangguan bicara) atau kelainan persepsi, yang tidak dapat dijelaskan dengan lebih baik oleh adanya demensia sebelumnya, mapan atau berkembang.
• C. Gangguan berkembang dalam waktu singkat (biasanya jam atau hari) dan rentan terhadap fluktuasi sepanjang hari
• D. Riwayat, pemeriksaan fisik atau metode penelitian tambahan mengkonfirmasi bahwa delirium berkembang di bawah pengaruh lebih dari satu penyebab (misalnya, dengan kombinasi beberapa penyakit umum atau kombinasi salah satu penyakit dengan tindakan zat beracun atau efek samping obat)

[17], [18], [19]

Metode penelitian tambahan

Data laboratorium membantu dalam menentukan etiologi delirium. Setelah sejarah yang cermat dan pemeriksaan fisik yang dilakukan studi serum termasuk hitung darah lengkap, penentuan tingkat elektrolit (termasuk kalsium dan magnesium), glukosa, asam folat, vitamin B 12, tes pada fungsi ginjal, hati, tiroid, tes serologi untuk sifilis dan infeksi HIV, ESR. Di kompleks pemeriksaan, disarankan untuk memasukkan tes urin umum, tes untuk kandungan zat beracun dalam urin, penentuan gas darah, serta sinar-X dada dan EKG. Selain itu, dalam beberapa kasus, EEG, tusukan lumbal, cairan tubuh yang halus, perlu dilakukan neuroimaging. Tidak ada tes standar yang akan digunakan terus menerus untuk menetapkan etiologi delirium. Semakin luas survei, semakin banyak informasi yang diberikannya, namun pada saat bersamaan membutuhkan biaya yang lebih signifikan. Seorang praktisi umum dapat merekrut seorang konsultan untuk membantu menentukan jumlah pengujian yang dibutuhkan dan perawatan yang optimal.

• Tes darah klinis dengan penentuan formula dan ESR
• Elektrolit
• Fungsi ginjal
• Fungsi hati
• Glukosa
• Fungsi tiroid
• Tes serologis untuk sifilis
• Tes HIV
• Kalsium
• Magnesium
• Asam folat
• Analisis umum urin
• Pemeriksaan toksikologi urin
• Gas darah arteri
• Rontgen dada
• EKG
• EEG
• Lumbar tusukan
• Neurovioualization

[20], [21], [22], [23],

Metode instrumental diagnosis delirium

Electroencephalusia. EEG bisa bermanfaat dalam mendiagnosis delirium. Kira-kira 50 tahun yang lalu, korelasi Romano ourtk antara menurunkan tingkat terjaga, frekuensi latar belakang dan disorganisasi EEG. Kemudian mereka mengusulkan istilah "insufisiensi serebral akut" untuk menentukan keadaan, yang sekarang kita sebut delirium. EEG dengan analisis kuantitatif dapat digunakan dalam diagnosis diferensial delirium dan demensia pada pasien lanjut usia dengan diagnosis yang tidak jelas. Peningkatan representasi aktivitas theta pada 89% kasus memungkinkan untuk mendiagnosis dengan benar delirium dan hanya pada 6% memberikan hasil negatif palsu, yang terdiri dari diagnosis demensia yang keliru.

Neuroimaging

Pada pasien yang memakai antidepresan, yang memiliki risiko delirium lebih tinggi, MRI menunjukkan perubahan struktural pada ganglia basal. Kerusakan materi putih sedang atau berat meningkatkan kemungkinan delirium berkembang selama terapi electroconvulsive. Pada pasien yang mengalami delirium, CT menunjukkan perubahan fokal yang lebih sering terjadi pada zona asosiatif pada belahan kanan, atrofi kortikal, ekspansi ventrikel daripada pada kelompok kontrol.

Diagnosis banding delirium

DSM-IV membedakan varian delirium tergantung pada etiologinya. Diagnosis banding delirium bertepatan dengan diagnosis banding gangguan psikotik. Penyebab delirium bisa berupa demensia, skizofrenia, gangguan afektif dengan manifestasi psikotik, penyakit umum, intoksikasi dan gejala penarikan. Seringkali perkembangan delirium disebabkan oleh beberapa alasan.

Gangguan memori sering diamati pada demensia dan delirium. Namun, seorang pasien dengan tahap awal demensia biasanya memiliki kesadaran yang jelas tanpa fluktuasi tingkat terjaga. Karena pasien dengan demensia cenderung mengalami delirium, harus diingat bahwa kejengkelan gangguan perhatian dan gangguan kognitif lainnya mungkin terkait tidak hanya dengan penyakit itu sendiri, yang menyebabkan demensia. Dalam kasus ini, kondisi pasien dengan demensia harus dianalisis untuk kemungkinan pengembangan delirium. Seringkali, pasien ini tidak dapat melaporkan perkembangan ketidaknyamanan akut, yang mungkin terjadi karena memperburuk kondisi medis atau infeksi kronis. Pada pasien dengan demensia, penyebab kelainan tingkah laku mungkin delirium. Dengan perkembangan delirium, pasien harus menjalani pemeriksaan fisik, perlu dilakukan pemeriksaan serum darah dan urine, sinar X dada, EKG, karena bisa disebabkan oleh penyakit kambuhan yang parah. Selain itu, perlu mengumpulkan riwayat kesehatan dengan hati-hati, karena obat yang dibutuhkan pasien untuk mengobati morbiditas atau kelainan perilaku yang terkait dengan demensia, dapat menyebabkan delirium.

Dalam beberapa kasus, delirium bertindak sebagai semacam pendahulu demensia atau menarik perhatian untuk mengembangkan gangguan kognitif yang sebelumnya tidak diperhatikan. Jangka pendek, di mana delirium berkembang, membedakannya dari demensia.

[24], [25], [26], [27], [28]

Skizofrenia

Riwayat medis yang dikumpulkan dengan baik sering membantu dalam diagnosis banding delirium dengan skizofrenia atau psikosis skizofrenia. Misalnya, pelanggaran kemampuan untuk berkonsentrasi dan mengalihkan perhatian membedakan delirium dari skizofrenia. Selain itu, skizofrenia tidak ditandai dengan gangguan memori dan orientasi. Terkadang demensia berkembang pada penderita skizofrenia. Dalam diagnosis situasi seperti itu, poin yang ditunjukkan sebelumnya diperhitungkan. Dalam diagnosis banding antara delirium dan skizofrenia, penting untuk mempertimbangkan hubungan delirium dengan asupan obat tertentu, penyakit bersamaan, gejala intoksikasi atau penarikan. Delusium delusi biasanya tidak memiliki karakter yang aneh dan sistematis seperti pada skizofrenia. Selain itu, skizofrenia dan delirium tidak saling mengecualikan, karena penderita skizofrenia dapat mengalami delirium.

Neuroleptik yang digunakan untuk mengobati skizofrenia dapat menyebabkan delirium. Efek samping neuroleptik yang terkait dengan delirium meliputi sindrom neuroleptik ganas, yaitu keadaan darurat, dan akathisia, kecemasan subyektif, biasanya disertai dengan agitasi psikomotor. Tanda-tanda sindrom neuroleptik ganas adalah demam, kekakuan, hiperaktif dari sistem saraf otonom, peningkatan tingkat CK, leukositosis. Selain itu, banyak antipsikotik memiliki aktivitas antikolinergik, yang dapat berkontribusi pada perkembangan delirium.

Gangguan afektif dengan manifestasi psikotik

Gangguan afektif, seperti depresi atau mania, disertai manifestasi psikotik (affective psychoses), bisa salah untuk delirium, dan sebaliknya. Keadaan ini penting untuk dibedakan secara benar, karena prognosis dan pengobatannya sangat berbeda. Depresi yang tidak dikenali dan tidak diobati dikaitkan dengan peningkatan morbiditas, cacat tubuh, peningkatan biaya perawatan kesehatan, peningkatan angka kematian. Mania juga terkait dengan kecacatan dan peningkatan morbiditas. Mengubah latar belakang mood untuk delirium tidak begitu jelas seperti pada gangguan afektif, walaupun pasien dengan delirium mungkin mengalami disforia, suasana hati yang ekspansif, atau kelainan afektif. Pada pasien dengan gangguan afektif, riwayat perubahan mood lebih sering terjadi. Kandungan gangguan psikotik pada pasien dengan gangguan afektif sering bersifat depresi atau maniak, termasuk delusi dugaan diri, ide bunuh diri dan penghinaan dalam depresi atau khayalan kemegahan dalam mania. Pada saat yang sama, delirium delirium memiliki karakter yang lebih terfragmentasi. Perubahan mood yang menetap secara permanen lebih merupakan karakteristik gangguan afektif daripada delirium. Deteksi pemeriksaan neuropsikologis terhadap gangguan perhatian dan fungsi kognitif lainnya juga membantu dalam diagnosis banding kelainan delirium dan afektif dengan manifestasi psikotik. Depresi dengan gangguan psikotik biasanya diobati dengan baik dengan antidepresan dan neuroleptik atau terapi electroconvulsive. Pada pasien dengan gangguan bipolar, fase manik dengan manifestasi psikotik dapat diobati dengan agen normotimik, neuroleptik atau terapi electroconvulsive. Pada saat yang sama, delirium, yang keliru didiagnosis sebagai psikosis afektif, akan memburuk dengan latar belakang penggunaan obat-obatan ini - karena mereka mampu meningkatkan kebingungan, dan penyebab delirium, yang tetap tidak dikenal, tidak dikoreksi dengan benar.

[29], [30], [31], [32], [33]