Demam rematik

Demam rematik (PL) - komplikasi pasca-infeksi A faringitis streptokokus atau tonsilitis pada individu yang memiliki kecenderungan dengan perkembangan respon autoimun terhadap epitop dari kelompok streptokokus dan reaktivitas silang dengan epitop yang sama jaringan manusia (jantung, sendi, sistem saraf pusat).

[1], [2], [3],

Epidemiologi demam rematik

Epidemiologi demam rematik berhubungan erat dengan epidemiologi infeksi streptokokus A-atas saluran pernapasan bagian atas. Demam rematik tingkat tinggi mulai menurun bahkan sebelum penggunaan antibiotik dalam praktik klinis, penggunaan antibiotik sejak tahun 1950 telah mempercepat proses ini dengan cepat. Dengan demikian, di negara maju, kejadian demam rematik telah turun dari 100-250 menjadi 0,23-1,88 per 100.000 penduduk. Meski demikian, sekitar 12 juta orang menderita demam rematik dan penyakit jantung rematik saat ini. Kebanyakan dari mereka tinggal di negara berkembang, di mana kejadian RL berada di kisaran 1.0 per 100.000 penduduk di Kosta Rika, 72,2 per 100.000 di Polinesia Perancis, 100 per 100.000 di Sudan, sampai 150 per 100.000 di China Di beberapa daerah, seperti Havana (Kuba), Kosta Rika, Kairo (Mesir), Martinique dan Guadeloupe, di mana program pencegahan diperkenalkan, ada penurunan yang mencolok dalam angka kematian, prevalensi dan tingkat keparahan RL dan RBS. Indikator sosial ekonomi dan faktor lingkungan memainkan peran tidak langsung namun penting dalam prevalensi dan tingkat keparahan demam rematik dan RBS. Faktor-faktor seperti kurangnya sumber daya untuk memastikan kualitas layanan kesehatan, tingkat kesadaran penyakit yang rendah di masyarakat, kepadatan penduduk, dapat secara signifikan mempengaruhi kejadian pada populasi. Namun, demam rematik tidak menjadi masalah hanya pada populasi sosial dan ekonomi yang kurang beruntung. Hal ini ditunjukkan oleh wabah demam rematik setempat. Tercatat di 80-90 ies. Abad XX di beberapa daerah di Amerika Serikat, Jepang dan sejumlah negara maju lainnya di dunia.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Penyebab demam rematik akut

Hubungan etiologis antara infeksi yang disebabkan oleh BSCA, diikuti oleh perkembangan demam reumatik akut (ARF) yang sudah diketahui. Meskipun kurangnya bukti keterlibatan langsung streptokokus kelompok A dalam kerusakan pada jaringan pasien dengan demam reumatik akut, ada bukti imunologis epidemiologis yang signifikan mengenai keterlibatan tidak langsung BGA dalam inisiasi penyakit ini:

• Wabah demam rematik mengikuti setiap epidemi angina atau demam berdarah;
• Pengobatan yang memadai untuk faringitis streptokokus yang terdokumentasi secara nyata mengurangi jumlah serangan demam rematik berikutnya;
• profilaksis antimikroba yang tepat mencegah terulangnya penyakit pada pasien yang menjalani ARV;
• Adanya titer yang meningkat setidaknya pada satu antibodi anti-streptokokus pada kebanyakan pasien dengan ORL.

Demam rematik dan penyakit jantung rematik yang diamati setelah infeksi saluran pernapasan atas yang disebabkan oleh kelompok streptokokus A. Meskipun beta-hemolitik streptokokus serogrup B, C, O, dan P dapat menyebabkan faringitis dan menjadi memicu respon imun dari tuan rumah, mereka tidak terkait dengan etiologi kanker paru-paru.

Faringitis streptokokus / tonsilitis adalah satu-satunya infeksi yang berhubungan dengan ARF. Sebagai contoh, ada banyak deskripsi tentang wabah infeksi streptokokus kulit (impetigo, erysipelas), yang merupakan penyebab glomerulonefritis post streptococcal, namun tidak pernah - penyebab demam reumatik.

Streptococcus strain kelompok A, mengkolonisasi kulit, berbeda dengan strain yang menyebabkan demam rematik. Faktor genetik bakteri mungkin menjadi penentu penting dari tempat terjadinya infeksi streptokokus kelompok A. Struktur antigen yang mengkode protein permukaan streptococcus M-dan M seperti yang dikenal dan diberi label dari A sampai E. Strain faring memiliki struktur A-C, sementara semua strain kulit memiliki struktur D dan E.

Faktor lain yang mempengaruhi lokalisasi tenggorokan bisa sd44 reseptor protein yang berkaitan dengan asam hyaluronic, yang berfungsi sebagai reseptor untuk Streptococcus faring grup A. Hasil penelitian menunjukkan bahwa setelah kelompok pemberian intranasal A streptokokus menjajah orofaring dan tikus normal tidak menjajah tikus transgenik tidak mengungkapkan sd44.

Banyak teori mencoba menjelaskan mengapa demam reumatik akut hanya terkait dengan faringitis streptokokus, namun masih belum ada penjelasan pasti. Kelompok streptokokus A dibagi menjadi dua kelas utama, basis divisi ini adalah perbedaan urutan C-M protein. Satu kelas dikaitkan dengan infeksi faring streptokokus, yang lainnya (dengan beberapa pengecualian) dengan strain yang paling sering menyebabkan impetigo. Dengan demikian, karakteristik strain streptokokus sangat menentukan dalam memulai penyakit ini. Infeksi faring dengan keterlibatannya dalam jumlah besar jaringan limfoid dengan sendirinya dapat menjadi penting untuk memulai respons humoral abnormal terhadap antigen mikroba dengan pembentukan reaktivitas silang ke jaringan tubuh. Strain kulit dapat menjajah pharynx, namun tidak dapat menyebabkan respons imunologis yang kuat terhadap protein M, seperti strain faring.

Demam reumatik terjadi sebagai akibat dari respon imun abnormal terhadap faringitis yang disebabkan oleh streptokokus grup A. Manifestasi klinis dari respons ini dan ekspresinya pada individu tertentu bergantung pada virulensi mikroba, kerentanan genetik host dan kondisi lingkungan yang "sesuai".

Salah satu faktor penentu virulensi bakteri yang baik adalah protein M. M-protein Streptococcal terletak di permukaan sel streptococcal dan memiliki homologi struktural dengan miosin kardiomiosit, dan juga dengan molekul lain: tropomyosin, keratin, laminin. Diasumsikan bahwa homologi ini bertanggung jawab atas perubahan histologis pada carditis rematik akut. Sebagai contoh, laminin, protein matriks ekstraselular yang disekresikan oleh sel endotel yang melapisi katup jantung, merupakan komponen penting dari struktur katup. Ini juga berfungsi sebagai target antibodi polyreactive yang "mengenali" M-protein, myosin dan laminin.

Dari lebih dari 130 diidentifikasi M jenis protein yang terkait dengan demam rematik M-jenis seperti 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 dan 24. Hal ini mendalilkan bahwa jenis M-streptokokus grup A memiliki potensi revmatogennym. Serotipe ini biasanya sulit untuk dienkapsulasi dan membentuk koloni mukoid besar yang kaya protein M. Karakteristik ini meningkatkan kemampuan bakteri terhadap adhesi jaringan dan ketahanan terhadap fagositosis pada inang.

Faktor lain dari virulensi adalah superantigen streptokokus. Ini adalah kelompok unik dari lubang glikoprotein yang dapat mengikat molekul kelas II kompleks histokompatibilitas utama pada reseptor V limfosit T, yang mensimulasikan pengikatan antigen. Dengan demikian, sel T menjadi rentan terhadap antigen-nonspesifik, dan stimulasi autoreaktif. Dalam patogenesis demam rematik, beberapa fragmen protein M-protein dan eksotoksin eritrogenik streptokokus dianggap superantigen. Toksin eritrogenik streptokokus dapat berperilaku seperti superantigen untuk sel B, menghasilkan produksi antibodi autoreaktif.

Perkembangan demam rematik juga membutuhkan predisposisi genetik makroorganisme. Ini adalah satu-satunya penjelasan untuk fakta bahwa demam rematik hanya terjadi pada 0,3-3% individu dengan faringitis streptokokus akut. Konsep predisposisi genetik peneliti intrusi RL selama lebih dari 100 tahun. Selama ini, diyakini bahwa gen penyakit memiliki jalur transmisi dominan autosomal, resesif autosomal dengan penetrasi atau transmisi terbatas dilakukan oleh gen yang terkait dengan status sekresi kelompok darah. Sekali lagi, minat terhadap genetika ARF telah berkembang sehubungan dengan penemuan histokompatibilitas kompleks pada manusia. Hasil penelitian menunjukkan bahwa respon imun dikendalikan secara genetik dan bahwa ada reaktivitas yang tinggi terhadap antigen dinding sel Streptococcus yang diekspresikan melalui gen resesif terpisah dan reaktivitas rendah diekspresikan melalui satu gen dominan tunggal. Data modern mengkonfirmasi bahwa kontrol genetik terhadap respon rendah terhadap antigen streptokokus terkait erat dengan antigen kelas II histokompatibilitas. Namun, hubungan antara kerentanan terhadap demam rematik dan antigen kelas II HLA sangat bervariasi, tergantung pada faktor etnis. Misalnya, DR4 lebih sering terjadi pada pasien RL - bule; DR2 - di Negro, DR1 dan DRw6 - pada pasien dari Afrika Selatan; DRS lebih sering ditemukan pada pasien RL dari India (yang juga melaporkan kejadian DR2 yang rendah); DR7 dan DW53 - pada pasien dari Brasil; DQW2 - untuk orang Mongol. Kemungkinan besar, gen-gen ini terletak di sebelah gen untuk predisposisi terhadap demam reumatik, mungkin di lokus yang sama, namun tidak identik dengannya.

Agak lama kemudian, alloantigen permukaan limfosit B, yang disebut D8 / 17 alloantigen, diberi nama berdasarkan tiruan antibodi monoklonal, dengan bantuan yang diisolasi. Menurut data dunia, alloantigen dari B-limfosit D8 / 17 terinfeksi pada 80-100% pasien dengan ORL dan hanya pada 6-17% individu sehat. Keterlibatan limfosit alloantigen B pada pasien patogenesis demam rematik terus dipelajari. Hal yang paling masuk akal adalah bahwa predisposisi ORL bersifat poligenik, dan antigen D8 / 17 dapat dikaitkan dengan salah satu gen yang bertanggung jawab atas predisposisi tersebut; Yang lain mungkin merupakan kompleks histokompatibilitas yang mengkodekan antigen DR. Meskipun tidak ada penjelasan yang tepat, peningkatan jumlah sel B positif D8 / 17 merupakan tanda risiko demam rematik akut.

[10], [11], [12],

Patogenesis demam rematik

Infeksi streptokokus dimulai dengan pengikatan ligan permukaan bakteri dengan reseptor spesifik sel organisme inang dan selanjutnya memasukkan proses spesifik adhesi, kolonisasi dan invasi. Pengikatan ligan bakteri permukaan ke reseptor inang permukaan merupakan peristiwa kunci dalam kolonisasi organisme inang, dimulai oleh protein pengikat fibronektin fibronektin dan streptokokus. Asam lipoteichoat streptokokus dan protein M juga berperan penting dalam adhesi bakteri. Organisme host merespon infeksi streptokokus dengan opsonisasi dan fagositosis. Infeksi streptokokus dalam organisme yang rentan secara genetik di bawah cocok kondisi ambient hasil dalam aktivasi T dan B antigen limfosit dan superantigens streptokokus, yang pada gilirannya memberikan kontribusi untuk produksi sitokin dan antibodi yang ditujukan terhadap streptokokus N-asetil-beta-D-glukosa (karbohidrat) dan miosin.

Dipercaya bahwa kerusakan pada endotelium valvular dengan antibodi anti karbohidrat menyebabkan peningkatan produksi molekul adhesi dan masuknya sel CD4 + dan CD8 + T yang diaktifkan. Pelanggaran integritas endotelium katup jantung menyebabkan terpapar struktur subendotelial (vimentin, laminin dan sel interstitium katup), yang berkontribusi terhadap pengembangan "reaksi berantai" penghancuran valvular. Setelah flaps katup dilibatkan dalam proses peradangan, berkat microvessels yang baru terbentuk, endothelium katup infiltrat dengan sel T, mendukung proses penghancuran katup. Adanya infiltrasi sel T bahkan pada lesi termineralisasi lama berfungsi sebagai indikator kegigihan penyakit dan perkembangan kerusakan katup. Di bawah pengaruh sitokin pro-inflamasi, sel interstisial katup dan komponen katup lainnya menyebabkan "pemulihan yang tidak tepat" dari katup.

Mekanisme patogenetik yang dijelaskan di atas paling mungkin terjadi, namun sampai saat ini tidak ada bukti langsung dan konklusif tentang peran patogenetik antibodi reaksi silang secara in vivo dan tidak ada model hewan yang sesuai untuk studi demam rematik.

Pada 2000-2002, Masyarakat Kardiologi Eropa telah mempublikasikan data tentang kemungkinan pemicu peran virus dan protein tegangan stres pada protein tekanan panas dalam pembentukan kambuhan demam rematik dan penyakit jantung rematik, namun teori ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

Dengan demikian, pemahaman modern tentang demam rematik didasarkan pada pengakuan peran etiologis BGA dan predisposisi herediter terhadap penyakit ini, yang disadari oleh anomali respon kekebalan organisme.

Gejala demam rematik

Demam reumatik terjadi dalam bentuk serangan. Pada 70% pasien, serangan rematik mereda, menurut data klinis dan laboratorium, selama 8-12 minggu, 90- 95% - 12-16 minggu, dan hanya 5% pasien yang terus menyerang lebih dari 6 bulan, mis. Membutuhkan kursus panjang atau kronis. Dengan kata lain, dalam kebanyakan kasus, proses rematik memiliki siklus dan serangan berakhir dan rata-rata selama 16 minggu.

Di lebih dari separuh kasus, pasien mengeluh sesak napas, detak jantung, palpitasi yang terjadi dengan latar belakang gejala umum demam reumatik: keletihan cepat, kelesuan, berkeringat, demam. Orang dewasa mungkin memiliki rasa sakit di jantung alam yang tidak pasti.

Rheumatic carditis, rheumatoid arthritis, chorea, eritema berbentuk cincin dan nodul subkutan berfungsi sebagai tanda diagnostik demam reumatik akut.

Nodul subkutan dan eritema annular

Nodul subkutan dan eritema annular adalah manifestasi demam rematik yang jarang terjadi, terjadi pada kurang dari 10% kasus.

Nodul subkutan - bulat, kompak, mudah dapat diganti, ukuran pembentukan menyakitkan 0,5-2 cm, sering terlokalisasi pada permukaan ekstensor siku, lutut dan sendi lainnya di daerah oksipital dan sepanjang selubung tendon, jarang di rematik serangan pertama demam. Jumlah nodul bervariasi dari satu sampai beberapa puluh, tapi biasanya 3-4. Hal ini diyakini bahwa mereka lebih mudah merasa daripada melihat. Mereka bertahan beberapa hari sampai 1-2 minggu, kurang sering - lebih dari sebulan. Nodul subkutan hampir selalu dikaitkan dengan keterlibatan jantung dan ditemukan lebih sering pada pasien dengan karditis berat.

Eritema berbentuk cincin adalah bintik berbentuk lingkaran sementara dengan pusat pucat, biasanya muncul di batang tubuh, leher, bagian proksimal ekstremitas. Eritema berbentuk cincin tidak pernah terlokalisir di wajah. Karena kelancaran perubahan dan tidak adanya gejala terkait, eritema berbentuk cincin dapat dilewatkan jika tidak secara khusus dicari, terutama pada pasien kulit hitam. Unsur individu dapat muncul dan hilang dalam hitungan menit atau jam, terkadang berubah bentuk di mata spesialis, bergabung dengan elemen tetangga untuk membentuk struktur kompleks (oleh karena itu, di beberapa sumber, mereka digambarkan sebagai "cincin asap rokok"). Eritema berbentuk cincin biasanya muncul saat serangan rematik, tapi bisa bertahan atau kambuh selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun, tersisa setelah manifestasi penyakit lainnya mereda; Hal ini tidak terpengaruh oleh pengobatan antiinflamasi. Fenomena kulit ini berhubungan dengan carditis, namun, tidak seperti nodul subkutan, belum tentu berat. Nodul dan eritema annular sering digabungkan.

Eritema berbentuk cincin tidak unik untuk demam rematik, juga dijelaskan dalam sepsis, reaksi alergi terhadap obat-obatan, glomerulonefritis dan pada anak-anak tanpa penyakit terdiagnosis. Ini harus dibedakan dari eritema toksik pada pasien demam dan ruam dengan artritis idiopatik remaja. Ring eritema pada penyakit Lyme (migrainea kronis eritema) juga bisa menyerupai eritema annular pada demam rematik.

Kriteria klinis kecil untuk demam rematik

Arthralgia dan demam disebut sebagai manifestasi klinis "kecil" demam rematik dalam kriteria diagnostik T. Jones, bukan karena mereka kurang umum daripada lima kriteria besar, tetapi karena spesifisitas diagnosisnya kurang. Demam diamati dan awal dari hampir semua serangan rematik dan biasanya adalah 38,4-40 C. Sebagai aturan, ada fluktuasi di siang hari, namun tidak ada kurva suhu karakteristik. Anak-anak yang hanya memiliki karditis ringan tanpa artritis mungkin menderita demam ringan, dan pasien dengan korea "murni" adalah afebris. Demam jarang bertahan lebih dari beberapa pedes. Arthralgia tanpa perubahan obyektif sering ditemukan pada demam rematik. Nyeri biasanya terjadi pada sendi besar dan bisa ringan dan sangat parah (sampai ketidakmungkinan gerakan), bisa bertahan selama beberapa hari sampai minggu, berubah dalam intensitas.

Meskipun sakit perut dan mimisan dicatat dalam sekitar 5% dari pasien dengan kanker paru-paru, mereka tidak dianggap sebagai bagian dari kriteria T. Jones karena kurangnya spesifisitas gejala ini. Namun, mereka mungkin nilai klinis, karena ada beberapa jam atau hari sebelum pengembangan menampilkan radar besar, sakit perut biasanya terlokalisasi di daerah epigastrium atau pusar, bisa disertai dengan gejala perlindungan otot dan sering mensimulasikan berbagai penyakit akut rongga perut.

[13], [14], [15],

Pengamatan klinis

Pasien S., 43, dikonseling di Pusat Reumatologi Kota Moskow pada 20.01.2008, di mana dia dikirim dari poliklinik kota untuk mengklarifikasi diagnosis.

Saat diperiksa, dia mengeluhkan kelemahan umum, berkeringat, cepat lelah, sesak nafas dengan tenaga fisik. Pada bulan Desember 2007, dia menjalani faringitis akut, karena dia tidak mendapat pengobatan antibakteri. Setelah 3-4 minggu, sesak napas dan palpitasi muncul dengan sedikit usaha fisik, rasa sakit di daerah precardial dengan sifat yang berbeda, peningkatan suhu tubuh menjadi 37,2 C, peningkatan ESR sampai 30 mm / jam.

Hal ini juga diketahui dari seorang anamnesis bahwa sejak kecil, seorang ahli jantung telah mengamati prolaps utama katup mitral, klik mesodiastolik dan murmur sistolik terlambat selama puncak auskultasi jantung terus-menerus terdengar. Selama bulan lalu, kardiolog mencatat adanya peningkatan murmur sistolik dengan perolehan suara pansistolik, yang menjadi dasar kecurigaan ORL dan rujuk ke konsultasi dengan revmocenter.

Secara obyektif: warna kulit normal, nutrisi normal. Edema periferal tidak ada. Tonsil diobati, dilonggarkan. Pada pernapasan vesikular paru-paru, mengi tidak terdengar. Batas-batas kerapatan relatif hati tidak diperluas. Attenuation Saya nada di atas, adalah auskultasi suara pansistolik dari menjalar ke ketiak kiri dan interskapular wilayah 5 th gradasi, dan murmur sistolik katup trikuspid dan arteri pulmonalis gradasi 3. Extracosystia. Detak jantung - 92 per menit, tekanan darah - 130/70 mmHg. Perut lembut, tidak nyeri saat teraba. Hati dan limpa perkutan tidak membesar.

Uji darah klinis dari 16.01.08: Hb ~ 118 g / l, leukosit - 9.4х10 ⁹ / l, ESR - 30 mm / jam

Analisis urin secara umum dari 16.01.08 tanpa perubahan patologis. Dalam analisis imunologi darah 16.01.08: protein C-reaktif - 24 mg / l, antistreptolysin-O - 600 ED.

Pada EKG - posisi normal sumbu listrik jantung, ritme sinusovy, denyut jantung - 70 per menit, atropi atsiri tunggal, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Ketika Doppler echocardiography dari 20.01.08 kedua mitral valve prolapse ke dalam rongga atrium kiri, tepi penyegelan tutup depan dari gerakan mereka di sebaliknya. Cincin berserabut - 30 mm, ukuran lubang 39x27 mm, gradien puncak - 5,8 mmHg, regurgitasi mitral pada derajat ketiga. Kiri atrium 44 mm, pelebaran ventrikel kiri: dimensi akhir diastolik (EDD) - 59 mm, dimensi akhir sistolik (DAC) - 38 mm, volume akhir diastolik (EDV) - 173 ml, volume akhir sistolik (CSR) - 62 ml, volume kejut - 11 ml, fraksi ejeksi (FB) - 64%. Aorta 28 mm, tidak berubah. Katup aorta adalah trikuspid, pemadatan marginal kecil dari katup, cincin berserat - 24 mm, gradien tekanan puncak - 4 mmHg. Atrium kanan - 48 mm, ventrikel kanan - dilatasi kecil (sama dengan volume kiri), perkiraan tekanan - 22 mmHg. Arteri pulmonalis sedang meluas, katup pulmonal tidak berubah, cincin fibrosa adalah 29 mm, gradien tekanan sistolik pada katup arteri pulmonalis adalah 3 mm. Hg, tidak ada regurgitasi. Katup trikuspid berkontraksi, cincin berserat 30 mm, derajat pertama adalah riguritisasi. Kesimpulan: prolaps dari kedua selebaran dari katup mitral, tepi penyegelan katup mitral dan aorta, mitral regurgitasi derajat ketiga, regurgitasi trikuspid, 1 derajat st, pelebaran ruang jantung.

Melihat kondisi degradasi komunikasi pasien dengan riwayat faringitis akut dan bukti ditransfer A-streptokokus infeksi yang (identifikasi titer tinggi antistreptolisin-G) memperoleh-ada sistolik suara dari atas jantung, serta kardiomegali, terdeteksi oleh echocardiography, meningkatkan tingkat protein C-reaktif dan peningkatan ESR didiagnosis: "Demam reumatik akut: karditis derajat sedang (mitral dan valvulitis aorta). Mitral regurgitasi derajat ketiga. Regurgitasi trikuspid pada derajat 1. Nadzheludochkovaya extrasystoles. NK 1 st, II FC. "

Pasien dirawat di GKB № 52 yang dirawat amoksisilin infeksi streptokokus selama 10 hari dalam dosis 1500 mg / hari, diklofenak dengan dosis 100 mg / hari selama 14 hari dan diamati istirahat ketat selama 2 minggu dengan rezim beban perluasan lebih lanjut . Kondisi pasien membaik, ukuran jantung menurun. Pada saat keluar dari rumah sakit untuk rawat jalan, pasien tidak mengajukan keluhan. Dalam tes darah, ESR adalah 7 mm / jam, protein C-reaktif adalah 5 mg / l, dan antistreptolysin-O kurang dari 250 unit. Pencegahan sekunder demam rematik dimulai dengan dosis benzilpenisilin benzatin 2,4 juta U intramuskuler setiap 1 sampai 4 minggu, yang dianjurkan untuk dilakukan dalam 10 tahun ke depan.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Klasifikasi demam rematik

Saat ini, Federasi Rusia telah mengadopsi klasifikasi demam reumatik nasional.

Klasifikasi demam rematik (RDA, 2003)

Pilihan Klinik	Gejala klinis		Hasil	Tahapan kegagalan peredaran darah (NK)
	Dasar	Tambahan		CSR *	NYHA **
Demam reumatik akut Berulang demam rematik	Cardith Arthritis Korea Eritema berbentuk cincin	Demam Arthralgia Sindrom perut Serosit	Memulihkan Penyakit jantung reumatik tanpa penyakit jantung *** penyakit jantung ****	0	0
				Saya	Saya
				IIA	II
				IIBB	AKU AKU AKU
				AKU AKU AKU	IV

• * Menurut klasifikasi ND, Strazhesko dan V.Kh., Vasilenko.
• ** Kelas fungsional gagal jantung menurut klasifikasi New York.
• *** Mungkin ada fibrosis marjinal pasca-inflamasi lipatan katup tanpa regurgitasi, yang ditentukan dengan bantuan echocardiography.
• **** Dengan adanya "penyakit jantung pertama yang terdeteksi, perlu untuk menyingkirkan, sejauh mungkin, penyebab lain pembentukannya (endokarditis infektif, sindrom antifosfolipid primer, kalsifikasi katup genital degeneratif, dan lain-lain).

[22], [23]

Diagnosis demam rematik

Dalam sejarah penderita dengan penyakit jantung rematik perlu untuk menjelaskan secara rinci keluarga dan sejarah seksual untuk menentukan adanya demam rematik antara kerabat dekat dan konfirmasi dokumenter diagnosis dan menetapkan ada atau tidak adanya tonsillopharyngitis didokumentasikan, demam berdarah, otitis media, rhinitis, limfadenitis kelenjar getah bening perednesheynyh untuk 2-3 minggu terakhir. Kehadiran faktor risiko juga harus diperhatikan:

• predisposisi turun-temurun (deteksi antigen spesifik limfosit B D8 / 17, serta prevalensi antigen kelas II yang tinggi dari sistem NLA);
• Usia "Rentan";
• berkerumun;
• perumahan yang tidak memuaskan dan kondisi hidup bersih dan higienis (ruang keluarga kecil, keluarga besar);
• rendahnya tingkat perawatan medis,

Saat ini, sesuai dengan rekomendasi WHO sebagai kriteria diagnostik diagnostik internasional untuk demam rematik T. Jones, direvisi pada tahun 2004

Kriteria diagnostik untuk demam rematik

Kriteria besar		Kriteria kecil				Data mengkonfirmasikan infeksi A-streptokokus sebelumnya
Carditis Migrating polyarthritis dari Chorea Sydengam (korea kecil) Eritema cincin-bentuk nodul rematik subkutan		Klinis: artralgia, demam Laboratorium: peningkatan kandungan reaktan fase akut - ESR, protein C-reaktif Perpanjangan interval PQ pada EKG				Kultur streptokokus positif A yang diisolasi dari tenggorokan, atau tes positif untuk penentuan cepat hipertensi streptokokus A Peningkatan atau peningkatan titer antibodi streptokokus

Untuk memastikan serangan primer penyakit ini, kriteria besar dan kecil untuk demam rematik, perubahan laboratorium dan bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya diperlukan sesuai dengan rekomendasi WHO 2004. Dalam konteks infeksi streptokokus, dua kriteria besar atau kombinasi satu besar dan dua kecil adalah alasan yang cukup untuk mendiagnosis ARF. . Diagnosis demam rematik berulang pada pasien dengan RBS mapan mungkin didasarkan pada kriteria kecil yang dikombinasikan dengan bukti riwayat infeksi streptokokus baru-baru ini.

Kriteria diagnosis demam rematik dan penyakit jantung rematik (WHO, 2004, berdasarkan kriteria revisi T. Jones)

Kategori diagnostik

Kriteria

0RL (a) Serangan berulang demam rematik pada pasien tanpa RBS yang sudah jadi. Serangan berulang demam rematik pada pasien dengan klinik reumatik RBS yang mapan; Penyakit jantung rematik laten (s)

Dua kriteria besar atau satu besar dan dua kriteria kecil + bukti adanya infeksi transplantasi yang disebabkan oleh streptokokus Grup A Dua kriteria besar atau satu besar dan dua kriteria kecil + bukti infeksi transeksi yang disebabkan oleh streptokokus Grup A Dua kriteria kecil + bukti infeksi menular yang disebabkan oleh streptokokus kelompok A ) Kriteria besar lainnya atau bukti infeksi streptokokus kelompok A tidak diperlukan

(a) - Pasien mungkin memiliki polyarthritis (atau hanya polyartralgia atau monoarthritis) dan beberapa (3 atau lebih) manifestasi kecil lainnya, serta bukti adanya infeksi baru-baru ini yang disebabkan oleh BHSA. Beberapa kasus ini kemudian bisa masuk ke RL. Mereka dapat dianggap sebagai kasus "kemungkinan RL" (jika diagnosis lain tidak disertakan). Dalam kasus ini, pencegahan sekunder secara teratur dianjurkan. Pasien tersebut harus diobservasi dan diperiksa secara teratur oleh jantung. Pendekatan hati-hati ini sangat penting bagi pasien usia "rentan".

(b) - Endokarditis infektif harus dikesampingkan.

(c) - Beberapa pasien dengan serangan berulang mungkin tidak sepenuhnya memenuhi kriteria ini.

[24], [25], [26], [27], [28]

Diagnostik laboratorium demam rematik

Dengan adanya demam rematik pada fase aktif, peningkatan "indeks fase akut" nonspesifik terungkap dengan bantuan tes darah, yang meliputi:

• leukositosis neutrofil (tidak lebih dari 12.000-15.000);
• Disproteinemia dengan peningkatan tingkat globulin a-2 dan y-globulin;
• ESR meningkat (sudah di hari pertama penyakit);
• peningkatan tingkat protein C-reaktif (sejak hari pertama penyakit).

Pemeriksaan bakteriologis pada usapan tenggorokan memungkinkan untuk mendeteksi BGSA, namun tidak untuk membedakan infeksi aktif dan gerbong streptokokus.

Bukti infeksi streptokokus baru-baru ini adalah peningkatan titer antibodi streptokokus yang terdeteksi pada serum pasangan yang terjadi selama bulan pertama setelah onset penyakit ini, biasanya menetap selama 3 bulan, normalisasi setelah 4-6 bulan.

Normal, batas dan jumlah tinggi antibodi streptokokus

Antibodi	Judul, satuan / ml
	Normal	Garis batas	Tinggi
ASL-0	<250	313-500	> 625
LRA	<250	330-500	> 625
ASK	<200	300-500	> 600
ADNK-8	<600	800-1200	> 1200

Diagnosis instrumental demam rematik

Saat studi EKG dapat mendeteksi adanya pelanggaran irama dan konduktivitas: blok atrioventrikular transien (perpanjangan PQ) 1, jarang derajat 2, ekstra sistol, mengubah gigi menjadi T seiring turunnya amplitudo sampai munculnya gigi negatif. Perubahan EKG ini ditandai dengan ketidakstabilan dan cepat hilang selama pengobatan.

Studi fonokardiografi membantu memperbaiki auskultasi jantung dan dapat digunakan untuk menentukan perubahan nada dan kebisingan selama pengamatan dinamis.

Rontgen dada dilakukan untuk menentukan kardiomegali dan tanda stagnasi dalam lingkaran kecil sirkulasi darah.

Kriteria EchoCG dari endokarditis katup mitral adalah:

• Penebalan marginal klasif dari katup mitral;
• hipokinesia dari katup mitral posterior;
• regurgitasi mitral;
• sementara kubah diastolik membungkuk dari katup mitral anterior.

Endokarditis rematik pada katup aorta ditandai dengan:

• penebalan tepi tutup katup;
• prolaps transien katup;
• regurgitasi aorta

Harus diingat bahwa kerusakan terisolasi pada katup aorta tanpa noise regurgitasi mitral bukanlah karakteristik dari carditis reumatik akut, namun tidak mengecualikan kehadirannya.

Contoh perumusan diagnosis

• Demam reumatik akut: karditis derajat sedang (mitral valvulitis), MP I, migreforming migren. НК 0, 0 FC.
• Demam reumatik akut: karditis ringan, korea. НК 0, 0 FC.
• Demam rematik berulang: karditis, RBC berat: gabungan penyakit jantung mitral: ketidakcukupan katup mitral derajat ringan, stenosis aperture atrioventrikular kiri derajat ringan. NK IIA, II FC.

Pengobatan demam rematik

Tujuan utama mengobati demam rematik adalah pemberantasan streptokokus beta-hemolitik dari nasofaring, serta penghambatan aktivitas proses rematik dan pencegahan komplikasi peluruhan RL yang parah (RBS dengan penyakit jantung).

Semua pasien dengan dugaan demam rematik akut harus dirawat di rumah sakit untuk mengklarifikasi diagnosis dan pengobatan.

Pengobatan obat demam rematik

Sejak terbentuknya demam reumatik, pengobatan dengan penisilin diresepkan, yang menjamin pengangkatan BGSA dari nasofaring. Dari penisilin, benzylpenicillin benzathine atau phenoxymethylpenicillin paling sering digunakan. Disarankan dosis harian benzylpenicillin benzathine: untuk anak-anak - 400 000- 600 000. ED, dewasa - 1,2-2,4 juta ED intramuskular sekali. Fenoksimetilpenisilin direkomendasikan untuk orang dewasa 500 mg secara oral 3 kali sehari selama 10 hari.

Algoritma untuk pengobatan faringitis streptokokus:

• Phenoxymethylpenicillin (Ospen 750) 1,5 g / hari, 10 hari: 500 mg (tablet) 3 kali sehari atau 750.000 IU / 5 ml (sirup) 2 kali sehari.
• Amoksisilin 1,5 g / hari, 10 hari: - 500 ribu (tablet) 2-3 kali sehari dan di dalam tanpa memperhatikan asupan makanan.
• Benzathine benzylpenicillin 1,2-2,4 juta unit bersifat tunggal-intramuskular. Dianjurkan untuk menunjuk kapan:
  • kepatuhan pasien yang meragukan dengan asupan antibiotik oral;
  • adanya demam reumatik pada anamnesis pada pasien atau keluarga terdekat;
  • kondisi sosial dan kehidupan yang tidak menguntungkan;
  • wabah infeksi streptokokus A di lembaga prasekolah, sekolah, pesantren, sekolah, unit militer, dll.
• Cephalexin - 10 hari dengan: - 500 mg 2 kali sehari di dalamnya.
• Bila intoleransi antibiotik ß-laktam - makrolida - 10 hari (termasuk azitromisin - 5 hari).
• Bila intoleransi antibiotik ß-laktam dan makrolida - klindamisin 300 mg 2 kali sehari di dalam, dicuci dengan sejumlah besar air, 10 hari.

Penisilin harus selalu dianggap sebagai obat pilihan dalam pengobatan ARF, kecuali untuk kasus intoleransi individual mereka, saat pemberian makrolida atau lincosamida diresepkan. Makrolida, eritromisin paling sering digunakan 250 mg per oral 4 kali sehari.

Pasien dengan intoleransi kedua ß-laktam dan maklida diberi resep lincosanides, khususnya lipomikin 0,5 g per hari 3 kali sehari (10 hari).

Saat mempelajari prognosis jangka panjang demam rematik dan menganalisis frekuensi penyakit jantung dalam setahun setelah serangan tersebut, menurut ulasan Cochrane, tidak ada efek yang dapat diandalkan untuk pengobatan anti-inflamasi. Namun, kesimpulan yang ditarik tentang ketidakefektifan efek ini tidak cukup dibenarkan, karena dalam meta-analisis terhadap delapan penelitian yang dikutip oleh penulis, kebanyakan dari mereka berasal dari 50-60an. XX dari. Karya-karya ini tidak memiliki prinsip praktik klinis yang baik, misalnya asas pengacakan. Dalam hal ini, penulis meta-analisis menganggap perlu untuk melakukan studi terkontrol plasebo acak multikenter mengenai efektivitas efek anti-inflamasi pada karditis rematik.

[29], [30], [31],

Pencegahan demam rematik

Tujuan pencegahannya adalah mencegah terulangnya demam rematik. Relaps paling sering terjadi dalam 5 tahun setelah serangan pertama. Terlepas dari kenyataan bahwa jumlah kekambuhan menurun seiring dengan usia pasien, mereka dapat berkembang kapan saja.

Pencegahan utama demam rematik mencakup sejumlah aspek strategis:

• diagnostik infeksi streptokokus;
• pengobatan infeksi streptokokus;
• imunisasi streptokokus;
• tindakan sosio-ekonomi;
• pengembangan metode untuk memprediksi penyakit.

Pencegahan sekunder adalah seperangkat tindakan yang ditujukan untuk mencegah infeksi streptokokus pernafasan akut pada pasien yang telah mengalami serangan rematik.

Pencegahan kekambuhan demam rematik harus segera diresepkan di rumah sakit setelah akhir pengobatan 10 hari dengan penisilin (makrolida, lincosamida). Regimen parenteral klasik adalah benzenzothine benzylpenicillium 1,2-2,4 juta unit secara intramuskular setiap 3-4 minggu sekali. Jika Anda alergi terhadap penisilin, Anda bisa menggunakan eritromisin 250 mg dua kali sehari.

Pencegahan sekunder demam rematik

Obatnya		Dosis
Benzazine benzilpenisilin		1,2-2,4 juta unit setiap 3-4 minggu secara intramuskular
Saat alergi terhadap penisilin - eritromisin		250 mg dua kali sehari

Pasien yang menjalani operasi jantung untuk penyakit jantung rematik terkena profilaksis sekunder untuk kehidupan.

Durasi pencegahan sekunder demam rematik

Kategori pasien	Durasi
RL dengan carditis dan lesi katup	Setidaknya 10 tahun setelah episode terakhir dan paling tidak sampai usia 40 tahun. Terkadang pencegahan seumur hidup
RL dengan carditis tapi tanpa lesi katup	10 tahun atau sampai 21 tahun
RL tanpa carditis	5 tahun atau sampai 21 tahun

Pencegahan endokarditis menular ditunjukkan pada semua pasien yang telah menderita demam rematik dengan pembentukan penyakit jantung, dan dalam situasi berikut:

• prosedur gigi yang menyebabkan pendarahan;
• operasi pada organ THT (tonsilektomi, adenoidektomi);
• prosedur pada saluran udara (bronkoskopi, biopsi mukosa);
• Intervensi bedah di rongga perut, saluran urogenital, area ginekologis.

Ramalan demam rematik

Kehilangan demam rematik lebih sering terjadi pada masa kanak-kanak, remaja dan remaja dan terutama terjadi pada orang-orang yang telah mengalami karditis sedang dan berat, terutama pada kasus pembentukan penyakit jantung rematik.

[32], [33], [34], [35]

Demam reumatik - sejarah

Demam rematik adalah salah satu penyakit manusia yang paling purba: rujukannya ditemukan pada literatur awal China, India, Mesir. Dalam "Book of Diseases" Hippocrates (460-377 SM), deskripsi arthritis rematik khas pertama kali dijelaskan: peradangan intermiten pada banyak persendian, dengan pembengkakan dan kemerahan, nyeri parah, tidak mengancam jiwa, dan terutama diamati pada orang muda. Penggunaan pertama istilah "rematik" untuk menunjuk artritis dikaitkan dengan Galicia, seorang dokter Romawi abad kedua. Istilah "rematik" berasal dari kata Yunani "rematik" dan berarti "menyebar" (di tubuh). Sebagai wakil aktif dari konsep humoral asal berbagai penyakit, termasuk radang sendi, Galen menganggap penyakit ini sebagai sejenis katarak. Kewenangan Galen yang besar dan lambatnya kemajuan pengetahuan di bidang ini memberikan kontribusi pada fakta bahwa pemahaman Galen tentang esensi gambaran klinis penyakit ini berlangsung sampai abad ke-17, ketika karya Baillou (Bayu), yang menyebut dirinya Ballonius, muncul. Studi "Liber cle Rheumatismo etpleuritiddorsal" diterbitkan secara anumerta oleh keponakannya pada tahun 1642. Ini berisi deskripsi tentang penyakit ini. "Rematik ada di seluruh tubuh dan disertai rasa sakit, ketegangan, demam, keringat ... Dengan nyeri artritis diulang pada interval teratur dan selama periode tertentu."

Terapis terluar abad XVII. Sydenham, agak lambat, Baiilou secara jelas mencirikan rheumatoid arthritis: "Paling sering, penyakit ini terjadi pada musim gugur dan mempengaruhi orang-orang usia muda dan setengah baya - di masa depan kehidupan ... Pada pasien ada rasa sakit yang kuat pada persendian; Rasa sakit ini berpindah dari satu tempat ke tempat lainnya, pada gilirannya di semua persendian, dan akhirnya menimpa satu sendi dengan kemerahan dan bengkak, "Sydenham termasuk pada penghargaan pertama dan pengakuan penyakit rematik korea.

Laporan pertama kerusakan jantung pada penyakit sendi rematik muncul pada akhir abad ke-18, namun fakta ini dipandang sebagai kombinasi dua penyakit biasa, dan bukan sebagai penyakit tunggal.

Dokter Inggris Pitcairn (1788) adalah salah satu orang pertama yang mengenali hubungan demam rematik dengan penyakit jantung. Untuk pertama kalinya Pitcairn mencatat sering adanya lesi jantung dengan rematik. Dia mengakui penyebab umum penyakit jantung dan sendi dan mengenalkan istilah "rematik jantung."

TIDAK Sokolsky dan J. Buyo (Bouillaud) secara bersamaan, namun secara independen satu sama lain, membentuk hubungan organik langsung dari polyarthritis rematik dan penyakit jantung rematik. Mayoritas ilmuwan pada waktu itu sangat mementingkan perkembangan rematik endokarditis dan perikarditis, Profesor GI dari Universitas Moskow. Sokolsky di "On jaringan otot rematik jantung" (1836) mengidentifikasi bentuk klinis dan anatomi penyakit rematik jantung - miokarditis, endokarditis dan perikarditis, membayar tempat khusus miokarditis rematik, ßouillaud di "pedoman klinis pada penyakit jantung" (Paris, 1835) dan " Pedoman klinis untuk rematik artikular dan hukum kebetulan radang jantung dengan penyakit ini "(Paris, 1840) mencatat tingginya prevalensi penyakit jantung rematik dalam bentuk valvulitis dan perikarditis dan merumuskan hukum burung hantu yang terkenal. Aden demam rematik dan penyakit jantung.

Karya Bouillaud dan GI. Sokolsky dalam sejarah perkembangan teori demam rematik memiliki nilai prestasi ilmiah dan menjadi titik balik dalam memahami penyakit ini. Dari sudut pandang historis dan ilmiah, definisi demam rematik karena penyakit Sokolsky-Buyo dibenarkan.

Pada tahun 1894 Romberg menemukan 2 pasien meninggal infiltrat signifikan di tempat pelekatan katup, dan di miokardium - banyak kalus kecil dari jaringan ikat, yang mengkonfirmasi kerusakan miokard reumatik. Kemudian terbukti dalam karya klasik Aschoff, yang menggambarkan granuloma rematik di miokardium pada tahun 1904. Talalaeva (1929) memiliki kelebihan yang luar biasa dalam mempelajari tahap perkembangan proses rematik. "Nilai yang dikembangkan oleh Aschoff dan VT. Kriteria morfologi Talalayevym dari penyakit jantung rematik, - tulis A.I., Nesterov, - begitu hebat sehingga granuloma reumatik disebut Ashot-talalayevsky,

Banyak dokter yang luar biasa dari abad ke-20. Mengabdikan diri untuk mempelajari masalah demam rematik dan penyakit jantung rematik (RBS) (Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI, dll.). Untuk karakterisasi klinis anatomi karditis rematik pada anak-anak, penelitian MA sangat penting. Skvortsova. Pada tahun 1944 r. T. Jones (Jones) mempresentasikan klasifikasi radar pertama, yang dalam bentuk yang lebih baik digunakan sampai hari ini. Namun, ketika mempelajari literatur Rusia, ditetapkan bahwa 5 tahun sebelum penampilan karya T. Jones, dokter anak Soviet yang luar biasa AA Kissel menggambarkan lima kriteria utama T. Jones, yang menyebut mereka "tanda-tanda rematik yang mutlak." Dia berpendapat bahwa "nodul reumatik, eritema melingkar, korea dan bentuk arthritis khusus, yang dengan cepat melewati satu sendi ke sendi lainnya, berfungsi sebagai atribut absolut untuk rematik. Kehadiran hanya satu dari tanda-tanda ini akhirnya memecahkan pertanyaan tentang adanya rematik pada anak itu. Mungkin, untuk atribut absolut harus dikaitkan masih cukup semacam kerusakan jantung pada rematik, karena bila jantung rusak pada anak-anak dari penyebab lain gambaran klinis yang serupa, kita tidak mengamati. Untuk mengalahkan jantung asal rematik ditandai dengan perkembangan penyakit jantung yang terus-menerus, dan seringkali pasien tidak mengeluh tentang apapun. Fitur ini hampir tidak pernah terjadi bila hati asal lain terpengaruh. "

Penemuan pada tahun 1958 oleh ilmuwan Prancis J. Dass tentang sistem histokompatibilitas utama dan perkembangan klinis dari topik "Asosiasi HLA dengan berbagai penyakit", yang dimulai pada tahun 1967, ternyata merupakan prasyarat untuk mempelajari hubungan HLA dengan demam rematik. Pada tahun 1976, Academician A.I. Nesterov menulis bahwa "konsep rematik modern tidak memiliki sesuatu yang sangat penting, intim, mungkin, dalam ciri-ciri individual dari struktur molekul limfosit atau ciri kolam gen individual." Pernyataan ini oleh ilmuwan Rusia terbesar, seorang ahli rheumatologi terkenal di dunia, ternyata nubuat. Sejak tahun 1978, sebuah arahan baru telah muncul di negara kita dalam mempelajari mekanisme predisposisi terhadap demam rematik.

Berkat karya ilmuwan dan guru kami yang luar biasa, Academician A.I. Nesterov mengembangkan tambahan kriteria diagnostik demam rematik, yang meningkatkan signifikansi diagnostik diferensial mereka. Studi mendalam tentang etiologi, klinik dan diagnosis demam rematik memungkinkan AI. Nesterov mengajukan masalah proses patologis aktif dan mengembangkan klasifikasi derajat aktivitas proses rematik, yang disetujui pada sebuah simposium negara sosialis pada tahun 1964 dan menjadi dasar pembuatan klasifikasi semacam itu pada penyakit rematik lainnya. Dia menulis: "Setiap klasifikasi baru bukanlah sistem pengetahuan dan pengalaman yang lengkap, namun hanya tahap nubuatan kemajuan ilmiah, yang, dengan akumulasi pengetahuan, akan digantikan oleh tahap baru yang membuka dan menjelaskan fakta baru dan cakrawala ilmiah dan praktis yang baru." Mengingat peran etiologi streptokokus dalam pengembangan demam rematik di Institute of Rheumatism dari Akademi Ilmu Kedokteran USSR (GU "Institute of Rheumatology RAMS"), dibuat oleh Academician A.I. Nesterov, teknik asli mencegah retikultura penyakit bicillin-aspirin dikembangkan.

Didirikan di berbagai negara dari esensi demam rematik dan bentuk klinis dan anatomi memunculkan berbagai tanda-tanda penyakit pada aspek historis, "rematik demam» (demam rematik) Anglo-Saxon penulis, "artikular akut rematik» (rhumatisme areiculaire aigu) atau, lebih jarang, penyakit Buyo (maladie de Bouillaud) dari penulis Prancis, polyarthritis rematik atau demam rematik akut dari penulis Jerman. Sekarang umumnya diterima untuk menyebut penyakit ini sebagai demam rematik.

Sampai saat ini, demam rematik akut adalah satu dari sedikit penyakit rematik, etiologi yang terbukti. Tidak diragukan lagi, penyakit ini disebabkan oleh kelompok streptokokus beta-hemolitik A (BHSA). Menurut ungkapan kiasan Akademisi A.I. Nesterov, "tanpa streptokokus tidak ada demam rematik, dan juga kambuh."