Demam rematik: apa itu dan bagaimana gejalanya muncul

Demam rematik adalah penyakit inflamasi sistemik yang terjadi 1-5 minggu setelah infeksi streptokokus β-hemolitikus grup A (paling sering faringitis pada anak-anak). Risiko utamanya adalah kerusakan katup jantung, yang menyebabkan penyakit jantung rematik: penyakit ini merupakan penyebab utama defek katup dan gagal jantung yang dapat dicegah pada remaja dan dewasa muda di seluruh dunia. Diagnosis didasarkan pada "pola" klinis—kombinasi gejala dan temuan laboratorium—yang ditetapkan dalam kriteria Jones (revisi utama terbaru dari American Heart Association, 2015, dengan penekanan pada ekokardiografi Doppler dan penyesuaian untuk kelompok berisiko tinggi). [1]

Pendekatan modern berbeda dari pendekatan "klasik": perhatian yang lebih besar telah diberikan pada tanda-tanda karditis melalui ekokardiografi, bahkan pada kasus progresi "diam", dan pada stratifikasi risiko populasi. Di wilayah dengan risiko menengah/tinggi, ambang batas diagnostik lebih rendah, dan ekokardiografi Doppler merupakan bagian wajib dari penilaian. Pada saat yang sama, Organisasi Kesehatan Dunia dan Federasi Jantung Dunia telah memperbarui pedoman untuk pencegahan, diagnosis, dan skrining PJR laten untuk mendeteksi penyakit lebih dini dan mencegah progresi. [2]

Pengobatan didasarkan pada tiga tujuan: (1) menghilangkan dan menekan streptokokus, (2) mengendalikan peradangan dan gejala (sendi, jantung, sistem saraf), (3) memberikan profilaksis sekunder jangka panjang dengan suntikan benzatin benzilpenisilin secara teratur untuk mencegah kekambuhan dan perburukan kerusakan katup. Data baru telah memperkuat basis bukti: profilaksis penisilin secara signifikan mengurangi kekambuhan LC dan memperlambat perkembangan PJR laten. [3]

Di masa depan, algoritma skrining gema yang lebih baik sesuai kriteria WHF-2023, fokus pada peningkatan kepatuhan terhadap pencegahan (pengorganisasian program injeksi, kepatuhan terhadap interval 3-4 minggu), dan standar perawatan selama transisi dari kardiolog anak ke kardiolog dewasa akan segera hadir. Semua ini telah mengubah prognosis pasien dan seluruh komunitas. [4]

Epidemiologi

Beban global penyakit jantung reumatik (PJR) masih tinggi: Studi Beban Penyakit Global (GBD-2019) memperkirakan bahwa lebih dari 40 juta orang hidup dengan PJR, dengan sekitar 0,3 juta kematian dan lebih dari 10 juta tahun hidup sehat hilang setiap tahunnya. Meskipun angka kematian standar telah menurun selama beberapa dekade, jumlah kasus absolut tetap tinggi karena demografi dan akses yang tidak merata terhadap pencegahan. Wilayah berpenghasilan rendah dan menengah adalah yang paling terdampak. [5]

Demam rematik adalah penyakit yang terutama menyerang anak-anak dan remaja (usia 5-15 tahun), tetapi konsekuensi jangka panjangnya—penyakit jantung rematik—terjadi di usia dewasa. Perempuan seringkali berkontribusi lebih besar terhadap mortalitas dan beban penyakit jantung rematik, sebagian karena kehamilan dan beban sistem pelayanan kesehatan. Skrining anak sekolah dengan ekokardiografi portabel meningkatkan tingkat deteksi penyakit jantung rematik "laten", sehingga mengubah kurva diagnosis dini. [6]

Insiden LC berkaitan erat dengan kepadatan hunian, akses terhadap layanan kesehatan primer dan antibiotik untuk sakit tenggorokan, pendidikan, dan kemiskinan. Program pencegahan sekunder yang rutin di masyarakat dapat secara drastis mengurangi kekambuhan dan cacat katup pada remaja. Pada tahun 2024, WHO merilis rekomendasi terbaru untuk pencegahan dan diagnosis LC/RHD guna memperluas program tersebut. [7]

Meskipun ada kemajuan, "epidemiologi ketimpangan" masih tetap ada: di negara-negara berpenghasilan tinggi, LC telah menjadi langka, sementara pada populasi rentan, LC masih merupakan diagnosis umum di rumah sakit jantung. Oleh karena itu, kriteria klinis dan taktik pencegahan telah disesuaikan dengan populasi berisiko, sebagaimana tercermin dalam revisi kriteria Jones (2015). [8]

Alasan

Penyebab yang mendasarinya adalah respons imun terhadap infeksi Streptococcus pyogenes (grup A), yang paling umum adalah faringitis. Sebagai respons terhadap antigen bakteri, tubuh memproduksi antibodi yang bereaksi silang dengan jaringan inang (miokardium, endokardium, sinovium, ganglia basal), memicu peradangan autoimun. Hal ini disertai dengan peningkatan antistreptolisin O dan/atau anti-DNase B dalam darah, dan riwayat tonsilitis akut (yang dikonfirmasi oleh tes atau pemeriksaan klinis). [9]

Tidak semua faringitis streptokokus berkembang menjadi artritis reumatoid—predisposisi genetik dan, kemungkinan, strain "reumatogenik" diperlukan. Infeksi tenggorokan yang berulang tanpa pengobatan segera meningkatkan kemungkinan episode pertama artritis reumatoid. Peran infeksi streptokokus kulit di beberapa area juga sedang dibahas, tetapi faringitis tetap menjadi pemicu utamanya. [10]

Penanganan yang tertunda juga penting: terapi antibiotik yang tepat waktu untuk faringitis yang terkonfirmasi (penisilin) secara signifikan mengurangi risiko faringitis berikutnya, yang menekankan peran pemeriksaan pediatrik yang mudah diakses dan kepatuhan terhadap rejimen antibiotik. Dalam praktik rawat jalan, tes antigen cepat dan kultur/penyemaian digunakan jika tes cepat negatif pada anak-anak. [11]

RL klasik berkembang 2-5 minggu setelah infeksi, ketika bakteri telah menghilang dan sistem kekebalan tubuh "bekerja secara inersia" melawan tubuhnya sendiri. Hal ini menjelaskan mengapa antibiotik pada awal RL tidak lagi meredakan artritis atau karditis, tetapi penting untuk pencegahan sekunder kekambuhan. [12]

Faktor risiko

Faktor-faktor kunci populasi meliputi kepadatan penduduk, kemiskinan, akses terbatas ke layanan kesehatan primer, dan rendahnya kepatuhan terhadap pengobatan faringitis dan pencegahan sekunder. Kepadatan penduduk dalam keluarga meningkatkan sirkulasi streptokokus dan risiko infeksi berulang. Program sekolah-klinik-keluarga dengan tes cepat dan satu kunjungan untuk injeksi penisilin mengurangi risiko tersebut. [13]

Faktor individu meliputi usia 5-15 tahun, faringitis streptokokus baru-baru ini, riwayat keluarga artritis reumatoid/artritis reumatoid, sakit tenggorokan berulang, dan predisposisi genetik. Pada remaja dan dewasa muda, gejala mungkin "memudar", dan ekokardiografi membantu mendeteksi karditis. Di wilayah berisiko tinggi (menurut AHA, 2015), ambang batas diagnostik dilonggarkan. [14]

Rendahnya kepatuhan terhadap profilaksis sekunder (terlewatnya suntikan benzatin benzilpenisilin) merupakan faktor risiko independen untuk kekambuhan LC dan progresi PJR. Langkah-langkah pengorganisasian seperti pengingat, "pengejaran" pasien oleh perawat sekolah, dan tim keliling efektif. [15]

Terakhir, determinan sosial (pendidikan, transportasi, hambatan budaya) dan kondisi komorbid (misalnya, kehamilan pada wanita dengan RHD) meningkatkan risiko hasil yang buruk dan memerlukan pendekatan tim.[16]

Patogenesis

Imunopatogenesis RL merupakan contoh mimikri molekuler: antibodi dan sel T, yang "dilatih" oleh antigen streptokokus, mengenali struktur serupa pada katup jantung, miokardium, sinovium, dan jaringan saraf. Peradangan berkembang dengan edema dan infiltrasi jaringan, dan pada jantung, pankarditis, terutama endokarditis yang melibatkan katup mitral (paling sering) dan aorta. Hasilnya adalah penebalan daun katup, perubahan korda, dan regurgitasi. [17]

Pada sendi, poliartritis volatil pada sendi besar merupakan gejala khas: kompleks imun dan mediator inflamasi menciptakan respons inflamasi yang nyata namun reversibel. Pada kulit dan jaringan subkutan, eritema anular dan nodul subkutan jarang terjadi namun merupakan manifestasi yang sangat spesifik. [18]

Sistem saraf dipengaruhi oleh korea minor (penyakit Sydenham): serangan autoimun pada ganglia basalis menyebabkan gerakan tak sadar, ketidakstabilan emosi, serta gangguan dalam menulis tangan dan keterampilan motorik halus. Korea dapat muncul lebih lambat daripada gejala lainnya, terkadang sebagai satu-satunya gejala utama. [19]

Tingkat keparahan peradangan berkorelasi dengan penanda laboratorium (protein C-reaktif, LED), tetapi kunci kerusakan jantung adalah ekokardiografi Doppler. Ekokardiografi Doppler memvisualisasikan regurgitasi mitral/aorta dini dan karditis "subklinis", yang sebelumnya tidak terdeteksi. [20]

Gejala

Gejala klasiknya adalah 2-5 minggu setelah sakit tenggorokan: demam, nyeri hebat, dan pembengkakan sendi (biasanya lutut, pergelangan kaki, dan siku), seringkali bersifat "cepat"—satu sendi "sembuh" dan sendi lainnya langsung terpengaruh. Rasa sakitnya parah dan merespons obat antiinflamasi dengan baik. Ini adalah gejala utama yang paling umum. [21]

Karditis dapat ditandai dengan sesak napas, takikardia, nyeri dada, murmur regurgitasi, dan, pada anak-anak, penurunan toleransi latihan. Terkadang karditis bersifat "diam" dan hanya terdeteksi melalui ekokardiografi—kini, hal ini juga dianggap sebagai kriteria yang signifikan. Pada kasus yang parah, gagal jantung berkembang dengan cepat. [22]

Chorea minor – kedutan tak sadar, tulisan "ceroboh", kecanggungan, menjatuhkan benda, ketidakstabilan emosi; pada anak sekolah – penurunan prestasi akademik. Seringkali tanpa demam atau artritis, yang menghambat pengenalan. Ini merupakan kriteria mayor yang terpisah, meskipun tidak ada kriteria lain yang menyertainya. [23]

Kulit dan jaringan subkutan: eritema anular (cincin merah muda pucat pada batang tubuh, mudah terlewatkan) dan nodul subkutan (padat, tidak nyeri, di atas tendon dan tonjolan tulang) merupakan tanda-tanda yang jarang namun sangat spesifik dari LC aktif. Tanda-tanda ini hampir selalu disertai karditis. [24]

Bentuk dan tahapan

Terdapat perbedaan antara episode pertama penyakit katup paru dan kekambuhan (serangan berulang setelah episode penyakit katup paru/RHD sebelumnya). Kekambuhan sangat berbahaya bagi katup: setiap episode yang berulang "melapisi" kerusakan pada daun katup dan mempercepat perkembangan defek. Oleh karena itu, pencegahan sekunder merupakan landasan strategi ini. [25]

Berdasarkan aktivitas prosesnya, mereka menyebutnya artritis reumatoid akut dan bentuk yang berkepanjangan/berulang. Episode akut berlangsung beberapa minggu, artritis dan demam membaik, tetapi kerusakan katup dapat berlanjut. Diagnosis yang tertunda dan kurangnya pencegahan "memindahkan" pasien ke artritis reumatoid kronis. [26]

Penyakit jantung rematik (PJR) adalah konsekuensi kronis dari penyakit jantung rematik dengan defek katup (paling sering berupa regurgitasi/stenosis mitral, kemudian regurgitasi aorta). Saat ini, diagnosis PJR semakin meningkat pada stadium laten PJR menurut kriteria WHF-2012/2023, ketika gejala klinis tidak ada tetapi ekokardiografi sudah menunjukkan perubahan karakteristik. Hal ini memberikan peluang untuk intervensi pencegahan. [27]

Varian neurobehavioral (korea) ditandai dengan korea soliter tanpa tanda-tanda RL aktif lainnya. Diagnosis ditegakkan secara klinis, dan konfirmasi paparan GAS baru-baru ini dicatat secara retrospektif. Bentuk ini memerlukan strategi perawatan dan pemantauan khusus. [28]

Tabel 1. Kriteria Jones mayor dan minor (AHA, 2015) - disederhanakan

Kategori	Kriteria
Yang besar	Karditis (termasuk "subklinis" dengan ekokardiografi Doppler); poliartritis; korea minor; eritema annulare; nodul subkutan
Kecil	Arthralgia/monoarthritis (tergantung populasi risiko); demam; peningkatan CRP/ESR; PQ memanjang pada EKG
Plus adalah suatu keharusan	Bukti infeksi GAS baru-baru ini (tes/kultur positif, peningkatan ASO/anti-DNase B, demam berdarah baru-baru ini)
Catatan	Untuk populasi dengan risiko menengah/tinggi, terdapat beberapa pengecualian (misalnya, monoartritis sebagai mayor; poliartralgia sebagai minor). Ekokardiografi Doppler merupakan standar untuk menilai karditis. [29]

Komplikasi dan konsekuensi

Konsekuensi utamanya adalah penyakit jantung rematik: defek katup kronis yang menyebabkan gagal jantung, aritmia (termasuk fibrilasi atrium), tromboemboli, dan kebutuhan operasi katup pada usia muda. Pencegahan kekambuhan dan diagnosis dini PJR laten mengurangi risiko ini. [30]

Pada beberapa pasien, karditis akut dapat berkembang menjadi regurgitasi berat dan gagal jantung, sehingga memerlukan perawatan intensif dan terkadang intervensi katup jantung dini. Hal ini tidak selalu terjadi, tetapi kemungkinannya lebih tinggi jika presentasi terlambat, serangan berulang, dan aktivitas inflamasi tinggi. [31]

Konsekuensi neurologis korea dapat pulih dalam sebagian besar kasus, tetapi selama fase simptomatik aktif, konsekuensi tersebut mengganggu kualitas hidup dan pembelajaran; strategi pencegahan kekambuhan terkadang diperlukan jika korea menetap. Dukungan psikososial dari keluarga dan sekolah merupakan bagian penting dari perawatan. [32]

Kehamilan yang berkaitan dengan PJR meningkatkan beban pada jantung: defek katup mitral dan hipertensi pulmonal memperburuk prognosis ibu dan janin. Perencanaan kehamilan, koreksi defek sebelum kehamilan, dan profilaksis sekunder yang ketat dengan penisilin merupakan standar untuk penanganan yang aman. [33]

Diagnostik

Jika diduga demam rematik, dokter akan meminta tes berikut:

• Tes darah: hitung darah lengkap (leukositosis, trombositosis), protein C-reaktif dan laju sedimentasi eritrosit (aktivitas inflamasi), antistreptolysin O dan/atau anti-DNase B (infeksi GAS baru-baru ini), biokimia.
• Usap tenggorokan/tes antigen GAS cepat; pada anak-anak, jika tes cepat negatif, kultur (sesuai algoritma).
• Elektrokardiografi (mencari perpanjangan PQ, aritmia), rontgen dada (seperti yang ditunjukkan).
• Ekokardiografi dengan Doppler wajib dilakukan bagi setiap orang yang diduga karditis, bahkan tanpa murmur.

Ekokardiografi Doppler dilakukan menggunakan transduser dada standar (untuk anak-anak, digunakan transduser phased array/pediatrik). Metode ini memungkinkan visualisasi regurgitasi mitral dan/atau aorta, penebalan daun katup, mobilitas terbatas, pancaran memanjang, dan profil Doppler abnormal. Kriteria AHA 2015 mengakui "karditis subklinis" melalui ekokardiografi sebagai kriteria mayor, bahkan tanpa adanya murmur klinis. [34]

Demam rematik bermanifestasi pada ekokardiografi sebagai regurgitasi dengan tanda Doppler spesifik (misalnya, jet mitral berkecepatan tinggi dan berdurasi lama, klik penutupan abnormal), terkadang tanpa penebalan yang signifikan saat onset. Seiring perkembangan penyakit menjadi PJR, penebalan dan "berbulu" pada daun katup, pemendekan korda, dan tanda-tanda stenosis/kalsifikasi pada pasien lanjut usia akan muncul. WHF-2012/2023 mengatur kriteria untuk PJR "pasti" dan "batas", yang berlaku untuk skrining. [35]

Diagnostik instrumental tambahan:

• Tomografi kardiomagnetik - untuk indikasi kompleks (penilaian miokarditis, jika ada keraguan berdasarkan ekokardiografi).
• Gema "kantong" fokal (FOCUS) - digunakan oleh profesional terlatih untuk pemeriksaan lapangan; temuan positif diverifikasi dengan gema standar.
• Neuroassessment pada korea: skala klinis, jika perlu - pengecualian penyebab hiperkinesis lainnya.
• Diagnostik tenggorokan pada kontak - untuk mengidentifikasi pembawa GAS dan "sanitasi keluarga" dalam wabah.

Jika seorang anak mengeluh nyeri sendi parah dan demam 2-4 minggu setelah sakit tenggorokan, leukemia paru (RL) adalah diagnosis pertama yang dipertimbangkan. Peningkatan protein C-reaktif/LED, titer antibodi antistreptokokus, dan bukti faringitis GAS baru-baru ini merupakan diagnostik. Jika dicurigai karditis, ekokardiografi Doppler memainkan peran penting—ia mendeteksi regurgitasi "diam" bahkan tanpa murmur. Algoritma WHO/CDC menekankan bahwa antibiotik pada faringitis GAS yang terkonfirmasi mengurangi risiko RL; pada anak-anak, tes cepat negatif dikonfirmasi oleh kultur. [36]

Tabel 2. Apa yang menunjukkan RL pada gema (disederhanakan)

Tanda	Komentar
Regurgitasi mitral patologis	Tahan lama, berkecepatan tinggi, non-fisiologis
Regurgitasi aorta	Dikombinasikan dengan penebalan katup lebih awal
Penebalan/penurunan mobilitas katup	Tanda awal transisi ke RBS
Tidak adanya suara klinis yang jelas	Tidak mengesampingkan karditis - Doppler memutuskan
Karditis "subklinis" sebagai kriteria utama	Diakui oleh AHA-2015 untuk diagnosis LC [37]

Diagnosis banding

Demam rematik paling sering disalahartikan dengan apa?

• Artritis idiopatik juvenil: sindrom sendi inflamasi jangka panjang (>6 minggu) tanpa volatilitas, kekakuan di pagi hari. Pada artritis reumatoid, terdapat poliartritis "volatil", respons cepat terhadap NSAID, dan riwayat tonsilitis baru-baru ini.
• Artritis virus (parvovirus, adenovirus): nyeri sendi setelah infeksi virus pernapasan akut, tetapi tanpa serangkaian kriteria Jones yang khas dan tanpa bukti infeksi GAS.
• Endokarditis infektif: demam, murmur, penanda meningkat - tetapi seringkali kultur darah positif, vegetasi pada ekokardiografi, dan profil waktu yang berbeda.
• Hiperkinesia neurogenik (gangguan tic, korea pada penyakit lain): pada RL - korea Sydenham dengan ciri klinis khas dan sering kali terdapat jejak kontak GAS baru-baru ini.

Cara membedakan dalam praktik:

• Waktu dari sakit tenggorokan hingga timbul gejala (2-5 minggu untuk RL), bukti GAS (tes ASO/anti-DNase B/kultur), kriteria Jones, tanda gema karditis.
• Pada endokarditis - kultur darah, vegetasi pada gema, tanda-tanda sepsis; pada artritis juvenil - perjalanan kronis dan kurangnya "volatilitas".
• Korea pada RL merupakan kriteria utama yang mandiri; seorang ahli saraf mengevaluasi fenomenologi gerakan dan menyingkirkan penyebab metabolik dan autoimun lainnya.
• Jika ragu, konsultasi multidisiplin dan evaluasi ulang dalam 1-2 minggu dengan dinamika penanda dan gema. [38]

Tabel 3. RL vs. "mimik": perbedaan cepat

Situasi	Untuk RL	Untuk alternatif
"Sendi saya sakit setelah terkena infeksi virus pernapasan akut"	Poliartritis volatil, CRP/ESR tinggi, berhubungan dengan angina, ASL-O↑	Nyeri monoton, penanda virus, tidak ada bukti GAS
Murmur jantung pada remaja	Tanda-tanda regurgitasi Doppler + kriteria Jones	Vegetasi/bakteremia (endokarditis)
Korea	Hiperkinesis khas + jejak GAS	Tics/metabolik, tidak ada hubungannya dengan GAS
Artritis jangka panjang	Respon cepat terhadap NSAID, "volatilitas"	JIA: kekakuan kronis di pagi hari [39]

Perlakuan

1) Pengobatan infeksi streptokokus dan pengendalian peradangan. Jika pasien memiliki faringitis GAS aktif, penisilin direkomendasikan (dosis tunggal benzatin-benzilpenisilin intramuskular atau regimen oral), yang mengurangi risiko RL dan mencegah penularan. Pada awal RL, antibiotik menghilangkan pembawa tetapi tidak mengobati peradangan; NSAID (ibuprofen/aspirin) dan tirah baring untuk karditis diresepkan untuk gejalanya. Glukokortikoid diresepkan untuk karditis berat/gagal jantung. [40]

2) Jantung dan korea. Pada kasus karditis, pemantauan ekokardiografi dan terapi gagal jantung standar direkomendasikan; pada kasus regurgitasi dan dekompensasi mitral berat, operasi jantung dini dipertimbangkan (jarang pada fase akut). Korea ringan diobati secara simptomatis (misalnya, valproat/karbamazepin); pada kasus berat, steroid/imunomodulator jangka pendek direkomendasikan sesuai indikasi. [41]

3) Pencegahan sekunder adalah fondasi hasil. Benzatin-benzilpenisilin diberikan secara intramuskular setiap 4 minggu (di beberapa wilayah, setiap 3 minggu untuk individu berisiko tinggi) selama minimal 5-10 tahun atau hingga 21-25 tahun (lebih lama untuk karditis/RHD). Data baru mengonfirmasi bahwa penisilin intramuskular sekitar 10 kali lebih efektif daripada rejimen oral dalam mencegah kekambuhan dan juga mengurangi progresi RHD laten. Kuncinya adalah kepatuhan, pengingat, dan lokasi suntikan yang nyaman. [42]

4) Skrining dan pengobatan PJR laten. Berdasarkan kriteria WHF-2012/2023, skrining gema untuk anak sekolah/remaja di daerah endemis sedang dilakukan. Jika PJR "laten" terdeteksi, profilaksis sekunder dengan penisilin mengurangi risiko progresi (ditunjukkan dalam uji coba acak, NEJM). WHO-2024 telah mengeluarkan pedoman praktis untuk implementasi program tersebut dalam sistem pelayanan kesehatan. [43]

Tabel 4. Profilaksis sekunder dengan penisilin: apa yang penting

Parameter	Rekomendasi/fakta
Persiapan	Benzathine-benzylpenicillin intramuskular
Selang	Setiap 4 minggu (setiap 3 minggu untuk pasien berisiko tinggi)
Lamanya	≥5-10 tahun atau hingga 21-25 tahun; lebih lama dengan karditis/RHD
Memengaruhi	Pengurangan signifikan kekambuhan LC; penghambatan perkembangan RBS laten
Alternatif oral	Kurang efektif; digunakan ketika injeksi tidak memungkinkan [44]

Tabel 5. Kapan harus merujuk ke dokter bedah jantung (disederhanakan)

Skenario	Argumen
Regurgitasi mitral/aorta berat dengan gagal jantung	Kemungkinan reversibilitas rendah, risiko remodeling
Stenosis katup mitral pada remaja/dewasa muda	Gejala: Peningkatan tekanan arteri pulmonalis
Dekompensasi berulang dengan latar belakang RBS	Perubahan kualitas hidup, prognosis
Rencana kehamilan dengan cacat parah	Perencanaan koreksi sebelum kehamilan [45]

Pencegahan

Pencegahan primer meliputi diagnosis dan pengobatan faringitis GAS yang cepat: akses terhadap tes cepat dan/atau kultur, penisilin sebagai obat lini pertama, dan pemberian informasi kepada orang tua bahwa antibiotik dapat mengurangi risiko faringitis. Di sekolah dan klinik, algoritma sederhana diterapkan: "sakit tenggorokan + demam" → tes → jika terkonfirmasi, pengobatan sesuai regimen. [46]

Pencegahan sekunder melibatkan suntikan benzatin benzilpenisilin secara terjadwal. Langkah-langkah sistematis meningkatkan kepatuhan: pengingat melalui telepon, layanan terpadu untuk suntikan, pelatihan perawat, dan penjangkauan ke keluarga dan sekolah. WHO-2024 memberikan rekomendasi praktis untuk pengorganisasian program di tingkat regional. [47]

Ramalan

Dengan deteksi dini LC, terapi antiinflamasi yang memadai, dan pencegahan sekunder yang ketat, anak-anak dan remaja dapat hidup tanpa konsekuensi yang membahayakan; risiko PJR minimal. Bahkan dengan karditis "diam", pemantauan ekokardiografi sistematis memungkinkan penyesuaian tatalaksana yang tepat waktu. [48]

Jika diagnosis terlambat dan tindakan pencegahan tidak dilakukan secara teratur, risiko PJR dan operasi katup pada usia muda meningkat secara signifikan. Kriteria ekokardiografi modern (WHF-2023) dan program skrining laten membantu mengubah perkembangan penyakit pada tahap awal. [49]

Tabel 6. Algoritma penanganan pasien dengan dugaan LC (singkat)

Melangkah	Tindakan
1	Menilai kriteria Jones; mengambil penanda inflamasi dan antibodi GAS
2	Lakukan ekokardiografi dengan Doppler (untuk semua orang!) untuk mencari karditis “diam”
3	Jika faringitis GAS dikonfirmasi, penisilin (penghapusan pembawa)
4	Terapi simptomatik: NSAID; pada karditis berat - steroid
5	Meresepkan dan mengatur profilaksis sekunder dengan penisilin
6	Rencana observasi: kontrol gema, pelatihan keluarga, rute ke pusat RBS [50]

Tanya Jawab Umum

• Apakah demam rematik merupakan infeksi? Apakah antibiotik diperlukan untuk mengobati demam?

RL adalah peradangan autoimun setelah faringitis GAS. Antibiotik pada episode akut diperlukan untuk membasmi streptokokus dan mencegah penularan, tetapi gejalanya (artritis, karditis) diobati dengan NSAID/steroid sesuai indikasi. Kuncinya adalah pencegahan sekunder yang teratur. [51]

• Berapa lama pencegahan sekunder berlangsung dan mengapa suntikan?

Biasanya 5-10 tahun atau hingga 21-25 tahun; pada karditis/PJR - lebih lama. Penisilin benzatin intramuskular lebih efektif daripada regimen oral (sekitar 10 kali lipat dalam mencegah kekambuhan) dan mengurangi progresi PJR laten. [52]

• Bisakah penyakit katup dideteksi sebelum gejala muncul?

Ya. Kriteria WHF-2012/2023 memungkinkan deteksi RHD laten pada ekokardiografi. Hal ini penting: pasien menerima pencegahan dan pemantauan, yang mengurangi risiko cacat. [53]

• Apa yang harus dilakukan orangtua jika anak sering sakit tenggorokan?

Konsultasikan dengan dokter jika Anda mengalami sakit tenggorokan dan demam, lakukan tes cepat/kultur, dan jika GAS terkonfirmasi, obati dengan penisilin. Ini mengurangi risiko RL. Jangan meresepkan antibiotik "sebagai upaya terakhir" tanpa tes. [54]

Tabel 7. Tempat mencari rekomendasi resmi dan “apa yang perlu diperhatikan”

Organisasi/dokumen	Apa yang berguna?
AHA, 2015: Revisi Kriteria Jones	Ambang diagnostik modern, gema Doppler sebagai kriteria utama
WHO, 2024: pedoman untuk pencegahan/diagnosis RL/RHD	Kebijakan dan algoritma klinis untuk sistem kesehatan
WHF, 2023: Kriteria gema RBS	Penyaringan RBS "laten", definisi terpadu
NEJM 2022 (pencegahan RHD laten)	Bukti acak tentang manfaat penisilin
Cochrane 2024 (pencegahan sekunder)	Bukti keunggulan penisilin intramuskular dibandingkan regimen oral [55]