Demensia Vaskular - Pengobatan

Dari sudut pandang kesehatan masyarakat, tindakan yang paling efektif untuk pengobatan demensia vaskular adalah tindakan pencegahan primer.

Program edukasi yang menjelaskan pentingnya pengendalian faktor risiko dapat mengurangi kejadian stroke dan komplikasinya, termasuk demensia vaskular. Setelah demensia vaskular berkembang, penanganan faktor risiko vaskular dan penyakit somatik terkait dapat mengurangi laju perkembangan demensia. Dalam beberapa kasus, penggunaan agen antiplatelet (aspirin, tiklopidin, klopidogrel) atau antikoagulan tidak langsung (warfarin) mungkin bermanfaat.

Dampak pada faktor risiko. Mengurangi faktor risiko stroke dapat mengurangi kemungkinan infark serebral berulang. Penggunaan agen antihipertensi untuk mengurangi hipertensi arteri harus dipantau secara cermat, karena penurunan tekanan darah yang berlebihan dapat mengakibatkan hipoperfusi relatif, yang dapat menyebabkan memburuknya iskemia serebral, kelemahan umum, kebingungan, dan penurunan fungsi kognitif. Emboli serebral merupakan faktor risiko stroke lain yang dapat diobati. Oleh karena itu, pemeriksaan yang cermat diperlukan untuk mendeteksi aritmia jantung episodik menggunakan pemantauan Holter, serta untuk menetapkan sifat emboli serebral menggunakan angiografi CT dan MR, sonografi Doppler, dan ekokardiografi. Fibrilasi atrium yang tidak diobati dapat menyebabkan penurunan curah jantung, hipoperfusi serebral, dan perkembangan iskemia serebral dan bahkan infark.

Saat ini, kemampuan aspirin (dengan dosis 325 mg/hari) dan warfarin (dengan dosis yang mempertahankan rasio normalisasi internasional pada level 2-4,5) untuk mengurangi risiko stroke berulang telah terbukti. Untuk mengurangi risiko stroke (dan, akibatnya, demensia vaskular), pasien dengan fibrilasi atrium non-rematik harus diberi resep warfarin atau aspirin jika tidak ada kontraindikasi (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). Terapi antikoagulan juga mengurangi risiko stroke setelah infark miokard. Komplikasi potensial paling serius dari terapi antikoagulan adalah perdarahan intrakranial, yang kemungkinannya dapat dikurangi jika rasio normalisasi internasional dipertahankan pada level tidak lebih dari 4.

Pria yang mengalami infark miokard atau stroke iskemik memiliki kadar protein C-reaktif penanda inflamasi sistemik yang lebih tinggi. Penurunan kadar protein C-reaktif selama pengobatan aspirin dikaitkan dengan penurunan risiko stroke dan infark miokard, yang menunjukkan potensi kemanjuran obat antiinflamasi dalam mencegah penyakit ini. Endarterektomi karotis direkomendasikan pada pasien dengan stenosis arteri karotis yang signifikan secara hemodinamik (North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) dan plak karotis yang mengalami ulserasi. Diabetes melitus yang tidak terkontrol dengan baik dan peningkatan lipid darah dapat mengurangi perfusi serebral, yang menyebabkan mikroangiopati, yang dapat menyebabkan perkembangan infark lakuna dan akhirnya menjadi demensia vaskular. Oleh karena itu, menurunkan kadar trigliserida dan mengendalikan kadar gula darah dapat meningkatkan aliran darah otak dan mengurangi risiko infark serebral berikutnya.

Berhenti merokok dapat meningkatkan aliran darah otak dan fungsi kognitif. Semua perokok harus disarankan untuk berhenti merokok, terlepas dari apakah mereka telah mengalami demensia vaskular atau tidak. Detoksifikasi bertahap dengan plester nikotin dapat membantu dalam beberapa kasus.

Data tentang kemampuan terapi penggantian estrogen untuk mengurangi risiko demensia vaskular masih saling bertentangan. Terapi penggantian estrogen saat ini digunakan untuk osteoporosis, gejala menopause vasomotor, vaginitis atrofi, dan hipoestrogenisme. Efektivitas estrogen dalam penyakit kardiovaskular, stroke iskemik, dan demensia vaskular dapat dijelaskan oleh kemampuannya untuk mengurangi adhesi trombosit, menurunkan kadar lipid darah, dan melemahkan efek trombolitik dan vasokonstriktor tromboksan A2. Namun, ada bukti efek negatif estrogen.

Aspirin. Aspirin dosis rendah dapat mengurangi agregasi trombosit dan dengan demikian menghambat trombosis. Aspirin juga menghambat efek vasokonstriktor tromboksan A2. Aspirin mengurangi risiko stroke berulang dan komplikasi kardiovaskular. Dalam satu penelitian, aspirin 325 mg/hari yang dikombinasikan dengan intervensi untuk faktor risiko stroke memperbaiki atau menstabilkan perfusi serebral dan fungsi kognitif pada pasien dengan demensia multi-infark ringan hingga sedang. Meskipun temuan ini perlu dikonfirmasi dalam penelitian yang lebih besar, aspirin dosis rendah (50-325 mg/hari) direkomendasikan untuk pasien dengan demensia vaskular kecuali jika ada kontraindikasi (misalnya, riwayat tukak lambung atau duodenum atau perdarahan lambung).

Tiklopidin.Tiklopidin menghambat agregasi trombosit dengan menghambat pengikatan trombosit ke fibrinogen yang diinduksi adenosin difosfat. Studi Stroke Aspirin Tiklopidin (TASS) menemukan bahwa tiklopidin (250 mg dua kali sehari) lebih efektif daripada aspirin (650 mg dua kali sehari) dalam mencegah stroke, baik yang fatal maupun tidak fatal. Efek samping tiklopidin meliputi diare, ruam, pendarahan, dan neutropenia berat. Efek samping tiklopidin pada kulit dan gastrointestinal biasanya sembuh dengan sendirinya. Kemungkinan neutropenia memerlukan pemantauan rutin terhadap jumlah sel darah putih.

Clopidogrel mengurangi agregasi trombosit dengan secara langsung menghambat pengikatan reseptor adenosin difosfat (ADP) dan menghambat aktivasi kompleks glikoprotein IIb/IIIa yang dimediasi ADP. Beberapa penelitian telah menunjukkan kemampuan clopidogrel (75 mg sekali sehari) untuk mengurangi kejadian stroke, infark miokard, dan kematian kardiovaskular pada pasien dengan riwayat stroke, infark miokard, atau aterosklerosis arteri perifer. Menurut sebuah penelitian, clopidogrel mengurangi risiko kejadian vaskular berulang sebesar 8,7% lebih banyak daripada aspirin. Clopidogrel ditoleransi dengan baik. Tidak seperti tiklopidin, obat ini tidak menyebabkan neutropenia, dan kejadian perdarahan gastrointestinal dan dispepsia lebih rendah daripada aspirin. Pada saat yang sama, kejadian diare, ruam, dan gatal pada pasien yang mengonsumsi clopidogrel lebih tinggi daripada saat mengonsumsi aspirin.

Pentoksifilin. Sebuah studi double-blind terkontrol plasebo selama 9 bulan menunjukkan bahwa pentoksifilin menghasilkan beberapa perbaikan dalam fungsi kognitif, yang dinilai menggunakan skala standar, dibandingkan dengan plasebo pada pasien dengan demensia multi-infark yang didiagnosis menurut kriteria DSM-III. Dosis pentoksifilin adalah 400 mg 3 kali sehari (European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, 1996).

Inhibitor kolinesterase. Studi double-blind yang dikontrol plasebo telah menunjukkan bahwa galantamine dan donepezil dapat meningkatkan fungsi kognitif, aktivitas sehari-hari, dan mengurangi keparahan gangguan perilaku pada pasien dengan demensia vaskular dan campuran.

Memantine: Berdasarkan penelitian terkontrol, memantine dengan dosis 20 mg/hari mengurangi keparahan gangguan kognitif pada pasien dengan demensia vaskular ringan hingga sedang, terutama yang terkait dengan kerusakan pembuluh darah otak kecil.

Gangguan nonkognitif. Sebagian besar penelitian tentang masalah ini telah dilakukan pada pasien yang mengalami konsekuensi stroke. Namun, prinsip umum intervensi farmakologis dan nonfarmakologis yang diuraikan di sini berlaku untuk bentuk demensia vaskular lainnya.

Depresi pasca-stroke. Depresi berat ditemukan pada 10% pasien yang pernah mengalami stroke. Menurut penelitian lain, 25% pasien yang dirawat di rumah sakit karena stroke memenuhi kriteria depresi berat. Jika gejala depresi diperhitungkan, terlepas dari apakah gejala tersebut memenuhi kriteria depresi berat atau tidak, prevalensinya pada pasien yang pernah mengalami stroke tidak lebih dari 2 tahun lalu meningkat hingga 40%.

Depresi berat pada pasien stroke sering kali berkembang akibat kerusakan korteks frontal di belahan otak kiri dan ganglia basal, dan makin dekat lesi dengan kutub lobus frontal, makin jelas gejala depresinya.

Depresi yang tidak dikenali dan tidak diobati berdampak negatif pada aktivitas pasien selama rehabilitasi, efektivitas tindakan rehabilitasi, dan, akhirnya, pada tingkat pemulihan fungsi yang hilang. Hal ini tetap berlaku bahkan setelah depresi mereda. Dalam kasus kerusakan belahan otak kiri, depresi lebih sering disertai dengan gangguan kognitif daripada dalam kasus kerusakan belahan otak kanan.

Selama pemeriksaan, penting untuk menyingkirkan penyakit lain yang, selain stroke, dapat menyebabkan gangguan afektif. Telah terbukti bahwa depresi pasca stroke dapat diobati dengan antidepresan. Dengan demikian, nortriptilin lebih efektif daripada plasebo dalam studi double-blind terkontrol plasebo selama 6 minggu. Namun, obat ini harus digunakan dengan hati-hati karena frekuensi efek samping yang tinggi, termasuk delirium, sinkop, pusing, dan peningkatan rasa kantuk. Sebuah studi double-blind terkontrol selama 6 minggu juga menunjukkan efektivitas inhibitor reuptake serotonin selektif citalopram. Selain itu, perbedaan antara citalopram dan plasebo terutama terlihat pada pasien dengan onset depresi yang terlambat (7 minggu setelah stroke). Banyak pasien dengan onset depresi dini mengalami pemulihan spontan. Selain itu, fluoxetine juga efektif untuk depresi pasca stroke dalam uji coba terkontrol.

Kecemasan pasca-stroke. Kecemasan pada pasien stroke sangat erat kaitannya dengan depresi. Dalam sebuah penelitian, 27% pasien stroke didiagnosis dengan gangguan kecemasan umum, dengan 75% di antaranya memiliki gejala depresi yang menyertai. Hal ini menunjukkan perlunya menemukan dan mengobati depresi secara memadai pada pasien dengan kecemasan pasca-stroke. Penting juga untuk mempertimbangkan bahwa kecemasan mungkin merupakan manifestasi dari penyakit penyerta atau efek samping dari obat-obatan yang dikonsumsi.

Tidak ada studi terkontrol sistematis tentang kemanjuran agen farmakologis untuk pengobatan kecemasan pada pasien stroke. Benzodiazepin khususnya sering digunakan untuk mengobati kecemasan pada pasien tanpa kerusakan otak organik. Obat-obatan ini dapat digunakan dengan hati-hati pada pasien stroke. Dalam kasus ini, dianjurkan untuk meresepkan obat kerja pendek yang tidak membentuk metabolit aktif (misalnya, lorazepam atau oxazepam) untuk mengurangi kemungkinan efek samping seperti kantuk, ataksia, kebingungan, atau disinhibisi. Buspirone juga dapat efektif untuk kecemasan pasca-stroke, tetapi efeknya baru terjadi setelah beberapa minggu. Pada saat yang sama, saat menggunakan buspirone, ketergantungan, kantuk tidak terjadi, dan risiko jatuh tidak meningkat secara signifikan. Pada kecemasan umum, efek dapat dicapai dengan menggunakan antidepresan trisiklik. Dalam kasus ini, titrasi dosis yang cermat dan pemantauan cermat untuk terjadinya kemungkinan efek antikolinergik diperlukan. Saat ini tidak ada studi terkontrol untuk memandu pemilihan dan dosis obat. Tidak ada risiko toleransi dengan SSRI dan risiko penyalahgunaan yang rendah. Obat-obatan tersebut sangat berguna dalam mengobati depresi komorbid, yang sering kali menyertai kecemasan pasca-stroke.

Psikosis pasca-stroke. Psikosis pada pasien stroke dapat dipicu oleh obat atau penyakit penyerta. Halusinasi diamati pada kurang dari 1% pasien stroke. Psikosis pasca-stroke lebih sering diamati pada lesi hemisfer kanan yang melibatkan korteks parietotemporal, serta pada pasien dengan atrofi serebral dan kejang epilepsi.

Pada pasien yang mengalami delirium, langkah pertama yang harus dilakukan adalah mencoba mencari tahu penyebabnya dan memilih pengobatan yang tepat. Pertama, dokter harus menyingkirkan kemungkinan adanya penyakit somatik atau hubungan antara psikosis dan asupan zat tertentu. Dengan demikian, pengobatan dapat dilakukan dengan memperbaiki penyakit primer, menghilangkan obat toksik, dan terapi simtomatik dengan antipsikotik (jika gejala psikotik mengancam jiwa pasien atau menghalangi pemeriksaan dan pengobatan).

Neuroleptik. Hanya sedikit penelitian terkontrol yang mengevaluasi kemanjuran neuroleptik dalam psikosis pada pasien stroke. Prinsip umum pemilihan neuroleptik, penentuan dosis efektif, dan titrasi sama dengan yang digunakan untuk mengobati gangguan psikotik pada pasien penyakit Alzheimer. Neuroleptik harus diresepkan setelah pencarian menyeluruh terhadap penyebab psikosis. Jika psikosis menimbulkan ancaman terhadap kehidupan atau pengobatan pasien, manfaat neuroleptik lebih besar daripada risiko yang terkait dengan penggunaannya. Pilihan neuroleptik didasarkan pada profil efek samping, bukan pada kemanjurannya. Jika pasien memiliki tanda-tanda parkinsonisme, obat yang cukup aktif (misalnya, perphenazine atau loxitane) atau obat generasi baru (risperidone, olanzapine, seroquel), yang cenderung tidak menyebabkan efek samping ekstrapiramidal, harus diresepkan. Kehati-hatian harus dilakukan saat meresepkan neuroleptik dengan efek antikolinergik yang nyata, terutama pada pasien dengan hiperplasia prostat, hipotensi ortostatik, atau kecenderungan retensi urin. Efek antikolinergik dari agen-agen ini dapat meningkatkan defisit kognitif pada pasien tersebut. Dalam kasus agitasi dan gangguan menelan, pemberian neuroleptik parenteral mungkin diperlukan. Banyak neuroleptik tradisional tersedia dalam bentuk untuk pemberian intramuskular, dan beberapa agen dengan potensi tinggi juga dapat diberikan secara intravena. Kehati-hatian harus dilakukan saat memberikan haloperidol secara intravena karena risiko mengembangkan torsades de pointes. Pada saat yang sama, banyak neuroleptik generasi baru tidak tersedia dalam bentuk untuk pemberian parenteral. Saat meresepkan neuroleptik kepada pasien dengan riwayat stroke, risiko mengembangkan tardive dyskinesia atau tardive akatisia yang lebih jarang harus diperhitungkan. Dalam hal ini, upaya harus dilakukan dari waktu ke waktu untuk mengurangi dosis atau menghentikan neuroleptik.

Mania pasca-stroke. Mania sangat jarang terjadi pada pasien stroke. Dalam satu penelitian, prevalensinya dalam kategori pasien ini kurang dari 1%. Seperti halnya gangguan non-kognitif lain yang terkait dengan demensia, evaluasi yang cermat diperlukan untuk menyingkirkan penyakit medis atau hubungan dengan penggunaan obat tertentu, karena faktor-faktor ini dapat menyebabkan atau memperburuk mania. Farmakoterapi untuk mania meliputi penggunaan asam valproat, karbamazepin, gabapentin, dan litium.

Litium. Khasiat litium untuk mania pasca-stroke belum diteliti dalam uji coba terkontrol. Beberapa laporan telah mencatat khasiat litium yang rendah untuk mania sekunder. Kehati-hatian diperlukan saat menangani mania pasca-stroke dengan preparat litium karena indeks terapeutiknya rendah. Pasien dengan kerusakan otak organik sangat sensitif terhadap efek samping litium. Keracunan litium dapat menyebabkan gejala neurologis seperti tremor, ataksia, disartria, gejala ekstrapiramidal dan serebelum, nistagmus, delirium, dan bahkan mania. Sebelum meresepkan litium, perlu dilakukan EKG, penentuan TSH, kadar elektrolit, hitung darah lengkap, dan pemeriksaan fungsi ginjal. Perlu juga mempertimbangkan kemungkinan interaksi obat - beberapa diuretik dan obat antiinflamasi nonsteroid meningkatkan kadar litium dalam darah. Selama pengobatan litium, perlu untuk memantau kadar obat dalam darah, EKG, dan pengobatan bersamaan secara teratur. Meskipun tidak ada data yang diverifikasi secara ilmiah mengenai konsentrasi obat terapeutik untuk mania pasca-stroke, pengalaman klinis menunjukkan bahwa konsentrasi terapeutik dapat berkisar antara 0,5 hingga 0,7 mEq/L.

Karbamazepin.Tidak ada studi terkontrol mengenai efikasi karbamazepin pada mania pascastroke. Menurut beberapa data, pasien dengan gangguan bipolar yang timbul akibat kerusakan otak organik memberikan respons lebih baik terhadap karbamazepin daripada litium. Sebelum memulai karbamazepin, perlu dilakukan tes darah klinis untuk mengetahui jumlah trombosit, EKG, pemeriksaan fungsi hati, kadar natrium dalam darah, dan kadar TSH. Kadar obat lain yang dimetabolisme oleh enzim CYP3A4 juga perlu diukur. Karbamazepin mampu menginduksi metabolismenya sendiri, oleh karena itu kadar karbamazepin dalam darah perlu ditentukan setidaknya setiap 6 bulan sekali, serta setiap kali dosis diubah atau obat yang dapat berinteraksi dengan karbamazepin ditambahkan. Tidak ada rekomendasi yang dikembangkan secara ilmiah mengenai kadar terapeutik karbamazepin pada mania pascastroke. Dengan demikian, dosis obat harus dipilih secara empiris, dengan fokus pada efek klinis. Efek samping karbamazepin meliputi hiponatremia, bradikardia, blok atrioventrikular, leukopenia, trombositopenia, ataksia, nistagmus, kebingungan, dan kantuk. Berdasarkan pertimbangan teoritis, karbamazepin dapat dilanjutkan jika jumlah sel darah putih telah menurun hingga tidak lebih dari 3000/μl. Pada individu yang sensitif terhadap efek samping karbamazepin, dosis awal harus kurang dari 100 mg, dan disarankan untuk menggunakan bentuk sediaan obat cair. Titrasi dosis dilakukan secara perlahan, karena pasien yang pernah mengalami stroke biasanya berusia lanjut, yang klirens hati dan kemampuan protein plasma untuk mengikat obat berkurang, dan oleh karena itu konsentrasi zat aktif lebih tinggi.

Asam valproat adalah antikonvulsan lain yang digunakan untuk mengobati mania pasca-stroke. Akan tetapi, tidak ada penelitian terkontrol yang mendukung efektivitasnya dalam kondisi ini. Fungsi darah dan hati harus dinilai sebelum dan selama pengobatan. Efek samping termasuk kantuk, ataksia, gangguan kognitif, trombositopenia, peningkatan transaminase hati, tremor, gangguan gastrointestinal, dan rambut rontok. Interaksi obat dengan obat lain yang mengikat protein plasma mungkin terjadi. Alopecia dapat diobati dengan multivitamin yang mengandung seng dan selenium. Obat dapat dilanjutkan selama jumlah sel darah putih tidak turun di bawah 3.000/µL dan tes fungsi hati tidak meningkat lebih dari tiga kali batas atas normal. Asam valproat dapat menghambat metabolismenya sendiri, dan kadar dalam darah dapat meningkat saat obat diminum dengan dosis yang stabil. Kadar terapeutik obat dalam serum pada mania pasca-stroke belum ditentukan. Pengobatan, terutama pada individu yang sensitif terhadap efek samping, dapat dimulai dengan dosis kurang dari 100 mg menggunakan bentuk sediaan cair. Dengan peningkatan dosis secara bertahap, kemungkinan efek samping gastrointestinal menurun.

Gabapentin. Gabapentin, yang meningkatkan transmisi GABAergik, digunakan untuk meningkatkan efek antikonvulsan lainnya. Studi terkontrol gabapentin pada mania pasca-stroke belum dilakukan. Obat ini relatif aman, efek samping utamanya adalah rasa kantuk. Gabapentin tidak berinteraksi dengan obat lain dan tidak membentuk metabolit aktif.

Obat-obatan lainnya. Benzodiazepin dan antipsikotik juga dapat digunakan dalam pengobatan mania pasca-stroke. Obat-obatan ini dibahas secara rinci dalam bagian tentang kecemasan pasca-stroke dan psikosis pasca-stroke.