Demensia vaskular: pengobatan

Dari sudut pandang kesehatan masyarakat pada demensia vaskular, tindakan untuk pencegahan primer demensia vaskular paling efektif.

Program pendidikan yang menjelaskan pentingnya mengendalikan faktor risiko dapat mengurangi timbulnya stroke dan frekuensi komplikasinya, termasuk demensia vaskular. Ketika demensia vaskular telah berkembang, paparan faktor risiko vaskular dan penyakit somatik bersamaan dapat mengurangi tingkat perkembangan demensia. Dalam beberapa kasus, agen antiplatelet (aspirin, ticlopidine, clopidogrel) atau antikoagulan tidak langsung (warfarin) mungkin memiliki beberapa signifikansi.

Paparan faktor risiko. Mengurangi faktor risiko stroke dapat mengurangi kemungkinan terjadinya rekurensi infark serebral. Penggunaan obat antihipertensi untuk mengurangi hipertensi arteri harus dipantau secara hati-hati, karena penurunan tekanan darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipoperfusi relatif, yang dapat menjadi penyebab memburuknya iskemia serebral, munculnya kelemahan umum, kebingungan dan kemerosotan fungsi kognitif. Emboli serebral merupakan faktor lain yang dapat diobati dalam pengembangan stroke. Sehubungan dengan ini, pemeriksaan menyeluruh diperlukan untuk mendeteksi aritmia jantung episodik dengan pemantauan Holter, dan juga untuk menetapkan karakter emboli otak dengan angiografi CT dan MP, Doppler dan ekokardiografi. Dengan tidak adanya perawatan, atrial fibrillation dapat menyebabkan penurunan curah jantung, hipoperfusi serebral, dan perkembangan iskemia dan bahkan infark serebral.

Saat ini, kemampuan aspirin (dengan dosis 325 mg / hari) dan warfarin (pada dosis yang mempertahankan rasio normalisasi internasional 2-4,5) terbukti mengurangi risiko stroke kedua. Untuk mengurangi risiko stroke (dan, akibatnya, demensia vaskular), pasien dengan aritmia mertzalnoy non-reumatik dengan tidak adanya kontraindikasi harus diberi resep warfarin atau aspirin (Pencegahan Stroke pada Atrial Fibrillation Investigators, 1991). Terapi antikoagulan mengurangi risiko stroke setelah infark miokard. Komplikasi terapi antikoagulan yang paling serius adalah perdarahan intrakranial, probabilitasnya dapat dikurangi jika rasio normalisasi internasional dipertahankan pada tingkat tidak lebih dari 4.

Pada pria yang mengalami infark miokard atau stroke iskemik, tingkat penanda sistem peradangan, protein C-reaktif, telah meningkat. Penurunan tingkat protein C-reaktif di latar belakang pengobatan aspirin disertai dengan pengurangan risiko stroke dan infark miokard, yang mengindikasikan potensi efektivitas obat anti-inflamasi dalam mencegah penyakit ini. Endarterektomi karotid dianjurkan pada pasien dengan stenosis arteri karotid yang hemodinamik signifikan (Amerika Utara Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) dan plak karotid yang mengalami ulserasi. Diabetes mellitus yang kurang terkontrol dan peningkatan kadar lipid dalam darah dapat mengurangi perfusi serebral, menyebabkan mikroangiopati, yang dapat menyebabkan perkembangan infark lacunar dan pada akhirnya menyebabkan demensia vaskular. Dalam hal ini, tingkat trigliserida yang lebih rendah dan kontrol gula darah dapat meningkatkan aliran darah serebral dan mengurangi risiko infark serebral berikutnya.

Penghentian merokok meningkatkan aliran darah serebral dan keadaan fungsi kognitif. Semua perokok harus disarankan untuk tidak merokok, terlepas dari apakah mereka mengalami demensia vaskular atau tidak. Dalam beberapa kasus, detoksifikasi bertahap dengan bercak kulit dengan nikotin dapat membantu.

Data tentang kemampuan terapi penggantian estrogen untuk mengurangi risiko pengembangan demensia vaskular adalah kontradiktif. Penggantian terapi estrogen saat ini sedang dilakukan untuk osteoporosis, gejala menopause vasomotor, vaginitis atrofi, dan hipoestrogenisme. Efektivitas estrogen pada penyakit kardiovaskular, stroke iskemik dan demensia vaskular dapat dijelaskan dengan kemampuan mereka untuk mengurangi adhesi platelet, untuk menurunkan kadar lipid dalam darah, untuk mengendurkan efek trombolitik dan vasokonstriktor dari tromboksan A2. Namun, ada bukti efek negatif estrogen.

Aspirin. Aspirin dalam dosis kecil dapat mengurangi pembentukan agregat trombosit dan, oleh karena itu menghambat pembentukan trombus. Aspirin juga menghambat efek vasocontractor tromboksan A2. Aspirin mengurangi kemungkinan terjadinya stroke rekuren dan komplikasi kardiovaskular. Dalam sebuah penelitian, aspirin dengan dosis 325 mg / hari, dikombinasikan dengan paparan faktor risiko stroke, perfusi serebral atau perfusi yang lebih baik dan fungsi kognitif pada pasien dengan demensia multi-infark ringan sampai sedang. Meskipun perlu untuk menguji data ini dalam penelitian yang lebih luas, pasien dengan demensia vaskular direkomendasikan untuk meresepkan aspirin dosis kecil (50-325 mg / hari) tanpa adanya kontraindikasi (misalnya indikasi anamnesis tukak lambung atau duodenum atau perdarahan lambung).

Ticlopidine. Ticlopidine menghambat agregasi trombosit dengan menghambat adenosin diphosphate-induced platelet binding to fibrinogen. Dalam penelitian Ticlopidine Aspirine Stroke Study (TASS), ticlopidine (250 mg dua kali sehari) lebih efektif daripada aspirin (650 mg 2 kali sehari), dengan pencegahan stroke, keduanya dengan hasil yang mematikan dan tanpa itu. Bila menggunakan ticlopidine, ada efek samping seperti diare, ruam, perdarahan, neutropenia berat. Efek samping kulit dan gastrointestinal ticlopidine biasanya terselesaikan secara spontan. Kemungkinan neutropenia memerlukan pemantauan secara teratur terhadap tingkat leukosit dalam darah.

Cloppdogrel mengurangi agregasi trombosit karena penghambatan langsung adenosin difosfat (ADP) - ikatan reseptor, serta penghambatan aktivasi kompleks glikoprotein IIb / IIIa yang dimediasi ADP. Sejumlah penelitian telah menunjukkan kemampuan clopidogrel (75 mg sekali sehari) untuk mengurangi pada pasien yang pernah menderita stroke, infark miokard atau penyakit arteri perifer, stroke, infark miokard, dan kematian terkait dengan penyakit kardiovaskular. Menurut salah satu penelitian, dengan latar belakang mengkonsumsi clopidogrel, risiko episode vaskular berulang turun sebesar 8,7% lebih banyak dibandingkan dengan mengkonsumsi aspirin. Toleransi clopidogrel bagus. Tidak seperti ticlopidine, tidak menyebabkan neutropenia, dan kejadian pendarahan gastrointestinal, dispepsia, lebih rendah dari pada aspirin. Pada saat bersamaan, kejadian diare, ruam dan gatal pada pasien yang memakai clopidogrel lebih tinggi daripada aspirin.

Pentoxphylline. Dalam studi 9 bulan, double blind, terkontrol plasebo, pentoxifylline telah terbukti menyebabkan peningkatan fungsi kognitif yang dinilai dengan skor standar pada pasien dengan demensia multi-infark yang didiagnosis berdasarkan kriteria DSM-III, dibandingkan dengan plasebo. Dosis pentoxifylline adalah 400 mg 3 kali sehari (European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, 1996).

Penghambat cholinesterase Dalam studi double-blind, placebo-controlled, telah ditunjukkan bahwa pada pasien dengan demensia vaskular dan campuran, galantamine dan donepezil mampu memperbaiki fungsi kognitif, aktivitas sehari-hari dan mengurangi keparahan gangguan perilaku.

Memantine. Menurut penelitian terkontrol, memantine dalam dosis 20 mg / hari, mengurangi tingkat keparahan kerusakan kognitif pada pasien dengan demensia vaskular ringan dan sedang , terutama yang terkait dengan lesi pembuluh serebral kecil.

Gangguan non-kognitif. Sebagian besar penelitian tentang masalah ini telah dilakukan pada pasien dengan efek stroke. Namun, prinsip umum efek farmakologis dan non-farmakologis yang tercantum di sini berlaku untuk bentuk demensia vaskular lainnya.

Depresi pasca stroke. Depresi mayor terdeteksi pada 10% pasien yang mengalami stroke. Menurut penelitian lain, pada 25% pasien yang dirawat di rumah sakit karena stroke, kondisinya memenuhi kriteria depresi berat. Jika Anda memperhitungkan gejala depresi, terlepas dari apakah mereka memenuhi kriteria depresi berat atau tidak, prevalensi mereka pada pasien yang telah mengalami stroke tidak lebih dari 2 tahun yang lalu, meningkat menjadi 40%.

Depresi mayor pada pasien dengan stroke lebih sering berkembang di lesi korteks frontal belahan kiri dan ganglia basal, dengan semakin dekat lesi pada kutub lobus frontal, gejala yang lebih depresif diungkapkan.

Depresi yang tidak dikenali dan tidak diobati memiliki dampak negatif pada aktivitas pasien dalam proses rehabilitasi, efektivitas langkah-langkah rehabilitasi dan, pada akhirnya, tingkat pemulihan fungsi yang hilang. Situasi ini tetap berlaku bahkan setelah mengalami depresi. Dengan lesi pada belahan otak kiri, depresi lebih sering disertai dengan gangguan kognitif dibandingkan dengan lesi pada belahan otak kanan.

Saat memeriksa, penting untuk mengecualikan penyakit lain yang, selain stroke, bisa menyebabkan gangguan afektif. Hal ini membuktikan bahwa depresi pasca stroke dapat diobati dengan antidepresan. Dengan demikian, nortriptyline lebih efektif daripada plasebo dalam penelitian 6 minggu, double-blind, placebo-controlled. Namun, obat ini harus digunakan dengan hati-hati karena tingginya efek samping, termasuk delirium, sinkop, pusing, kantuk meningkat. Dalam percobaan 6 minggu, double-blind, terkontrol, khasiat penghambat reuptake serotonin selektif citalopram juga ditunjukkan. Dan perbedaan antara citalopram dan plasebo terutama diucapkan pada pasien dengan onset depresi terlambat (7 minggu setelah stroke). Banyak pasien dengan onset awal depresi mengalami pemulihan spontan. Selain itu, dalam percobaan terkontrol dengan depresi pasca stroke, fluoxetine terbukti efektif.

Kecemasan pasca stroke. Kecemasan pada penderita stroke berkorelasi erat dengan depresi. Dalam satu penelitian, 27% pasien stroke didiagnosis dengan gangguan kecemasan umum, dan 75% di antaranya memiliki gejala depresi yang bersamaan. Hal ini mengindikasikan kebutuhan untuk mencari dan mengobati depresi secara memadai pada pasien dengan kecemasan pasca stroke. Penting juga untuk mempertimbangkan bahwa kegelisahan dapat menjadi manifestasi dari penyakit bersamaan atau efek samping obat yang diminum.

Tidak ada penelitian terkontrol sistematis tentang keampuhan agen farmakologis untuk pengobatan kecemasan pada pasien yang telah mengalami stroke. Untuk mengobati kecemasan pada pasien tanpa kerusakan otak organik, benzodiazepin sering digunakan. Obat ini bisa digunakan dengan hati-hati pada pasien yang mengalami stroke. Dianjurkan untuk meresepkan obat short-acting yang tidak membentuk metabolit aktif (misalnya, lorazepam atau oxazepam) - untuk mengurangi kemungkinan efek samping seperti mengantuk, ataksia, kebingungan atau disinhibisi. Buspirone juga bisa efektif dalam kecemasan pasca stroke, namun pengaruhnya hanya terlihat dalam beberapa minggu. Pada saat bersamaan, ketika buspirone digunakan, tidak ada ketergantungan, kantuk, dan risiko turun tidak meningkat secara signifikan. Dengan kecemasan umum, efeknya juga bisa didapat dengan antidepresan trisiklik. Ini memerlukan titrasi dosis yang cermat, pemantauan yang cermat untuk munculnya kemungkinan efek kolinolitik. Saat ini, kami tidak memiliki data dari penelitian terkontrol yang akan membantu memilih obat dan memilih dosisnya. Bila menggunakan SSRI tidak ada risiko toleransi, kemungkinan rendah untuk mengembangkan pelecehan. Obat ini sangat berguna dalam pengobatan depresi komorbid, yang sering menyertai kecemasan pasca stroke.

Psikosis pasca stroke. Psikosis pada penderita stroke bisa dipicu oleh obat atau penyakit yang bersamaan. Halusinasi dicatat pada kurang dari 1% pasien dengan stroke. Psikosis pasca stroke lebih sering diamati dengan lesi hemispheric kanan yang melibatkan korteks parietal-temporal, dan juga pada pasien dengan atrofi serebral dan kejang epilepsi.

Pasien dengan delirium pertama-tama harus mencoba menentukan penyebabnya dan memilih pengobatan yang tepat. Pertama, dokter harus mengecualikan penyakit somatik atau hubungan psikosis dengan pemberian zat. Sesuai dengan ini, pengobatan dapat terdiri dari koreksi penyakit primer, penghilangan obat beracun dan terapi simtomatik dengan bantuan antipsikotik (jika simtomatologi psikotik menimbulkan ancaman bagi kehidupan pasien atau mengganggu pemeriksaan dan pengobatan).

Neuroleptik. Hanya sejumlah kecil penelitian terkontrol yang mengevaluasi khasiat antipsikotik pada psikosis pada pasien stroke. Prinsip umum memilih antipsikotik, menentukan dosis efektif dan melakukan titrasinya sama seperti pada pengobatan gangguan psikotik pada penderita penyakit Alzheimer. Neuroleptik harus diresepkan setelah melakukan pencarian menyeluruh untuk penyebab psikosis. Jika psikosis menimbulkan ancaman bagi kehidupan pasien atau rejimen pengobatan, efek positif neuroleptik lebih besar daripada risiko yang terkait dengan penggunaannya. Pilihan antipsikotik lebih didasarkan pada profil efek samping daripada efektivitasnya. Jika pasien menunjukkan tanda parkinson, maka obat dengan aktivitas sedang (misalnya, perphenazine atau loxitol) atau obat generasi baru (risperidone, olanzapine, seroquel) harus diresepkan, yang jarang menyebabkan efek samping ekstrapiramidal. Perhatian harus diperhatikan dalam penunjukan neuroleptik dengan efek cholinolytic yang diucapkan, terutama pada pasien dengan hiperplasia prostat, hipotensi ortostatik atau kecenderungan retensi urin. Efek Holinoliticheskoe dari obat ini dapat meningkatkan defek kognitif pada pasien tersebut. Bila senang dan terganggu dengan menelan, mungkin ada kebutuhan pemberian antipsikotik parenteral. Banyak neuroleptik tradisional tersedia dalam bentuk injeksi intramuskular, dan beberapa obat berpotensi tinggi dapat diberikan secara intravena. Bila haloperidol intravena harus digunakan karena risiko pengembangan takikardia ventrikel pirouette. Pada saat yang sama, banyak neuroleptik generasi baru tidak tersedia dalam bentuk pemberian parenteral. Menugaskan neuroleptik ke pasien yang telah menderita stroke, Anda harus mempertimbangkan risiko pengembangan tardive dyskinesia atau akathisia terlambat yang lebih jarang terjadi. Dalam hal ini, dari waktu ke waktu, upaya harus dilakukan untuk menurunkan dosis atau untuk membatalkan antipsikotik.

Mania pasca stroke. Mania sangat jarang pada pasien yang pernah mengalami stroke. Dalam sebuah penelitian, prevalensinya dalam kategori pasien ini kurang dari 1%. Seperti kelainan non kognitif lainnya yang terkait dengan demensia, diperlukan pemeriksaan menyeluruh untuk menyingkirkan penyakit somatik atau hubungan dengan penggunaan obat tertentu, karena faktor ini dapat menyebabkan atau meningkatkan mania. Farmakoterapi mania meliputi penggunaan asam valproik, karbamazepin, gabapentin dan litium.

Lithium. Efektivitas litium pada mania pasca stroke pada penelitian terkontrol belum pernah dipelajari. Beberapa laporan mencatat rendahnya efisiensi lithium pada mania sekunder. Perhatian diperlukan dalam pengobatan mania pasca stroke dengan persiapan lithium karena indeks terapeutik rendah. Pasien dengan kerusakan otak organik sangat sensitif terhadap efek samping lithium. Intoksikasi litium dapat menyebabkan gejala neurologis seperti tremor, ataksia, disartria, gejala ekstrapiramidal dan serebelum, nistagmus, delirium dan bahkan mania. Sebelum menunjuk lithium, perlu dilakukan elektrokardiogram, penentuan kadar TSH, elektrolit, tes darah klinis, untuk mengetahui fungsi ginjal. Hal ini juga diperlukan untuk mempertimbangkan kemungkinan interaksi obat - tingkat lithium dalam darah meningkatkan beberapa obat diuretik dan non-steroid anti-inflamasi. Selama penerimaan lithium, perlu untuk secara teratur memantau tingkat obat dalam darah, EKG, bersamaan pengobatannya. Meskipun tidak ada data validasi ilmiah mengenai konsentrasi terapeutik obat pada mania pasca stroke, pengalaman klinis menunjukkan bahwa konsentrasi terapeutik berkisar antara 0,5 sampai 0,7 meq / L.

Karbamazepin Studi terkontrol tentang efektivitas karbamazepin pada mania pasca stroke tidak dilakukan. Menurut beberapa laporan, pasien dengan gangguan bipolar yang timbul karena latar belakang kerusakan otak organik bereaksi lebih baik terhadap karbamazepin daripada litium. Sebelum mengambil karbamazepin, tes darah harus dilakukan untuk menentukan jumlah platelet, EKG, untuk menyelidiki fungsi hati, kandungan sodium dalam darah, tingkat TSH. Anda juga harus mengukur kadar darah obat lain yang dimetabolisme oleh enzim CYP3A4. Carbamazepine mampu menginduksi metabolisme sendiri, oleh karena itu perlu untuk menentukan kandungan karbamazepin dalam darah paling sedikit sekali setiap 6 bulan, dan juga kapanpun dosis berubah atau penambahan obat yang dapat berinteraksi dengan karbamazepin. Tidak ada rekomendasi yang dikembangkan secara ilmiah mengenai tingkat terapeutik karbamazepin pada mania pasca stroke. Dengan demikian, dosis obat harus dipilih secara empiris, dengan fokus pada efek klinis. Efek samping karbamazepin meliputi hiponatremia, bradikardia, blokade atrioventrikular, leukopenia, trombositopenia, ataksia, nistagmus, kebingungan, kantuk. Berdasarkan pertimbangan teoritis, pengambilan karbamazepin dapat berlanjut jika jumlah sel darah putih dalam darah telah menurun hingga tidak lebih dari 3000 / μl. Pada orang yang peka terhadap efek samping karbamazepin, dosis awalnya harus kurang dari 100 mg, namun disarankan untuk menggunakan bentuk sediaan cairan obat. Titrasi dosisnya lambat karena pasien yang pernah terkena stroke biasanya adalah lansia yang mengalami penurunan hepar dan kemampuan protein plasma untuk mengikat obat, dan oleh karena itu konsentrasi zat aktifnya lebih tinggi.

Asam valproik adalah obat antikonvulsan lain yang digunakan untuk mengobati mania pasca stroke. Namun, tidak ada bukti penelitian terkontrol yang akan mengkonfirmasi keefektifan obat dalam kondisi ini. Sebelum memulai pengobatan dan selama itu, perlu dilakukan evaluasi kondisi darah dan fungsi hati. Efek sampingnya meliputi mengantuk, ataksia, gangguan kognitif, trombositopenia, peningkatan kadar transaminase hati, tremor, gangguan gastrointestinal, rambut rontok. Kemungkinan interaksi obat dengan obat lain yang mengikat protein plasma. Alopecia dapat dikoreksi dengan multivitamin yang mengandung seng dan selenium. Penerimaan obat dapat berlanjut jika jumlah sel darah putih dalam darah tidak turun di bawah 3000 / μl, dan tingkat enzim hati tidak naik lebih dari tiga kali dari batas atas norma. Asam valproik dapat menghambat metabolismenya sendiri, dan saat mengonsumsi obat dosis yang stabil, kadar asam dalam darah bisa meningkat. Tingkat terapi obat dalam serum dengan mania pasca stroke belum ditentukan sampai saat ini. Pengobatan, terutama pada orang-orang yang sensitif terhadap efek samping, dapat dimulai dengan dosis kurang dari 100 mg, dengan menggunakan bentuk sediaan cair. Dengan kenaikan bertahap dalam dosis, kemungkinan efek samping dari saluran pencernaan menurun.

Gabapeptin. Gabapentin, yang meningkatkan transmisi GABA-ergic, digunakan untuk meningkatkan efek antikonvulsan lainnya. Studi terkontrol gabapentin pada mania pasca stroke tidak dilakukan. Ini adalah obat yang relatif aman, efek utamanya adalah kantuk. Gabapentin tidak masuk ke dalam interaksi obat dan tidak membentuk metabolit aktif.

Obat lain Dalam pengobatan mania pasca stroke, benzodiazepin dan antipsikotik juga bisa digunakan. Obat-obatan ini dibahas secara rinci di bagian tentang kecemasan pasca stroke dan psikosis pasca stroke.