Derajat kelenjar gondok pada anak-anak: apa yang harus dilakukan, apakah perlu dihilangkan?

Adenoid adalah kata yang selalu ada di bibir banyak orang tua, terutama di musim dingin, ketika masalah penyakit pernapasan begitu mendesak. Adenoid yang membesar pada bayi dan kebutuhan untuk mengangkatnya sebagai sumber mikroorganisme patogen yang berbahaya tentu membuat ibu dan ayah yang peduli khawatir. Namun, tingkat adenoid yang berbeda pada anak-anak memerlukan pendekatan yang berbeda untuk pengobatannya, dan tidak selalu perlu melakukan pembedahan.

Jadi, mari kita pertimbangkan apa itu adenoid, mengapa adenoid diperlukan, berapa derajat adenoid yang dialami anak-anak dan apa pendekatan terhadap pengobatannya.

Adenoid yang menakutkan ini

Sebenarnya, tidak ada yang menakutkan tentang mereka. Adenoid adalah formasi alami yang terbentuk secara fisiologis dalam tubuh manusia, yang terdiri dari jaringan limfoid. Mereka terletak di area persimpangan faring dan bagian hidung di dalam rongga mulut. Formasi inilah yang membantu menjaga kekebalan anak-anak pada tingkat tinggi, menunda penetrasi faktor infeksi lebih jauh ke dalam tubuh melalui saluran pernapasan.

Sayangnya, penyakit pernapasan yang sering tidak diobati yang bersifat infeksius dan inflamasi (ISPA, flu, radang amandel, dll.) menyebabkan proliferasi jaringan adenoid, yang tidak lagi melindungi tubuh, tetapi sebaliknya, merupakan sumber masalah internal untuknya, yang mendorong proliferasi virus dan bakteri di mulut. Akibat peradangan, suplai darah dan aliran getah bening terganggu, proses stagnan terjadi di dalam tubuh, yang menyebabkan melemahnya sistem kekebalan anak yang belum sepenuhnya terbentuk.

Dengan kata lain, apa yang seharusnya melindungi justru menjadi sumber bahaya bagi tubuh bayi. Perubahan tersebut dapat diketahui dari gejala-gejala berikut:

• bayi tidur dengan mulut terbuka karena hidungnya tidak bernapas dengan baik,
• anak menjadi lesu dan apatis, mengeluh sakit kepala,
• pendengarannya semakin memburuk,
• bayi merasa lelah bahkan setelah bangun,
• perubahan pada suara dicatat (menjadi lebih teredam, terkadang serak) atau kesulitan berbicara,
• anak mulai lebih sering menderita penyakit pernafasan.

Seiring dengan pertumbuhan adenoid, jumlah masalah yang ditimbulkannya pun meningkat. Ini termasuk perubahan bentuk wajah karena kebutuhan untuk bernapas melalui mulut terbuka, masalah pada sistem pencernaan, perkembangan anemia, enuresis, serangan asma, peningkatan suhu tubuh di atas 39 derajat, masalah pada sistem saraf pusat, penurunan prestasi akademik, dll.

Paling sering, pembengkakan kelenjar adenoid pada anak didiagnosis pada usia 3-5 tahun. Namun, baru-baru ini, kasus proliferasi jaringan limfoid yang nyata pada anak-anak sekitar usia 1 tahun tidak jarang terjadi. Anak-anak yang tidak masuk taman kanak-kanak dan jarang sakit sebelumnya dapat menderita adenoid pada usia yang lebih tua (6-8 tahun), ketika mereka pergi ke sekolah, di mana, karena kepadatan anak-anak, setiap infeksi menjadi meluas.

Untungnya, pada usia 12 tahun, terjadi penurunan ukuran adenoid. Dalam kebanyakan kasus, pada awal masa dewasa, masalah adenoid menghilang sama sekali, karena jaringan limfoid secara bertahap mengalami atrofi. Pada orang dewasa, peningkatan ukuran adenoid dianggap sebagai pengecualian terhadap aturan tersebut.

Namun, pada anak-anak, hal ini cukup sering terjadi. Pembentukan limfoid yang meradang dikaitkan dengan banyak gejala tidak menyenangkan yang meningkat seiring perkembangan penyakit.

Dalam literatur medis, lazim untuk membedakan 3 derajat adenoid pada anak-anak. Namun, beberapa sumber memperluas klasifikasi ini menjadi 4 derajat. Tentu saja, orang dapat berdebat tentang kewajaran klasifikasi ini atau itu, menuduh dokter yang mendiagnosis "adenoid tingkat 4" pada anak tidak kompeten, tetapi ini tidak mungkin menyelesaikan masalah itu sendiri. Pada akhirnya, keputusan akhir akan tetap berada di tangan dokter yang merawat, yang pada suatu waktu mengambil sumpah Hipokrates dan tidak mungkin melanggarnya, membahayakan kesehatan anak dengan pendekatan yang salah untuk mendiagnosis dan mengobati penyakit tersebut.

Mari kita hentikan pendapat bahwa ada 4 derajat adenoid pada anak-anak. Namun, adenoid derajat ke-5 pada anak-anak sudah merupakan fenomena dari dunia fantasi. Diagnosis seperti itu jelas tidak benar.

Diagnosis akhir apakah seorang anak mengalami hipertrofi adenoid dan seberapa parah hipertrofinya dilakukan oleh dokter spesialis THT (atau dokter spesialis THT, begitu mereka menyebutnya). Untuk membuat diagnosis, dokter tentu saja harus melakukan pemeriksaan tertentu terhadap pasien.

Metode yang paling sederhana dan paling mudah diakses untuk mendeteksi pembengkakan kelenjar adenoid adalah dengan palpasi amandel. Dokter, yang mengenakan sarung tangan steril, memasukkan jari ke dalam rongga mulut, mencapai bagian posterior bawah nasofaring, dan mencoba menentukan sifat dan tingkat pembesaran kelenjar adenoid dengan sentuhan. Kerugian dari metode ini adalah ketidakmungkinanan mengamati gambaran penyakit secara visual, proses palpasi amandel, serta sikap negatif anak-anak terhadap prosedur ini karena ketidaknyamanan tertentu selama prosedur.

Bersamaan dengan palpasi, prosedur rinoskopi posterior dapat dilakukan. Cermin khusus dimasukkan jauh ke dalam mulut pasien, yang memungkinkan penilaian visual terhadap tampilan dan ukuran adenoid, serta tingkat penyumbatan saluran napas.

Metode penelitian yang lebih modern adalah:

• Rontgen hidung dan nasofaring (kekurangannya adalah dosis radiasi tertentu, sehingga penelitian semacam itu tidak selalu diresepkan),
• pemeriksaan endoskopi yang memungkinkan Anda melihat gambaran lengkap adenoid yang membesar secara detail menggunakan fiberscope dengan kamera mini yang dimasukkan melalui hidung, yang informasinya ditampilkan di layar monitor (kekurangan: sedikit rasa tidak nyaman saat memasukkan tabung endoskopi ke dalam saluran hidung).

Metode pemeriksaan yang terakhir dianggap paling akurat dan lebih disukai. Metode ini memungkinkan diagnosis yang akurat saat berkonsultasi dengan dokter tentang masalah pernapasan hidung yang terkait dengan proliferasi adenoid.

Masih perlu dipertimbangkan bagaimana menentukan derajat adenoid berdasarkan gejala dan gambaran visual, serta bagaimana mengobati penyakit pada stadium lanjut.

Adenoid derajat 1

Sebagaimana yang diterima dalam terminologi medis, tingkat keparahan penyakit meningkat seiring dengan bertambahnya jumlah yang menunjukkannya. Ini berarti bahwa adenoid tingkat 1 pada anak merupakan stadium patologi yang paling ringan. Pada prinsipnya, stadium ini masih sulit disebut sebagai penyakit. Kita berbicara tentang kondisi batas, yang kebutuhan pengobatannya menjadi bahan perdebatan di kalangan dokter.

Biasanya, sulit untuk melihat pembesaran kelenjar adenoid pada tahap ini. Namun, bagi dokter berpengalaman dengan peralatan yang tepat, tidak akan sulit untuk melihat beberapa hipertrofi amandel, yang mengindikasikan proliferasi jaringan limfoid. Sementara itu, dokter anak atau THT tidak selalu berbicara tentang pembesaran kelenjar adenoid yang patologis.

Banyak hal bergantung pada waktu kunjungan ke dokter. Jika anak tersebut sedang pilek atau baru saja menderita salah satu penyakit infeksi dan radang pada saluran pernapasan atas, amandel yang membesar tidak dianggap sebagai patologi. Ini adalah reaksi normal, dan ukuran amandel akan kembali normal seiring berjalannya waktu.

Lain halnya jika dokter mencatat sedikit peningkatan volume jaringan limfoid dengan latar belakang kesehatan bayi secara menyeluruh. Ini sudah merupakan gejala yang mengkhawatirkan bagi dokter spesialis. Dan gejala apa yang harus dikhawatirkan orang tua?

Jadi, adenoid tingkat 1 dapat bermanifestasi sebagai berikut:

• Hal pertama yang perlu diperhatikan adalah gangguan pernapasan hidung. Oleh karena itu, anak mulai bernapas melalui mulut saat tidur, meskipun saat terjaga pernapasan anak tampak normal. Orang tua harus waspada dengan mulut anak yang terus-menerus terbuka saat istirahat malam atau siang hari.
• Bahkan jika mulutnya tertutup, nafas anak menjadi berisik dan ia secara berkala membuka mulutnya untuk menghirup atau menghembuskan nafas.
• Lendir mulai muncul di hidung, yang karena pembengkakan jaringan, dikeluarkan ke luar (hidung meler) atau mengalir ke nasofaring, dan anak menelannya.
• Mendengkur yang tidak biasa saat tidur, yang tidak diamati sebelumnya.

Pada prinsipnya, dengan adenoid tingkat 1, hanya sedikit peningkatan pada amandel yang diamati. Semua gejala di atas dikaitkan dengan fakta bahwa adenoid sedikit membesar dan menyumbat sekitar ¼ lumen saluran hidung di area vomer (tulang bagian posterior hidung). Dalam posisi horizontal, adenoid menempati area yang lebih besar, sehingga secara nyata mempersulit pernapasan anak saat tidur.

Gangguan pernafasan hidung saat tidur membuat istirahat malam hari tidak tuntas, akibatnya anak merasa lelah dan capek, proses kognitif melambat, dan prestasi akademis menurun.

Metode pengobatan adenoid tingkat pertama pada anak-anak yang dipilih oleh dokter bergantung pada usia pasien kecil. Jika anak berusia 10-11 tahun, Anda dapat bersikap menunggu dan melihat, seperti yang disarankan beberapa dokter, dan tidak mengambil tindakan pengobatan apa pun. Seperti yang telah kami sebutkan, pada usia 12 tahun, masalah adenoid biasanya sembuh secara alami, jadi sangat mungkin untuk menunggu satu atau dua tahun, jika tidak ada pertumbuhan jaringan amandel lebih lanjut yang diamati.

Pendekatan ini tidak dapat diterima untuk anak kecil. Adenoid yang sedikit membesar tidak akan bertahan lama. Penambahan infeksi pernapasan apa pun akan mendorong pertumbuhan jaringan limfoid dan transisi penyakit ke tingkat yang baru. Sementara orang tua menunggu beberapa tahun hingga adenoid mengalami atrofi, anak akan mengalami berbagai penyimpangan, ia akan tertinggal dari teman sebayanya dan menjadi sasaran lelucon tentang penampilannya (mulut yang terus-menerus terbuka membuat wajah anak lebih memanjang, bentuk wajah ini terkadang disebut adenoid).

Dalam kasus pembengkakan kelenjar adenoid pada anak kecil, dokter menyarankan pengobatan konservatif, yang melibatkan penggunaan obat-obatan dan pengobatan tradisional. Langkah-langkah efektif dalam kasus ini adalah:

• pengerasan, latihan, rekreasi aktif di udara segar,
• membilas hidung dengan larutan air garam atau semprotan khusus berbahan dasar air laut untuk membersihkannya dari lendir dan faktor bakteri,
• penggunaan vasokonstriktor dalam bentuk tetes dan semprotan,
• sejak usia 3 tahun, penggunaan agen hormonal anti-inflamasi dalam bentuk semprotan yang meredakan peradangan pada amandel dan hidung.
• mengonsumsi multivitamin kompleks dan ramuan herbal untuk meningkatkan kekebalan tubuh,
• jika perlu, minum antihistamin,
• inhalasi dengan minyak esensial kayu putih atau thuja,
• Prosedur fisioterapi: perawatan inhalasi, terapi magnetik dan laser.

Mari kita bahas lebih rinci tentang metode inovatif pengobatan konservatif adenoid pada tahap awal perkembangannya – pengobatan dengan laser. Dalam hal ini, sinar laser membantu meredakan pembengkakan di nasofaring secara efektif, dan juga memiliki efek bakterisida, yang mencegah perkembangan reaksi inflamasi yang memengaruhi selaput lendir saluran pernapasan atas dan bawah. Hasilnya adalah pengurangan ukuran adenoid secara bertahap, aman, dan tanpa rasa sakit serta normalisasi pernapasan hidung.

Prosedur ini harus dilakukan setiap hari selama 1,5-2 minggu. Karena adenoid cenderung kambuh (bahkan setelah diangkat), dianjurkan untuk menjalani terapi laser pencegahan setiap 6 bulan sekali. Dalam kasus kekebalan tubuh yang lemah, perawatan tersebut diindikasikan sampai anak mencapai usia ketika jaringan limfoid mulai mengalami atrofi.

[ 1 ], [ 2 ]

Adenoid 2 derajat

Derajat kedua adenoid pada anak dikatakan terjadi jika masalah tertentu pada pernapasan hidung pada anak terjadi tidak hanya saat tidur, tetapi juga saat terjaga. Secara anatomi, derajat penyakit ini dimanifestasikan oleh jaringan limfoid yang menghalangi setengah panjang vomer. Dalam kasus ini, lumen saluran hidung di pintu masuk dari nasofaring terhalang setengahnya.

Selain gejala-gejala yang menjadi ciri khas patologi stadium 1, ada juga gejala-gejala lain yang lebih serius:

• anak terus menerus bernafas dengan mulut terbuka (baik malam hari maupun siang hari) yang mengakibatkan infeksi masuk ke saluran pernafasan bawah yang tidak lagi tertahan di hidung, kasus penyakit pernafasan termasuk radang saluran pernafasan bawah menjadi lebih sering terjadi, penyakit berlangsung lebih lama dan lebih parah;

Saluran hidung seharusnya digunakan untuk melembabkan dan membersihkan udara yang masuk ke dalam tubuh, tetapi udara sekarang beredar di sekitar,

• saat tidur anak tidak hanya mendengkur, tetapi juga mendengkur dengan jelas, karena kelenjar adenoid menghalangi saluran udara,
• pembengkakan hidung meningkat, sehingga bayi bernapas melalui mulut, membiarkannya terbuka terus-menerus demi kenyamanan (ini memberi wajah bentuk dan ekspresi tertentu),
• warna suara berubah, menjadi teredam atau sedikit serak, sengau,
• akibat kekurangan oksigen dan terganggunya tidur malam karena masalah pernafasan, kesehatan umum anak memburuk, yang membuatnya berubah-ubah,
• masalah telinga yang terus menerus dimulai: telinga tersumbat, kehilangan pendengaran, sering kambuhnya otitis,
• Masalah pada asupan makanan mulai muncul; akibat kurangnya nafsu makan, bayi tidak mau makan sama sekali atau makan sedikit dan enggan.

Gejala penyakit ini bisa berbeda-beda pada setiap anak, tetapi bagaimanapun juga, gejalanya tidak memberikan dampak terbaik pada kesehatan dan perkembangan anak. Oleh karena itu, sangat penting bagi orang tua untuk memperhatikan manifestasi adenoid tingkat 2 sekecil apa pun pada anak, hingga penyakit tersebut berkembang ke tahap yang memerlukan penanganan bedah segera.

Seperti halnya adenoid tingkat 1, cukup sulit untuk menentukan hiperplasia jaringan limfoid pada stadium penyakit berikutnya. Inilah sebabnya mengapa patologi tetap tidak terdeteksi, padahal masih dapat diobati secara konservatif, tanpa harus menjalani operasi.

Regimen pengobatan untuk terapi konservatif mencakup tindakan berikut:

• pembilasan amandel dan hidung secara menyeluruh dengan larutan garam (ini bisa berupa sediaan farmasi atau komposisi yang disiapkan sendiri),
• pengobatan inhalasi menggunakan minyak esensial, ramuan herbal, larutan garam (inhalasi paling baik dilakukan dengan menggunakan alat inhaler khusus yang disebut nebulizer),
• penanaman tetes ke dalam hidung dan irigasi selaput lendir dengan semprotan dengan efek antiinflamasi, antibakteri dan pengeringan,
• pengobatan homeopati yang bertujuan untuk meredakan pembengkakan dan peradangan amandel, serta meningkatkan kekebalan umum dan lokal,
• terapi vitamin untuk merangsang sistem kekebalan tubuh,
• mengonsumsi imunostimulan herbal
• fisioterapi.

Seperti yang dapat kita lihat, pengobatan konservatif adenoid stadium 2 pada anak-anak secara praktis tidak berbeda dengan pengobatan stadium awal penyakit ini. Berikut ini adalah beberapa cara yang digunakan:

• larutan garam (buatan sendiri dan apotek "Salin", "Aqualor", "Humer"),
• glukokortikosteroid dalam bentuk semprotan: Nasonex, Flixonase, Avamis, dll.,
• tetes antibakteri: "Isofra", "Polydexa", dll.,
• obat homeopati: Sinupret, Tonsilgon, IOV Malysh, dll.,
• antihistamin: Diazolin, Zyrtec, Loratidine, Fenistil, dll.,
• tetes berdasarkan tanaman obat buatan rumah (jus daun lidah buaya, rebusan bunga chamomile dan calendula, minyak sea buckthorn, minyak thuja ),
• tetes dengan efek pengeringan: "Protargol", "Collargol", dll.

Perawatan bedah untuk adenoid tingkat 2 pada anak-anak hanya diresepkan dalam kondisi berikut:

• ketidakefektifan terapi konservatif,
• pernapasan hidung yang terganggu secara nyata, yang menyebabkan penurunan prestasi akademik, keterlambatan perkembangan, terganggunya pembentukan dada, serta munculnya anomali pada struktur rahang, perubahan gigitan, perubahan bentuk wajah menjadi adenoid,
• gangguan pendengaran akibat pembengkakan saluran pendengaran dan proses inflamasi yang berkembang di dalamnya,
• transisi proses peradangan pada amandel menjadi bentuk kronis, pembesaran kedua amandel, sering kambuhnya pilek (lebih dari 5 kali setahun).

Dalam kasus ini, operasi pengangkatan amandel tetap menjadi satu-satunya cara untuk memberikan anak kesempatan bernapas sepenuhnya melalui hidung.

[ 3 ], [ 4 ]

Adenoid derajat 3 dan 4

Meskipun semua gejalanya tidak menyenangkan dan mengancam, adenoid derajat 1 dan 2 dianggap sebagai bentuk patologi ringan, yang dalam sebagian besar kasus diobati secara konservatif. Hal ini tidak berlaku untuk adenoid derajat 3.

Gambaran yang dilihat dokter sungguh mengerikan. Adenoid stadium 3 pada anak hampir sepenuhnya menyumbat tulang vomer, hanya menyisakan celah kecil untuk bernapas melalui hidung. Kadang-kadang bahkan menyumbat sebagian liang telinga, menyebabkan kongesti dan radang telinga bagian dalam.

Secara eksternal, penyakit ini memanifestasikan dirinya sebagai ketidakmampuan yang hampir total untuk bernapas melalui hidung. Upaya untuk menghirup atau menghembuskan udara melalui hidung berakhir dengan sayap hidung yang melebar dan mengi yang keras. Sangat sedikit oksigen yang masuk ke dalam tubuh, bayi akan mati lemas dan menghentikan upaya yang menyakitkan tetapi sia-sia untuk memulihkan pernapasan normal.

Anak mulai bernapas hanya melalui mulut dalam cuaca apa pun, bakteri dan virus dengan bebas menembus nasofaring dan bahkan lebih dalam lagi memicu penyakit infeksi dan peradangan pernapasan yang terus-menerus. Karena penyakit yang terus-menerus dan adanya sumber reproduksi bakteri yang tidak berubah-ubah di nasofaring, kekebalan anak sangat berkurang. Penyakit-penyakit tersebut sangat parah, sulit diobati dan rentan kambuh.

Dalam kasus ini, proliferasi jaringan limfoid yang kuat tentu disertai dengan reaksi peradangan di area amandel. Kekurangan oksigen akibat pernapasan yang tidak memadai memengaruhi perkembangan bicara dan kemampuan mental bayi. Anak menjadi sangat linglung, sulit baginya untuk berkonsentrasi, masalah dengan menghafal informasi dimulai.

Akibat pernapasan yang tidak tepat, dada menjadi cacat, kontur wajah berubah, dan segitiga nasolabial menjadi halus. Perubahan yang tidak menyenangkan pada penampilan dan suara sengau anak menjadi bahan ejekan teman sebaya, yang tentu saja memengaruhi kejiwaan pasien kecil.

Gambarannya tidak menyenangkan. Dan jika kita menganggap bahwa semua hal di atas adalah akibat dari kecerobohan atau kelambanan orang tua, itu menjadi lebih menyedihkan. Tetapi kelenjar adenoid tidak dapat tiba-tiba tumbuh hingga ukuran kritis. Pertumbuhannya bertahap, disertai dengan gangguan pernapasan hidung hingga tingkat yang berbeda-beda dengan semua konsekuensi berikutnya. Dan hanya kecerobohan orang tua yang dapat menyebabkan penyakit mencapai ukuran seperti itu.

Pada adenoid tingkat 3 pada anak-anak, satu-satunya metode pengobatan yang efektif adalah adenotomi. Ini adalah nama operasi pengangkatan adenoid, yang sering dilakukan bersamaan dengan pengangkatan sebagian amandel yang dimodifikasi (tonsilotomi).

Secara tradisional, adenoid diangkat menggunakan pisau khusus - adenotom. Operasi dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau anestesi umum jangka pendek. Yang terakhir ini dilakukan pada anak-anak kecil yang belum mengerti apa yang terjadi pada mereka, mungkin takut dan mengganggu operasi.

Kerugian signifikan dari operasi pengangkatan adenoid adalah pendarahan yang cukup parah akibat pemotongan jaringan yang mengalami hipertrofi. Meskipun pendarahan tidak berlangsung lama, anak mungkin tetap merasa takut dan mencegah operasi dilanjutkan.

Kelemahan lainnya adalah tidak dapatnya mengontrol secara visual jalannya operasi dan kelengkapan pengangkatan jaringan limfoid yang tumbuh berlebihan, yang selanjutnya dapat menyebabkan penyakit kambuh.

Operasi endoskopi dianggap sebagai metode yang lebih modern dan efektif untuk mengangkat adenoid. Pada prinsipnya, adenotomi dapat dilakukan dengan menggunakan adenotom yang sama, tetapi jalannya operasi dan semua nuansa yang terkait dengannya dapat diamati di layar komputer. Dalam hal ini, endoskopi berfungsi sebagai perangkat diagnostik dan terapeutik, yaitu operasi, sesuai indikasi, dapat dilakukan langsung selama pemeriksaan, tanpa mengeluarkan tabung dengan kamera dari hidung anak.

Jenis operasi lain yang dianggap paling tidak menimbulkan trauma, tetapi pada saat yang sama paling aman dan hampir tidak berdarah adalah pengangkatan adenoid dengan laser. Operasi ini dilakukan dengan menggunakan sinar yang lebih kuat daripada yang digunakan dalam terapi laser. Sinar laser membakar dan mengangkat jaringan yang tumbuh berlebihan secara menyeluruh. Komplikasi setelah operasi biasanya tidak terjadi.

Namun, terlepas dari semua keuntungan metode yang dijelaskan di atas, pengangkatan adenoid dengan laser belum banyak digunakan. Dokter masih cenderung menggunakan versi endoskopik dari operasi ini, dan laser digunakan untuk membakar jaringan guna menghentikan pendarahan dan mencegah komplikasi infeksi.

Mengenai adenoid derajat 4 yang dipertanyakan pada anak-anak, di sini kita lebih banyak berbicara tentang komplikasi pertumbuhan jaringan limfoid yang kuat oleh proses peradangan, yang mengakibatkan pernapasan hidung berhenti total. Faktanya, ini adalah perjalanan yang rumit dari adenoid derajat 3 (adenoiditis). Dalam kasus ini, tidak ada tempat untuk menundanya, jadi anak tersebut diresepkan operasi mendesak untuk mengangkat adenoid dan sebagian amandel yang hipertrofi, diikuti dengan terapi antiinflamasi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]