Diagnosis nefropati diabetik

Diagnosis dan pembentukan stadium nefropati diabetik didasarkan pada riwayat penyakit (durasi dan jenis diabetes mellitus), hasil penelitian laboratorium (deteksi mikroalbuminuria, proteinuria, azotemia dan uremia).

Metode paling awal untuk mendiagnosis nefropati diabetes adalah pengakuan mikroalbuminuria. Kriteria mikroalbuminuria adalah ekskresi albumin yang sangat selektif dengan urine dalam jumlah 30 sampai 300 mg / hari atau 20 sampai 200 μg / menit di bagian malam urin. Mikroalbuminuria juga didiagnosis dengan rasio albumin / kreatinin pada urine pagi, yang mengecualikan kesalahan pengumpulan urin harian.

Penanda kerusakan ginjal "preklinik" pada nefropati diabetik adalah mikroalbuminuria, penipisan cadangan ginjal fungsional, atau peningkatan fraksi filtrasi lebih dari 22%, nilai GFR lebih dari 140-160 ml / menit.

Mikroalbuminuria dianggap sebagai kriteria praklinis yang paling andal untuk kerusakan glomeruli ginjal. Istilah ini berarti ekskresi albumin dengan urine dalam jumlah rendah (dari 30 sampai 300 mg / hari), yang tidak ditentukan dalam urinalisis tradisional.

Tahap mycoralbuminuria adalah tahap terakhir dari nefropati diabetik dengan terapi tepat waktu. Jika tidak, tahap nefropati diabetik yang ditandai berkembang pada 80% pasien diabetes tipe 1 dan 40% pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan mikroalbuminuria.

Mikroalbuminuria adalah pertanda tidak hanya stadium lanjut nefropati diabetes, tapi juga penyakit kardiovaskular. Oleh karena itu, kehadiran mikroalbuminuria pada pasien berfungsi sebagai indikasi pemeriksaan untuk mengidentifikasi patologi kardiovaskular, serta untuk terapi aktif yang ditujukan untuk faktor risiko penyakit kardiovaskular.

Untuk penentuan kualitatif mikroalbuminuria, strip uji digunakan, kepekaannya mencapai 95%, spesifisitasnya 93%. Tes positif harus dikonfirmasi dengan metode imunokimia yang lebih akurat. Dengan adanya fluktuasi ekskresi albumin setiap hari, setidaknya dua hasil positif dan dosa selama 3-6 bulan diperlukan untuk mengkonfirmasi benar mikroalbuminuria.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Klasifikasi albuminuria

	Ekskresi albumin dalam urine		Konsentrasi albumin dalam urin	Rasio output albumin / urine
	Di bagian pagi	Per hari
Normoalbuminuria	<20 mg / menit	<30 мг	<20 mg / l	<2,5 mg / mmol ' <3,5 mg / mmol 2
Mikroalbuminuria	20-200 mg / menit	30-300 mg	20-200 mg / l	2,5-25 mg / mmol ' 3,5-25 mg / mmol 2
Makroalbuminuria	> 200 mg / menit	> 300 mg	> 200 mg / l	> 25 mg / mmol

1 - untuk pria 2 - pada wanita.

Menurut rekomendasi American Diabetes Association (1997) dan Kelompok Eropa untuk Studi Diabetes Mellitus (1999), sebuah studi tentang mikroalbuminuria termasuk dalam daftar metode wajib untuk memeriksa pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2.

Definisi cadangan ginjal fungsional adalah salah satu metode tidak langsung untuk mendiagnosis hipertensi intralubular, yang dianggap sebagai mekanisme utama pengembangan nefropati diabetik. Cadangan ginjal fungsional dipahami sebagai kemampuan ginjal untuk merespons dengan meningkatkan GFR pada efek stimulus (pemuatan protein oral, pengenalan dosis rendah dopamin, pengenalan seperangkat asam amino tertentu). Kelebihan GFR setelah diperkenalkannya rangsangan sebesar 10% dibandingkan dengan tingkat basal mengindikasikan cadangan ginjal fungsional yang diawetkan dan tidak adanya hipertensi pada glomeruli ginjal.

Informasi serupa diberikan oleh fraksi filtrasi - persentase GFR pada fluks plasma ginjal. Biasanya, ukuran fraksi filtrasi sekitar 20%, nilainya di atas 22% mengindikasikan peningkatan GFR karena tekanan yang meningkat di dalam glomerulus ginjal.

Nilai absolut GFR, melebihi nilai 140-160 ml / menit, juga berfungsi sebagai tanda tidak langsung perkembangan hipertensi intra-serebral.

Pada stadium I dan II dari pengembangan keterlibatan ginjal nefropati diabetik dalam proses patologis tidak langsung menunjukkan indikator yang mencerminkan keadaan hipertensi pada glomeruli ginjal - nilai GFR tinggi melebihi 140-160 ml / menit, tidak adanya atau ditandai penurunan cadangan ginjal fungsional dan / atau filtrasi nilai tinggi faksi Deteksi mikroalbuminuria memungkinkan untuk mendiagnosis nefropati diabetik pada tahap ketiga perkembangan.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnosis stadium klinis nefropati diabetik

Tahap klinis nefropati diabetik dimulai dengan stadium IV Mogensen. Ini berkembang, sebagai aturan, dalam 10-15 tahun sejak awitan diabetes dan memanifestasikan dirinya sendiri:

• proteinuria (dalam 1/3 kasus dengan perkembangan sindrom nefrotik);
• hipertensi arterial;
• perkembangan retinopati;
• penurunan GFR dalam perjalanan alami penyakit ini, dengan tingkat rata-rata 1 ml / bulan.

Sebagai tanda klinis prognostik yang tidak menguntungkan dari nefropati diabetes, sindrom nefrotik dipertimbangkan, yang mempersulit jalannya nefropati diabetik pada 10-15% kasus. Biasanya berkembang secara bertahap; Pada beberapa pasien, terjadinya resistensi edema terhadap diuretik sudah dicatat sebelumnya. Untuk sindrom nefrotik dengan latar belakang nefropati diabetes, penurunan GFR yang ditandai, pelestarian sindrom edematous dan proteinuria tinggi adalah karakteristik, meskipun terjadi perkembangan gagal ginjal kronis.

Tahap kelima nefropati diabetes sesuai dengan stadium gagal ginjal kronis.

[16], [17], [18], [19]

Diagnosis nefropati diabetik

Berikut rumusan diagnosis nefropati diabetik yang telah disetujui:

• nefropati diabetik, tahap mikroalbuminuria;
• nefropati diabetik, tahap proteinuria, dengan fungsi ekskresi nitrogen yang diawetkan dari ginjal;
• nefropati diabetik, stadium gagal ginjal kronis.

Skrining nefropati diabetik

Untuk diagnosis dini nefropati diabetes dan pencegahan komplikasi vaskular diabetes mellitus, sebuah program untuk skrining nefropati diabetik pada pasien diabetes dikembangkan dan diusulkan dalam kerangka Deklarasi Saint Vincent. Menurut program ini, pendeteksian nefropati diabetik dimulai dengan analisis klinis urin secara umum. Jika proteinuria, dikonfirmasi oleh banyak penelitian, terdeteksi, maka diagnosisnya adalah "nefropati diabetik, tahap proteinuria" dan resep pengobatan yang tepat.

Dengan tidak adanya proteinuria, urin diperiksa untuk mikroalbuminuria. Jika ekskresi albumin urin adalah 20 μg / menit atau rasio albumin / kreatinin urin kurang dari 2,5 mg / mmol pada pria dan kurang dari 3,5 mg / mmol pada wanita, hasilnya dianggap negatif dan tes urine ulang untuk mikroalbuminuria diberikan setelah satu tahun. Jika ekskresi albumin dengan urin melebihi nilai ini, maka untuk menghindari kemungkinan kesalahan, ulangi tes tiga kali dalam 6-12 minggu. Ketika dua hasil positif diperoleh, mereka mendiagnosis "nefropati diabetes, tahap mikroalbuminuria" dan meresepkan pengobatan.

Perkembangan nefropati diabetik selalu dikaitkan dengan memburuknya komplikasi vaskular diabetes lainnya dan bertindak sebagai faktor risiko pengembangan IHD. Oleh karena itu, selain studi albuminuria secara teratur, pasien diabetes tipe 1 dan tipe 2 memerlukan pemantauan rutin oleh dokter mata, ahli jantung, ahli neuropatologi.

Diperlukan penelitian pada penderita diabetes mellitus, tergantung stadium nefropati diabetik

Tahap Nefropati	Penelitian	Frekuensi studi
Gagal Ginjal Kronis	Glikemia	Setiap hari
	Tingkat tekanan darah	Setiap hari
	Proteinuria	1 kali per bulan
	SKF	1 kali per bulan (sebelum beralih ke dialisis)
	Kreatinin dan serum urea	1 kali per bulan
	Kalium serum	1 kali per bulan
	Serum lipid	1 kali dalam 3 bulan
	EKG	Atas rekomendasi seorang ahli jantung
	Total hemoglobin darah	1 kali per bulan
	Bagian bawah okuler	Atas rekomendasi dokter mata
Mikroalbuminuria	NbA1c	1 kali dalam 3 bulan
	Albuminuria	1 kali per tahun
	Tingkat tekanan darah	Sekali sebulan (pada nilai normal)
	Kreatinin dan serum urea	1 kali per tahun
	Serum lipid	Sekali setahun (pada nilai normal)
	EKG (stress test jika perlu)	1 kali per tahun
	Bagian bawah okuler	Rekomendasi dokter mata
Proteinuria	Nb1c	1 kali dalam 3 bulan
	Tingkat tekanan darah	Harian dengan nilai tinggi
	Proteinuria	1 kali dalam 6 bulan
	Total protein / albumin serum	1 kali dalam 6 bulan
	Kreatinin dan serum urea	1 kali dalam 3-6 bulan
	SKF	1 setiap 6-12 bulan
	Serum lipid	1 kali dalam 6 bulan
	EKG, ekokardiografi (stress test jika perlu)	1 kali dalam 6 bulan
	Bagian bawah okuler	1 kali dalam 3-6 bulan (rekomendasi oftalmologi)
	Studi tentang neuropati otonom dan sensorik	Rekomendasi dari ahli neuropatologi

Frekuensi pemeriksaan yang disarankan pada pasien diabetes melitus dengan nefropati diabetes adalah sampai tingkat tertentu tergantung dan tergantung pada kondisi pasien dan kebutuhan nyata setiap penelitian. Studi yang diperlukan pada semua tahap kerusakan ginjal meliputi pemantauan glikemia, tekanan darah, kreatinin dan urea serum, lipid serum dan GFR (untuk memprediksi waktu onset gagal ginjal terminal). Pada semua tahap nefropati diabetes, konsultasi ahli saraf, ahli saraf, ahli jantung sangat diperlukan untuk menyelesaikan masalah taktik terapeutik dari komplikasi bersamaan. Pada tahap gagal ginjal kronis, taktik dan jenis terapi pengganti ginjal harus ditentukan.

Skrining tahunan untuk nefropati diabetik diperlukan untuk kategori pasien diabetes mellitus berikut:

• pasien dengan diabetes tipe 1 dengan debut penyakit pada usia pasca pubertas - setelah 5 tahun sejak timbulnya penyakit;
• pasien dengan diabetes tipe 1 dengan debut penyakit pada anak usia dini - dari usia 10-12 tahun;
• pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 dengan onset penyakit pubertas - sejak saat diagnosis diabetes mellitus;
• pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 - sejak diagnosis diabetes melitus.

Diagnosis banding nefropati diabetik

Pada pasien diabetes mellitus dengan mikroalbuminuria yang baru terdeteksi, nefropati diabetik harus dibedakan dengan penyebab mikroalbuminuria lainnya. Peningkatan sementara dalam ekskresi albumin dimungkinkan dengan penyakit dan kondisi berikut:

• dekompensasi metabolisme karbohidrat;
• diet tinggi protein;
• tenaga fisik yang berat;
• infeksi saluran kemih;
• gagal jantung;
• demam;
• hipertensi arterial berat

Pada pasien diabetes tipe 2 perlu untuk membedakan nefropati diabetik dengan penyakit ginjal latar belakang (yang sangat penting adalah riwayat patologi ginjal, studi instrumental yang mengkonfirmasikan adanya urolitiasis, stenosis arteri ginjal, dan lain-lain)

[20], [21], [22], [23], [24],