Diagnosis nefropati diabetik

Diagnosis dan penentuan stadium nefropati diabetik didasarkan pada data anamnesis (durasi dan jenis diabetes melitus), hasil pemeriksaan laboratorium (deteksi mikroalbuminuria, proteinuria, azotemia, dan uremia).

Metode paling awal untuk mendiagnosis nefropati diabetik adalah deteksi mikroalbuminuria. Kriteria untuk mikroalbuminuria adalah ekskresi albumin yang sangat selektif dalam urin dalam jumlah 30 hingga 300 mg/hari atau 20 hingga 200 μg/menit dalam urin malam hari. Mikroalbuminuria juga didiagnosis berdasarkan rasio albumin/kreatinin dalam urin pagi hari, yang menghilangkan kesalahan dalam pengumpulan urin harian.

Penanda kerusakan ginjal “praklinis” pada nefropati diabetik meliputi mikroalbuminuria, penipisan cadangan ginjal fungsional atau peningkatan fraksi filtrasi lebih dari 22%, dan kelebihan nilai SCF lebih dari 140-160 ml/menit.

Mikroalbuminuria dianggap sebagai kriteria praklinis yang paling dapat diandalkan untuk mengetahui kerusakan glomerulus ginjal. Istilah ini merujuk pada ekskresi albumin dalam urin dalam jumlah rendah (dari 30 hingga 300 mg/hari), yang tidak ditentukan oleh pengujian urin tradisional.

Tahap mikralbuminuria merupakan tahap nefropati diabetik terakhir yang dapat disembuhkan dengan terapi yang tepat waktu. Selain itu, 80% pasien diabetes melitus tipe 1 dan 40% pasien diabetes melitus tipe 2 dengan mikroalbuminuria mengalami tahap nefropati diabetik yang parah.

Mikroalbuminuria bukan hanya merupakan prekursor dari nefropati diabetik stadium lanjut, tetapi juga penyakit kardiovaskular. Oleh karena itu, keberadaan mikroalbuminuria pada pasien merupakan indikasi untuk pemeriksaan guna mendeteksi patologi kardiovaskular, serta untuk terapi aktif yang ditujukan pada faktor risiko penyakit kardiovaskular.

Untuk penentuan kualitatif mikroalbuminuria, strip uji digunakan, yang sensitivitasnya mencapai 95%, spesifisitas - 93%. Tes positif harus dikonfirmasi dengan metode imunokimia yang lebih akurat. Mengingat fluktuasi harian dalam ekskresi albumin, untuk memastikan mikroalbuminuria sejati, diperlukan setidaknya dua hasil positif dan tiga dalam waktu 3-6 bulan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikasi albuminuria

	Ekskresi albumin dalam urin		Konsentrasi albumin urin	Rasio albumin/kreatin urin
	Di bagian pagi	Per hari
Normoalbuminuria	<20 mg/menit	<30mg (berat bersih 1000 gram)	<20 mg/liter	<2,5 mg/mmol, <3,5 mg/mmol 2
Mikroalbuminuria	20-200 mg/menit	30-300mg	20-200 mg/liter	2,5-25 mg/mmol 3,5-25 mg/mmol 2
Makroalbuminuria	>200mg/menit	>300mg	>200 mg/liter	>25mg/mmol

1 - untuk pria. 2 - untuk wanita.

Berdasarkan rekomendasi American Diabetes Association (1997) dan European Group for the Study of Diabetes (1999), pemeriksaan mikroalbuminuria termasuk dalam daftar metode pemeriksaan wajib bagi pasien diabetes melitus tipe 1 dan 2.

Penentuan cadangan ginjal fungsional merupakan salah satu metode tidak langsung untuk mendiagnosis hipertensi intraglomerular, yang dianggap sebagai mekanisme utama untuk perkembangan nefropati diabetik. Cadangan ginjal fungsional dipahami sebagai kemampuan ginjal untuk merespons rangsangan (beban protein oral, pemberian dopamin dosis rendah, pemberian serangkaian asam amino tertentu) dengan meningkatkan SCF. Peningkatan SCF setelah rangsangan sebesar 10% dibandingkan dengan tingkat basal menunjukkan cadangan ginjal fungsional yang terjaga dan tidak adanya hipertensi pada glomerulus ginjal.

Informasi serupa diberikan oleh indikator fraksi filtrasi - rasio persentase nilai SCF terhadap aliran plasma ginjal. Biasanya, nilai fraksi filtrasi sekitar 20%, nilainya lebih dari 22% menunjukkan peningkatan SCF karena peningkatan tekanan di dalam glomerulus ginjal.

Nilai absolut SCF yang melebihi 140-160 ml/menit juga berfungsi sebagai tanda tidak langsung perkembangan hipertensi intraglomerular.

Pada tahap I dan II perkembangan nefropati diabetik, keterlibatan ginjal dalam proses patologis secara tidak langsung ditunjukkan oleh indikator yang mencerminkan keadaan hipertensi dalam glomerulus ginjal - nilai SCF tinggi yang melebihi 140-160 ml/menit, tidak adanya atau penurunan signifikan cadangan ginjal fungsional dan/atau nilai fraksi filtrasi tinggi. Deteksi mikroalbuminuria memungkinkan untuk mendiagnosis nefropati diabetik pada tahap III perkembangan.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosis stadium klinis nefropati diabetik

Tahap klinis nefropati diabetik dimulai dengan stadium IV menurut Mogensen. Biasanya, stadium ini berkembang 10-15 tahun setelah timbulnya diabetes melitus dan dimanifestasikan oleh:

• proteinuria (pada 1/3 kasus dengan perkembangan sindrom nefrotik);
• hipertensi arteri;
• perkembangan retinopati;
• penurunan SCF selama perjalanan alami penyakit dengan laju rata-rata 1 ml/bulan.

Sindrom nefrotik, yang mempersulit perjalanan nefropati diabetik pada 10-15% kasus, dianggap sebagai tanda klinis nefropati diabetik yang tidak menguntungkan. Biasanya berkembang secara bertahap; beberapa pasien mengalami perkembangan awal resistensi edema terhadap diuretik. Sindrom nefrotik dengan latar belakang nefropati diabetik ditandai dengan penurunan SCF yang nyata, sindrom edema yang menetap, dan proteinuria yang tinggi, meskipun terjadi gagal ginjal kronis.

Tahap kelima nefropati diabetik sesuai dengan tahap gagal ginjal kronis.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Perumusan diagnosis nefropati diabetik

Formulasi diagnosis nefropati diabetik berikut telah disetujui:

• nefropati diabetik, tahap mikroalbuminuria;
• nefropati diabetik, tahap proteinuria, dengan fungsi ginjal dalam mengeluarkan nitrogen tetap terjaga;
• nefropati diabetik, tahap gagal ginjal kronis.

Skrining untuk nefropati diabetik

Untuk diagnosis dini nefropati diabetik dan pencegahan komplikasi vaskular lanjut akibat diabetes, program skrining nefropati diabetik pada pasien diabetes dikembangkan dan diusulkan dalam kerangka Deklarasi Saint Vincent. Menurut program ini, deteksi nefropati diabetik dimulai dengan analisis urin klinis umum. Jika proteinuria terdeteksi, dikonfirmasi oleh beberapa penelitian, maka diagnosis "nefropati diabetik, stadium proteinuria" dibuat dan pengobatan yang tepat ditentukan.

Jika tidak ada proteinuria, urin diuji untuk mengetahui adanya mikroalbuminuria. Jika ekskresi albumin urin 20 mcg/menit atau rasio albumin/kreatinin urin kurang dari 2,5 mg/mmol pada pria dan kurang dari 3,5 mg/mmol pada wanita, hasilnya dianggap negatif dan tes urin ulang untuk mengetahui adanya mikroalbuminuria diresepkan dalam setahun. Jika ekskresi albumin urin melebihi nilai yang ditentukan, tes harus diulang tiga kali selama 6-12 minggu untuk menghindari kemungkinan kesalahan. Jika diperoleh dua hasil positif, diagnosis "nefropati diabetik, stadium mikroalbuminuria" dibuat dan pengobatan diresepkan.

Perkembangan nefropati diabetik selalu dikaitkan dengan memburuknya komplikasi vaskular diabetes lainnya dan berperan sebagai faktor risiko perkembangan penyakit jantung koroner. Oleh karena itu, selain pemeriksaan albuminuria secara teratur, pasien diabetes tipe 1 dan tipe 2 memerlukan pemantauan rutin oleh dokter spesialis mata, dokter spesialis jantung, dan dokter spesialis saraf.

Penelitian yang diperlukan pada pasien diabetes melitus tergantung pada stadium nefropati diabetik

Tahapan nefropati	Belajar	Frekuensi penelitian
Gagal ginjal kronis	Glikemia	Sehari-hari
	Tingkat tekanan darah	Sehari-hari
	Proteinuria	1 kali per bulan
	SKF	1 kali per bulan (sebelum beralih ke dialisis)
	Kreatinin dan urea serum	1 kali per bulan
	Serum Kalium	1 kali per bulan
	Lipid serum	1 kali dalam 3 bulan
	EKG	Atas rekomendasi dokter spesialis jantung
	Jumlah hemoglobin darah	1 kali per bulan
	Fundus mata	Berdasarkan rekomendasi dokter mata
Mikroalbuminuria	HbA1c	1 kali dalam 3 bulan
	Albuminuria	Sekali setahun
	Tingkat tekanan darah	1 kali per bulan (dengan nilai normal)
	Kreatinin dan urea serum	Sekali setahun
	Lipid serum	1 kali per tahun (dalam nilai normal)
	EKG (tes stres jika perlu)	Sekali setahun
	Fundus mata	Rekomendasi dokter mata
Proteinuria	HbA1c	1 kali dalam 3 bulan
	Tingkat tekanan darah	Setiap hari pada nilai tinggi
	Proteinuria	1 kali dalam 6 bulan
	Jumlah protein serum/albumin	1 kali dalam 6 bulan
	Kreatinin dan urea serum	1 kali dalam 3-6 bulan
	SKF	1 kali dalam 6-12 bulan
	Lipid serum	1 kali dalam 6 bulan
	EKG, Ekokardiografi (tes stres bila perlu)	1 kali dalam 6 bulan
	Fundus mata	1 kali setiap 3-6 bulan (rekomendasi dokter mata)
	Penelitian tentang neuropati otonom dan sensorik	Rekomendasi dokter saraf

Frekuensi pemeriksaan yang dianjurkan bagi pasien diabetes melitus dan nefropati diabetik agak sembarangan dan bergantung pada kondisi pasien dan kebutuhan aktual untuk setiap pemeriksaan. Pemeriksaan yang diperlukan pada semua stadium kerusakan ginjal meliputi pemantauan glikemia, tekanan darah, kreatinin dan urea serum, lipid serum, dan SCF (untuk memperkirakan waktu timbulnya gagal ginjal terminal). Pada semua stadium nefropati diabetik, konsultasi dengan dokter spesialis mata, ahli saraf, dan ahli jantung diperlukan untuk memutuskan taktik pengobatan untuk komplikasi yang menyertai. Pada stadium gagal ginjal kronis, taktik dan jenis terapi penggantian ginjal harus ditentukan.

Skrining tahunan untuk nefropati diabetik diperlukan untuk kategori pasien diabetes berikut ini:

• penderita diabetes melitus tipe 1 yang timbul pada usia pasca pubertas – 5 tahun sejak timbulnya penyakit;
• pasien dengan diabetes melitus tipe 1 dengan timbulnya penyakit pada anak usia dini - dari usia 10-12 tahun;
• pasien dengan diabetes melitus tipe 1 dengan timbulnya penyakit pada masa pubertas - sejak saat diagnosis diabetes melitus;
• pasien dengan diabetes melitus tipe 2 - sejak saat diagnosis diabetes melitus.

Diagnosis banding nefropati diabetik

Pada pasien diabetes melitus dengan mikroalbuminuria yang baru terdiagnosis, nefropati diabetik perlu dibedakan dari penyebab mikroalbuminuria lainnya. Peningkatan ekskresi albumin sementara mungkin terjadi pada penyakit dan kondisi berikut:

• dekompensasi metabolisme karbohidrat;
• diet protein tinggi;
• aktivitas fisik yang berat;
• infeksi saluran kemih;
• gagal jantung;
• demam;
• hipertensi arteri yang parah.

Pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2, nefropati diabetik harus dibedakan dari penyakit ginjal latar belakang (dalam hal ini, riwayat patologi ginjal, studi instrumental yang mengonfirmasi adanya urolitiasis, stenosis arteri ginjal, dll. sangatlah penting).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]