Diagnosis ruptur aneurisma

Diagnosis ruptur aneurisma dilakukan berdasarkan gambaran klinis yang dijelaskan di atas dan data metode penyelidikan tambahan. Pada saat yang sama, usia, informasi tentang penyakit bersamaan (vaskulitis, diabetes, penyakit darah, hipertensi ginjal, hipertensi) harus diperhitungkan.

Lebih sering aneurisma meledak pada orang muda dan setengah baya yang tidak memiliki anamnesia hipertensi arterial, meskipun kehadiran yang terakhir tidak menyingkirkan kemungkinan pecahnya aneurisma. Jika pada masa lalu, serangan yang sama dengan sakit kepala mendadak dengan gangguan kesadaran dan gejala neurologis fokal telah terjadi, adalah mungkin untuk mengasumsikan dengan probabilitas aneurisma yang tinggi. Pada saat bersamaan, jika ada lebih dari tiga kejang tersebut dan pasien dipelihara secara fungsional, perlu dipertimbangkan rupturnya malformasi arteriovenosa, karena jalurnya kurang parah.

Metode penting adalah pengukuran tekanan darah pada kedua arteri brakialis. Hipertensi arterial pada orang-orang yang tidak memilikinya sebelumnya, menegaskan hipotesis kemungkinan pendarahan dari aneurisma.

Metode yang sederhana, terjangkau dan sangat berharga untuk memverifikasi perdarahan subarachnoid adalah tusukan lumbal. Hal ini dapat diproduksi dalam beberapa jam berikutnya setelah pecah dan benar-benar ditunjukkan dengan adanya sindrom meningeal.

Kontraindikasi pada tusukan lumbalis adalah:

• sindrom dislokasi;
• oklusi jalur pelunakan cairan;
• Diucapkan pelanggaran fungsi vital: Cheyne-Stokes distres pernapasan, Biota, terminal; Tekanan darah tidak stabil dengan kecenderungan menurun (tekanan sistolik 100 mm dan di bawah);
• adanya hematoma intrakranial di posterior
• fosa kranial. 

Banyak CSF tidak boleh ditarik, karena bisa memicu perdarahan berulang. Hal ini hanya diperlukan untuk mengukur tekanan serebrospinal dan mengambil 2-3 ml untuk belajar, untuk memastikan bahwa campuran darah dalam cairan serebrospinal bukan hasil dari manipulasi yang salah secara teknis. Seperti diketahui, ciri patognomonik perdarahan terjadi adalah campuran yang signifikan dari darah dalam cairan serebrospinal. Seringkali secara visual sulit untuk memahami apakah itu murni darah atau cairan yang secara intensif diwarnai dengan darah. Yang terakhir ini dikonfirmasi oleh tekanan tinggi cairan yang diukur oleh manometer dan dengan tes sederhana yang terdiri dari pemasangan jepitan serbet kasa (setetes darah memiliki warna merah monokromatik, sementara cairan berwarna darah meninggalkan tetesan dua warna: di bagian tengah adalah noda yang sangat tajam. Dikelilingi oleh halo warna oranye atau pink). Jika darah yang turun dari ruang subarachnoid serebral, maka selama sentrifugasi di sedimen akan terjadi banyak eritrosit hemolitik, dan pada hemoglobin bebas supernatan, karena warnanya akan berwarna merah muda atau merah. Saat melakukan studi dalam periode tertunda, saat proses sanitasi CSF sudah berlangsung, yang terakhir akan memiliki warna xanthochromic. Bahkan dalam kasus rawat inap di rumah sakit, adalah mungkin untuk menentukan adanya pengotor darah di cairan serebrospinal dengan analisis spektrofotometri pada cairan serebrospinal, yang memungkinkan deteksi produk degradasi hemoglobin setelah 4 minggu.

Metode penting modern diagnosis aneurisma pecah dan pemantauan konstriktif - arteriopati stenosis adalah ultrasonik Doppler transkranial, yang penting dalam diagnosis dan pengobatan strategi secara signifikan. Metode ini didasarkan pada efek Doppler yang terkenal: sinyal ultrasonik yang dipantulkan dari elemen darah bergerak mengubah frekuensinya, yang mana menentukan kecepatan linier aliran darah. Akselerasinya memberi kesaksian (menurut hukum Bernoulli) tentang penyempitan lumen pembuluh darah yang diperiksa - angiospasme atau arteriopati. Multisegmentarnaya dan karakteristik arteriopati menyebar untuk pecahnya aneurisma, dan penyempitan yang lebih jelas, laju aliran darah sistolik yang lebih tinggi dan indeks pulsasi lebih tinggi (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred dimana "= LSKsist LSKdiast + / 2).

Bergantung pada ini, arteriopati moderat, diucapkan dan penting diisolasi. Data ini memungkinkan Anda memilih taktik terapeutik yang tepat. Jika pasien memiliki arteriopati yang kritis, perawatan bedah dikontraindikasikan. Membawa dopplerografi transkranial dalam dinamika memungkinkan untuk menilai keadaan aliran darah serebral, yang berdasarkannya untuk memilih waktu optimal untuk melakukan intervensi bedah dengan minimum dalam istilah individual, tingkat kemunduran dalam prognosis. Seperti yang sudah ditunjukkan, periode ini paling sering terjadi 12-14 hari setelah pecahnya aneurisma. Menerapkan Nimotop dari hari pertama perdarahan memungkinkan Anda melakukan operasi pada waktu sebelumnya. Dinamika penyempitan lumen pembuluh berkorelasi dengan klinik: pendalaman iskemia disertai dengan memburuknya kondisi pasien, pertumbuhan gejala neurologis fokal, pelanggaran kesadaran progresif.

Korelasi serupa diamati dengan data tomografi computed action (ACT). Yang terakhir ini tidak hanya diagnostik, tapi juga nilai prognostik, memungkinkan Anda memilih taktik pengobatan yang tepat dan memprediksi hasilnya. Menurut ACT, SAK dapat dideteksi, dalam beberapa kasus, akumulasi darah lokal di sumur basal dapat memberikan informasi tentang peledakan aneurisma yang dipecahkan. Pada 15-18% pasien ACT menunjukkan hematoma intraserebral dengan volume yang berbeda, perdarahan intraventrikular. Yang sangat penting adalah tingkat keparahan sindrom dislokasi: deformasi dan displacement ventrikel otak, visualisasi dan keadaan casing bridge bridging. Dengan temporer temporer, tangki ini cacat, atau tidak divisualisasikan sama sekali, yang memiliki nilai prognostik yang buruk. Seiring dengan ini, ACT memungkinkan untuk memvisualisasikan zona edema iskemik otak dengan rincian ukuran dan lokalisasi.

Tergantung pada keparahan kondisi, TCD data klinis, ACP, electroencephalography (EEG), ada tiga derajat keparahan iskemia serebral karena vasokonstriksi - arteriopati: kompensasi dan dekompensasi subcompensated.

1. Kompensasi iskemia ditandai dengan: keadaan pasien yang sesuai dengan derajat I-II di H-H; gejala simfektomi ringan; CSA melibatkan 2-3 segmen arteri dari dasar otak; iskemia sesuai dengan tomografi hitung aksial, meliputi 1-2 bagian otak; Tipe II EEG (menurut VV Lebedev, 1988 - pelanggaran moderat aktivitas bioelectrical otak, perubahan zonal diawetkan.) Pada lead oksipital, irama alpha polimorfik dicatat, di anteroenteral mengarah ke aktivitas yang tidak jelas dinyatakan 0-0).
2. Subkompensasi iskemia: kondisi pasien yang bersesuaian dengan kadar III H-H; komplek gejala yang diucapkan sesuai dengan daerah kejang dan iskemia arteri; penyebaran CSA ke 4-5 segmen arteri; penyebaran proses iskemik menurut ACT sebanyak 2-3 bagian; III jenis EEG (gangguan yang diucapkan pada aktivitas listrik, gangguan irama terhadap latar belakang aktivitas polimorfik rentang a - 0 dengan pencatatan flare aktivitas gelombang lambat sinkron bilateral yang relatif lambat dengan durasi lebih dari 1 ms).
3. Iskemia dekompensasi: tingkat keparahan kondisi menurut derajat H-H IV-V; Gejala neurologis fokal yang parah, sampai kehilangan fungsi secara lengkap; CSA didistribusikan ke 7 segmen arteri basal dan lebih; Prevalensi iskemia oleh ACT adalah 4 atau lebih; Tipe IV dari perubahan EEG (pelanggaran berat aktivitas bioelectrical otak, aktivitas karakter sinkron bilateral dari A-band mendominasi semua petunjuk).

Tingkat keparahan pasien di hari pertama dari saat pecahnya aneurisma tergantung tidak begitu banyak pada arteriopati (yang belum waktunya untuk mengembangkan dan penyempitan arteri yang disebabkan oleh mekanisme myogenic dan dapat dikualifikasikan sebagai arteriospazm) sebagai terobosan darah SAH besar dalam ventrikel otak, kehadiran dan lokalisasi intracerebral hematoma, sedangkan pada hari ke 4-7, dan terutama pada minggu ke 2, tingkat keparahan kondisi terutama ditentukan oleh tingkat keparahan arteriopati. Mengingat pola ini, gradasi di atas tidak sepenuhnya diterima semua perdarahan selama periode, dan memungkinkan untuk mendefinisikan risiko operasional yang dikembangkan sebagai hasil dari iskemia dalam penerimaan akhir dari pasien yang menggunakan analisis multivariat. Jadi, jika terjadi kompensasi iskemia serebral, intervensi operasi dapat dilakukan segera, dengan keadaan subkompensasi, pertanyaan intervensi dipecahkan secara terpisah. Iskemia dekompensasi adalah kontraindikasi untuk perawatan bedah dan pasien tersebut dikenai terapi konservatif aktif sampai kondisinya membaik (sebagai aturan, ini menjadi mungkin setelah 3-4 minggu pada pasien yang masih hidup).

"Standar emas" dalam diagnosis aneurisma arterial pembuluh otak adalah angiografi serebral. Hal ini memungkinkan untuk mengidentifikasi kantung aneurisma yang membawa arteri, tingkat keparahan leher dan kadang-kadang kantong anak perempuan (ruptur), adanya trombi di dalam aneurisma, tingkat keparahan dan prevalensi arteriopati. Nilai yang informatif dari angiografi tergantung pada metode investigasi dan kemampuan diagnostik yang menyelesaikan alat angiografi. Sistem komputer modern angiografi dilengkapi pengolahan matematika gambar angiografi, memungkinkan untuk meningkatkan kontras yang diinginkan bagian arteri untuk meningkatkan ukurannya, untuk menghilangkan citra struktur tulang dan pembuluh sekunder, ditumpangkan pada bagian dianalisis (digital pengurangan angiography). Teknik ini memiliki kelebihan dibanding seri konvensional dalam pandangan kemungkinan kontras semua kolam renang untuk satu penelitian dengan minimal media kontras, menunjukkan agen kontras kemajuan terus menerus untuk tidur vaskular (monitoring video) untuk menghitung kecepatan aliran darah; melakukan sumbu multi, pada setiap sudut yang diinginkan, angiografi.

Keakuratan diagnosis dengan teknik ini mencapai 95%. Namun, studi angiografi yang dilakukan pada periode akut mungkin salah-negatif. Dalam beberapa kasus (2%) adalah mungkin karena kantung eksekusi aneurisma atau massa trombotik menyatakan kejang accumbens segmen arteri dengan kurangnya struktur kontras. Pemeriksaan berulang dilakukan setelah 10-14 hari dan memungkinkan untuk mengungkapkan aneurisma. Menurut literatur dunia, struktur patologis ini ditemukan pada 49-61% pasien SAK. Perdarahan yang tersisa karena penyebab lain (microaneurysms tidak divisualisasikan dengan angiografi, hipertensi arteri, tumor, angiopati amiloid, koagulopati, lesi aterosklerotik dari dinding pembuluh, vaskulitis, telangiectasia hemoragik herediter).

Kontraindikasi untuk penelitian ini adalah:

• gangguan pernafasan sentral (tachypnea, respirasi patologis, menghentikan pernapasan spontan), takiaritmia parah;
• stabil tekanan arteri sistemik dengan kecenderungan untuk hipotensi, termasuk obat-obatan dipertahankan pada 100 mm (pada tekanan di bawah 60 mm selama fenomena angiography diamati '' Stop - kontras "atau psevdokarotidotromboz karena overpressure di rongga tekanan dari tengkorak di arteri karotid internal, di mana darah dengan kontras tidak menembus ke pembuluh intrakranial dan aneurisma tidak mungkin didiagnosis);
• gangguan pernapasan akibat oklusi saluran udara (sebelum eliminasi).

Dalam kasus pasien IV-V menurut NN, penelitian dapat dilakukan hanya jika terjadi operasi darurat; Dalam kasus yang berlawanan disarankan untuk menunda sampai kondisi pasien membaik.

Metode angiografi berbeda, namun semuanya dapat dibagi menjadi dua kelompok: tusukan dan kateterisasi. Teknik tusukan dilakukan sesuai dengan Seldinger dan hanya berbeda di mana arteri ditusuk untuk mengenalkan zat kontras ke dalamnya. Angiografi karotid (pengenalan kontras ke arteri karotid umum) dan angiografi aksila (pengenalan kontras ke dalam arteri aksilaris) paling sering dilakukan. Yang terakhir ini memungkinkan untuk membedakan arteri vertebralis, dan jika dilakukan di sebelah kanan, maka baskom arteri kanan dan arteri karotis kanan berkontraksi.

Metode tusukan memungkinkan untuk mendapatkan kontras yang baik dari arteri, lebih mudah ditoleransi oleh pasien dan memberi sedikit komplikasi, karena membutuhkan pengenalan jumlah agen kontras yang lebih sedikit. Kerugiannya adalah ketidakmampuan satu studi untuk mendapatkan informasi tentang semua cekungan arteri otak. Oleh karena itu, dalam diagnosis aneurisma, kateterisasi atau angiografi selektif sering digunakan. Biasanya kateter dimasukkan melalui arteri femoralis ke lengkungan aorta, dan dari situ secara konsisten dibawa ke semua arteri yang memasok darah ke otak. Jadi, untuk satu studi Anda bisa mendapatkan informasi tentang semua cekungan arteri otak. Hal ini sangat penting bila klinik dan data metode penelitian tambahan gagal menetapkan lokalisasi aneurisma. Selain itu, informasi tentang semua cekungan sangat dibutuhkan karena, seperti telah disebutkan, 10-15% memiliki beberapa aneurisma berbagai arteri. Kerugian dari metode ini adalah ketekunannya. Durasi penelitian dan kebutuhan untuk menggunakan sejumlah besar medium kontras, yang dalam sejumlah kasus dapat menyebabkan komplikasi dalam bentuk pendalaman angiospasme dan pertumbuhan iskemia serebral. Sebagai aturan, fenomena ini dapat dibalik dan berhasil dihilangkan secara medis.

[1], [2], [3]