Diagnosis prostatitis kronis

Sebelum mengklasifikasikan dan mengobati, penyakit apa pun, termasuk prostatitis kronis, harus didiagnosis, yaitu manifestasi klinis dan perubahan laboratorium pada pasien tertentu harus dikenali dan ditafsirkan dengan benar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Survei

Jadi, pada pertemuan pertama dengan pasien, perlu dilakukan anamnesis dengan cermat, termasuk anamnesis epidemiologis. Ahli pengobatan tradisional dalam negeri, SP Botkin, meyakinkan bahwa anamnesis yang dikumpulkan dengan benar adalah 90% dari diagnosis. Tidak mungkin membatasi diri pada pertanyaan singkat apakah pasien menderita penyakit kelamin, perlu untuk mengklarifikasi secara rinci tentang setiap penyakit, untuk mengetahui apakah pasangan seksual pasien saat ini menerima terapi untuk penyakit kelamin. Waktu kita secara epidemi tidak menguntungkan untuk tuberkulosis, oleh karena itu, sangat penting untuk mengklarifikasi apakah pasien, serta kerabat, teman, kolega, dll., menderita penyakit ini.

Perlu diketahui kapan gejala penyakit itu muncul, apakah muncul tiba-tiba atau intensitasnya meningkat secara bertahap, apa yang dikaitkan pasien dengan kemunculannya, apa yang menyebabkan kemunduran, dan apa yang meringankan kondisinya. Dokter harus menetapkan aturan dan intensitas kehidupan seksual, kebolehan seks anal, terutama tanpa kondom, jumlah pasangan seksual, dan metode kontrasepsi. Pertanyaan terakhir tidak boleh dianggap sebagai keingintahuan kosong - terkadang jawabannya adalah kuncinya. Misalnya, pasien memiliki pasangan seksual baru yang menggunakan krim vagina untuk kontrasepsi, yang membuat pasien alergi. Kehidupan seksual yang lebih intens dari biasanya ditambah alergen lokal dapat memicu disuria, nyeri pada testis dan nyeri pada kepala penis - tanda-tanda khas prostatitis, yang tidak ada dalam kasus ini.

Namun sekarang anamnesis sudah terkumpul, semua gejala yang memberatkan sudah diketahui. Pada tahap ini, pasien dengan adenoma prostat ditawarkan untuk mengisi kuesioner khusus - skala skor gejala prostat internasional (IPSS). Upaya untuk mengembangkan kuesioner serupa untuk pasien dengan prostatitis kronis disambut oleh komunitas urologi tanpa antusiasme, sampai Jaringan Penelitian Klinis Prostatitis Kronis NIH menerbitkan skala indeks gejala prostatitis kronis, yang menggambarkan manifestasi utama penyakit ini: nyeri, disfungsi urin, dan juga memperhitungkan kualitas hidup. Skala ini adalah kuesioner dengan sembilan pertanyaan yang harus dijawab pasien secara mandiri. Perhitungan yang sangat sederhana ternyata berguna baik dalam pekerjaan praktis maupun ilmiah. IPCN mengusulkan untuk menggunakan skala ini dalam semua studi ilmiah untuk perbandingan objektif dan komparabilitas data.

Setelah mengumpulkan anamnesis dan mensistematisasikan manifestasi klinis, kami melanjutkan untuk memeriksa pasien. Dan di sini banyak perselisihan dan kontradiksi muncul mengenai tes yang diperlukan dan urutan manipulasi.

Diagnosis Prostatitis Kronis: Tes 4-Kaca

Pada tahun 1968, Meares dan Stamey mengusulkan apa yang disebut uji 4 gelas. Modifikasi yang diadaptasi darinya sering digunakan, yang, bagaimanapun, tidak menghilangkan kekurangan yang melekat pada metode ini. Jadi, skema untuk melakukan pengujian adalah sebagai berikut. Pasien diundang ke janji temu dengan ahli urologi dengan syarat subjek tidak buang air kecil selama 3-5 jam dengan jumlah cairan yang biasa dikonsumsi. Sebelum melakukan pengujian, ia diminta untuk mencuci kepala penis secara menyeluruh dengan sabun, memperlihatkan kulup (dibiarkan dalam keadaan ini sampai akhir pengujian). Pasien diminta untuk mengeluarkan sebagian kecil (10-20 ml) urin ke dalam tabung reaksi steril (ini adalah bagian pertama urin), kemudian terus buang air kecil ke dalam wadah terpisah - sekitar 100-150 ml (aliquot rata-rata, yang tidak dikenakan analisis dan tidak diperhitungkan) dan mengisi tabung reaksi steril kedua (10 ml). Setelah buang air kecil berhenti, dokter memijat prostat pasien. Sekresi yang dihasilkan merupakan bagian ketiga dari pengujian. Bagian keempat adalah residu urin yang dilepaskan secara independen setelah pemijatan. Meares dan Stamey menyingkirkan kontaminasi uretra dengan memeriksa bagian pertama urin; ada atau tidaknya peradangan pada kandung kemih dan ginjal ditentukan oleh bagian kedua. Bagian ketiga adalah sekresi prostat, dan bagian keempat urin membersihkan sisa sekresi dari selaput lendir uretra. Setiap bagian harus diperiksa secara mikroskopis dan bakteriologis.

Diagnosis prostatitis kronis bakterial hanya dibuat jika jumlah leukosit dalam sekresi prostat atau dalam urin setelah pijat prostat setidaknya 10 kali lebih tinggi daripada dalam urin dari bagian pertama dan kedua.

Meskipun metode ini dijelaskan secara rinci dan diakui sebagai "standar emas" diagnostik dan telah menjadi dogma urologi, pada kenyataannya, para spesialis tidak menggunakan tes ini. Banyak alasan dan penjelasan yang diberikan, tetapi argumen utamanya adalah sebagai berikut: penggunaan prosedur yang rumit, mahal, dan memakan waktu ini tidak memainkan peran penting dalam taktik dan strategi pengobatan. Efektivitas, sensitivitas, dan spesifisitas tes 4 gelas belum pernah dinilai oleh siapa pun, namun, untuk beberapa alasan tes ini dianggap sebagai "standar emas" dan telah digunakan, bertentangan dengan akal sehat, selama beberapa dekade. Pendapat ini dianut oleh banyak spesialis, khususnya pakar prostatologi yang diakui, Nickel JS

Interpretasi hasil uji 4 gelas menurut Meares dan Stamey

• Bagian pertama positif, bagian kedua dan ketiga negatif - Peradangan uretra - uretritis
• Bagian pertama dan kedua negatif, bagian ketiga positif - Peradangan prostat - prostatitis
• Ketiga sampel urin semuanya positif - Infeksi saluran kemih (sistitis, pielonefritis)
• Bagian pertama dan ketiga positif, bagian kedua negatif - Uretritis dan prostatitis atau hanya prostatitis

OB Laurent et al. (2009) mencatat: “Uji lokalisasi multi-kaca Meares-Stamey, yang sebelumnya dianggap sebagai metode paling penting untuk mendiagnosis prostatitis kronis, atau versi dua porsi yang disederhanakan yang sama informatifnya (dalam arti sama-sama TIDAK informatif), mungkin memiliki nilai diagnostik tidak lebih dari 10% pasien dengan bentuk CP yang menular (NIH-I1).

Agar tidak menolak metode Meares dan Stamey tanpa bukti apa pun, perlu diberikan penjelasan logis atas argumen yang menentangnya. Pertama, pengujian ini sulit dilakukan. Meskipun mudah untuk mengeluarkan sedikit urine ke dalam wadah khusus dan terus buang air kecil ke wadah lain, tidak setiap pria mampu berhenti buang air kecil, sehingga menyisakan sebagian urine di kandung kemih. Selain itu, menghentikan buang air kecil dengan paksa berarti memasukkan turbulensi ke dalam aliran laminar dan memicu refluks urine ke dalam saluran prostat, yang, seperti diketahui, penuh dengan perkembangan luka bakar kimia, peradangan, dan prostatolitiasis. Selain itu, pasien tidak diinstruksikan untuk buang air kecil terus-menerus, oleh karena itu, sebelum bagian kedua, ia juga mengontraksikan sfingter, yang dapat menyebabkan keluarnya leukosit dan mikroflora ke dalam urine. Terakhir, ini adalah prosedur yang sangat padat karya yang memerlukan ruangan terpisah.

Literatur asing mencerminkan upaya untuk mengadaptasi uji 4 gelas, misalnya, uji pra- dan pasca-pijat (PPMT) diusulkan dengan mikroskopi dan kultur urin yang diperoleh sebelum dan setelah pemijatan prostat. PPMT diusulkan sebagai prosedur penyaringan; uji 4 gelas klasik dilakukan hanya jika terdeteksi mikroflora uropatogenik atau peningkatan jumlah leukosit, dan hanya jika ada indikasi - untuk menyingkirkan uretritis.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnosis Prostatitis Kronis: Tes 3-Kaca

Namun, dalam kondisi nyata, tes ini hanya memiliki nilai tambahan yang kecil. Tes 3 gelas jauh lebih mudah dilakukan dan lebih informatif, ketika pasien diminta untuk buang air kecil dalam porsi yang kira-kira sama ke dalam tiga wadah secara berurutan, tanpa mengganggu alirannya. Porsi pertama mencerminkan kondisi uretra, yang kedua - ginjal dan kandung kemih.

Kehadiran unsur patologis di bagian ketiga menunjukkan bahwa prostat tidak dalam kondisi baik, karena bagian ini terkontaminasi dengan isi prostat, yang, sebagai sfingter eksternal kandung kemih, berkontraksi pada akhir buang air kecil. Ini sangat penting - tes 3 gelas harus dilakukan sebelum pemeriksaan colok dubur untuk mendapatkan gambaran tentang kondisi saluran kemih bagian atas. Beberapa pedoman menyarankan untuk membatasi diri pada tes 2 gelas, tetapi ini jelas tidak cukup - teknologi ini tidak memungkinkan Anda untuk menilai kondisi saluran kemih: bagian pertama akan berisi lavage uretra, dan yang kedua akan terkontaminasi dengan sekresi prostat.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Algoritma diagnostik untuk prostatitis kronis

Seorang dokter di klinik atau rumah sakit harus dipandu oleh algoritma berikut untuk memeriksa pasien yang diduga menderita prostatitis kronis:

• pengumpulan anamnesis;
• inspeksi dan pemeriksaan fisik genitalia eksternal;
• Tes urin 3 gelas;
• pemeriksaan rektal dengan pengumpulan sekret, diikuti dengan pewarnaan Gram dan pemeriksaan menggunakan mikroskop cahaya;
• analisis urin umum setelah pijat prostat;
• analisis ejakulasi (seperti yang ditunjukkan);
• studi bakteriologis (termasuk untuk Mycobacterium tuberculosis) dengan penentuan sensitivitas mikroflora yang teridentifikasi terhadap obat antibakteri;
• pemeriksaan ultrasonografi (USG) ginjal;
• TRUS prostat dengan USG Doppler;
• uroflowmetri (seperti yang ditunjukkan);
• Diagnostik DNA infeksi menular seksual dan Mycobacterium tuberculosis menggunakan metode reaksi berantai polimerase (PCR) dengan mengambil uretra dan sekresi prostat;
• penentuan kadar PSA dalam plasma darah pria berusia di atas 45 tahun;
• biopsi prostat (sesuai indikasi) dengan pemeriksaan patomorfologi dan bakteriologi dari biopsi, serta diagnostik DNA;
• dalam kasus kecenderungan ke arah jenis penyakit yang berulang terus-menerus, uretrografi asenden diindikasikan.

Daftar manipulasi di atas cukup untuk menegakkan diagnosis pada sebagian besar pasien; bila perlu dapat dilengkapi dengan computed tomography, optimal multispiral, begitu pula uretroskopi, laser Doppler flowmetry (LDF), tetapi sebagai aturan, metode penelitian ini bersifat ilmiah.

Mari kita bahas lebih rinci beberapa nuansa manipulasi diagnostik yang tercantum di atas.

Pentingnya buang air kecil terus menerus saat mengumpulkan urin untuk tes 3 gelas harus ditekankan kembali (pasien harus diberi instruksi yang jelas dan tidak ambigu).

Pemeriksaan dan palpasi genitalia eksterna pasien sering kali diabaikan, dan sama sekali sia-sia, karena justru selama manipulasi inilah hipospadia glans, varikokel, hernia skrotum, hidrokel membran testis, epididimitis atau orchiepididimitis, agenesis testis, hipoplasia testis, fistula skrotum dan perineum, papiloma dan kondiloma uretra dapat terbentuk, yang tidak diperhatikan oleh pasien sendiri, dan justru kondisi inilah yang menentukan gambaran klinis

Baru-baru ini, ada kecenderungan yang menyedihkan (tidak hanya di Rusia, tetapi juga di luar negeri) untuk meninggalkan pemeriksaan colok dubur, menggantinya dengan TRUS, dan membatasi diri pada analisis ejakulasi alih-alih sekresi prostat. Ini adalah praktik yang sangat cacat. Pertama, informasi yang diperoleh dengan palpasi prostat tidak dapat digantikan, TRUS hanya melengkapinya. Kedua, ejakulasi mengandung sekresi hanya dari lobus prostat yang saluran ekskresinya bebas, dan dari lobus yang paling terpengaruh, sekresi harus diperas keluar secara mekanis - baik karena atonia otot polosnya, maupun karena sumbat purulen-nekrotik. Tidak selalu mungkin untuk mendapatkan sekresi selama pemijatan - karena berbagai alasan. Ini dapat terjadi dengan fibrosis atau sklerosis prostat, setelah ejakulasi sehari sebelumnya (oleh karena itu, ejakulasi untuk pemeriksaan dikumpulkan setelah sekresi diperoleh), dengan nyeri hebat pada kelenjar. Dalam kasus ini, pasien diminta untuk buang air kecil dalam jumlah sedikit segera setelah pemeriksaan colok dubur dan usapan yang dihasilkan dianggap sebagai analog sekresi prostat.

Sekresi yang dihasilkan ditempatkan pada slide kaca, menutupi tetesan dengan kaca penutup, setelah itu sediaan dikirim ke laboratorium untuk mikroskopi cahaya. Tetesan lainnya dikumpulkan dalam tabung reaksi steril dan segera dikirim ke laboratorium bakteriologis; untuk mendapatkan hasil yang dapat diandalkan, tidak lebih dari satu jam harus berlalu antara pengumpulan bahan dan penaburan. Tetesan ketiga berikutnya dioleskan dengan hati-hati pada kaca dan dibiarkan kering - sediaan ini selanjutnya akan diwarnai dengan Gram. Setelah itu, kerokan diambil dari uretra untuk diagnostik DNA dengan metode PCR infeksi intraseluler dan virus menular seksual. Bahan ini dapat dibekukan, tetapi harus diingat bahwa setelah pencairan harus segera diluncurkan ke dalam proses diagnostik, pembekuan berulang tidak dapat diterima. Jadi, yang utama adalah jika sekresi tidak diperoleh, pencucian uretra digunakan untuk semua tes setelah

Sebagai perbandingan, kita dapat mengutip pendekatan dokter Tiongkok dalam menangani pasien dengan prostatitis kronis. Sebanyak 627 ahli urologi dari 291 rumah sakit di 141 kota di Tiongkok disurvei. Rentang usia adalah 21-72 tahun, dengan rata-rata 37 tahun.

Hanya beberapa rumah sakit di Tiongkok yang memiliki departemen urologi khusus, sehingga sebagian besar dokter bekerja di klinik universitas. Sebanyak 75,2% responden memiliki pengalaman lebih dari 5 tahun. Sebanyak 64,6% spesialis meyakini bahwa penyebab utama prostatitis kronis adalah infeksi non-bakteri (peradangan); 51% mengakui bahwa infeksi merupakan faktor etiotropik, 40,8% menganggap gangguan psikosomatis penting. Kisaran manipulasi diagnostik yang digunakan oleh ahli urologi Tiongkok dalam memeriksa pasien untuk prostatitis kronis disajikan di bawah ini:

• Mikroskopi sekresi prostat - 86,3%
• Kultur sekresi untuk mikroflora - 57,4%
• Pemeriksaan umum, termasuk pemeriksaan colok dubur - 56,9%
• Analisis urin - 39,8%
• Ultrasonografi - 33,7%
• Tes psikologis - 20,7%
• Tes darah termasuk PSA - 15,5%
• Sperma - 15,2%
• Uroflowmetri - 12,1%
• Biopsi prostat - 8,2%
• Metode sinar X - 2,1%

Tes 4 gelas hanya digunakan dalam praktik oleh 27,1% ahli urologi, sedangkan tes 2 gelas - oleh 29,5%. Sesuai dengan klasifikasi NIH, 62,3% spesialis membuat diagnosis, tetapi 37,7% membagi pasien menjadi: prostatitis kronis bakteri, prostatitis kronis nonbakteri, dan prostatodynia.

Bagian terbesar dari perawatan obat-obatan jatuh pada antibiotik (74%), di antaranya fluoroquinolone mendominasi (79%). Makrolida (45,7%) dan sefalosporin (35,2%) digunakan dalam kurang dari setengah kasus, alpha-blocker diresepkan oleh 60,3% ahli urologi (di mana 70,3% menggunakan alpha-blocker hanya untuk gejala obstruksi, dan 23% selalu, terlepas dari gambaran klinis), pengobatan herbal - 38,7%, pengobatan tradisional Tiongkok - 37,2% spesialis. Ketika meresepkan antibiotik, 64,4% responden mengandalkan data penelitian bakteriologis, untuk 65,9% peningkatan jumlah leukosit dalam spesimen gonad merupakan dasar yang cukup, dan 11,4% selalu meresepkan obat antimikroba, terlepas dari hasil tes laboratorium.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]