Epidermolisis bullous: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Epidermolisis bulosa kongenital (pemfigus sinovial) adalah rombongan heterogen penyakit yang ditentukan secara genetis, di antaranya terdapat bentuk warisan dan resesif yang dominan. Dengan demikian, epidermolisis bulosa sederhana diwarisi secara autosomal dominan, mutasi gen yang mengkodekan ekspresi keratin 5 (12q) dan 14 (17q) terungkap, jenis transmisi resesif autosomal dimungkinkan; varian dystrophic dari Kokkein-Turen - autosomal dominan, mutasi pada gen kolagen tipe VII, kromosom Sp21; Epidemiolisis dystrophic bulosa resesif diwariskan secara autosomal resesif, mutasi pada gen kolagen tipe VII, kromosom Sp; epidermolisis bulosa border - sesuai dengan tipe resesif autosomal, mutasi pada salah satu dari tiga gen yang mengkodekan komponen protein laminin-5 diasumsikan; Inferen epidermolisis bulosa bawaan diwarisi oleh resesif autosomal.

Yang umum untuk semua bentuk penyakit adalah awal terjadinya manifestasi klinis (sejak lahir atau hari-hari awal kehidupan) dalam bentuk lepuh di tempat trauma mekanis sekecil apapun (tekanan dan gesekan) pada kulit. Berdasarkan temuan klinis ini, karena ada atau tidak adanya bekas luka di gelembung izin tanah, epidermolisis bulosa dibagi menjadi dua kelompok: sederhana dan distrofik, atau saran R. Pearson (1962) pada jaringan parut dan nerubtsuyuschiysya epidermolisis bulosa.

Pathomorphology dari kelompok penyakit yang berbeda serupa. Ada lepuh subepidermal, reaksi inflamasi kecil di dermis. Lokasi lepuhan pada lepuh dapat dideteksi hanya dalam elemen segar (beberapa jam) atau spesimen biopsi kulit yang diperoleh setelah gesekan. Pada elemen yang lebih tua, lecet karena regenerasi epidermis terletak secara intraepidermally, jadi diagnosis histologis sulit dilakukan. Pemeriksaan spesimen biopsi dalam mikroskop cahaya dengan pewarnaan normal hanya memberikan perkiraan diagnosis, sebuah indikasi bahwa penyakit ini adalah epidermolisis bulosa. Penggunaan metode histokimia untuk tujuan pewarnaan membran dasar epidermis memungkinkan untuk menentukan secara lebih tepat lokalisasi kandung kemih - di atas membran basal atau di bawahnya. Secara klinis, pembagian ini sesuai dengan epidermolisis bulosa sederhana dalam susunan supra basal kandung kemih dan distrofi - dengan lokalisasi sub-basalnya. Namun, bila menggunakan metode histokimia, kesalahan diagnostik tidak jarang terjadi. Jadi, dalam 8 kasus epidermolisis bulosa sederhana, dijelaskan oleh LH Buchbinder dkk. (1986), pola histologis yang konsisten dengan epidermolisis bulosa distrofi.

Hanya pengenalan ke dalam praktik mikroskop elektron yang memungkinkan untuk mengklarifikasi mekanisme dan tempat pembentukan lecet, serta untuk mempelajari secara lebih rinci kelainan morfologi dalam berbagai bentuk penyakit. Menurut mikroskop elektron, penyakit ini terbagi menjadi tiga kelompok: epidermolitik jika terbentuknya lecet terjadi pada tingkat epitelosit basal; Perbatasan jika lecet berada pada tingkat pelat ringan membran basal, dan dermolitik jika lecet terbentuk di antara pelat padat membran basal dan dermis. Dengan mempertimbangkan gambaran klinis dan jenis warisan, di masing-masing kelompok, beberapa bentuk lagi dipilih, yang secara signifikan memperluas klasifikasi. Metode immuno-fluorescent yang digunakan untuk diagnosis epidermolisis bulosa, berdasarkan lokalisasi selektif komponen struktural membran basement - antigen pemfigoid bulosa (BPA) dan laminin di lamina lucida, IV-kolagen tipe dan antigen KF-1 dalam piring padat, AF-1 dan AF -2 pada fibril pemasangan, antigen LDA-1 di pelat padat membran basal dan area di bawahnya. Dengan demikian, untuk imunofluoresensi langsung dalam kasus epidermolisis bulosa sederhana, ketika membelah terjadi di atas membran basal, semua antigen yang terletak di dasar gelembung, di bentuk batas belahan dada terjadi di daerah piring cahaya dari membran basement, sehingga BPA lokal dalam kandung kemih ban, laminin - dasar nya atau penutupnya, kolagen tipe IV dan LDA-1 - di dasar kandung kemih, dan dengan bentuk dystrophic dari epidermolisis bulosa, semua antigen berada di tutup blister. Dari biokimia metode diagnostik epidermolisis bulosa saat ini hanya digunakan untuk menentukan kolagenase sejak menemukan bahwa peningkatan jumlah dalam kulit di perbatasan dan bentuk distrofik resesif, dan tidak berubah dalam distrofik epidermolisis bulosa sederhana dan dominan.

Kelompok epidermolisis bulosa epidermolitik (intraepidermal) mencakup bentuk yang paling umum - epidermolisis bulosa sederhana Kebner yang diwarisi oleh dominan autosomal. Gelembung pada kulit muncul dari lahir atau pada hari-hari pertama kehidupan di tempat yang paling banyak mengalami trauma (sikat, kaki, lutut, siku), kemudian menyebar ke daerah lain. Mereka adalah bilik tunggal dan memiliki nilai yang berbeda. Setelah membuka lecet, penyembuhan berlangsung dengan cepat dan tanpa bekas luka. Bubbles sering muncul dengan suhu eksternal yang meningkat, sehingga eksaserbasi terjadi pada musim semi dan musim panas, sering disertai oleh hiperhidrosis. Seringkali membran mukosa dilibatkan dalam prosesnya. Selama pubertas, terkadang ada perbaikan. Kombinasi dengan keratoderma palmar-laden dijelaskan dan perkembangannya setelah resolusi lecet.

Pemeriksaan mikroskopik elektron menunjukkan sitolisis epiteliosit basal. Tonofilamen mereka dalam beberapa kasus membentuk gumpalan dalam bentuk gumpalan, lebih sering di sekitar nukleus atau di dekat hemodesmosom, yang menyebabkan ketidakcukupan sitoskeleton sel dan sitolisis pada trauma sekecil apa pun. Lapisan kandung kemih yang dihasilkan diwakili oleh epiteliosit basal yang rusak, dan dasarnya oleh sisa-sisa sitoplasma mereka. Dalam kasus ini, hemidesmosomes, membran basal, fibril fixing dan serabut kolagen di bawahnya tetap utuh. Cacat tonofilamen menyerupai eritroderma ichthyosiform kongenital kongenital, namun berbeda di lokasi sel epitel yang berubah. Histogenesis dari bentuk epidermolisis bulosa ini belum cukup dipelajari.

Bentuk paling mudah dari epidermolisis bulosa sederhana adalah sindrom Weber-Cockaine, mewarisi autosomal dominan. Dengan bentuk ini, lecet muncul sejak lahir atau pada usia dini, namun melokalisasi pada tangan dan kaki dan tampak terutama di musim hangat, sering dikombinasikan dengan berbagai displasia ektodermal: sebagian tidak adanya gigi, kebotakan menyebar, kelainan pada pelat kuku.

Memeriksa ultrastruktur kulit pada lesi, E. Naneke dan I. Anton-Lamprecht (I982) menemukan bahwa sitolisis sel epitel basal terjadi tanpa mengubah tonofilamen. Skala epitheliosit berukuran besar, mengandung kumpulan tonofilamen dan bukan keratin, kemungkinan penampilan mereka terkait dengan kerusakan epitelial basal, yang tidak mati, namun berkembang lebih jauh. Dengan luka yang berulang, sel-sel ini mengalami sitolisis.

Diasumsikan bahwa penyebab sitolisis adalah gen yang ditentukan secara genetik, tergantung suhu dari keadaan gel dari sitosol, serta enzim sitolitik, walaupun lisosom pada sel epitel memiliki struktur normal.

Herpetiform epidermolisis bulosa sederhana Dowling-Mehara yang diwarisi secara dominan autosomal, berbeda dalam keadaan parah, muncul sejak lahir atau dari hari-hari pertama kehidupan. Secara klinis ditandai oleh perkembangan lepuh umum jenis herpetiform yang dikelompokkan secara umum dengan respons inflamasi yang diucapkan. Penyembuhan fokus terjadi dari pusat ke daerah pinggiran, di tempat mereka tetap pigmentasi dan milium. Lesi yang sering terjadi pada kuku, selaput lendir mulut dan kerongkongan, anomali pada gigi, keratosis palmar-plantar. Pada beberapa pasien, pelepasan berulang menyebabkan kontraksi fleksi.

Penyelidikan histologis kulit dengan sederhana herpetiformis epidermolisis bulosa Dowling-Meara di infiltrat dermal dan rongga kandung kemih sejumlah besar granulosit eosinophilic, yang membuat penyakit ini menyerupai dermatitis herpetiformis. Kritis dalam diagnosis adalah studi mikroskopis immunomorphological dan elektronika. Data mikroskop elektron untuk bentuk epidermolisis bulosa ini sedikit berbeda dengan yang telah dijelaskan dalam kasus epidermolisis bulosa sederhana dari Kebner.

Kasus pewarisan resesif epidermolisis bulosa sederhana dijelaskan. M.A.M. Salih dkk. (1985) menyebut epidemolisis bulosa sederhana resesif mematikan akibat jalannya yang parah, seringkali berakibat fatal. Gambaran klinis pasien yang dijelaskan oleh mereka berbeda sedikit dari epidermolisis bulosa sederhana Kebner. Penyakit ini dipersulit oleh anemia; hasil mematikan datang, mungkin, dari sesak napas dari mukosa terpisah dari bagian yang terkena faring dan kerongkongan dan septikemia. Dalam kasus yang dijelaskan oleh K.M. Niemi dkk. (1988), bekas luka atrofik muncul di tempat ruam, anodontia, anonikia, distrofi otot diamati. Dalam semua kasus pewarisan resesif epidermolisis bulosa sederhana, sitolitik epitelosit basal terdeteksi secara mikroskopis elektron.

Untuk kelompok epidermolisis bulosa sederhana juga mencakup epidermolisis bulosa Ogna, di mana, selain ruam yang melepuh, beberapa perdarahan dan onikografi, dan epidermolisis bulosa dengan pigmentasi berbintik-bintik dicatat. Pigmentasi ada sejak lahir, pada usia 2-3 tahun ada keratoderma palmar-plantar fokal dan keratosis warty pada kulit lutut, pada dewasa resolusi semua manifestasi keratosis dicatat, di tempat di mana atrofi elastosis dan atrofi tidak diungkapkan dengan jelas.

Dasar kelompok batas epidermolisis bulosa bawaan adalah bentuk paling parah - epidermolisis bulosa umum yang mematikan pada Gerlitz, yang diwarisi dalam tipe resesif autosomal. Seorang anak terlahir dengan banyak lecet yang terbentuk akibat gesekan saat lewat melalui jalan lahir. Mereka, di samping itu, mungkin muncul di jam-jam pertama kehidupan anak. Lokalisasi lesi favorit adalah ujung jari, batang, kaki bagian bawah, bokong, selaput lendir rongga mulut, di mana ada banyak erosi. Seringkali usus terpengaruh. Ruam gelembung cepat menyebar. Penyembuhan erosi di tempat lepuh yang terbuka terjadi perlahan, sehingga bekas luka tidak berkembang, tapi ada atrofi dangkal pada kulit. Sebagian besar pasien meninggal pada bulan-bulan pertama kehidupan. Penyebab kematian yang paling sering adalah sepsis akut. Selamat mengamati kerusakan yang luas pada kulit, selaput lendir rongga mulut, saluran pencernaan, granulasi sekitar mulut, perubahan distrofi dari lempeng kuku, termasuk onycholysis dengan erosi periungual, pengerasan kulit, yang berkembang setelah penyembuhan anonychosis. Ada perubahan pada gigi: peningkatan ukurannya, perubahan warna, karies awal, gigi permanen seringkali tidak ada enamel. Dari epidermolisis bulosa dystrophic, mematikan berbeda dari lesi pada tangan hanya di daerah falang terminal, tidak adanya pembentukan parut primer (tidak termasuk kasus infeksi sekunder), lesi ulseratif yang ada sejak lahir, perpaduan jari dan pembentukan sinechia, milenium langka.

Untuk pemeriksaan histologis, biopsi tepi kandung kemih harus diambil, namun epidermis kulit dari lecet segar juga dapat digunakan, yang sangat penting saat melakukan pemeriksaan morfologis pada kulit bayi yang baru lahir. Pemisahan epidermis dari dermis dalam kasus ini terjadi pada tingkat pelat ringan membran basal epidermis yang terletak di antara epitelosit basal dan pelat padat membran basal. Pada titik ini, tonofilamen pemasangan rusak, setengah desmosom yang dilekatkan tidak ada di zona kandung kemih. Di daerah lain, ekstraksi dan hipoplasia mereka dicatat; cakram lampiran di sitoplasma epitel basal diawetkan, dan cakram padat yang terletak ekstraselular tidak ada. Lapisan gelembung adalah membran sel yang tidak berubah dari epitheliosit basal, dan bagian bawahnya adalah pelat padat membran basal epidermis. Di dermis, ada edema dan perubahan distrofi minor pada serabut kolagen lapisan papiler. Hipoplasia desmosom adalah cacat struktural universal yang berkembang tidak hanya di zona terik tapi juga pada kulit yang tidak berubah, yang memungkinkan diagnosis antenatal penyakit ini.

Pada kelompok epidermolisis bulosa batas, epidermolisis atrofi bulosa generalisata jinak, epidermolisis atrimik, invers dan progresif yang berlebihan, berbeda dari sifat mematikan jalur dan lokasi ruam juga terisolasi. Dengan semua jenis perubahan epidermolisis epidermis bulatan histologis adalah sama. Penelitian mikroskopis elektron mengungkapkan bahwa dalam bentuk yang tidak mematikan, cakram padat hemidesmosom sebagian terpelihara, semidesmosom jarang ditemukan.

Kelompok dermolitik mencakup varietas epidermolisis dystrophic bulrofen dominan dan resesif.

Dermatitis epidermolisis Dystrophic dari Kokkein-Turena mewarisi autosomally dominant, lecet muncul sejak lahir atau pada masa kanak-kanak, jarang kemudian, dilokalisasi terutama pada kulit anggota badan dan dahi. Di tempat lepuh berkembang bekas luka atrofik, milium. Pada pasien, selaput lendir rongga mulut, kerongkongan, faring, laring dipengaruhi, keratosis pada telapak tangan dan telapak kaki, keratosis folikular, distrofi gigi, kuku (sampai anoksia), penipisan rambut, hipertrikosis umum. Bentuk resesif ditandai dengan lesi yang kurang parah pada organ dalam, mata dan terutama tidak adanya bekas luka kotor yang menyebabkan mutasi.

Distrofik epidermolisis bulosa belopapuloidny Pasini juga mewarisi sebagai autosomal dominan, ditandai dengan papula putih kecil, gading plotnovata, bulat atau oval, sedikit lebih tinggi dengan permukaan yang sedikit bergelombang, menggarisbawahi pola folikel, berbatas tegas dari jaringan sekitarnya. Papula lebih sering dilokalisasi pada batang tubuh, di daerah lumbar dan di bahu, terlepas dari ruam gelembung, biasanya muncul pada masa remaja.

Patomorfologi Ketika distrofik epidermolisis bulosa Cockayne-Touraine gelembung terletak di bawah epidermis, ban agak menipis epidermis dengan hiperkeratosis tanpa perubahan Lapisan Malpighi. Pada derma di daerah kandung kemih, infiltrat perivaskular kecil dari karakter limfositik dengan campuran histiosit dan granulosit eosinofilik dicatat. Karakteristik ketiadaan serat elastis pada papillate dan beberapa bagian lapisan mesh dermis. Pemeriksaan elektron-mikroskopis terdeteksi dalam gelembung dan kulit utuh dekat gelembung di kedua bentuk dominan kekurangan epidermolisis bulosa dan perubahan struktur mengamankan fibril, mengakibatkan penipisan, shortening dan kehilangan lintas pergoresan (bentuk dasar). Ketika belopapuloidnom epidermolisis Pasini perubahan serupa ditemukan pada kulit secara klinis sehat di daerah di mana gelembung tidak muncul, dan normal atau menipis, jumlah mereka tidak berbeda dari norma atau dikurangi dengan distrofi epidermolisis bulosa Cockayne-Touraine di tempat-tempat ini memegang fibril. Namun, dalam satu kasus, ketidakhadiran mereka dijelaskan. Dalam kedua bentuk fenomena tersebut, kolagenolisis pada dermis tidak terdeteksi.

Bentuk resesif epidermolisis dystrophic bulosa mengacu pada genodermatosis yang paling parah. Mereka ditandai oleh formasi lepuh yang luas dengan penampilan selanjutnya di tempat mereka dalam penyembuhan erosi yang dalam dan buruk dan pembentukan bekas luka.

Allopo-Siemens dystrophic bulosa epidermolisis adalah bentuk yang paling parah dalam kelompok ini. Gambaran klinis dimanifestasikan sejak lahir, ditandai dengan letusan umum lecet, seringkali dengan kandungan hemoragik, yang dapat ditemukan di area kulit mana pun, namun paling sering terjadi di area tangan dan kaki, siku dan sendi lutut. Bubbles timbul pada trauma mekanis sekecil apa pun, dengan penyembuhan, milidium dan bekas luka yang luas terbentuk. Perubahan sikatrikial dapat diamati pada anak usia dini pada selaput lendir saluran pencernaan dan genito-urin. Dalam pertempuran melawan jaringan parut, kontraktur, fusi jari, mutasi falang terminal terbentuk dengan fiksasi penuhnya. Setelah koreksi bedah mereka, relaps sering terjadi. Kekalahan selaput lendir rongga mulut disertai dengan perkembangan mikrostoma, pemendekan frenum lidah, perpaduan antara selaput lendir lidah dan pipi. Kekalahan kerongkongan diperumit oleh penyempitan dan stenosis yang menyebabkan penyumbatan. Komplikasi yang sangat serius adalah perkembangan tumor kanker pada bekas luka, terkadang banyak. Ada lesi tulang (acroosteolysis, osteoporosis, bone and hand bone dystrophy), perkembangan tulang rawan tertunda. Seringkali ada kelainan pada gigi, anonikia, alopesia, kerusakan mata (keratitis, konjungtivitis, synblepharon, ectropion), retardasi pertumbuhan, anemia, infeksi kulit.

Patomorfologi Gambaran morfologi utama epidermolisis dystrophic resesif resesif adalah perubahan fibril pemasangan dan serat kolagen dermis atas. Membran basal tetap utuh dan membentuk gelembung. Tidak adanya fibril pada lesi pada lesi dan pada kulit yang tidak berubah secara eksternal ditandai dengan RA Briggaman dan CE. Wheeler (1975), sifat dasar mereka dalam kulit yang tidak terpengaruh - I. Hashimoto et al. (1976). Serabut kolagen di zona kandung kemih memiliki kontur yang kabur atau tidak ada (kolagenolisis). Bila bentuk kandung kemih, pembubaran kolagen terjadi. Pada saat yang sama, aktivitas fagositik meningkat di dermis, fagositosis serabut kolagen individu dengan diameter besar, yang ditemukan di bundel di antara serat dengan diameter biasa, dicatat.

Histogenesis. Ada dua sudut pandang tentang histogenesis perubahan epidermolisis bulosa resesif: menurut salah satunya, proses utama fibril pemasangan terletak pada dasar proses, yang lainnya adalah pengembangan kolagenolisis terutama. Asumsi pertama adalah adanya patologi fibril pemasangan pada kulit yang tidak berubah secara eksternal, dimana tidak ada kolagenolisis. Untuk yang kedua, ada data tentang asal mula kolagenolisis dengan fibril penguat yang diawetkan pada tahap awal pembentukan kandung kemih dalam gesekan, serta data pelestarian pada eksplan kulit, yang dikultur dengan ekstrak derma pasien dengan epidermolisis bulosa resesif. Asumsi R. Pearson (1962) tentang adanya kolagenolisis dalam bentuk epidermolisis bulosa dikonfirmasi dengan mendeteksi peningkatan aktivitas kolagenase, dan kemudian dengan data tentang produksi fibroblas yang berlebihan oleh kolagenase biokimia dan imunologis. Beberapa penulis meyakini bahwa peningkatan aktivitas kolagenase bersifat sekunder. Perlu dicatat bahwa pembentukan lecet pada epidermolisis bulosa resesif tidak hanya terkait dengan proses kolagenolisis, tetapi juga dengan tindakan enzim lain. Dengan demikian, isi kandung kemih pasien menginduksi pembentukan lepuh subepidermal pada kulit normal orang sehat. Jelas, gelembung tersebut mengandung zat yang menyebabkan pemisahan epidermis dari dermis. Di kulit dan cairan vesikel, aktivitas kolagenase dan protease netral meningkat. Pembentukan lepuh juga disebabkan oleh faktor fibroblastik yang dilepaskan oleh fibroblas yang dimodifikasi.

Bentuk invers dari epidermolisis dystrophic bullous recipive Gedd-Dail adalah frekuensi kedua. Pembentukan lecet dimulai sejak masa kanak-kanak. Berbeda dengan bentuk sebelumnya, lesi pada leher, perut bagian bawah dan punggung mendominasi, bekas luka atrofik terbentuk, dan kondisinya membaik seiring bertambahnya usia. Cicatrization of blister di rongga mulut menyebabkan pembatasan mobilitas lidah, di kerongkongan - hingga striktur. Tidak ada perubahan pada kuku di tangan (di kaki kuku biasanya dystrophic), kerusakan gigi, milium, fusi jari. Seringkali mengembangkan erosi kornea, keratitis traumatis berulang, yang bisa di masa kanak-kanak menjadi satu-satunya manifestasi penyakit. Lesi mata kurang parah dibandingkan dengan epidermolisis bulosa dystrophic dari Allopo-Siemens. Bentuk terbalik dalam gambaran klinis menyerupai batas epidermolisis bulosa mematikan Gerlitz, namun hasil pemeriksaan mikroskopis elektron sesuai dengan yang diamati pada epidermolisis bulosa resesif Allopo-Siemens.

Selain bentuk di atas, bentuk generalisasi yang kurang parah dijelaskan, di mana manifestasi klinisnya serupa dengan bentuk Allopo-Siemens, namun kurang terasa, dan bentuk lokal dimana ruam terbatas pada tempat trauma terbesar (sikat, kaki, lutut dan siku). Mikroskop elektron menunjukkan penurunan jumlah fibril pemasangan dan perubahan strukturnya pada lesi, dan juga di berbagai tempat kulit yang tidak berubah, yang menyerupai gambar mikroskopis elektron dalam epidermolisis bulosa-epididimis dystrophic dari Pazini.

Dengan demikian, semua bentuk epidermolisis dystrophic bulosa berhubungan secara histogenetis.

Epidermolisis bulosa yang didapat adalah penyakit autoimun pada kulit dan selaput lendir, yang ditandai dengan pembentukan lecet dan menyebabkan peningkatan kerentanan kulit.

Diperolehnya epidermolisis bulosa biasanya berkembang pada orang dewasa. Letusan bullous tiba-tiba muncul pada kulit yang sehat atau bisa disebabkan oleh beberapa trauma ringan. Luka disertai rasa sakit dan menyebabkan terbentuknya bekas luka. Seringkali telapak tangan dan kaki terpengaruh, yang menyebabkan kecacatan. Kadang selaput lendir mata, mulut atau alat kelamin bisa terkena, laring dan kerongkongan juga terpengaruh. Untuk diagnosis, biopsi kulit diperlukan. Letusan sulit untuk mengobati glukokortikoid. Bentuk penyakit yang moderat dapat diobati dengan colchicine, namun bentuk yang lebih berat memerlukan penggunaan siklosporin atau imunoglobulin.

[1], [2]