Etomidat

Etomidate ini adalah turunan imidazol karboksilasi. Ini terdiri dari dua isomer, tapi hanya isomer 11 (+) - isomer aktif. Sebagai midazolam yang mengandung cincin imidazol, preparat menjalani penataan ulang intramolekul pada pH fisiologis, akibatnya cincin ditutup dan molekul tersebut memperoleh kelarutan lemak. Karena ketidakmampuan dalam air dan ketidakstabilan dalam larutan netral, obat ini terutama dilepaskan sebagai larutan 2% yang mengandung 35% volume propilen glikol. Tidak seperti natrium thiopental, etomidate kompatibel secara kimia dengan relaksan otot, lidokain, obat vasoaktif.

Etomidate: tempat terapi

Diperkenalkan dalam praktik klinis pada tahun 1972, etomidate dengan cepat mendapatkan popularitas di antara ahli anestesi karena sifat farmakodinamik dan farmakokinetiknya yang menguntungkan. Nantinya, efek samping yang sering menyebabkan pembatasan penggunaannya. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, telah ada review terhadap rasio manfaat / efek samping, dan ini lagi diterapkan di klinik karena:

• Etomidate menyebabkan onset tidur yang cepat dan minimal mempengaruhi hemodinamik
• probabilitas dan tingkat keparahan efek samping dibesar-besarkan;
• Kombinasi rasional dengan obat lain menetralkan efek sampingnya;
• Kemunculan pelarut baru (emulsi lemak) memungkinkan untuk mengurangi timbulnya efek samping.

Saat ini, digunakan terutama untuk kebutuhan induksi sekuensial cepat dan intubasi pada pasien dengan patologi kardiovaskular, penyakit pernafasan reaktif, hipertensi intrakranial.

Sebelumnya, etimidate ini juga digunakan pada tahap pemeliharaan anestesi. Sekarang, karena efek samping untuk tujuan ini, digunakan hanya untuk intervensi jangka pendek dan prosedur diagnostik, di mana kecepatan terbangun sangat penting. Kecepatan pemulihan fungsi psikomotor mendekati methohexital. Durasi tidur setelah induksi tunggal bergantung pada dosis secara linier - setiap 0,1 mg / kg obat suntik memberikan kira-kira 100 detik tidur. Meskipun tidak ada bukti konklusif yang mendukung sifat anti-iskemik etomidat, namun banyak digunakan dalam intervensi vaskular neurosurgical. Pada saat bersamaan, kemampuannya untuk mengurangi tekanan intrakranial meningkat juga diperhitungkan. Pada pasien dengan trauma yang terkait dengan penggunaan alkohol dan / atau obat-obatan, etomidate tidak menyebabkan depresi hemodinamika dan tidak menyulitkan penilaian status mental pasca operasi. Jika digunakan selama terapi electroconvulsif, kejang mungkin lebih lama daripada setelah pemberian hipnotik lainnya.

Sedasi dengan infus etomidate terus-menerus sekarang terbatas pada kerangka waktu. Sedasi jangka pendek lebih disukai pada pasien jantung dengan ketidakstabilan hemodinamik.

Etimidate ini tidak diinginkan untuk mempertahankan anestesi dan penenang yang berkepanjangan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Pengaruh pada sistem saraf pusat

Etomidate memiliki efek hipnosis, enam kali lebih kuat dari pada methohexital, dan 25 kali natrium thiopental. Aktivitas analgesik, dia tidak. Setelah suntikan intravena dosis induksi LS cepat datang untuk tidur (untuk satu siklus lengan bawah - otak).

Efek pada aliran darah serebral

Etomidate memiliki efek vasokonstriksi pada pembuluh otak dan mengurangi MK (sekitar 30%) dan PMOA (sebesar 45%). Awalnya, peningkatan tekanan intrakranial berkurang secara signifikan (sampai 50% setelah pemberian dosis besar), mendekati normal, dan tetap berlanjut setelah intubasi. BP tidak berubah, jadi CPU tidak berubah atau bertambah. Reaksi pembuluh darah ke tingkat karbon dioksida diawetkan. Dosis induksi etomidat mengurangi tekanan intraokular (sekitar 30-60%) untuk periode tindakan hipnotis obat.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Pengaruh pada sistem kardiovaskular

Efek minimal etomidate pada sirkulasi darah adalah keuntungan utamanya dibanding obat induksi lainnya. Parameter utama hemodinamika tetap tidak berubah bila menggunakan dosis induksi konvensional (0,2-0,4 mg / kg) dengan intervensi bedah noncardiac pada pasien jantung. Dengan diperkenalkannya dosis besar dan pada pasien dengan penyakit jantung iskemik, perubahan hemodinamik minimal. Tekanan darah bisa turun 15% karena penurunan OPSS. Efek pada fungsi kontraktilitas dan konduktivitas tidak signifikan. Pada pasien dengan lesi katup mitral atau aorta, tekanan darah menurun sekitar 20% dan takikardia dapat terjadi. Pada pasien geriatri, induksi dengan etomidate, serta infus perawatannya, menyebabkan penurunan 50% aliran darah dan konsumsi oksigen di miokardium.

Stabilitas hemodinamika sebagian ditentukan oleh lemahnya stimulasi etimidate sistem saraf simpatis dan baroreseptor. Karena kurangnya sifat analgesik pada LS, respon simpatis terhadap laringoskopi dan intubasi trakea selama induksi dengan etomidate tidak dicegah.

Pengaruh pada sistem pernafasan

Efek etomidate pada respirasi jauh lebih lemah dibandingkan dengan barbiturat. Ada periode singkat (3-5 menit) hiperventilasi akibat takipnea. Terkadang ada apnea jangka pendek, terutama dengan pemberian obat secara cepat. Ini sedikit meningkatkan PaCO2, tapi PaO2 tidak berubah. Kemungkinan apnea meningkat secara signifikan setelah premedikasi dan dengan co-induksi.

Efek pada saluran gastrointestinal dan ginjal

Etimidate ini tidak mempengaruhi fungsi hati dan ginjal bahkan setelah pemberian berulang.

[17], [18], [19], [20]

Efek pada respon endokrin

Data yang muncul pada tahun 1980an tentang kemampuan etomidate untuk menghambat sintesis steroid menjadi alasan utama skeptisisme mengenai penggunaan obat ini. Namun, studi komparatif yang lebih baru telah menghasilkan kesimpulan bahwa:

• Setelah induksi dengan etomidate, penekanan adrenokorteks adalah fenomena yang relatif singkat;
• Tidak ada bukti konklusif tentang hasil klinis yang merugikan yang terkait dengan induksi etomidat;
• etomidate aman digunakan dalam operasi traumatis besar sehubungan dengan terjadinya komplikasi infeksi, infark miokard, gangguan hemodinamik.

[21], [22]

Efek pada transmisi neuromuskular

Ada bukti efek etomidate pada blok neuromuskular yang disebabkan oleh relaksan otot nondepolarisasi.

Secara khusus, efek pancuronium menurun, dan rocuronium - ditingkatkan.

[23], [24], [25], [26], [27]

Farmakokinetik

Etomidate diberikan hanya in / in, setelah itu didistribusikan dengan cepat ke dalam tubuh, 75% terikat pada protein plasma. Kelarutan lemak obat-obatan moderat, pada nilai pH fisiologis darah obat memiliki tingkat ionisasi yang rendah. Volume distribusi dalam keadaan ekuilibrium sangat besar dan bervariasi dari 2,5 sampai 4,5 l / kg. Kinetika etomidate lebih baik digambarkan oleh model tiga sektor. Tahap distribusi T1 / 2 awal kira-kira 2,7 menit, dalam fase redistribusi - 29 menit, dan pada fase eliminasi - 2,9-3,5 jam Metabolisme etomid ini terjadi di hati, terutama dengan hidrolisis esterase ke asam karboksilat yang sesuai ( metabolit aktif utama), dan juga dengan N-dealkilasi. Hipotermia dan penurunan aliran darah hepar bisa sangat memperlambat metabolisme etomidate.

Karena metabolisme intensif, pembersihan hati cukup tinggi (18-25 ml / min / kg). Pembersihan total etomidat kira-kira 5 kali lebih tinggi daripada sodium thiopentone. Sekitar 2-3% obat diekskresikan tidak berubah oleh ginjal, sisanya dimetabolisme dalam urin (85%) dan empedu (10-13%).

Hipoproteinemia dapat menyebabkan peningkatan fraksi etomidate bebas dalam darah dan meningkatkan efek farmakologis. Dengan sirosis hati Vdss ganda, tapi clearance tidak berubah, jadi T1 / 2beta meningkat kira-kira dua kali. Dengan bertambahnya usia, volume distribusi dan pembersihan etomida menurun. Mekanisme utama penghentian cepat efek hipnotis etomidate adalah redistribusi ke jaringan lain yang kurang perfusi. Oleh karena itu, disfungsi hati tidak memiliki efek yang signifikan pada durasi pengaruhnya. Cumulasi obat bisa diabaikan. Metabolisme intensif yang dikombinasikan dengan fitur etomidate yang sudah terdaftar memungkinkan Anda menyuntikkan obat dengan dosis berulang atau infus yang berkepanjangan.

Gambar elektrostensia

EEG dalam anestesi dengan etomidate menyerupai efek barbiturat. Peningkatan awal pada amplitudo gelombang alpha digantikan oleh aktivitas gelombang gamma. Pendalaman anestesi lebih lanjut disertai dengan wabah penindikan periodik. Tidak seperti natrium thiopental, gelombang B tidak terekam. Etomidate ini menyebabkan peningkatan laten yang bergantung pada dosis dan penurunan amplitudo respons kortikal awal terhadap impuls pendengaran. Amplitudo dan latency SSEP meningkat, meningkatkan keandalan pemantauan mereka. Respon batang otak lambat tidak berubah. Amplitudo MWP menurun sampai tingkat yang lebih rendah daripada saat menggunakan propofol.

Etomidate ini menyebabkan peningkatan aktivitas kejang pada fokus epilepsi dan dapat memicu serangan epilepsi. Ini digunakan untuk penyempurnaan topografi situs yang tunduk pada penghapusan operasional. Frekuensi gerakan mioklonik yang tinggi saat menggunakan etomidate tidak terkait dengan aktivitas seperti epileptiform. Diasumsikan bahwa penyebabnya mungkin adalah ketidakseimbangan dalam proses penghambatan dan eksitasi dalam interaksi thalamocortical, penghapusan efek penekanan struktur subkortikal dalam pada aktivitas motor ekstrapiramidal.

Etomidate ini juga mengurangi pelepasan glutamat dan dopamin di zona iskemik. Aktivasi reseptor NMDA berimplikasi pada kerusakan otak iskemik.

[28], [29]

Interaksi

Kurangnya efek analgesik pada etomidata menentukan kebutuhan penggunaan bersama dengan obat lain, terutama dengan opioid. Opioid menetralkan beberapa efek yang tidak diinginkan dari etomidate (nyeri pada pemberian, myoclonia), bagaimanapun, turunan fentanil memperlambat penghapusan etomidate. OBDs juga berkontribusi untuk mengurangi kemungkinan mioklonus dan, tidak seperti opioid, tidak meningkatkan risiko POND. Hal ini dimungkinkan untuk mengintensifkan efek obat antihipertensi bila dikombinasikan dengan etomidate.

Gabungan aplikasi etomidat dengan ketamin dengan titrasi dosis mengurangi fluktuasi tekanan darah, detak jantung dan tekanan perfusi koroner pada pasien dengan penyakit jantung iskemik. Berbagi dengan anestesi intravena atau inhalasi lainnya, opioid, antipsikotik, obat penenang mengubah karakteristik temporal pemulihan ke atas. Dengan latar belakang asupan alkohol, tindakan etomidate diperkuat.

Reaksi khusus

Sakit saat diberikan

Nyeri mempengaruhi 40-80% pasien dengan pemberian etomidat, dilarutkan dalam propilen glikol (sebanding dengan diazepam). Setelah 48-72 jam, thrombophlebitis permukaan dapat terjadi. Seperti obat hipnosis sedatif lainnya (diazepam, propofol), kemungkinan nyeri berkurang dengan penggunaan vena yang lebih besar dan pemberian awal dosis kecil lidokain (20-40 mg) atau opioid. Pemberian etomidate intra-arteri yang tidak disengaja tidak disertai lesi lokal atau vaskular.

Tanda-tanda gairah dan mioklonus

Penggunaan etomidate disertai dengan munculnya gerakan otot selama induksi anestesi, frekuensinya sangat bervariasi (dari 0 sampai 70%). Terjadinya mioklonium secara efektif dicegah dengan premedikasi, termasuk DB atau opioid (termasuk tramadol). Premedikasi juga mengurangi kemungkinan agitasi psikomotor dan delirium pasca operasi, yang terjadi lebih sering (sampai 80%) saat menggunakan etomidate daripada setelah pemberian hipnoterapik lainnya yang dipertimbangkan di. Frekuensi myoclonias, nyeri pada pemberian dan tromboflebitis menurun dengan teknik infus pemberian etomidate. Batuk dan cegukan diamati pada sekitar 0-10% pasien.

Dengan pemberian propofol mioklonus terjadi lebih jarang dibandingkan dengan pemberian etomidate atau metohexital, namun lebih sering daripada setelah sodium thiopental. Mereka diamati secara singkat pada saat induksi anestesi atau dengan tetap mempertahankan anestesi dengan latar belakang respirasi mandiri. Eksitasi jarang terjadi.

Penghambatan respirasi

Etomidate jarang menyebabkan apnea dan sedikit menghambat ventilasi dan pertukaran gas.

Apnea dengan penggunaan sodium oxybate terjadi saat tahap bedah tidur (dosis obatnya adalah 250-300 mg / kg). Karena tertunda terbangunnya setelah intervensi jangka pendek, perlu dipertahankan patensi jalan nafas dan ventilasi bantu.

Perubahan hemodinamik

Etomidate sedikit mempengaruhi parameter hemodinamik.

Reaksi alergi

Bila menggunakan etomidata, reaksi alergi jarang terjadi dan terbatas pada ruam kulit. Obat ini tidak menyebabkan pelepasan histamin baik sehat atau pada pasien dengan penyakit pernafasan reaktif. Frekuensi terjadinya batuk dan cegukan sebanding dengan induksi dengan metohexital.

[30], [31]

Sindrom mual dan muntah pascaoperasi

Secara tradisional, etomidate dianggap sebagai obat yang sering menyebabkan sindrom POND. Menurut penelitian sebelumnya, kejadian sindrom ini adalah 30-40%, yang dua kali lebih mungkin setelah menggunakan barbiturat. Berbagi dengan opioid hanya meningkatkan kemungkinan POT. Namun, studi terbaru mempertanyakan emetogenisitas etomidat yang tinggi.

Reaksi terbangun

Dalam anestesi dengan etomidata, terbangun paling cepat terjadi, dengan orientasi yang jelas, pemulihan kesadaran dan fungsi mental yang jelas. Dalam kasus yang jarang terjadi, eksitasi, gangguan neurologis dan mental, astenia dimungkinkan.

Efek lainnya

Infus terus menerus dari dosis tinggi etomidat dapat menyebabkan keadaan hiposmosmolar karena pelarut propilen glikol (osmolaritas LS adalah 4640-4800 mOsm / l). Efek yang tidak diinginkan ini jauh lebih sedikit diucapkan dalam bentuk obat baru etomidate (belum terdaftar di Rusia) berdasarkan trigliserida rantai menengah, karena osmolaritas obat tersebut telah menurun menjadi 390 mOsm / l.

Peringatan

Hal ini diperlukan untuk mempertimbangkan faktor-faktor berikut:

• usia. Seiring bertambahnya usia, durasi aksi etomidate bisa sedikit meningkat. Pada anak-anak dan pasien lanjut usia, dosis indomasi etomidate tidak boleh melebihi 0,2 mg / kg;
• durasi intervensi Dengan penggunaan jangka panjang penindasan etomid dari steroidogenesis pada kelenjar adrenal, hipotensi, ketidakseimbangan elektrolit dan oliguria adalah mungkin;
• penyakit kardiovaskular bersamaan. Pada pasien dengan hipovolemia dan dengan pemberian dosis induksi etomidate yang besar (0,45 mg / kg), penurunan tekanan darah dapat menjadi signifikan dan disertai dengan penurunan CB. Untuk melakukan kardioversi, etomidate lebih disukai dari sudut pandang stabilitas hemodinamik, namun hal itu dapat mempersulit pengukuran EKG dalam terjadinya mioklonus;
• Penyakit sistem pernapasan yang bersamaan tidak memiliki efek yang signifikan terhadap rejimen dosis etomidat;
• bersamaan dengan penyakit hati. Dengan sirosis, volume distribusi etomidate meningkat, dan clearance tidak berubah, sehingga T1 / 2nya dapat meningkat secara signifikan;
• Penyakit disertai hipoalbuminemia, merupakan penyebab meningkatnya efek etomidate. GHB secara tidak langsung dapat meningkatkan diuresis;
• Data keamanan etomidata untuk janin tidak ada. Referensi tunggal menunjukkan kontraindikasi penggunaannya selama kehamilan dan menyusui. Untuk analgesia saat melahirkan, penggunaannya tidak praktis karena kurangnya aktivitas analgesik;
• patologi intrakranial Perhatian harus diberikan untuk menggunakan etomidate pada pasien dengan riwayat sindrom kejang;
• anestesi pada pasien rawat jalan. Meskipun karakteristik farmakokinetik yang sangat baik, penggunaan etomidat secara luas dalam kondisi poliklinik dibatasi oleh frekuensi reaksi eksitasi yang tinggi. Penggunaan bersama opioid dan DB memperpanjang waktu pemulihan. Hal ini membuat manfaat etomidat saat menggunakannya di rumah sakit suatu hari;

[32], [33]