Gangguan afektif bipolar - Gejala

Gangguan bipolar dimulai dengan fase gejala akut, diikuti oleh siklus eksaserbasi dan remisi. Eksaserbasi adalah episode dengan gejala yang lebih parah, berlangsung selama 3 hingga 6 bulan. Episode dapat berupa manik, depresif, hipomanik, atau campuran (gejala depresi dan mania). Siklus adalah periode waktu dari timbulnya satu episode ke episode berikutnya, dan bervariasi lamanya. Siklus ini khususnya diperburuk pada gangguan bipolar siklus cepat (biasanya didefinisikan sebagai >4 episode per tahun). Masalah perkembangan dan sosial umum terjadi, terutama jika penyakit dimulai antara usia 13 dan 18 tahun.

Gejala psikotik mungkin muncul. Pada psikosis manik yang parah, suasana hati biasanya meningkat, tetapi sering kali muncul sifat mudah tersinggung, permusuhan terbuka, dan sifat pilih-pilih.

Gejala yang menjadi ciri khas gangguan bipolar dapat diamati pada banyak penyakit lainnya. Tanpa mengecualikan kondisi ini, diagnosis yang benar dan terapi yang memadai tidak mungkin dilakukan. Gangguan bipolar harus dibedakan dari gangguan afektif yang disebabkan oleh penyakit somatik atau neurologis, penyalahgunaan zat, depresi berat, distimia dan siklotimia, gangguan psikotik. Selain itu, gangguan obsesif-kompulsif dengan banyak kompulsi dapat meniru tindakan yang secara patologis bertujuan pada gangguan afektif bipolar. Labilitas afektif pada pasien dengan gangguan kepribadian ambang juga dapat menyerupai beberapa ciri gangguan afektif bipolar. Pada pasien muda, depresi mungkin merupakan episode afektif pertama, yang selanjutnya akan berkembang menjadi gangguan afektif bipolar. Menurut DSM-IV, diagnosis mania memperhitungkan durasi dan sifat gejala, tingkat dampaknya pada kehidupan sehari-hari pasien, adanya penyebab lain yang dapat menjelaskan kondisi ini (penyakit umum, penyalahgunaan zat, paparan narkoba).

Daftar obat-obatan yang umum digunakan yang merupakan substrat isoenzim sitokrom P450 1A2, 2C, 2D6 atau 3A

1A2

• Antidepresan: antidepresan trisiklik tersier, fluvoxamine
• Neuroleptik: klotapin, haloperidol, olanzapin, tioksanten, fenotiazid. Lainnya: kafein, teofilin, takrin, verapamil, asetaminofen

2C

• Antidepresan: amitriptilin, imipramin, klomipramin, moklobemid, citalopram. Lainnya: heksobarbital, diazepam, fenitoin, tolbutamid

2D6

• Antidepresan: amitriptilin, desipramin, imipramin, klomipramin, nortriptilin, trazodon, sertralin, fluoksetin, paroksetin, venlafaxin
• Neuroleptik: klorpromazin, klozapin, perfenazin, haloperidol, risperndon, gioridazin, olanzapin
• Obat antiaritmia: enkainid, flekainid, propafenon, meksiletin
• Penghambat beta: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• Opioid: kodein, hidrokodon, oksikodon
• Penghambat protease: ritonavir
• Lainnya: dekstrometorfan, amfetamin, difenhidramin, loratadin
• Benzodiazepin: alprazolam, klonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Antihistamin: astemizol, terfenadin, loratadin
• Antagonis kalsium: diltiazem, felodipine, nifedipine, verapamil
• Antidepresan: antidepresan trisiklik tersier, nefazodon, sertralin, venlafaxine
• Obat antiaritmia, amiodaron, disopiramid, lidokain, quinidine
• Penghambat protease: ritonavir, indinavir, saquinavir
• Lainnya: clozapine, carbamazepine, cisapride, dexamethasone, cyclosporine, cocaine, tamoxifen, estradiol, macrolide antibiotics

Beberapa obat, seperti antidepresan trisiklik tersier atau clozapine, dimetabolisme melalui beberapa jalur.

Gangguan afektif bipolar berbeda dari gangguan afektif unipolar dengan adanya beberapa fase: mania, hipomania, dan depresi. Gambaran klinis episode mania meliputi: suasana hati yang meningkat, agitasi verbal, pemikiran yang cepat, peningkatan aktivitas fisik dan mental, lonjakan energi (dengan kebutuhan tidur yang berkurang), mudah tersinggung, sensasi yang sangat jelas, ide paranoid, hiperseksualitas, impulsivitas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mania (episode manik)

Episode manik didefinisikan sebagai suasana hati yang terus-menerus meningkat, tak terkendali, atau mudah tersinggung selama 1 minggu atau lebih, disertai dengan 3 atau lebih gejala tambahan, termasuk: harga diri atau kemegahan yang berlebihan, berkurangnya kebutuhan tidur, banyak bicara, suasana hati yang terus-menerus meningkat, ide-ide yang tak terduga atau pikiran yang tak terkendali, peningkatan gangguan perhatian, peningkatan aktivitas yang diarahkan pada tujuan, keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan dengan risiko tinggi konsekuensi yang tidak diinginkan (misalnya, cedera, menghabiskan uang). Gejala-gejala tersebut mengganggu fungsi.

Biasanya, pasien dalam kondisi manik berpakaian cerah, mencolok, dan penuh warna; mereka berperilaku otoriter, dan bicara mereka dipercepat. Pasien membangun asosiasi melalui konsonansi: pikiran baru muncul melalui bunyi kata-kata, bukan melalui maknanya. Pasien yang mudah teralihkan mungkin terus-menerus berpindah dari satu topik atau aktivitas ke topik atau aktivitas lain. Namun, mereka cenderung percaya bahwa mereka berada dalam kondisi mental yang sangat baik. Kritik yang berkurang dan aktivitas yang meningkat sering kali mengarah pada perilaku mengganggu dan dapat menjadi kombinasi yang berbahaya. Perselisihan interpersonal berkembang, yang dapat mengarah pada gagasan paranoid tentang perlakuan tidak adil dan penganiayaan. Aktivitas mental yang dipercepat dirasakan oleh pasien sebagai percepatan pikiran; dokter mungkin mengamati perlombaan ide, yang dalam manifestasi ekstrem sulit dibedakan dari gangguan koneksi asosiatif pada skizofrenia. Beberapa pasien dengan gangguan bipolar I mengembangkan gejala psikotik. Kebutuhan tidur berkurang. Pasien manik terlibat tanpa henti, berlebihan, dan impulsif dalam berbagai aktivitas tanpa menyadari bahaya sosial yang melekat pada diri mereka.

Kriteria diagnostik untuk episode manik

• Periode yang jelas dari suasana hati yang berlebihan atau terus-menerus meningkat, ekspansif, atau mudah tersinggung yang berlangsung setidaknya selama 1 minggu (atau memerlukan rawat inap, terlepas dari durasinya)
• Selama periode gangguan suasana hati, setidaknya tiga (jika perubahan suasana hati terbatas pada sifat mudah tersinggung, tetapi setidaknya empat) gejala berikut muncul terus-menerus, dan tingkat keparahannya mencapai tingkat yang signifikan:
• Harga diri yang tinggi, rasa penting diri yang berlebihan
• Kebutuhan tidur berkurang (tidur 3 jam sudah cukup untuk merasa benar-benar segar)
• Banyak bicara atau kebutuhan untuk berbicara terus-menerus
• Serbuan ide atau perasaan subjektif karena kewalahan oleh pikiran
• Gangguan (perhatian mudah teralih ke rangsangan eksternal yang tidak relevan atau acak)
• Peningkatan aktivitas yang diarahkan pada tujuan (sosial, di tempat kerja atau sekolah, seksual) atau agitasi psikomotorik
• Keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan meskipun ada kemungkinan besar akan menimbulkan konsekuensi yang tidak menyenangkan (misalnya, terlibat dalam kebiasaan minum alkohol berlebihan, aktivitas seksual bebas, atau investasi keuangan yang buruk)
• Gejala tidak memenuhi kriteria episode campuran
• Gangguan afektif tersebut sangat parah sehingga mengganggu aktivitas profesional pasien, atau aktivitas sosialnya sehari-hari, atau hubungannya dengan orang lain, atau memerlukan rawat inap karena tindakannya membahayakan dirinya sendiri atau orang lain, atau timbul gejala psikotik.
• Gejala yang timbul bukan disebabkan oleh tindakan fisiologis langsung dari zat eksogen (termasuk zat adiktif atau obat-obatan) atau penyakit umum (misalnya tirotoksikosis)

Menurut DSM-IV, gangguan bipolar diklasifikasikan lebih lanjut berdasarkan karakteristik klinis. Jadi, menurut DSM-IV, terdapat gangguan bipolar tipe I dengan satu episode manik (hipomanik, campuran, depresif, atau tidak spesifik) (baru-baru ini atau terkini); gangguan bipolar tipe II dengan episode hipomanik atau depresif terkini atau terkini; siklotimia. Selain itu, menurut DSM-IV, dua aspek yang terkait dengan perjalanan gangguan harus diperjelas, yaitu: apakah ada pemulihan total di antara episode atau tidak, dan apakah ada pola musiman dalam perkembangan episode depresif atau perubahan fase yang cepat.

Tingkat keparahan mania dapat sangat bervariasi.

Carlson dan Goodwin (1973) mengidentifikasi tahapan-tahapan (tingkat keparahan) mania berikut ini.

• Tahap I. Aktivitas psikomotorik meningkat, labilitas afektif, kurangnya pengendalian diri, rasa penting diri yang berlebihan, kepercayaan diri yang berlebihan, keasyikan seksual; kritik tertahan.
• Stadium II. Agitasi bicara dan psikomotorik, manifestasi depresi atau disforia yang nyata, permusuhan terbuka, ide-ide yang tak terkendali, delusi paranoid atau delusi keagungan.
• Tahap III. Keputusasaan, serangan panik, perasaan tidak berdaya, tindakan kekerasan dan tidak pantas, pemikiran yang terpecah-pecah dan tidak koheren, halusinasi.

Menurut terminologi lain, ada beberapa varian yang menyatakan bahwa stadium I berhubungan dengan hipomania, stadium II - dengan mania, dan stadium III - dengan mania delirium. Diagnosis banding stadium III gangguan bipolar dan skizofrenia sering kali sulit dilakukan jika tidak ada sumber informasi tambahan tentang pasien.

Bentuk mania campuran atau disforik

Mania campuran atau disforik relatif umum tetapi kurang dipahami dibandingkan bentuk gangguan bipolar lainnya. Mania campuran ditemukan pada 40-50% pasien rawat inap dengan gangguan bipolar. Menurut DSM-IV, mania campuran ditandai dengan labilitas afektif dan kombinasi gejala manik dan depresi yang terjadi hampir setiap hari selama minimal 1 minggu. Episode campuran mungkin berkaitan erat dengan episode depresi. Karena prognosis untuk mania campuran kurang baik dibandingkan dengan mania "murni", pengenalannya penting untuk menentukan terapi - antikonvulsan lebih efektif daripada litium dalam mengobati varian gangguan bipolar ini.

Episode campuran menggabungkan ciri-ciri depresi dan mania atau hipomania. Contoh yang paling umum adalah transisi sesaat ke rasa haru pada puncak mania atau luapan ide selama periode depresi. Pada setidaknya 1/3 pasien dengan gangguan bipolar, seluruh episode bersifat campuran. Manifestasi yang paling umum adalah kegembiraan disforik, rasa haru, kurang tidur, luapan ide, ide-ide tentang keagungan, kegelisahan psikomotorik, keinginan bunuh diri, delusi penganiayaan, halusinasi pendengaran, keragu-raguan, dan kebingungan. Kondisi ini disebut mania disforik (yaitu, gejala depresi yang jelas ditumpangkan pada psikosis manik).

Gangguan Bipolar Siklus Pendek

Setiap episode mania, depresi, atau hipomania dianggap sebagai episode yang terpisah. Siklus pendek (cepat) diamati pada 1-20% pasien dengan gangguan bipolar, dan pada 20% kasus, perjalanan penyakit ini terjadi sejak awal penyakit, dan pada 80% kasus, perjalanan penyakit ini berkembang kemudian. Siklus pendek lebih sering diamati pada wanita, dan dalam kebanyakan kasus dimulai dengan episode depresi. Pada beberapa pasien, siklus pendek bergantian dengan siklus panjang. Seperti halnya mania campuran, pengenalan bentuk ini penting untuk memilih pengobatan.

[ 4 ], [ 5 ]

Gangguan Bipolar II

Gangguan bipolar II ditandai dengan episode hipomania dan depresi. Diagnosis sering kali rumit karena sifat kepribadian yang tumpang tindih, serta fakta bahwa pasien merasa ceria, energik, dan optimis selama episode hipomania dan mencari pertolongan medis hanya ketika kondisi ini berubah menjadi depresi. Selain itu, ketika pasien ini mencari pertolongan medis selama fase depresi, mereka sering kali tidak dapat menggambarkan kondisi mereka secara akurat selama episode hipomania sebelumnya.

Perbedaan antara mania dan hipomania hanya terletak pada derajat gangguan mental. Gangguan hipomanik sangat minimal sehingga sering tidak dianggap oleh pasien sebagai patologi. Dalam hal ini, penting untuk mendapatkan informasi tentang pasien dari sumber informasi tambahan. Meskipun demikian, banyak pasien mencatat perubahan dalam kritik selama episode hipomanik, yang dapat memiliki konsekuensi serius. Usia rata-rata timbulnya gangguan afektif bipolar tipe II adalah sekitar 32 tahun. Dengan demikian, ia menempati posisi perantara antara gangguan afektif bipolar tipe I dan depresi unipolar. Jumlah episode gangguan afektif pada gangguan afektif bipolar tipe II lebih banyak daripada pada depresi unipolar, dan durasi siklus (yaitu, waktu dari awal satu episode ke awal episode berikutnya) pada gangguan afektif bipolar tipe II lebih lama daripada pada gangguan afektif bipolar tipe I.

Bila pasien berada dalam fase depresi, maka faktor-faktor berikut mendukung diagnosis gangguan afektif bipolar tipe II: usia dini saat timbulnya penyakit, adanya gangguan bipolar pada kerabat dekat, efektivitas sediaan litium pada episode sebelumnya, frekuensi episode tinggi, induksi obat terhadap hipomania.

[ 6 ], [ 7 ]

Hipomania

Episode hipomanik adalah episode terpisah yang berlangsung selama 4 hari atau lebih yang sangat berbeda dari suasana hati pasien yang biasa saat tidak tertekan. Episode ini ditandai dengan 4 atau lebih gejala yang terjadi selama episode manik, tetapi gejalanya kurang intens sehingga fungsi tidak terganggu secara signifikan.

Kriteria diagnostik untuk episode hipomanik

• Periode yang jelas dengan suasana hati yang terus-menerus meningkat, ekspansif, atau mudah tersinggung yang sangat berbeda dari suasana hati normal (non-depresi) pasien dan berlangsung setidaknya selama 4 hari.
• Selama periode gangguan suasana hati, setidaknya tiga (jika perubahan suasana hati terbatas pada sifat mudah tersinggung, maka setidaknya empat) gejala yang tercantum di bawah ini terus-menerus muncul, dan tingkat keparahannya mencapai tingkat yang signifikan:
• Harga diri yang tinggi, rasa penting diri yang berlebihan
• Kebutuhan tidur berkurang (tidur 3 jam sudah cukup untuk merasa benar-benar segar)
• Banyak bicara atau kebutuhan untuk berbicara terus-menerus
• Serbuan ide atau perasaan subjektif karena kewalahan oleh pikiran
• Gangguan perhatian (perhatian mudah teralih ke rangsangan eksternal yang tidak relevan atau acak)
• Peningkatan aktivitas yang diarahkan pada tujuan (sosial, di tempat kerja atau sekolah, seksual) atau agitasi psikomotorik
• Keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan meskipun ada kemungkinan besar akan menimbulkan konsekuensi yang tidak menyenangkan (misalnya, terlibat dalam kebiasaan minum alkohol berlebihan, aktivitas seksual bebas, atau investasi keuangan yang buruk)
• Episode ini disertai dengan perubahan yang jelas dalam aktivitas kehidupan pasien, yang tidak khas baginya jika tidak ada gejala. Gangguan suasana hati dan perubahan dalam aktivitas kehidupan pasien terlihat oleh orang lain.
• Gangguan ini tidak begitu parah hingga mengganggu aktivitas profesional atau aktivitas sosial pasien, tidak memerlukan rawat inap, dan disertai gejala psikotik.
• Gejala yang timbul bukan disebabkan oleh tindakan fisiologis langsung dari zat eksogen (termasuk zat adiktif atau obat-obatan) atau penyakit umum (misalnya tirotoksikosis)

Siklotimia

Siklotimia adalah gangguan bipolar di mana perubahan suasana hati dan gangguan mental tidak terlalu terasa dibandingkan dengan gangguan bipolar tipe I. Akan tetapi, siklotimia, seperti halnya gangguan distimik, dapat menyebabkan gangguan mental dan kecacatan yang parah.

Kriteria diagnostik untuk siklotimia

• Adanya periode gejala psikomania dan periode gejala depresi (tidak memenuhi kriteria episode depresi mayor), yang berulang berkali-kali selama minimal 2 tahun. Catatan: pada anak-anak dan remaja, durasi gejala harus minimal 1 tahun.
• Selama 2 tahun (untuk anak-anak dan remaja selama 1 tahun), gejala-gejala yang disebutkan di atas tidak ada selama tidak lebih dari 2 bulan berturut-turut.
• Selama 2 tahun pertama timbulnya penyakit, tidak ada episode depresi berat, manik, atau campuran.

Catatan: setelah 2 tahun pertama (pada anak-anak dan remaja - setelah 1 tahun) penyakit, terjadinya episode ketidaknyamanan manik atau campuran (dalam hal ini, gangguan bipolar tipe I dan siklotimia didiagnosis secara bersamaan) atau episode depresi mayor (dalam hal ini, gangguan bipolar tipe II dan siklotimia didiagnosis secara bersamaan) diperbolehkan.

• Gejala yang tercantum dalam kriteria pertama tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan skizoafektif dan tidak terjadi dalam kondisi skizofrenia, skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan delusi, atau gangguan psikotik yang tidak ditentukan.
• Gejala yang timbul bukan disebabkan oleh tindakan fisiologis langsung dari zat eksogen (termasuk zat adiktif atau obat-obatan) atau penyakit umum (misalnya tirotoksikosis).

[ 8 ]

Gangguan komorbiditas dan faktor lain yang mempengaruhi pengobatan

Perjalanan penyakit, kepatuhan pasien dan pemilihan obat sangat dipengaruhi oleh penyakit penyerta dan sejumlah faktor lainnya.

Penyalahgunaan zat

Menurut studi epidemiologi, pasien dengan gangguan bipolar lebih mungkin memiliki penyalahgunaan atau ketergantungan zat komorbid daripada penyakit mental utama lainnya. Gangguan bipolar ditemukan pada 2-4% pasien dengan alkoholisme yang menjalani perawatan di bawah program khusus, serta pada 4-30% pasien yang menjalani perawatan untuk kecanduan kokain. Sebagai aturan, gangguan bipolar dan siklotimia lebih umum di antara individu yang menyalahgunakan psikostimulan daripada di antara individu yang tergantung pada opioid dan obat penenang atau hipnotik. Di sisi lain, 21-58% pasien yang dirawat di rumah sakit dengan gangguan bipolar ditemukan memiliki penyalahgunaan zat. Ketika gangguan bipolar dan penyalahgunaan zat digabungkan, kepatuhan yang lebih rendah dan rawat inap yang lebih lama diamati; Kesulitan diagnostik juga tidak jarang terjadi, karena penyalahgunaan psikostimulan dapat meniru hipomania atau mania, dan penarikan mereka dapat meniru banyak manifestasi depresi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gangguan lainnya

Sebuah studi epidemiologi menunjukkan bahwa 8-13% pasien dengan gangguan bipolar memiliki gangguan obsesif-kompulsif, 7-16% memiliki gangguan panik, dan 2-15% memiliki bulimia.

Mengobati ketiga kondisi ini dengan antidepresan pada pasien dengan gangguan bipolar sulit dilakukan. Bila pasien dengan gangguan bipolar memiliki gangguan panik komorbid, penggunaan benzodiazepin dibatasi oleh risiko tinggi timbulnya ketergantungan pada obat-obatan psikotropika. Migrain lebih umum terjadi pada pasien dengan gangguan bipolar daripada pada populasi umum. Di sisi lain, satu penelitian mencatat bahwa gangguan bipolar 2,9 kali lebih umum terjadi pada pasien migrain daripada pada populasi umum. Yang menarik dalam hal ini adalah fakta bahwa asam valproat telah terbukti efektif dalam kedua kondisi tersebut.

Mania sekunder

Mania sekunder adalah kondisi yang disebabkan oleh penyakit somatik atau neurologis, efek obat-obatan, atau penyalahgunaan zat. Mania sekunder biasanya dimulai pada usia lanjut tanpa riwayat keluarga. Salah satu penyebab mania sekunder mungkin cedera otak traumatis, dan paling sering terjadi dengan kerusakan pada struktur subkortikal kanan (thalamus, nukleus "kaudatus") atau area korteks yang terkait erat dengan sistem limbik (korteks temporal basal, korteks orbitofrontal).

Kasus mania sekunder telah dijelaskan pada multiple sclerosis, hemodialisis, koreksi hipokalsemia, hipoksia, borreliosis yang ditularkan melalui kutu (penyakit Lyme), polisitemia, penyakit serebrovaskular, neurosarkoidosis, tumor, AIDS, neurosifilis, dan sehubungan dengan penggunaan kortikosteroid, amfetamin, baklofen, bromida, bromokriptin, kaptopril, simetidin, kokain, siklosporin, disulfiram, halusinogen, hidralazin, isoniazid, levodopa, metilfenidat, metrizamida, opioid, prokarbazin, prosiklidin, yohimbin. Sifat sekunder mania dapat ditunjukkan oleh: onset yang terlambat, tidak adanya penyakit mental dalam riwayat keluarga, perubahan fisiologis yang terkait dengan patologi somatik atau neurologis, resep obat baru baru-baru ini.

Gangguan bipolar, tidak diklasifikasikan di tempat lain

Gangguan bipolar, yang tidak diklasifikasikan di tempat lain, merujuk pada gangguan dengan ciri bipolar khusus yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan bipolar lainnya.

[ 12 ], [ 13 ]