Gejala lupus eritematosus sistemik

Gejala lupus eritematosus sistemik ditandai oleh polimorfisme yang diucapkan, namun varian monoklonal hampir dari debut penyakit ini diamati pada hampir 20% anak-anak. Jalannya sistemik lupus erythematosus biasanya bergelombang, dengan periode eksaserbasi dan remisi bergantian. Secara umum, lupus eritematosus sistemik pada anak-anak ditandai oleh onset dan perjalanan penyakit yang lebih akut, generalisasi dini dan cepat dan hasil yang kurang menguntungkan dibandingkan pada orang dewasa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Gejala umum lupus eritematosus sistemik

Gejala awal timbulnya lupus eritematosus sistemik atau kejengkelannya pada kebanyakan anak adalah demam (biasanya berselang), meningkatnya kelemahan, malaise, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, peningkatan rambut rontok.

[7], [8], [9]

Lesi pada kulit dan pelengkapnya pada lupus eritematosus sistemik

Sindrom kulit, yang dicatat pada anak-anak dengan sistemik lupus eritematosus, sangat beragam.

The lupus "kupu-kupu" adalah manifestasi paling khas dari sistemik lupus erythematosus, yang dicatat pada 80% pasien, 40% dari mereka dalam debut penyakit. "Butterfly" adalah ruam eritematosa simetris pada kulit wajah, terletak di daerah zygomatic dan daerah hidung, bentuknya menyerupai sosok kupu-kupu dengan sayap terbuka; Ruam bisa menyebar di luar daerah zygomatic ke kulit dahi, dagu, ujung bebas dari telinga dan lobusnya.

Lupus "kupu-kupu" bisa dalam bentuk:

• eritema, diwujudkan dengan pembilasan kulit dengan batas yang jelas, infiltrasi, hiperkeratosis folikular diikuti oleh atrofi sikatris;
• Peradangan erysipelatous yang cerah dengan infiltrasi, hiperemia, nekrosis kecil, ditutupi dengan kerak, dan edema wajah;
• eritema sentrifugal dari titik edema eritematosa persisten dengan hiperkeratosis folikular kabur, terletak di tengah wajah;
• vaskulitis "kupu-kupu" - tidak stabil berdifusi memerah dengan warna sianotik di zona tengah wajah, yang meningkat dengan kegembiraan, terpapar insolasi, dll.

Letusan eritematosa juga bisa terjadi di daerah kulit terbuka: sepertiga bagian atas dada dan punggung (daerah "decollete"), di atas siku dan sendi lutut.

Fosil diskoid adalah erupsi eritematosa dengan margin hyperemic dan depigmentasi di pusat, infiltrasi, hiperkeratosis folikular dan atrofi sikatrikial berikutnya. Dilokalisasi terutama pada kulit kepala, wajah, leher, tungkai atas. Pada anak-anak, ruam seperti itu diamati biasanya dalam perjalanan kronis dari sistemik lupus erythematosus.

Fotosensitivitas - meningkatkan sensitivitas kulit terhadap efek radiasi matahari, khas untuk pasien dengan lupus eritematosus sistemik. Biasanya ruam kulit eritematosa biasanya muncul pada anak-anak di musim semi-musim panas, kecerahan mereka meningkat setelah terpapar sinar matahari atau pengobatan UFO.

Eritema kapiler - edematous dengan telangiektasia dan atrofi pada bantalan jari, telapak tangan dan permukaan plantar kaki, diamati pada kebanyakan anak pada periode akut penyakit ini.

Letusan hemoragik dalam bentuk elemen petekin atau purpurous, biasanya terletak simetris pada kulit bagian distal ekstremitas, terutama yang lebih rendah, sering dicatat pada anak-anak dengan lupus eritematosus sistemik sebagai vaskulitis kulit.

Mesh liveno (bintik-bintik ungu kebiruan membentuk jaring pada kulit bagian tubuh dan batang bawah yang paling tidak terlalu atas) dan microinfarctions subungual (trombovaskular kapiler bedak kuku).

Ruam kulit nonspesifik sering diamati pada pasien dengan aktivitas lupus erythematosus sistemik tinggi; Mereka dapat diwakili oleh semua jenis morfologi dasar dari unsur-unsur kulit: dari papirus yang bercabang sampai bulosa.

Sindrom Reynaud (secara berkala mengembangkan iskemia jari, karena vasospasme dan lesi vaskular struktural) diamati pada anak-anak lebih jarang daripada pada orang dewasa.

Alopecia sangat khas pasien dengan sistemik lupus erythematosus. Pada masa aktif penyakit ini, pasien melihat adanya penipisan dan peningkatan kerontokan rambut, yang menyebabkan alopecia nodular atau diffuse.

Lesi selaput lendir dengan lupus eritematosus sistemik

Kekalahan mukosa oral, yang tercatat di lebih dari 30% anak-anak terutama pada masa aktif penyakit ini, meliputi:

• lupus enanthema (bintik eritematosa-edematosa dengan batas yang jelas dan kadang-kadang dengan pusat erosi, terletak di daerah langit-langit padat);
• stomatitis aphthous (erosif yang tidak nyeri atau lebih jarang, gejala ulcerous yang lebih dalam dengan pelek keratosis dan eritema intens);
• cheilitis - kekalahan perbatasan merah pada bibir, sering lebih rendah (digarisbawahi rim sekitar tepi bibir, pembengkakan, kemerahan, pembentukan retak, dalam beberapa kasus, erosi dan ulkus dan perkembangan selanjutnya dari bekas luka atrofi).

Lesi sendi dengan lupus eritematosus sistemik

Sindrom artikular diamati pada hampir semua anak dengan lupus eritematosus sistemik, dan pada 80% di antaranya sudah pada periode awal penyakit. Sindrom ini memiliki sifat lesi yang bermigrasi, jarang mengarah pada pembentukan kelainan bentuk persisten, kecuali deformasi bentuk spindle simetris dari sendi interphalangeal proksimal jari-jari tangan II-IV tanpa mempengaruhi fungsinya.

Arthralgia adalah karakteristik dari masa aktif penyakit. Mereka berada di sendi-sendi besar dan kecil anggota badan, paling sering lutut, pergelangan kaki, siku dan interphalangeal proksimal sendi jari-jari, setidaknya - di bahu, siku, pergelangan tangan, kadang-kadang di sendi pinggul dan tulang belakang leher.

Arthritis arthritis akut dengan lupus sistemik biasanya terjadi dengan beberapa, lesi sering simetris sendi (terutama jari interphalangeal proksimal, lutut, pergelangan kaki, siku), disertai dengan reaksi periarticular ditandai, kontraktur menyakitkan, tapi dengan cepat menghilang setelah pengobatan dengan glukokortikosteroid. Subakut dan poliartritis kronik ditandai dengan panjang, bergelombang dan sering saja progresif, nyeri, eksudasi ringan, disertai dengan keterbatasan fungsi sendi yang terkena, mengeluh kekakuan pagi berumur pendek. Pemeriksaan radiologis menunjukkan perubahan moderat dalam bentuk osteoporosis epifisis (tahap I menurut Steinbroke).

Perubahan tulang pada lupus eritematosus sistemik

Nekrosis aseptik, ditandai dengan penyerapan tulang-tulang rawan dengan osteosklerosis sekunder, jauh lebih jarang terjadi pada anak-anak daripada pada orang dewasa. Biasanya mereka dilokalisasi di wilayah epifisis kepala femoral (jarang di tulang lainnya), yang menyebabkan terganggunya fungsi anggota badan dan kecacatan pasien yang terkena.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Kerusakan otot pada lupus eritematosus sistemik

Kerusakan otot diamati pada 30-40% anak-anak pada masa aktif lupus eritematosus sistemik. Hal ini diungkapkan oleh mialgia atau polymyositis yang melibatkan otot ekstremitas yang simetris, lebih sering proksimal.

Pada polymyositis, kecuali rasa sakit pada otot, mereka mencatat nyeri pada palpasi, sedikit penurunan kekuatan otot, peningkatan aktivitas enzim peluruhan otot yang moderat (creatine phosphokinase - CKK, aldolase). Hasil polymyositis bisa menjadi pengembangan hipotrofi moderat. Poliositosit Lupus harus dibedakan dari miopati steroid, yang berkembang pada pasien dengan latar belakang pengobatan dengan glukokortikosteroid.

Kekalahan selaput serosa

Kekalahan selaput serosa (polisirositis) - manifestasi karakteristik lupus eritematosus sistemik, diamati pada 30-50% anak-anak.

Pleurisy biasanya simetris, kering, kurang sering berlebihan, jarang memiliki manifestasi klinis yang jelas. Secara klinis, perkembangan pleurisy dapat dimanifestasikan dengan batuk, munculnya rasa sakit di dada, meningkat dengan pernapasan dalam, suara gesekan pleura saat auskultasi. Pada radiograf, penebalan pleura costal, interlobar atau mediastinal dicatat, serta adhesi pleuropericardial. Dalam beberapa kasus, akumulasi exudate yang sangat besar pada rongga pleura.

Perikarditis pada anak-anak diamati lebih sering daripada pada orang dewasa. Tanda klinis khas perikarditis meliputi takikardia, dyspnoea, gesekan, namun pada kebanyakan kasus perikarditis secara klinis tidak signifikan, hanya terdeteksi dengan EchoCG: penebalan dan pemisahan lembar epi- dan perikardial terlihat pada gambar. Dengan aktivitas tinggi penyakit ini, perikarditis biasanya disertai akumulasi eksudat. Jarang terjadi, saat pembengkakan besar terjadi, mungkin ada risiko tamponade jantung. Dengan perikarditis konstriktif yang jarang terjadi, bentuk spikula di rongga perikardial sampai hal tersebut dilenyapkan.

Dalam beberapa kasus, pasien memiliki gambaran peritonitis aseptik.

Kekalahan sistem pernafasan pada sistemik lupus erythematosus

Amati pada 10-30% anak-anak dengan lupus eritematosus sistemik pada berbagai tahap penyakit.

Lupus eritematosus akut kadang - kadang diamati dengan aktivitas penyakit yang tinggi, yang diwujudkan oleh karakteristik kompleks simtomatik pneumonia (batuk, dyspnea, acrocyanosis, bukti melemahnya pernapasan dan mengi di paru-paru selama auskultasi, dll.). Pada roentgenogram pada kasus ini biasanya ditemukan bayangan infiltratif simetris di paru-paru, atoidasis diskoid.

Penyakit paru interstisial diffuse kronis dapat terbentuk dengan program lupus eritematosus sistemik yang relatif lama. Tanda-tanda fisik kerusakan paru-paru jarang terjadi atau tidak ada. Dengan bantuan metode diagnostik fungsional, fungsi paru-paru berkurang, aliran darah pulmonal terganggu, pada roentgenogram, intensifikasi dan deformasi pola interstisial vaskular dicatat dengan hilangnya ketajaman garis besarnya dan pelebaran lumen pembuluh darah.

Perdarahan paru (alveolar), yang sangat jarang terjadi pada anak-anak, dapat menyebabkan kematian. Pasien dengan catatan ini menunjukkan sindrom distres pernafasan akut dengan penurunan hemoglobin dan hematokrit yang cepat dan perkembangan hipoksemia berat.

Hipertensi pulmonal pada anak sangat jarang terjadi, biasanya terbentuk dengan sindrom antifosfolipid (AFS).

Posisi diafragma yang khas tinggi karena diafragmatis, adhesi pleurodiaphragmatic dan adhesi, penurunan tonus otot diafragma.

Gagal jantung dengan sistemik lupus erythematosus

Kekalahan jantung pada anak-anak dengan lupus eritematosus sistemik diamati pada 50% kasus.

Miokarditis yang parah ditandai dengan pelebaran batas jantung, perubahan pada sonoritas nada, gangguan pada detak jantung dan konduksi, penurunan kontraktilitas miokardium, dan munculnya tanda-tanda gagal jantung. Dengan aktivitas tinggi penyakit ini, miokarditis biasanya dikombinasikan dengan perikarditis. Pada kebanyakan kasus, miokarditis memiliki tanda klinis yang buruk, hanya didiagnosis dengan penelitian instrumental yang komprehensif.

Mungkin terbentuk pada pasien dengan distrofi miokard.

Endokarditis Pada lupus eritematosus sistemik, endokardium valvular atau parietal dapat terpengaruh. Pada kebanyakan kasus, valvulitis mitral, katup aorta atau trikuspid yang kurang sering diamati atau konsekuensinya dalam bentuk densifikasi katup yang tidak menyebabkan gangguan hemodinamik dan tidak menciptakan kondisi untuk terjadinya suara organik. Pembentukan cacat jantung akibat endokarditis pada lupus eritematosus sistemik tidak khas dan sangat jarang terjadi.

Lupus eritematosus sistemik ditandai oleh endokarditis warso atipikal Liebman-Saksa dengan pembentukan lapisan warty dengan diameter 1-4 mm di lokasi ulkus kecil endokardium dan kemungkinan munculnya perforasi kecil tutup katup dan ruptur akord.

Coronary (vaskulitis arteri koroner), yang menyebabkan pelanggaran perfusi miokard, dapat disertai dengan rasa sakit di balik sternum atau di jantung, namun biasanya berlangsung secara klinis tanpa gejala. Kasus tunggal perkembangan pada remaja infark miokard dicatat .

Kerusakan ginjal pada lupus eritematosus sistemik

Nefritis didiagnosis secara klinis pada 70-75% anak-anak dengan lupus eritematosus sistemik, kebanyakan berkembang dalam 2 tahun pertama sejak timbulnya penyakit ini, dan sekitar sepertiga - sudah dalam debut. Prognosis dan hasil penyakit secara keseluruhan sangat bergantung pada sifat kerusakan ginjal.

Dalam studi morfologi ginjal, tanda glomerulonefritis imunokompleks dari berbagai jenis dicatat.

Klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia untuk kerusakan ginjal pada lupus eritematosus sistemik

Ketik	Deskripsi	Tanda klinis dan laboratorium
Saya	Tidak ada perubahan dalam cahaya, imunofluoresensi dan data mikroskop elektron	Tidak ada
IIA	Glomerulonefritis mesangial dengan sedikit perubahan (tidak adanya perubahan optik ringan pada spesimen biopsi dengan adanya deposit kompleks imun di mesangium sesuai dengan imunofluoresensi dan mikroskop elektron)	Tidak ada
IIb	Mesianial glomerulonefritis (berbagai derajat hiperelularitas mesangial dengan adanya endapan imun di mesangium)	Proteinuria <1 g / hari, eritrosit 5-15 per p / sp
AKU AKU AKU	Glomerulonefritis proliferatif fokal (cedera aktif atau kronik, segmental atau total, endo atau ekstra kapiler yang melibatkan kurang dari 50% glomerulus)	Proteinuria <2 g / hari, eritrosit 5-15 per p / sp
IV	Glomerulonefritis proliferatif yang membaur (perubahan yang sama seperti pada kelas III yang melibatkan lebih dari 50% glomeruli)	Proteinuria> 2 g / hari, eritrosit> 20 di p / zr, hipertensi arterial, gagal ginjal
V	Glomerulonefritis membran (penebalan seragam membran dasar glial karena deposisi subepitel dan intramembran kompleks imun)	Proteinuria> 3,5 g / hari, sedimen urin ramping
KAMI	Glomerulosklerosis kronis (glomerulosklerosis segmentif dan segmental, atrofi kanal, fibrosis interstisial, arteriolosklerosis)	Hipertensi arterial, gagal ginjal

Klasifikasi nefritis lupus pada anak-anak, berdasarkan data klinis (VI Kartasheva, 1982), meliputi:

• nefritis bentuk parah dengan sindrom nefrotik (NS) (ditandai dengan edema difus, proteinuria masif, hipoproteinemia, hiperkolesterolemia, hematuria dinyatakan dalam kebanyakan kasus dengan hipertensi persisten dan hyperasotemia);
• nefritis bentuk parah tanpa sindrom nefrotik (proteinuria ditandai dengan kehilangan protein dalam kisaran 1,5-3 g / hari, aktivitas eritrositik yang signifikan, seringkali makrohematuria, hipertensi arteri moderat dan azotemia);
• nefritis bentuk laten (ditandai dengan sindrom urin yang diekspresikan dengan jelas: proteinuria <1,3 g / hari, hematuria <20 eritrosit per p / sp).

Prognosis yang paling tidak baik kemungkinan terjadi dengan nefritis lupus yang cepat terjadi, ditandai dengan adanya sindrom nefrotik, hipertensi arteri berat (kadang-kadang ganas) dan perkembangan gagal ginjal yang cepat yang menyebabkan hasil yang tidak menguntungkan dalam beberapa minggu atau bulan.

Selain glomerulonefritis, spektrum patologi ginjal pada lupus eritematosus sistemik mencakup lesi tubulointerstitial, serta lesi trombotik pada bejana dengan berbagai kalibrasi yang berbeda dalam kerangka APS.

Lesi saluran gastrointestinal dengan lupus eritematosus sistemik

Gangguan gastrointestinal dicatat pada lupus eritematosus sistemik pada 30-40% pasien. Pada periode akut, biasanya terjadi penurunan nafsu makan, kelainan dispepsia. Bila pemeriksaan endoskopik sering didiagnosis lesi inflamasi pada mukosa kerongkongan, lambung dan duodenum, terkadang dengan terbentuknya erosi dan bahkan bisul.

Keterlibatan usus relatif jarang terjadi dan terutama disebabkan oleh lesi vaskular mesenterium. Vaskulitis arteri mesenterika dengan perkembangan trombosis selanjutnya dapat menyebabkan perdarahan, infark dan nekrosis diikuti oleh perforasi dan perkembangan pendarahan usus atau peritonitis purulen fibrinous. Kompleks simtomatik penyakit Crohn ganas saat ini (ileitis terminal) adalah mungkin.

Luka pada hati. Hepatomegali dengan derajat yang berbeda, karakter yang lebih sering reaktif, didiagnosis pada kebanyakan pasien dengan lupus eritematosus sistemik. Pada 10-12% pasien, bersamaan dengan hepatomegali, ada peningkatan moderat pada tingkat enzim hati (biasanya 2-3 kali), yang disebabkan oleh mikroangiopati trombotik.

Dalam beberapa kasus, adalah mungkin untuk mengembangkan hepatitis, infark hati, trombosis vena hepatik (sindrom Badd-Chiari).

Kekalahan pankreas (pankreatitis) mungkin merupakan konsekuensi dari proses patologis di dalam lupus eritematosus sistemik atau karena efek dari dosis tinggi glukokortikosteroid.

Kekalahan sistem saraf pada lupus eritematosus sistemik

Gejala psikoneurologis pada lupus eritematosus sistemik sangat beragam, karena memungkinkan untuk merusak bagian sistem saraf manapun. Karakteristik untuk klinik manifestasi lupus eritematosus sistemik diamati pada 30-50% anak-anak.

Sindrom otak organik, pengembangan yang disebabkan oleh vaskulopati trombotik atau penyakit menyebar dimediasi antibodi antineyronalnymi, disertai dengan penurunan fungsi kognitif (memori, perhatian, berpikir), yang dapat menyebabkan pengurangan ditandai intelijen, dan munculnya gangguan emosi dan kepribadian (emosional labil, mudah marah, apatis , depresi).

Gangguan mental pada lupus eritematosus sistemik pada anak berbeda dalam polimorfisme klinis, kecenderungan untuk kambuh, keparahan mereka biasanya berkorelasi dengan tingkat keparahan gangguan somatik. Dengan aktivitas tinggi, adalah mungkin untuk mengembangkan psikosis akut dengan munculnya gejala produktif berupa halusinasi visual dan pendengaran, gangguan schizophreniform, sindrom afektif (manik dan depresi), kecemasan motorik, gangguan tidur, dll.

Sakit kepala, termasuk migrain, biasanya intens, diamati pada masa aktif penyakit ini, biasanya pada pasien dengan lupus eritematosus sistemik dengan sindrom antifosfolipid.

Sindrom kejang, biasanya diwujudkan dengan serangan epilepsi umum, merupakan karakteristik lupus eritematosus sistemik yang sangat aktif.

Chorea, mirip dengan korea kecil dengan rematik, bisa unilateral atau generalisata.

Kelainan transisi sirkulasi otak ditandai dengan gejala serebral, fokal atau campuran yang berlangsung tidak lebih dari 24 jam, dan stroke iskemik diamati pada anak-anak lebih jarang daripada orang dewasa. Kejadiannya disebabkan oleh trombosis atau tromboembolisme arteri intraserebral dengan adanya antibodi antifosfolipid.

Perdarahan intracerebral dapat disebabkan oleh hipertensi arterial atau trombositopenia, perdarahan subarachnoidal dan hematoma subdural - serebrovaskular.

Cedera tulang belakang akibat nekrosis iskemik dan deminelinasi serat jarang terlihat pada anak-anak. Hal ini dapat disertai dengan lesi simetris dari sumsum tulang belakang toraks. Dalam kasus ini, didiagnosis paraparesis yang lebih rendah, pelanggaran sensitivitas di bagian bawah batang tubuh, gangguan panggul, nyeri punggung parah. Prognosis untuk "myelitis transversal" tidak baik.

Kekalahan saraf kranial (oculomotor, trigeminal, wajah atau visual) dapat diisolasi atau dikombinasikan dengan gejala batang lainnya.

Kekalahan sistem saraf perifer berjalan sesuai dengan jenis distal simetris, terutama polineuropati sensori, jarang - banyak mononeuropati. Dalam beberapa kasus, sindrom Hyenna-Barre berkembang (polaradikuloneuropati inflamasi akut).

Kerusakan sistem saraf yang disebabkan oleh lupus eritematosus sistemik mungkin memiliki sifat sekunder dan disebabkan oleh hipertensi, uremia, hipoksemia, penyakit menular, penerimaan glukokortikosteroid (lead steroid psikosis) dan lain-lain. Penyempitan usul sistem saraf yang diperlukan untuk melakukan pengobatan patogenesis berdasarkan.

Penilaian kumulatif lesi berbagai organ pada lupus eritematosus sistemik

Untuk mengetahui tingkat keparahan kerusakan organ dalam lupus eritematosus sistemik, indeks kerusakan Indeks Kerusakan SLICC / ACR ditentukan. Skor mencakup semua jenis kerusakan akibat onset penyakit ini karena lupus eritematosus sistemik dan dikembangkan sebagai hasil terapi berkelanjutan dan bertahan selama 6 bulan atau lebih.

Indeks kerusakan pada sistemik lupus erythematosus SLICC / ACR Damage Index

Gejala	Skor, poin
Visi (masing-masing mata) dalam evaluasi klinis
Katarak apapun	1
Perubahan pada retina atau atrofi saraf optik	1
Sistem saraf
Kerusakan kognitif (kehilangan ingatan, sulitnya menghitung, konsentrasi buruk, kesulitan dalam berbicara atau menulis, pelanggaran tingkat kinerja) atau psikosis hebat.	?
Kejang yang membutuhkan perawatan lebih dari 6 bulan	1
Strokes pernah (skor 2 poin, jika lebih dari satu episode) atau reseksi serebral, tidak berhubungan dengan neoplasma	1-2
Neuropati kranial atau serebral (kecuali visual)	1
Myelitis melintang	1
Ginjal
Penyaringan glomerular <50 ml / menit	1
Proteinuria> 3,5 g / hari	1
Tahap akhir penyakit ginjal (terlepas dari dialisis atau transplantasi)	3
Cahaya
Hipertensi pulmonal (bulatan ventrikel kanan atau nada nyala II di atas arteri pulmonalis)	1
Fibrosis paru (secara fisik dan radiologis)	1
Paru keriput (secara radiologis)	1
Fibrosis pleura (secara radiologis)	1
Infark paru-paru (radiologis)	1
Sistem kardiovaskular
Operasi bypass aortocoronary	1
Infark miokard pernah terjadi (skor 2 poin, jika> 1)	1-2
Cardiomyopathy (disfungsi ventrikel)	1
Kerusakan katup (murmur diastolik atau sistolik> 3/6)	1
Perikarditis dalam 6 bulan (atau perikardektomi)	1
Periferal kapal
Klaudikasio intermiten dalam waktu 6 bulan	1
Hilangnya jaringan yang kecil ("bantalan" jari)	1
Kehilangan jaringan yang signifikan pernah terjadi (kehilangan jari atau tungkai) (skor 2 poin, jika lebih dari satu tempat)	1-2
Trombosis vena dengan edema, ulserasi, atau stasis vena	1
Saluran gastrointestinal
Infark / reseksi usus (di bawah duodenum), limpa, hati atau kandung empedu dengan alasan apapun (skor 1 poin jika lebih dari satu tempat)	1-2
Insufisiensi mesenterika	1
Peritonitis kronis	1
Striktur atau operasi pada saluran gastrointestinal bagian atas	1
Sistem muskuloskeletal
Atrofi otot atau kelemahan	1
Deforming atau errosive arthritis (termasuk deformitas cacat, tidak termasuk nekrosis vaskular)	1
Osteoporosis dengan fraktur atau keruntuhan vertebra (tidak termasuk nekrosis avaskular)	1
Avascular necrosis (skor 2 poin, jika> 1)	1-2
Osteomielitis	1
Pecahnya tendon	1
Kulit
Alopesia kronik sikatrikial	1
Jaringan parut yang luas atau panniculitis (kecuali kulit kepala dan bantalan)	1
Ulserasi kulit (tidak termasuk trombosis) selama lebih dari 6 bulan	1
Sistem seksual
Kegagalan prematur gonad	1
Sistem endokrin
Diabetes melitus (tanpa terapi)	1
Keganasan
Tidak termasuk displasia (skor 2 poin, jika lebih dari satu lokasi)	1-2

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]