Gejala lupus eritematosus sistemik

Gejala lupus eritematosus sistemik ditandai dengan polimorfisme yang jelas, tetapi hampir 20% anak-anak memiliki varian monoorgan pada onset penyakit. Perjalanan lupus eritematosus sistemik biasanya bergelombang, dengan periode eksaserbasi dan remisi yang bergantian. Secara umum, lupus eritematosus sistemik pada anak-anak ditandai dengan onset dan perjalanan penyakit yang lebih akut, generalisasi yang lebih awal dan lebih parah, dan hasil yang kurang baik dibandingkan pada orang dewasa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gejala umum lupus eritematosus sistemik

Gejala pertama timbulnya lupus eritematosus sistemik atau eksaserbasinya pada sebagian besar anak adalah demam (biasanya intermiten), meningkatnya kelemahan, malaise, berkurangnya nafsu makan, penurunan berat badan, dan meningkatnya kerontokan rambut.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Lesi kulit dan pelengkapnya pada lupus eritematosus sistemik

Sindrom kulit yang diamati pada anak-anak dengan lupus eritematosus sistemik sangat bervariasi.

Lupus "kupu-kupu" merupakan manifestasi paling khas dari lupus eritematosus sistemik, yang diamati pada 80% pasien, 40% di antaranya - pada awal penyakit. "Kupu-kupu" merupakan ruam eritematosa simetris pada kulit wajah, terletak di daerah malar dan pangkal hidung, bentuknya menyerupai kupu-kupu dengan sayap terbuka; ruam dapat menyebar ke luar daerah malar ke kulit dahi, dagu, tepi bebas daun telinga dan lobusnya.

Lupus "kupu-kupu" dapat berupa:

• eritema, dimanifestasikan oleh hiperemia kulit dengan batas yang jelas, infiltrasi, hiperkeratosis folikel dengan atrofi sikatrikial berikutnya;
• erisipelas cerah dengan infiltrasi, hiperemia, nekrosis kecil ditutupi kerak, dan pembengkakan wajah;
• eritema sentrifugal - bintik-bintik eritematosa-edema persisten dengan hiperkeratosis folikel ringan yang terletak di bagian tengah wajah;
• vaskulitis "kupu-kupu" - kemerahan difus yang tidak stabil dengan warna sianotik di bagian tengah wajah, meningkat dengan adanya kegembiraan, paparan sinar matahari, dll.

Ruam eritematosa juga dapat diamati pada area kulit yang terbuka: sepertiga bagian atas dada dan punggung (area décolleté), di atas sendi siku dan lutut.

Lesi diskoid adalah ruam eritematosa dengan tepi hiperemis dan depigmentasi di bagian tengah, infiltrasi, hiperkeratosis folikular, dan atrofi sikatrikial berikutnya. Lesi ini terlokalisasi terutama pada kulit kepala, wajah, leher, dan tungkai atas. Pada anak-anak, ruam seperti itu biasanya diamati dalam perjalanan kronis lupus eritematosus sistemik.

Fotosensitivitas - peningkatan sensitivitas kulit terhadap efek radiasi matahari, khas untuk pasien lupus eritematosus sistemik. Ruam eritematosa khas pada kulit biasanya muncul pada anak-anak di musim semi dan musim panas, kecerahannya meningkat setelah terpapar sinar matahari atau perawatan dengan UFO.

Kapilaritis adalah eritema edematous dengan telangiektasia dan atrofi pada ujung jari, telapak tangan dan permukaan plantar kaki, yang diamati pada sebagian besar anak-anak dalam periode akut penyakit.

Ruam hemoragik berupa elemen petekie atau purpura, biasanya berlokasi simetris pada kulit bagian distal ekstremitas, terutama yang bagian bawah, sering ditemukan pada anak dengan lupus eritematosus sistemik sebagai vaskulitis kutan.

Livedo reticularis (bintik-bintik ungu kebiruan membentuk jaring pada kulit bagian bawah, lebih jarang pada anggota tubuh bagian atas dan badan) dan mikroinfark subungual (trombovaskulitis kapiler dasar kuku).

Ruam kulit non-spesifik sering diamati pada pasien dengan aktivitas tinggi lupus eritematosus sistemik; mereka dapat diwakili oleh semua jenis morfologi utama elemen kulit: dari makulopapular hingga bulosa.

Sindrom Raynaud (iskemia jari yang berkembang secara berkala akibat vasospasme dan lesi vaskular struktural) lebih jarang terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa.

Alopecia sangat umum terjadi pada pasien lupus eritematosus sistemik. Selama periode aktif penyakit, pasien mengalami penipisan dan peningkatan kerontokan rambut, yang menyebabkan alopecia yang tidak merata atau menyebar.

Lesi mukosa pada lupus eritematosus sistemik

Lesi pada selaput lendir rongga mulut, yang diamati pada lebih dari 30% anak-anak, terutama pada periode aktif penyakit, meliputi:

• lupus enanthem (bercak eritematosa-edema dengan batas yang jelas dan kadang-kadang dengan pusat erosif, terletak di daerah langit-langit keras);
• stomatitis aftosa (lesi erosif tanpa rasa sakit atau, yang lebih jarang, lesi ulseratif yang lebih dalam dengan tepi keratotik dan eritema yang intens);
• cheilitis - lesi pada tepi merah bibir, paling sering pada bagian bawah (penekanan tepi di sepanjang tepi bibir, pembengkakan, hiperemia, pembentukan retakan, dalam beberapa kasus erosi dan ulkus dengan perkembangan selanjutnya dari atrofi sikatrikial).

Kerusakan sendi pada lupus eritematosus sistemik

Sindrom sendi diamati pada hampir semua anak dengan lupus eritematosus sistemik, dan pada 80% di antaranya sudah dalam periode awal penyakit. Sindrom ini memiliki sifat lesi yang berpindah-pindah, jarang menyebabkan pembentukan deformasi persisten, kecuali deformasi fusiform simetris pada sendi interphalangeal proksimal jari-jari tangan II-IV tanpa gangguan fungsinya.

Artralgia merupakan hal yang umum terjadi pada periode aktif penyakit. Artralgia terlokalisasi pada sendi-sendi besar dan kecil pada ekstremitas, paling sering pada lutut, pergelangan kaki, siku, dan sendi interfalang proksimal jari, lebih jarang pada bahu, siku, pergelangan tangan, terkadang pada sendi pinggul dan tulang belakang leher.

Artritis. Artritis akut pada lupus eritematosus sistemik biasanya terjadi dengan lesi sendi multipel, seringkali simetris (terutama pada jari-jari interfalang proksimal, lutut, pergelangan kaki, siku), disertai reaksi periartikular yang jelas, kontraktur nyeri, tetapi cepat menghilang setelah dimulainya pengobatan dengan glukokortikosteroid. Poliartritis subakut dan kronis ditandai dengan perjalanan penyakit yang lebih panjang, bergelombang, dan seringkali progresif, nyeri, eksudasi sedang, dan disertai dengan fungsi terbatas pada sendi yang terkena, keluhan kekakuan pagi hari jangka pendek. Pemeriksaan sinar-X menunjukkan perubahan sedang dalam bentuk osteoporosis epifisis (stadium I menurut Steinbrocker).

Perubahan tulang pada lupus eritematosus sistemik

Nekrosis aseptik, yang ditandai dengan sekuestrasi osteochondral dengan osteosklerosis sekunder, terjadi jauh lebih jarang pada anak-anak daripada pada orang dewasa. Kondisi ini biasanya terlokalisasi di area epifisis kepala femoralis (jarang terjadi pada tulang lain), yang menyebabkan disfungsi anggota tubuh yang terkena dan kecacatan pasien.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kerusakan otot pada lupus eritematosus sistemik

Kerusakan otot terjadi pada 30-40% anak-anak pada periode aktif lupus eritematosus sistemik. Kondisi ini ditandai dengan mialgia atau polimiositis yang melibatkan otot-otot ekstremitas yang letaknya simetris, lebih sering di bagian proksimal.

Pada polimiositis, selain nyeri otot, terdapat nyeri tekan saat palpasi, sedikit penurunan kekuatan otot, peningkatan sedang pada aktivitas enzim pemecahan otot (kreatin fosfokinase - CPK, aldolase). Hasil dari polimiositis dapat berupa perkembangan hipotrofi sedang. Polimiositis lupus harus dibedakan dari miopati steroid, yang berkembang pada pasien selama pengobatan dengan glukokortikosteroid.

Kerusakan pada membran serosa

Kerusakan pada membran serosa (poliserositis) merupakan manifestasi karakteristik lupus eritematosus sistemik dan diamati pada 30-50% anak-anak.

Pleuritis biasanya simetris, kering, jarang eksudatif, dan jarang memiliki manifestasi klinis yang jelas. Secara klinis, perkembangan pleuritis dapat dimanifestasikan oleh batuk, nyeri dada yang bertambah parah saat bernapas dalam, dan suara gesekan pleura saat auskultasi. Sinar-X menunjukkan penebalan pleura kosta, interlobar, atau mediastinum, serta perlengketan pleuro-perikardial. Dalam beberapa kasus, akumulasi eksudat yang masif di rongga pleura terlihat jelas.

Perikarditis lebih sering terjadi pada anak-anak daripada pada orang dewasa. Gejala klinis khas perikarditis meliputi takikardia, dispnea, gesekan, tetapi dalam kebanyakan kasus perikarditis tidak bergejala secara klinis, hanya terdeteksi oleh ekokardiografi: penebalan dan pemisahan lapisan epi dan perikardial terlihat pada gambar. Dengan aktivitas penyakit yang tinggi, perikarditis biasanya disertai dengan akumulasi eksudat. Jarang terjadi, dengan terjadinya efusi masif, ancaman tamponade jantung dapat muncul. Pada perikarditis konstriktif yang jarang terjadi, perlengketan terbentuk di rongga perikardial hingga obliterasinya.

Dalam beberapa kasus, pasien menunjukkan peritonitis aseptik.

Keterlibatan sistem pernapasan pada lupus eritematosus sistemik

Diamati pada 10-30% anak-anak dengan lupus eritematosus sistemik pada berbagai tahap penyakit.

Pneumonitis lupus akut kadang-kadang diamati dengan aktivitas penyakit yang tinggi, yang memanifestasikan dirinya dengan kompleks gejala khas pneumonia (batuk, dispnea, akrosianosis, pernapasan melemah dan mengi di paru-paru selama auskultasi, dll.). Dalam kasus ini, radiografi biasanya menunjukkan bayangan infiltratif yang terletak simetris di paru-paru, atelektasis diskoid.

Penyakit paru interstisial difus kronis dapat berkembang dengan perjalanan lupus eritematosus sistemik yang relatif lama. Tanda-tanda fisik kerusakan paru-paru sangat sedikit atau tidak ada. Metode diagnostik fungsional menunjukkan penurunan fungsi paru-paru, gangguan aliran darah paru, dan radiografi menunjukkan peningkatan dan deformasi pola vaskular-interstisial dengan hilangnya kejelasan garis besarnya dan pelebaran lumen pembuluh darah.

Perdarahan paru (alveolar), yang sangat jarang terjadi pada anak-anak, dapat berakibat fatal. Pasien menunjukkan tanda-tanda sindrom gangguan pernapasan akut dengan penurunan cepat kadar hemoglobin dan hematokrit serta timbulnya hipoksemia berat.

Hipertensi paru pada anak sangat jarang terjadi; biasanya berkembang dengan sindrom antifosfolipid (APS).

Ciri khasnya adalah posisi diafragma yang tinggi akibat diafragmatitis, perlengketan dan pertumbuhan pleurodiafragma, serta menurunnya tonus otot diafragma.

Kerusakan jantung pada lupus eritematosus sistemik

Kerusakan jantung pada anak-anak dengan lupus eritematosus sistemik diamati pada 50% kasus.

Miokarditis pada kasus berat ditandai dengan pelebaran batas jantung, perubahan sonoritas nada, gangguan irama dan konduktivitas jantung, penurunan kontraktilitas miokardium, dan munculnya tanda-tanda gagal jantung. Dengan aktivitas penyakit yang tinggi, miokarditis biasanya disertai dengan perikarditis. Pada sebagian besar kasus, miokarditis memiliki sedikit tanda klinis dan didiagnosis hanya dengan pemeriksaan instrumental yang komprehensif.

Kemungkinan berkembangnya distrofi miokard pada pasien adalah besar.

Endokarditis. Pada lupus eritematosus sistemik, endokardium katup atau parietal dapat terpengaruh. Pada sebagian besar kasus, valvulitis mitral diamati, lebih jarang katup aorta atau trikuspid, atau konsekuensinya dalam bentuk penebalan katup, yang tidak menyebabkan gangguan hemodinamik dan tidak menciptakan kondisi untuk terjadinya bunyi organik. Pembentukan kelainan jantung akibat endokarditis pada lupus eritematosus sistemik tidak umum dan sangat jarang terjadi.

Lupus eritematosus sistemik ditandai dengan endokarditis kutil atipigmenter Libman-Sachs dengan terbentuknya endapan kutil dengan diameter 1-4 mm di area ulserasi kecil endokardium dan kemungkinan munculnya perforasi kecil pada daun katup serta ruptur korda.

Koronaritis (vaskulitis arteri koroner), yang menyebabkan gangguan perfusi miokard, dapat disertai nyeri di belakang tulang dada atau di daerah jantung, tetapi biasanya tidak bergejala secara klinis. Beberapa kasus infark miokard pada remaja telah dilaporkan.

Kerusakan ginjal pada lupus eritematosus sistemik

Nefritis didiagnosis secara klinis pada 70-75% anak dengan lupus eritematosus sistemik, pada sebagian besar dari mereka, nefritis berkembang dalam 2 tahun pertama sejak timbulnya penyakit, dan pada sekitar sepertiganya, sudah terjadi sejak timbulnya penyakit. Prognosis dan hasil penyakit secara keseluruhan sangat bergantung pada sifat kerusakan ginjal.

Pemeriksaan morfologi ginjal menunjukkan tanda-tanda glomerulonefritis kompleks imun dari berbagai jenis.

Klasifikasi kerusakan ginjal pada lupus eritematosus sistemik oleh Organisasi Kesehatan Dunia

Jenis	Keterangan	Tanda klinis dan laboratorium
SAYA	Tidak ada perubahan menurut cahaya, imunofluoresensi dan mikroskop elektron	Tidak ada
IIA	Glomerulonefritis mesangial dengan perubahan minimal (tidak adanya perubahan optik-cahaya pada biopsi dengan adanya endapan kompleks imun di mesangium menurut imunofluoresensi dan mikroskop elektron)	Tidak ada
Bahasa Indonesia: IIb	Glomerulonefritis mesangial (berbagai tingkat hiperselularitas mesangial dengan adanya endapan imun di mesangium)	Proteinuria <1 gr/hari, eritrosit 5-15 di lapang pandang
AKU AKU AKU	Glomerulonefritis proliferatif fokal (kerusakan aktif atau kronis, segmental atau total, endo- atau ekstrakapiler yang melibatkan kurang dari 50% glomerulus)	Proteinuria <2 gr/hari, eritrosit 5-15 di lapang pandang
IV	Glomerulonefritis proliferatif difus (perubahan yang sama seperti pada kelas III dengan keterlibatan lebih dari 50% glomerulus)	Proteinuria >2 g/hari, eritrosit >20 dalam lapang pandang, hipertensi arteri, gagal ginjal
Bahasa Indonesia: V	Glomerulonefritis membranosa (penebalan seragam membran dasar glomerulus akibat pengendapan kompleks imun subepitel dan intramembran)	Proteinuria >3,5 g/hari, sedimen urin sedikit
Bahasa Indonesia: Ke-VI	Glomerulosklerosis kronis (glomerulosklerosis difus dan segmental, atrofi tubulus, fibrosis interstisial, arteriolosklerosis)	Hipertensi arteri, gagal ginjal

Klasifikasi nefritis lupus pada anak, berdasarkan data klinis (VI Kartasheva, 1982), meliputi:

• nefritis berat dengan sindrom nefrotik (NS) (ditandai dengan edema difus, proteinuria masif, hipoproteinemia, hiperkolesterolemia, hematuria berat pada sebagian besar kasus dengan hipertensi arteri persisten dan hiperazotemia);
• nefritis berat tanpa sindrom nefrotik (ditandai dengan proteinuria dengan kehilangan protein dalam 1,5-3 g/hari, eritrosituria signifikan, seringkali makrohematuria, hipertensi arteri sedang dan azotemia);
• Nefritis laten (ditandai dengan sindrom urin sedang: proteinuria <1,3 g/hari, hematuria <20 sel darah merah dalam lapang pandang).

Prognosis yang paling tidak baik kemungkinan besar terjadi pada nefritis lupus yang progresif cepat, ditandai dengan adanya sindrom nefrotik, hipertensi arteri berat (kadang-kadang ganas) dan perkembangan gagal ginjal yang cepat, yang menyebabkan hasil yang tidak baik dalam beberapa minggu atau bulan.

Selain glomerulonefritis, spektrum patologi ginjal pada lupus eritematosus sistemik mencakup kerusakan tubulointerstisial, serta kerusakan trombotik pada pembuluh berbagai kaliber dalam kerangka APS.

Keterlibatan saluran cerna pada lupus eritematosus sistemik

Lesi saluran cerna ditemukan pada 30-40% pasien lupus eritematosus sistemik. Pada periode akut, biasanya terjadi kehilangan nafsu makan dan gangguan dispepsia. Pemeriksaan endoskopi sering kali mendiagnosis lesi inflamasi pada selaput lendir esofagus, lambung, dan duodenum, terkadang disertai pembentukan erosi dan bahkan tukak.

Lesi usus relatif jarang terjadi dan terutama disebabkan oleh lesi pembuluh darah mesenterika. Vaskulitis arteri mesenterika dengan trombosis berikutnya dapat menyebabkan perdarahan, infark, dan nekrosis dengan perforasi berikutnya dan perkembangan perdarahan usus atau peritonitis fibrinosa-purulen. Kompleks gejala penyakit Crohn ganas (ileitis terminal) mungkin terjadi.

Kerusakan hati. Hepatomegali dengan derajat yang bervariasi, seringkali bersifat reaktif, didiagnosis pada sebagian besar pasien lupus eritematosus sistemik. Pada 10-12% pasien, bersamaan dengan hepatomegali, terjadi peningkatan enzim hati sedang (biasanya 2-3 kali lipat), yang disebabkan oleh mikroangiopati trombotik.

Dalam beberapa kasus, hepatitis, infark hati, dan trombosis vena hepatik (sindrom Budd-Chiari) dapat berkembang.

Kerusakan pankreas (pankreatitis) mungkin merupakan akibat dari proses patologis dalam lupus eritematosus sistemik atau disebabkan oleh paparan glukokortikosteroid dosis besar.

Kerusakan sistem saraf pada lupus eritematosus sistemik

Gejala psikoneurologis pada lupus eritematosus sistemik sangat beragam, karena bagian mana pun dari sistem saraf dapat terpengaruh. Manifestasi yang menjadi ciri gambaran klinis lupus eritematosus sistemik diamati pada 30-50% anak-anak.

Sindrom otak organik, yang perkembangannya disebabkan oleh vaskulopati trombotik atau kerusakan difus yang dimediasi oleh antibodi antineuronal, disertai dengan kemerosotan fungsi kognitif (ingatan, perhatian, berpikir), yang dapat menyebabkan penurunan kecerdasan yang nyata, dan munculnya gangguan emosional dan kepribadian (labilitas emosional, mudah tersinggung, apatis, depresi).

Gangguan mental pada lupus eritematosus sistemik pada anak-anak ditandai dengan polimorfisme klinis, kecenderungan kambuh, tingkat keparahannya biasanya berkorelasi dengan tingkat keparahan gangguan somatik. Dengan aktivitas tinggi, psikosis akut dapat berkembang dengan munculnya gejala produktif berupa halusinasi visual dan pendengaran, gangguan seperti skizofrenia, sindrom afektif (manik dan depresi), kegelisahan motorik, gangguan tidur, dll.

Sakit kepala, termasuk yang mirip migrain, biasanya hebat, terjadi selama periode aktif penyakit, biasanya pada pasien dengan lupus eritematosus sistemik dengan sindrom antifosfolipid.

Sindrom kejang, biasanya dimanifestasikan oleh kejang epileptiform umum, merupakan ciri khas lupus eritematosus sistemik yang sangat aktif.

Korea, mirip dengan korea minor pada rematik, dapat terjadi unilateral atau umum.

Kecelakaan serebrovaskular sementara yang ditandai dengan gejala serebral umum, fokal atau campuran yang berlangsung tidak lebih dari 24 jam dan stroke iskemik lebih jarang terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa. Kejadiannya disebabkan oleh trombosis atau tromboemboli arteri intraserebral dengan adanya antibodi antifosfolipid.

Perdarahan intraserebral dapat disebabkan oleh hipertensi arteri atau trombositopenia, perdarahan subaraknoid dan hematoma subdural - oleh serebrovaskulitis.

Kerusakan sumsum tulang belakang yang disebabkan oleh nekrosis iskemik dan demielinasi serat jarang terjadi pada anak-anak. Kerusakan ini dapat disertai dengan kerusakan simetris pada sumsum tulang belakang toraks. Dalam kasus ini, paraparesis bagian bawah, gangguan sensitivitas di bagian bawah tubuh, gangguan panggul, dan nyeri punggung yang parah didiagnosis. Prognosis untuk "mielitis transversal" tidak baik.

Kerusakan pada saraf kranial (okulomotor, trigeminal, wajah atau optik) dapat diisolasi atau dikombinasikan dengan gejala batang otak lainnya.

Kerusakan pada sistem saraf tepi terjadi sebagai polineuropati distal simetris, terutama sensorik, jarang terjadi - mononeuropati multipel. Dalam beberapa kasus, sindrom Guillain-Barré (poliradikuloneuropati inflamasi akut) berkembang.

Kerusakan sistem saraf pada lupus eritematosus sistemik dapat bersifat sekunder dan disebabkan oleh hipertensi arteri, uremia, hipoksemia, penyakit infeksi, penggunaan glukokortikosteroid (yang menyebabkan psikosis steroid), dan lain-lain. Klarifikasi asal-usul kerusakan sistem saraf diperlukan untuk pengobatan berdasarkan patogenetik.

Penilaian kumulatif kerusakan berbagai organ pada lupus eritematosus sistemik

Untuk menentukan tingkat keparahan kerusakan organ pada lupus eritematosus sistemik, Indeks Kerusakan SLICC/ACR ditentukan. Penilaian tersebut mencakup semua jenis kerusakan sejak awal penyakit, yang disebabkan oleh lupus eritematosus sistemik dan berkembang sebagai akibat dari terapi dan berlangsung selama 6 bulan atau lebih.

Indeks Kerusakan SLICC/ACR

Tanda	Skor, poin
Organ penglihatan (setiap mata) selama penilaian klinis
Katarak apa pun	1
Perubahan retina atau atrofi saraf optik	1
Sistem saraf
Gangguan kognitif (hilangnya memori, kesulitan berhitung, konsentrasi buruk, kesulitan berbicara atau menulis, gangguan kinerja) atau psikosis mayor	....
Kejang yang memerlukan perawatan lebih dari 6 bulan	1
Pernah mengalami stroke (skor 2 jika lebih dari satu episode) atau reseksi serebral tidak terkait dengan neoplasma	1-2
Neuropati kranial atau perifer (tidak termasuk optik)	1
Mielitis transversal	1
Ginjal
Laju filtrasi glomerulus <50 ml/menit	1
Proteinuria >3,5 g/hari	1
Penyakit ginjal stadium akhir (terlepas dari dialisis atau transplantasi)	3
Paru-paru
Hipertensi pulmonal (penonjolan ventrikel kanan atau bunyi jantung kedua yang berdenging di arteri pulmonalis)	1
Fibrosis paru (fisik dan radiologis)	1
Paru-paru menyusut (radiografi)	1
Fibrosis pleura (radiologis)	1
Infark paru (radiologis)	1
Sistem kardiovaskular
Pencangkokan bypass arteri koroner	1
Pernah mengalami infark miokard (skor 2 poin jika >1)	1-2
Kardiomiopati (disfungsi ventrikel)	1
Penyakit katup (murmur diastolik atau sistolik >3/6)	1
Perikarditis selama 6 bulan (atau perikardiektomi)	1
Pembuluh perifer
Klaudikasio intermiten selama 6 bulan	1
Kehilangan jaringan minor (bantalan jari kaki)	1
Kehilangan jaringan yang signifikan (kehilangan jari atau anggota tubuh) (skor 2 jika terjadi di lebih dari satu lokasi)	1-2
Trombosis vena dengan edema, ulserasi atau stasis vena	1
Saluran pencernaan
Infark/reseksi usus (di bawah duodenum), limpa, hati atau kantong empedu karena alasan apa pun (skor 1 poin jika di lebih dari satu tempat)	1-2
Insufisiensi mesenterika	1
Peritonitis kronis	1
Striktur atau operasi GI bagian atas	1
Sistem muskuloskeletal
Atrofi atau kelemahan otot	1
Artritis yang mengalami deformasi atau erosif (termasuk deformitas yang dapat direduksi, tidak termasuk nekrosis vaskular)	1
Osteoporosis dengan fraktur atau kolaps vertebra (tidak termasuk nekrosis avaskular)	1
Nekrosis avaskular (skor 2 poin jika >1)	1-2
Osteomielitis	1
Putusnya tendon	1
Kulit
Alopecia sikatrikal kronis	1
Jaringan parut yang luas atau panikulitis (tidak termasuk kulit kepala dan ujung jari)	1
Ulserasi kulit (tidak termasuk trombosis) selama lebih dari 6 bulan	1
Sistem reproduksi
Kegagalan gonad prematur	1
Sistem endokrin
Diabetes melitus (tanpa memandang terapi)	1
Keganasan
Tidak termasuk displasia (skor 2 poin jika lebih dari satu lokalisasi)	1-2

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]