Granulomatosis Wegener - Gejala

Pasien biasanya berkonsultasi dengan dokter spesialis THT pada tahap awal granulomatosis Wegener, saat gambaran rinoskopi dan faringoskopi dinilai sebagai proses peradangan biasa (atrofi, rinitis kataral, faringitis), yang menyebabkan hilangnya waktu berharga untuk memulai pengobatan. Penting untuk segera mengenali tanda-tanda khas kerusakan pada hidung dan sinus paranasal pada granulomatosis Wegener.

Lesi hidung pada granulomatosis Wegener

Keluhan pertama pasien yang berkonsultasi dengan dokter spesialis THT biasanya berupa hidung tersumbat (biasanya di satu sisi), kekeringan, keluarnya lendir sedikit, yang kemudian menjadi bernanah, lalu berdarah-purulen. Beberapa pasien mengeluhkan pendarahan yang disebabkan oleh terbentuknya granulasi di rongga hidung atau rusaknya septum hidung. Namun, mimisan bukanlah gejala yang patognomonik, karena relatif jarang terjadi. Gejala kerusakan selaput lendir rongga hidung yang lebih konstan, yang terjadi pada tahap awal granulomatosis Wegener, adalah terbentuknya kerak berdarah-bernanah.

Selama rinoskopi anterior, kerak dengan warna coklat kecokelatan yang khas terungkap, yang dihilangkan dalam bentuk gips. Setelah pengangkatan tusukan, selaput lendir menipis, memiliki warna merah kebiruan, di beberapa tempat (lebih sering di daerah turbinat bawah dan tengah) nekrotik. Saat penyakit berkembang, terutama jika terapi rasional tidak dilakukan, jumlah kerak meningkat, menjadi lebih masif, dan bau busuk muncul. Dalam hal masifnya, kerak menyerupai kerak ozenous, tetapi berbeda dari kerak azenous dalam warna (pada granulomatosis Wegener, warnanya abu-abu kecokelatan dengan campuran darah, pada ozena, warnanya hijau). Selain itu, bau busuk yang berasal darinya tidak menyerupai bau khas dari rongga hidung pada pasien dengan ozena. Dokter juga harus waspada dengan kerusakan unilateral pada rongga hidung.

Kadang-kadang, saluran hidung mengandung jaringan granulasi berwarna merah terang yang bergelombang, paling sering terletak di konka dan di bagian atas bagian tulang rawan septum hidung. Lebih jarang, jaringan granulasi terlokalisasi di bagian posterior septum hidung, yang menutupi koana. Saat memeriksa area ini, bahkan dengan sentuhan yang sangat ringan, pendarahan diamati, itulah sebabnya proses ini sering disalahartikan sebagai tumor.

Salah satu ciri granulomatosis Wegener adalah adanya ulserasi selaput lendir di area septum hidung anterior. Pada tahap awal penyakit, ulkus terletak di permukaan, tetapi secara bertahap semakin dalam dan dapat mencapai tulang rawan. Seiring berjalannya proses, nekrosis tulang rawan berkembang dan perforasi septum hidung terbentuk. Biasanya, ada juga jaringan granulasi di tepi perforasi. Pada awalnya, perforasi terutama menempati bagian anterior septum (bagian tulang rawan), dan seiring berkembangnya proses, ia juga mempengaruhi bagian tulang, yang menyebabkan hidung bagian luar kehilangan dukungan dan memperoleh bentuk pelana. Selain pemeriksaan visual, pemeriksaan rontgen rongga hidung diperlukan untuk mendeteksi perubahan pada septum hidung.

Dalam beberapa kasus granulomatosis Wegener kronis, kerusakan pada hidung dan sinus paranasal dapat terjadi tanpa tanda-tanda umum keracunan (peningkatan suhu tubuh, penurunan berat badan, kelemahan umum).

Organ lain mungkin tidak terlibat dalam proses tersebut selama 2-3 tahun. Namun, perjalanan "tidak berbahaya" dari rinitis nekrotik ulseratif dan sinusitis pada granulomatosis Wegener sangat jarang. Lebih sering, setelah 3-4 bulan, fenomena keracunan berkembang dan prosesnya meluas dengan gejala kerusakan pada organ lain. Jika fenomena atrofi selaput lendir terdeteksi dengan adanya kesehatan pasien yang buruk, suhu tubuh subfebris, protein dalam urin, perlu dilakukan pemeriksaan menyeluruh terhadap pasien untuk menyingkirkan granulomatosis Wegener.

Bersamaan dengan perubahan inflamasi pada rongga hidung, patologi pada sinus paranasal juga dapat terjadi. Paling sering, salah satu sinus maksilaris terpengaruh, biasanya di sisi perubahan yang jelas pada rongga hidung. Sinusitis unilateral biasanya terjadi dengan latar belakang rinitis ulseratif-nekrotik dan, ketika prosesnya memburuk, disertai dengan penurunan kondisi umum, reaksi suhu, dan pembengkakan pipi di sisi yang terkena. Seiring waktu, proses ulseratif-nekrotik mempengaruhi selaput lendir rongga hidung, yang juga merupakan dinding medial sinus maksilaris. Secara bertahap, dinding menjadi nekrotik, dan satu rongga dengan rongga hidung terbentuk. Lebih jarang, kerusakan simultan septum hidung dan dinding anterior sinus sphenoid diamati. Pada tahap lanjut granulomatosis Wegener, rongga hidung dan sinus dilapisi dengan selaput lendir nekrotik dengan sejumlah besar kerak kering yang sulit dihilangkan dalam bentuk gips besar.

Perubahan jaringan tulang pada granulomatosis Wegener disebabkan oleh adanya granuloma spesifik jaringan lunak yang terletak langsung pada dinding tulang sinus paranasal. Dalam kasus ini, mukoperiosteum terpengaruh, akibatnya nutrisi tulang terganggu. Pembusukan tulang terjadi karena perivaskulitis pada jaringan tulang itu sendiri dan pada pembuluh darah yang terletak di perifer. Dinding tulang hancur akibat peradangan dan proses osteoklastik: tulang digantikan terlebih dahulu oleh jaringan granulasi, dan kemudian oleh jaringan parut; terkadang terjadi nekrosis di dalamnya. Demineralisasi mendahului kerusakan tulang.

Normalisasi pola tulang rongga hidung dan sinus paranasal setelah pengobatan granulomatosis Wegener tidak diamati, yang dikaitkan dengan gangguan nyata proses osteoblastik pada jaringan tulang dan proses reparatif pada selaput lendir.

Sifat sistemik lesi pada granulomatosis Wegener terkadang sudah terlihat pada tahap awal penyakit, saat gejala oftalmologis terdeteksi bersamaan dengan gejala rinologis. Rupanya, hal ini disebabkan oleh suplai darah yang sama pada hidung dan mata, sehingga vaskulitis dapat berkembang di keduanya secara bersamaan. Jika selaput lendir hidung, sinus paranasal, dan mata terkena secara bersamaan, gejala rinologis muncul lebih dulu pada sebagian besar kasus.

Lesi mata pada granulomatosis Wegener

Salah satu gejala kerusakan organ penglihatan yang paling sering dan dini pada granulomatosis Wegener adalah keratitis - radang kornea. Dalam beberapa kasus, keratitis mungkin merupakan akibat dari efek toksik, tetapi lesi granulomatosa spesifik pada kornea lebih umum. Dengan lokasi infiltrat granulomatosa yang dalam di kornea, mereka dapat mengalami ulserasi dan menyebabkan perkembangan ulkus yang dalam dengan tepi yang menonjol dan terkikis. Keratitis dimulai dengan infiltrasi jaringan kornea dari jaringan lengkung marginal dan pembuluh sklera, infiltrat terbentuk di sepanjang tepi membran, dan ulkus yang berkembang bersifat marginal. Gambaran objektif (hiperemia jaringan di sekitar infiltrat dan ulkus) bergantung pada pembuluh mana yang memvaskularisasi infiltrat (konjungtiva atau sklera). Dalam bentuk keratitis yang parah, injeksi pembuluh perikornea muncul, yang mengelilingi seluruh kornea mata dalam lingkaran lebar.

Sklera juga dapat terlibat dalam proses ini. Bergantung pada kedalaman lesi, episkleritis (radang lapisan superfisial sklera) atau skleritis (radang lapisan dalam) dibedakan. Proses yang parah pada sklera dapat menyebabkan uveitis (radang membran pembuluh darah bola mata). Dengan keratoskleritis dan keratosklerouveitis, edema konjungtiva mata diamati. Keluhan pasien bergantung pada tingkat keparahan proses; nyeri pada bola mata, penurunan penglihatan, fotofobia dan lakrimasi, dan perkembangan blefarospasme mungkin terjadi. Jika keluhan ini ada, pasien dengan granulomatosis Wegener harus diperiksa dengan cermat oleh dokter mata.

Proses di area mata sering kali unilateral (di sisi hidung yang terkena), lebih jarang - bilateral. Terkadang ulkus kornea mencapai lempeng batas posterior (membran Descemet), dan mata mengalami perforasi, bilik anteriornya dikosongkan.

Pada stadium lanjut granulomatosis Wegener, pasien dapat mengalami eksoftalmus atau eoftalmus. Eksoftalmus (pergeseran bola mata ke depan) dapat berulang. Dapat diasumsikan bahwa eksoftalmus berkembang karena munculnya jaringan granulomatosa di rongga mata, manifestasinya meningkat dengan eksaserbasi proses dan menurun dengan penurunan aktivitas proses di bawah pengaruh terapi. Enoftalmus merupakan gejala granulomatosis Wegener yang lebih lanjut, dengan perkembangannya, mobilitas bola mata terganggu hingga oftalmoplegia total. Enoftalmus jelas didasarkan pada perubahan sikatriks besar pada jaringan rongga mata. Manifestasi oftalmologis granulomatosis Wegener pada periode lanjut dapat mencakup dakriosistitis, yang merupakan akibat dari perubahan nonspesifik, dan penambahan infeksi sekunder. Pengobatan manifestasi oftalmologis dan rinologis granulomatosis Wegener, serta kerusakan organ lain pada penyakit ini, bersifat sistemik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Lesi faring dan laring pada granulomatosis Wegener

Perubahan ulkus-nekrotik pada faring di laring sebagai manifestasi utama granulomatosis Wegener terjadi pada sekitar 10% kasus. Lesi laring yang terisolasi sangat jarang, lebih sering dikombinasikan dengan lesi orofaring dan laringofaring. Dalam kasus ini, rasa sakit atau tidak nyaman di tenggorokan (garuk, canggung saat menelan) terjadi, kemudian rasa sakit di tenggorokan meningkat, air liur yang banyak muncul. Gejala yang dominan adalah nyeri spontan, yang meningkat tajam saat menelan. Pada tahap awal penyakit, kondisi umum mungkin tidak terganggu, tetapi saat gejala meningkat, tanda-tanda keracunan muncul - malaise, kelemahan, kelelahan. Sebagai aturan, pasien mengasosiasikannya dengan kekurangan gizi karena takut sakit tenggorokan saat makan. Namun, jika tidak ada pengobatan yang rasional, sakit kepala dan suhu subfebris segera muncul. Seringkali, suhunya septik sejak awal.

Prosesnya mungkin terbatas pada faring, tetapi dalam beberapa kasus selaput lendir rongga mulut dan laring dapat berubah. Selaput lendir hiperemis, tuberkel kecil muncul di lengkung anterior amandel, langit-langit lunak, dan dinding posterior faring. Tuberkel dengan cepat mengalami ulserasi, dan permukaan yang mengalami ulserasi ditutupi dengan lapisan kuning keabu-abuan. Lapisan tersebut dihilangkan dengan sangat sulit, dan permukaan yang berdarah ditemukan di bawahnya. Secara bertahap, nekrosis selaput lendir meningkat, dan perubahannya menjadi seperti ulkus yang dalam. Pada awalnya, masing-masing aftosa menjadi parut, membentuk parut stellate. Aftosa superfisial membentuk parut yang halus dan tidak menyebabkan deformasi jaringan di bawahnya dan di sekitarnya. Saat proses berlangsung, ulserasi dengan cepat bergabung, membentuk ulkus yang luas yang menempati seluruh dinding posterior faring, area amandel, langit-langit lunak, dan menangkap area epiglotis. Bergantung pada lokasi proses, jaringan parut mengencangkan langit-langit lunak, laring, dan epiglotis. Dengan deformasi sikatrikial langit-langit lunak, bicara sengau terbuka dan makanan mengalir kembali ke nasofaring diamati. Jaringan parut epiglotis membatasi mobilitasnya, mengubah bentuknya, yang menyebabkan tersedak karena makanan masuk ke laring. Semakin dini pengobatan dimulai, semakin sedikit fungsi organ yang terganggu.

Ketika faring dan laring terkena granulomatosis Wegener, meskipun terjadi perubahan yang luas, kelenjar getah bening regional tidak membesar atau sedikit membesar dan tidak nyeri.

Tidak ada laporan dalam literatur tentang lesi gabungan rongga hidung dan faring, atau rongga hidung dan laring. Di faring, proses ini biasanya dikombinasikan dengan perubahan pada laring. Hal ini jelas dijelaskan oleh suplai darah umum faring dan bagian luar laring serta suplai darah yang berbeda antara faring dan rongga hidung.

Lesi telinga pada granulomatosis Wegener

Lesi pada telinga tengah dan dalam tidak spesifik, tetapi terjadi pada sepertiga pasien dengan granulomatosis Wegener. Lesi ini meliputi: kehilangan pendengaran akibat gangguan konduksi dan persepsi suara, otitis adhesif, kehilangan pendengaran sensorineural. Otitis purulen akut yang tidak merespons pengobatan antiinflamasi konvensional memerlukan perhatian khusus. Pada puncak aktivitas penyakit yang mendasarinya, otitis media purulen sering kali diperumit oleh paresis saraf wajah. Ada laporan dalam literatur bahwa jaringan granulasi yang dikeluarkan dari telinga secara morfologis dicirikan sebagai jaringan granulasi peradangan nonspesifik dan vaskulitis nekrotik.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perjalanan penyakit granulomatosis Wegener

Ada beberapa varian perjalanan penyakit granulomatosis Wegener. Saat ini, gagasan tentang penyakit granulomatosis Wegener sebagai penyakit langka (kasus) mulai ditinggalkan. Semakin banyak laporan tentang berbagai manifestasi penyakit polisimtomatik ini muncul dalam literatur. Berkat karya-karya tersebut, terbentuklah gambaran klinis penyakit secara keseluruhan. Akan tetapi, hampir tidak ada publikasi tentang pola umum perkembangan penyakit granulomatosis Wegener. Kesenjangan dalam studi penyakit ini tampaknya dijelaskan oleh fakta bahwa studi semacam ini memerlukan observasi jangka panjang terhadap kelompok besar pasien.

Sebagai hasil dari studi klinis dan laboratorium yang mendalam terhadap pasien dengan granulomatosis Wegener, karakteristik klinis dan patologis dari berbagai varian penyakit tersebut diklarifikasi.

Tingkat keparahan perkembangan proses patologis (tiba-tiba atau bertahap) ditentukan oleh respons tubuh terhadap kerusakan dan dapat menentukan timbulnya dan perjalanan penyakit Wegener selanjutnya. Klasifikasi varian perjalanan ini didasarkan pada karakteristik timbulnya dan perjalanan penyakit selanjutnya, aktivitasnya, ada atau tidaknya remisi, durasinya, serta harapan hidup pasien.

• Pada fase akut, proses patologis paling aktif; ciri-ciri homeostasis imunologis diekspresikan secara signifikan, menyebabkan perkembangan cepat dan generalisasi proses (perkembangan lesi paru-paru, ginjal, dan kulit). Pada saat yang sama, kondisi umum pasien parah - suhu tinggi (kadang-kadang sibuk), penurunan berat badan, kelemahan umum, artralgia. Dalam tes darah klinis, peningkatan cepat ESR menjadi 40-80 mm / jam, penurunan kadar hemoglobin, leukositosis, limfopenia, pergeseran formula darah ke kanan dicatat, hipergammaglobulinemia muncul. Tes protein C-reaktif sangat positif. Dalam analisis urin umum - hematuria yang diucapkan, albuminuria, cylindruria. Meskipun terapi aktif, pasien ini gagal mencapai remisi penyakit yang stabil, dan mereka meninggal dalam satu setengah tahun pertama. Harapan hidup rata-rata sekitar 8 bulan.
• Dalam perjalanan penyakit subakut, timbulnya proses tidak secepat pada perjalanan akut. Generalisasi jauh lebih lambat. Pada tahap awal, remisi spontan kecil mungkin terjadi, dan dengan pengobatan yang memadai (remisi yang diinduksi pengobatan) dapat bertahan hingga 1-2 tahun. Dalam beberapa kasus, terapi pemeliharaan yang sesuai dengan aktivitas proses diperlukan. Pada awal penyakit, gejala umum (kelemahan, penurunan berat badan, anemia, reaksi suhu) dapat terjadi, tetapi gejala tersebut menghilang atau berkurang di bawah pengaruh terapi. Perubahan hematologi kurang jelas. Peningkatan LED, leukositosis hanya diamati pada periode awal penyakit atau selama eksaserbasinya. Perjalanan subakut granulomatosis Wegener sulit didiagnosis, karena gejala penyakit meningkat secara perlahan. Namun, pengenalan tepat waktu dan terapi yang memadai sangat penting untuk prognosis penyakit secara keseluruhan. Harapan hidup dengan bentuk ini bervariasi dari 2 hingga 5 tahun, tergantung pada waktu diagnosis dan awal pengobatan.
• Pada varian penyakit kronis, penyakit berkembang perlahan dan dapat tetap monosimptomatik selama beberapa tahun. Pada awal penyakit, remisi spontan mungkin terjadi, yang mudah dicapai kemudian dengan terapi obat. Generalisasi proses dengan munculnya gejala umum dan perubahan parameter hematologi dapat berkembang 3-4 tahun setelah timbulnya penyakit. Eksaserbasi penyakit dan generalisasi lebih awal dapat difasilitasi oleh pendinginan, penyakit pernapasan akut, cedera, dan berbagai infeksi sekunder. Harapan hidup pasien ini rata-rata 7 tahun. Perlu dicatat bahwa lokalisasi utama proses (hidung, faring) tidak menentukan perjalanan penyakit selanjutnya.