Hemodialisis untuk keracunan akut

Dialisis adalah metode pembuangan zat-zat toksik (elektrolit dan nonelektrolit) dari larutan koloid dan larutan zat-zat bermolekul tinggi, berdasarkan sifat-sifat beberapa membran untuk melewatkan molekul dan ion, tetapi menahan partikel-partikel koloid dan makromolekul. Dari sudut pandang fisika, hemodialisis adalah difusi bebas yang dikombinasikan dengan penyaringan suatu zat melalui membran semipermeabel.

Membran yang digunakan untuk dialisis dapat dibagi menjadi dua jenis utama: buatan (selofan, kupropan, dll.) dan alami (peritoneum, membran basal glomerulus, pleura, dll.). Ukuran pori-pori membran (5-10 nm) hanya memungkinkan molekul bebas yang tidak terikat pada protein dan ukurannya sesuai dengan ukuran pori membran untuk menembusnya. Hanya konsentrasi bagian zat beracun yang tidak terikat protein yang menjadi yang pertama untuk penilaian kuantitatif kemungkinan efek dialisis apa pun, karena hal itu mencirikan kemampuan zat kimia untuk melewati membran buatan atau alami, atau "dialisisnya". Yang sangat penting untuk dialisis suatu zat kimia adalah fitur sifat fisikokimia dan toksikologinya, yang pengaruhnya terhadap efisiensi hemodialisis dirumuskan sebagai berikut:

• Zat racun tersebut harus memiliki berat molekul yang relatif rendah (ukuran molekul tidak boleh lebih dari 8 nm) agar dapat berdifusi bebas melalui membran semipermeabel.
• Zat ini harus larut dalam air dan terdapat dalam plasma dalam keadaan bebas, tidak terikat protein, atau ikatan ini harus mudah dibalikkan, yaitu, ketika konsentrasi zat beracun bebas berkurang selama dialisis, zat ini harus terus diisi ulang dengan melepaskannya dari ikatan proteinnya.
• Zat racun tersebut harus beredar dalam darah selama jangka waktu tertentu, cukup untuk menghubungkan alat “ginjal buatan” dan melewati beberapa BCC melalui dialyzer, yaitu minimal 6-8 jam.
• Harus ada hubungan langsung antara konsentrasi zat beracun dalam darah dan manifestasi klinis keracunan, yang menentukan indikasi hemodialisis dan durasinya.

Hingga saat ini, meskipun ada banyak jenis perangkat "ginjal buatan", prinsip operasinya belum berubah dan terdiri dari penciptaan aliran darah dan dialisat di kedua sisi membran semipermeabel - dasar untuk pengoperasian dialiser-perangkat pertukaran massa.

Cairan dialisat disiapkan sedemikian rupa sehingga karakteristik osmotik, elektrolit, dan pH-nya pada dasarnya sesuai dengan kadar indikator-indikator ini dalam darah; selama hemodialisis, cairan dialisat dipanaskan hingga 38-38,5 °C, dalam hal ini penggunaannya tidak menyebabkan gangguan homeostasis. Perubahan parameter standar cairan dialisat dilakukan sesuai dengan indikasi khusus. Pemindahan zat beracun dari darah ke cairan dialisat terjadi karena adanya perbedaan (gradien) konsentrasinya di kedua sisi membran, yang membutuhkan sejumlah besar cairan dialisat, yang terus-menerus dikeluarkan setelah melewati dialiser.

Hemodialisis dianggap sebagai metode detoksifikasi yang sangat efektif dalam kasus keracunan akut dengan banyak obat dan hidrokarbon terklorinasi (dikloroetana, karbon tetraklorida), senyawa logam berat dan arsenik, pengganti alkohol (metanol dan etilen glikol), yang, karena sifat fisikokimianya, memiliki dialisis yang cukup.

Perlu diingat bahwa ketika menangani dengan hemodialisis, perlu untuk secara dinamis menentukan hubungan antara manifestasi klinis keracunan dan konsentrasi zat beracun dalam darah, yang paling terlihat ketika terpapar zat psikotropika dan dapat berubah sebagai berikut:

• Dinamika positif data klinis selama hemodialisis disertai dengan penurunan yang signifikan dalam konsentrasi zat beracun dalam darah, yang menunjukkan perjalanan penyakit yang menguntungkan, yang biasanya diamati dengan penggunaan HD awal pada hari pertama perawatan.
• Dinamika klinis yang positif tidak disertai dengan penurunan konsentrasi zat beracun dalam darah secara paralel. Perbaikan data klinis pada kelompok pasien ini dapat dijelaskan oleh efek yang menguntungkan pada pengangkutan oksigen yang diciptakan oleh peralatan "ginjal buatan", yang dikonfirmasi oleh penelitian terkait komposisi gas dalam darah. Beberapa penurunan kondisi klinis dan sedikit peningkatan konsentrasi zat beracun dicatat pada beberapa pasien dalam kelompok ini 1-5 jam setelah hemodialisis. Hal ini jelas disebabkan oleh masuknya zat beracun dari saluran pencernaan atau pemerataan konsentrasinya dalam darah dengan konsentrasi di jaringan tubuh lainnya.
• Penurunan yang nyata dalam konsentrasi zat beracun dalam darah tidak disertai dengan dinamika klinis yang positif. Hal ini terjadi seiring dengan perkembangan kegagalan beberapa organ.

Modifikasi filtrasi hemodialisis pada tahap toksikogenik digunakan pada kasus-kasus, sebagai aturan, penerimaan pasien yang terlambat, ketika, bersamaan dengan pembuangan zat-zat beracun dari darah, ada kebutuhan untuk memperbaiki perubahan-perubahan pada parameter homeostasis yang muncul sebagai akibat dari gangguan hipoksia dan metabolik jangka panjang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Teknik hemodialisis pada keracunan akut

Peralatan	Mesin ginjal buatan
Perangkat pemindahan massa	Mesin Dialisis
Sistem jalan raya	Khusus sekali pakai
Akses vaskular	Kateterisasi vena utama dengan kateter lumen ganda menggunakan vena subklavia - diikuti dengan pemeriksaan rontgen organ dada
Persiapan awal
Hemodilusi	12-15 ml cairan per 1 kg berat badan pasien sampai hematokrit menurun dalam 35-40% dan tekanan vena sentral mencapai sekitar 80-120 mmHg
Heparinisasi	500-1000 IU/jam natrium heparin per 1 kg berat badan pasien. Jika terjadi risiko perdarahan - heparinisasi dosis dengan pengurangan dosis natrium heparin 1,5-2 kali lipat dengan pemberian infus intravena konstan dalam larutan glukosa atau elektrolit isotonik atau heparinisasi regional dengan inaktivasi natrium heparin dengan protamin sulfat di outlet dialyzer
Tingkat perfusi darah	150-200 ml/menit (dalam jarak dua kali lipat pembersihan zat beracun) dengan peningkatan bertahap dalam laju perfusi ke tingkat yang diperlukan selama 10-15 menit
Volume perfusi darah	Dari 36 hingga 100 l per sesi hemodialisis (5-15 BCC)
Indikasi untuk penggunaan	Keracunan klinis dengan racun yang dapat didialisis, obat-obatan, hidrokarbon terklorinasi, metanol, etilen glikol, logam berat, arsenik. Adanya konsentrasi kritis racun yang dapat didialisis di laboratorium dalam darah, gambaran klinis keracunan yang jelas dengan racun yang beredar dalam darah untuk waktu yang lama.
Kontraindikasi	Hipotensi yang refrakter terhadap terapi dan pemberian vasopresor. Perdarahan gastrointestinal dan visceral.
Mode yang direkomendasikan	Durasi satu sesi hemodialisis tidak kurang dari 6-8 jam. Dalam kasus keracunan barbiturat, dapat ditingkatkan (hingga 12-14 jam) berdasarkan data laboratorium atau dinamika neurologis positif sebelum timbulnya pingsan superfisial. Dalam kasus keracunan parah dengan senyawa logam berat dan arsenik, hemodialisis berlanjut selama 10-12 jam untuk pemurnian darah lengkap. Konsumsi unithiol dalam kasus keracunan cukup parah dengan senyawa logam berat dan arsenik adalah 20-30 ml/jam, dalam kasus keracunan parah - 30-40 ml/jam larutan 5%, etanol dalam kasus keracunan etilen glikol dan metanol - 2-3 ml larutan 96% per 1 kg berat badan pasien (dalam pengenceran sepuluh kali lipat dalam larutan glukosa 5 atau 10%). Dalam kasus keracunan dengan zat organik daun, dosis penawar (atropin, reaktivator kolinesterase) ditingkatkan 2-3 kali lipat. Jika kontrol laboratorium memungkinkan, penawarnya diberi dosis sedemikian rupa sehingga kandungannya dalam darah melebihi kadar racun di dalamnya. Jika konsentrasi zat beracun dalam darah meningkat atau gambaran klinis keracunan berlanjut setelah hemodialisis berakhir, sesinya diulang. Dalam kasus keracunan dengan FOI, jumlah hemodialisis mencapai 4-10 - hingga darah dibersihkan dari metabolit beracun dan dimulainya pemulihan AChE yang stabil. Dalam kasus keracunan parah, metode pilihannya adalah hemodialisis yang diperpanjang (beberapa hari - seminggu)