Hemodialisis pada keracunan akut

Dialisis adalah metode untuk menghilangkan zat beracun (elektrolit dan non-elektrolit) dari larutan koloid dan larutan zat molekul tinggi, berdasarkan sifat membran tertentu, untuk melewatkan molekul dan ion, namun untuk mempertahankan partikel koloid dan makromolekul. Dari sudut pandang fisik, hemodialisis adalah difusi bebas, dikombinasikan dengan filtrasi zat melalui membran semi impermeabel.

Membran yang digunakan untuk dialisis dapat dibagi menjadi dua jenis utama buatan (selofan, cuprofan, dll.) Dan alami (peritoneum, membran basal glomeruli ginjal, pleura, dll.). Ukuran pori membran (5-10 nm) memungkinkan penetrasi melalui molekul bebas yang tidak terikat pada protein dan ukurannya sesuai dengan ukuran pori membran tertentu. Hanya konsentrasi bagian non-protein dari zat beracun adalah titik awal untuk mengukur kemungkinan efek dari setiap dialisis, karena ini mengkarakterisasi kemampuan bahan kimia untuk melewati membran buatan atau alami, atau "dialyzabilitas" nya. Kritis terhadap kemampuan dialisis dari zat kimia adalah ciri sifat fisikokimia dan toksikologiknya, yang efeknya pada efektivitas hemodialisis dirumuskan sebagai berikut:

• Toksisitas harus relatif rendah molekul (ukuran molekul tidak boleh lebih dari 8 nm) untuk difusi bebas melalui membran semi impermeabel.
• Ini harus larut dalam air dan berada dalam plasma dalam keadaan bebas, tidak terikat protein, atau ikatan ini harus mudah reversibel, yaitu ketika konsentrasi zat beracun bebas berkurang selama dialisis, ia harus terus menerus diisi ulang oleh pelepasan asosiasinya dengan protein.
• Toksisitas harus beredar dalam darah untuk waktu tertentu, cukup untuk menghubungkan perangkat "ginjal tiruan" dan melewati dialyzer beberapa bcc, setidaknya 6-8 jam.
• Harus ada hubungan langsung antara konsentrasi racun dalam darah dan manifestasi klinis dari keracunan, yang menentukan indikasi hemodialisis dan durasinya.

Sampai saat ini, meskipun sejumlah besar jenis perangkat "ginjal tiruan", asas kerja mereka tidak berubah dan disimpulkan dalam penciptaan aliran darah dan cairan dialisis pada kedua sisi membran semi-impermeabel - dasar untuk kerja alat peraga massa dialyzer.

Cairan dialisis diproduksi sedemikian rupa sehingga, dalam karakteristik osmotik, elektrolit dan pHnya, pada dasarnya sesuai dengan tingkat indeks ini dalam darah, selama hemodialisis, ia dipanaskan sampai 38-38,5 ° C, dalam hal ini penggunaannya tidak menyebabkan gangguan pada homeostasis. Perubahan parameter standar cairan dialisat dilakukan sesuai indikasi khusus. Bagian dari racun dari darah ke cairan dialisis terjadi karena perbedaan (gradien) konsentrasinya pada kedua sisi membran, yang membutuhkan sejumlah besar cairan dialisis, yang terus-menerus dikeluarkan setelah melewati dialyzer.

Hemodialisis dianggap sangat efektif dalam detoksifikasi keracunan akut banyak obat dan hidrokarbon diklorinasi (dikloroetan, karbon tetraklorida), senyawa logam berat dan arsen pengganti alkohol (metanol dan glikol), yang, oleh sifat fisiko-kimianya cukup dializabelnostyu.

Perlu diingat bahwa dalam perawatan dengan hemodialisis perlu untuk secara dinamis menentukan hubungan antara manifestasi klinis keracunan dan konsentrasi racun dalam darah, yang paling terlihat saat terkena zat psikotropika dan dapat berubah sebagai berikut:

• Dinamika positif data klinis selama hemodialisis disertai dengan penurunan konsentrasi racun dalam darah yang ditandai, yang mengindikasikan jalannya penyakit yang menguntungkan, yang biasanya diamati pada aplikasi awal HD pada hari pertama pengobatan.
• Dinamika klinis positif tidak disertai penurunan paralel dalam konsentrasi racun dalam darah. Perbaikan data klinis pada kelompok pasien ini dapat dijelaskan dengan efek yang menguntungkan pada pengangkutan oksigen yang dihasilkan oleh aparatus "buatan ginjal", yang dikonfirmasi oleh studi yang tepat mengenai komposisi gas darah. Sebagian pasien kelompok ini, setelah 1-5 jam setelah hemodialisis, melihat adanya kemerosotan dalam keadaan klinis dan secara paralel sedikit peningkatan konsentrasi racun. Ini jelas karena asupannya yang terus menerus dari saluran gastrointestinal atau dengan pemerataan konsentrasinya dalam darah dengan konsentrasi di jaringan tubuh lainnya.
• Penurunan konsentrasi konsentrat dalam darah yang ditandai tidak menyertai dinamika klinis positif. Terjadi dengan perkembangan insufisiensi multiorgan.

Modifikasi filtrasi hemodialisis pada tahap toksikogenik digunakan dalam kasus-kasus, sebagai suatu peraturan, untuk penerimaan pasien yang terlambat, ketika bersamaan dengan pengangkatan racun dari darah, ada kebutuhan untuk memperbaiki perubahan pada indeks homeostasis akibat gangguan hipoksia dan metabolik yang berkepanjangan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Metode hemodialisis pada keracunan akut

Peralatan	Aparatur "ginjal tiruan"
Perangkat pertukaran massa	Dialyzer
Sistem jalan raya	Satu kali spesial
Akses vaskular	Kateterisasi vena utama dengan kateter double-lumen menggunakan vena subklavia - dilanjutkan dengan pemeriksaan rontgen dada.
Persiapan awal
Hemodilusi	12-15 ml cairan per 1 kg berat badan pasien terhadap penurunan hematokrit pada kisaran 35-40% dan mencapai CVP dengan urutan 80-120 mmHg.
geararinizatsiya	500-1000 IU / jam sodium heparin per 1 kg berat badan pasien. Pada risiko perdarahan - heparinization dosis dengan dosis yang dikurangi dari heparin natrium dalam 05-02 Januari saat-saat itu infus intravena konstan dalam larutan isotonik elektrolit atau glukosa atau inaktivasi heparinization regional dengan natrium heparin protamin sulfat di outlet dialyzer
Tingkat perfusi darah	150-200 ml / menit (dalam dua kali pembersihan zat beracun) dengan peningkatan bertahap dalam tingkat perfusi ke yang dibutuhkan dalam 10-15 menit
Volume perfusi darah	Dari 36 sampai 100 liter per satu sesi hemodialisis (5-15 bcc)
Indikasi untuk penggunaan	Keracunan klinis dengan obat dialyzable, hidrokarbon terklorinasi, metanol, etilena glikol, logam berat, arsenik. Kehadiran laboratorium di dalam darah konsentrasi kritis dari racun dialyzing, gambaran klinis keracunan racun yang diucapkan, beredar luas di dalam darah.
Kontraindikasi	Refraktori terhadap terapi dan pengenalan hipotensi vasopresor. Perdarahan gastrointestinal dan kavitasi.
Mode yang Dianjurkan	Durasi sesi hemodialisis tunggal minimal 6-8 jam. Bila barbiturat diracuni, dapat ditingkatkan (sampai 12-14 jam) sesuai data laboratorium atau dinamika neurologis positif sebelum awitan sopor superfisial. Pada keracunan parah dengan senyawa logam berat dan arsenik, hemodialisis berlangsung 10-12 jam untuk pemurnian lengkap darah. Konsumsi unithiol dalam kasus keracunan sedang dengan logam berat dan senyawa arsen adalah 20-30 ml / jam, untuk larutan berat - 30-40 ml / h 5%, etanol untuk keracunan dengan etilena glikol dan metanol - 2-3 ml larutan 96% per 1 kg berat tubuh pasien (dalam pengenceran sepuluh kali dalam larutan glukosa 5 atau 10%). Saat meracuni dosis penangkal FOI (atropin, cholinesterase reagen) meningkat 2-3 kali. Jika kontrol laboratorium itu mungkin dilakukan, obat penawar itu dosisnya sehingga isinya dalam darah melebihi tingkat racun di dalamnya. Bila konsentrasi zat beracun dalam darah meningkat atau gambaran klinis keracunan dipertahankan setelah akhir hemodialisis, sesinya berulang. Dengan keracunan FOI, jumlah hemodialisis mencapai 4-10 - sebelum memurnikan darah dari metabolit toksik dan memulai pemulihan AChE yang mantap. Dengan keracunan parah, metode pilihan adalah hemodialisis berkepanjangan (beberapa hari dalam seminggu)