Hemofiltrasi

Hemofiltrasi didasarkan pada penggunaan membran permeabilitas tinggi pada hemofilter, yang terhubung ke arteri dan vena dengan bantuan jalur hemodialisis yang dimodifikasi. Gradien tekanan arteriovenosa menciptakan kemungkinan sirkulasi darah melalui sirkuit ekstrakorporeal tanpa menggunakan pompa. Kelanjutan lambat ultrafiltrasi dan reinfusi cairan, adalah cara utama untuk menjaga keseimbangan cairan pada pasien di unit perawatan intensif. Hemofiltrasi arteriovenosa permanen hanya didasarkan pada konveksi. Pemurnian darah dicapai melalui ultrafiltrasi dan penggantian cairan yang hilang selama penyaringan, berbeda dengan difusi yang digunakan dalam hemodialisis "klasik". Sejak tahun 80an abad yang lalu pada pasien yang kondisi kritisnya tidak memungkinkan penggunaan jenis PTA lainnya, teknik ini telah sering digunakan di unit perawatan intensif. Penting untuk dicatat bahwa penggunaannya memungkinkan klinik tidak dilengkapi dengan alat dan peralatan hemodialisis untuk melakukan PTA pada pasien dengan insufisiensi ginjal akut. Keuntungan tanpa syarat dari hemofiltrasi arteriovenosa permanen adalah tidak adanya pengaruh negatif pada sistem peredaran darah dan kemungkinan pengendalian keseimbangan cairan yang memadai. Selain itu, kemampuan untuk melakukan pasien dengan perawatan intensif oligoanuria, termasuk infus-transfusi dan terapi obat, nutrisi parenteral dan enteral. Tetapi pada pasien dengan sindrom disfungsi beberapa organ, beberapa keterbatasan diungkapkan dalam metode ini. Efisiensi maksimum, yang bisa dicapai dengan bantuannya, mencapai 14-18 l ultrafiltrate per hari. Oleh karena itu, pembersihan urea harian tidak bisa melebihi 18 liter. Mengingat bahwa sebagian besar pasien dengan sindrom disfungsi organ multipel memiliki status hiper katabolisme yang ditandai, pembersihan urea ini menyebabkan kontrol yang tidak mencukupi pada tingkatnya dan, tentu saja, untuk pengobatan yang tidak memadai.

[1], [2], [3], [4]

Mekanisme kerja

Ketika darah diserap melalui hemofiltr dengan filtrat, berbagai macam toksisitas yang beredar bebas dan metabolitnya (berat molekul hingga prealbumin) dikeluarkan. Filtratnya sebanding dalam komposisi dengan urin primer yang terbentuk di ginjal. Jumlah racun yang harus dikeluarkan tergantung dari volume cairan yang diganti di tempat tidur vaskular. Intensitas detoksifikasi sebanding dengan laju filtrasi dan koefisien metabolit pengayak melalui membran semipermeabel ini. Volume penggantian cairan dan lama prosedur ditentukan tergantung parameter klinis dan biologis pasien.

Bagian yang tidak terganggu melalui membran dalam aliran cairan zat aktif osmotik melindungi osmolaritas awal darah dan BCC. Dehidrasi isoosmolar mendasari pencegahan hiperhidrasi intraselular dan edema serebral (sindrom keseimbangan terganggu).

Kelemahan penting akses adalah kecepatan aliran darah yang tidak stabil di sirkuit ekstrakorporeal, yang disebabkan oleh penurunan gradien arteriovenosa pada hipotensi, yang sering diamati pada pasien di unit perawatan intensif, atau trombosis sirkit dan filter bersirkulasi. Komplikasi ini sering diamati dengan hemofiltrasi arteriovenen konstan, karena tingkat yang tinggi menyebabkan peningkatan yang signifikan pada tingkat hematokrit, viskositas darah dan hiperproteinemia dalam volume darah di dalam filter itu sendiri, yang mengalami trombosis saat aliran darah melambat melalui sirkuit ekstrakorporeal. Kelemahan metode ini sering menyebabkan penghentian perawatan pasien yang sangat diperlukan, sehingga mengurangi keefektifannya secara keseluruhan. Semua ini berfungsi sebagai pembatasan yang signifikan terhadap penggunaan hemofiltrinasi arteriovenosa di unit perawatan intensif dan pengembangan sarana dan metode teknis pengganti PTA permanen.

Berkat pengenalan modul kateter double-lumen generasi baru dan modul perfusi ke dalam praktik klinis, hemofiltrasi veno-vena dan hemodiafiltrasi veno-vena, yang dianggap sebagai "standar emas" terapi dialisis di unit perawatan intensif, telah menyebar luas. Dengan perawatan ini, modul perfusi digunakan untuk mengalirkan darah melalui sirkuit ekstrakorporeal. Karena penggunaan konveksi, ultrafiltrasi dan difusi, efisiensi metode meningkat secara signifikan. Aliran darah, tidak melebihi 200 ml / menit, dengan tingkat dialisat yang sama, berlawanan dengan arah aliran darah, memungkinkan pemeliharaan urea clearance selama prosedur dengan nilai tinggi (sampai 100 ml / menit).

Terus menerus veno-vena haemodiafiltration dibandingkan dengan "klasik" hemodialisis menyediakan bulynuyu stabilitas hemodinamik, kontrol terbatas dari keseimbangan cairan, memungkinkan untuk dukungan nutrisi yang memadai, memungkinkan untuk mengontrol konsentrasi zat terlarut, untuk memperbaiki atau mencegah perkembangan ketidakseimbangan elektrolit. Diterbitkan pada tahun 2000, Claudio Ronco dari percobaan terkontrol acak telah menunjukkan bahwa peningkatan volume di terapi hemofiltration konstan dapat meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan gagal ginjal akut dan sepsis. Potensi manfaat dari ultrafiltrasi peningkatan volume dikaitkan dengan pengaruh positif pada humoral konstan mediator PTA sepsis, yang teradsorpsi pada membran filter atau langsung ditampilkan oleh proses konveksi. Penelitian ini membuktikan validitas peningkatan "dosis" hemofiltrasi pada pasien dengan gagal ginjal akut dan sepsis.

Dengan demikian, teknik ini hari ini berfungsi sebagai bentuk efektif dari dukungan buatan fungsi ginjal dan memiliki indikasi "non-adrenal" untuk pemurnian darah dalam terapi intensif kompleks untuk kegagalan beberapa organ dan sepsis.

Penggunaan sintetis, biokompatibel, memiliki membran permeabilitas tinggi oleh konveksi memungkinkan untuk mencapai keuntungan dalam pembersihan zat dengan berat molekul rata-rata, terutama sitokin, banyak yang larut dalam air. Karena ini, adalah mungkin untuk mengurangi konsentrasi mereka dalam aliran darah dengan menggunakan teknik pemurnian darah ekstrakorporeal. Karena banyak dari para mediator pro dan anti-inflamasi mengacu pada bahan dengan studi "rata-rata" berat molekul, terus dilakukan meneliti efektivitas teknik konvektif (hemofiltration dan hemodiafiltration) di eliminasi mereka. Hasil penelitian eksperimental dan klinis dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa dengan menggunakan metode modern detoksifikasi luartubuh berhasil menghilangkan hanya sejumlah terbatas "menengah" molekul, seperti sitokin, melengkapi komponen, dan lain-lain. Tentu saja, mekanisme konvektif perpindahan massa secara signifikan lebih efektif dalam hal ini daripada difusi Namun, biasanya ketika melakukan prosedur permanen pada pasien dengan gagal ginjal akut, "dosis ginjal" dari tingkat hemofiltrasi sampai 2 l / jam digunakan. Dosis ini cukup untuk penerapan PTA yang memadai dan minimal, secara klinis memiliki kemampuan yang tidak signifikan untuk menghilangkan mediator inflamasi. Di sisi lain, itu menunjukkan bahwa adsorpsi mediator inflamasi pada membran hemofilter sangat signifikan, terutama pada tahap awal dari pemurnian darah extracorporeal (pertama 2-3 jam dari awal prosedur). Adsorpsi beredar sitokin, dan pelengkap komponen pada filter membran berpori untuk sementara mengurangi konsentrasi mereka dalam plasma yang memiliki substansial sebagai relevansi biologis dan klinis. Sayangnya, membran hemofilters tidak ditujukan untuk penyerapan dan, karena pori-pori jenuh, efektivitasnya dalam pengangkatan sitokin berkurang dengan cepat.

Dengan demikian, "dosis ginjal" hemofiltrasi (sampai 2 l / jam) cukup untuk menggantikan fungsi ginjal dalam pengobatan gagal ginjal akut, namun tidak cukup untuk mengubah tingkat mediator inflamasi pada sindrom multiple organ failure dan sepsis. Oleh karena itu, hemofiltrasi permanen untuk sepsis tidak digunakan, kecuali dalam kasus kombinasi dengan disfungsi ginjal berat.

Hemofiltrasi volume tinggi

Menurut penelitian, pada pasien dengan multiple organ failure dan sepsis, keuntungan menggunakan high volume veno-venous hemofiltration sudah jelas. Studi klinis telah menunjukkan keefektifan penggunaan hemofiltrasi vena vena-volume tinggi dengan penurunan angka kematian di antara pasien dengan sepsis dan peningkatan parameter hemodinamik dengan latar belakang penurunan kebutuhan penggunaan vasopressor dan adrenomimetik. Menurut penelitian, peningkatan dosis hemofiltrasi di atas "dosis ginjal biasa" memiliki efek positif pada kelangsungan hidup pasien dengan sindrom disfungsi organ multipel.

Tingkat ultrafiltrasi dengan metode ini mencapai 6 l / jam atau lebih, dan volume hariannya 60-80 l. Hemofiltrasi vena vena volume tinggi hanya digunakan di siang hari (6-8 jam), dan tekniknya disebut berdenyut. Hal ini disebabkan perlunya kecepatan aliran darah tinggi, perhitungan akurat volume ultrafiltrasi dan meningkatnya kebutuhan akan solusi penggantian.

Penyebab efek positif dari hemofiltrasi vena vena-vena tinggi dalam terapi kompleks sepsis:

• Pemendekan fase proinflamasi sepsis dengan menyaring bagian sitokin yang tidak terikat, sehingga mengurangi lesi pada organ dan jaringan secara bersamaan.
• konsentrasi berkurang dan penghapusan komponen darah yang bertanggung jawab untuk keadaan shock pada manusia (endotelin-1, bertanggung jawab untuk pengembangan awal hipertensi pulmonal selama sepsis; endocannabinoid bertanggung jawab untuk vazoplegii; miokardium-depresif faktor yang terlibat dalam patogenesis gagal jantung kongestif pada sepsis).
• Pengurangan konsentrasi dalam plasma faktor PAM (penghambat aktivasi plasminogen), pengurangan koagulopati intravaskular difus. Diketahui bahwa tingkat PAI-I dalam sepsis berkorelasi dengan nilai tinggi pada skala APACHE II dan tingkat mortalitas yang signifikan.
• Penurunan manifestasi imunoparalitas setelah sepsis dan berkurangnya risiko infeksi sekunder.
• Penekanan apoptosis makrofag dan neutrofil.

Dengan demikian, hemofiltrasi veno-vena bervolume tinggi adalah metode detoksifikasi ekstrakorporeal yang memungkinkan untuk secara signifikan mengurangi konsentrasi pada plasma sebagian besar mediator inflamasi, yang memberikan kemungkinan "mengendalikan" respons inflamasi sistemik. Namun, filter dan membran yang digunakan untuk hemofiltrasi dalam pengobatan gagal ginjal akut dengan ukuran pori dan faktor pengayaknya tidak mungkin signifikan untuk terapi ekstrasorporal sepsis.