Hemofiltrasi

Hemofiltrasi didasarkan pada penggunaan membran yang sangat permeabel dalam hemofilter, yang dihubungkan ke arteri dan vena menggunakan jalur hemodialisis yang dimodifikasi. Gradien tekanan arteri dan vena memungkinkan darah mengalir di sepanjang sirkuit ekstrakorporeal tanpa menggunakan pompa. Ultrafiltrasi kontinyu yang lambat dan infus ulang cairan merupakan metode utama untuk menjaga keseimbangan cairan pada pasien di unit perawatan intensif. Hemofiltrasi arteri dan vena kontinyu hanya didasarkan pada konveksi. Pemurnian darah dicapai melalui ultrafiltrasi dan penggantian cairan yang hilang selama filtrasi, berbeda dengan difusi yang digunakan dalam hemodialisis "klasik". Sejak tahun 1980-an, teknik ini telah digunakan secara teratur di unit perawatan intensif untuk pasien yang kondisi kritisnya tidak memungkinkan penggunaan jenis RRT lainnya. Penting untuk dicatat bahwa penggunaannya memungkinkan klinik yang tidak dilengkapi dengan peralatan dan perangkat hemodialisis untuk melakukan RRT pada pasien dengan gagal ginjal akut. Keuntungan tanpa syarat dari hemofiltrasi arteri dan vena kontinyu adalah tidak adanya dampak negatif pada sistem peredaran darah dan kemampuan untuk mengendalikan keseimbangan cairan secara memadai. Selain itu, pengobatan intensif dapat dilakukan pada pasien dengan oligoanuria, termasuk infus-transfusi dan terapi obat, nutrisi parenteral dan enteral. Namun, beberapa keterbatasan telah diidentifikasi dalam metode ini pada pasien dengan sindrom kegagalan organ ganda. Efisiensi maksimum yang dapat dicapai dengan bantuannya mencapai 14-18 liter ultrafiltrat per hari. Akibatnya, pembersihan urea harian tidak boleh melebihi 18 liter. Mengingat sebagian besar pasien dengan sindrom kegagalan organ ganda memiliki keadaan hiperkatabolisme yang nyata, pembersihan urea ini menyebabkan kontrol kadarnya tidak memadai dan, tentu saja, pengobatan tidak memadai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mekanisme aksi

Selama perfusi darah melalui hemofilter, berbagai macam racun yang beredar bebas dan metabolitnya (berat molekul hingga prealbumin) dibuang bersama filtrat. Filtrat tersebut memiliki komposisi yang sebanding dengan urin primer yang terbentuk di ginjal. Jumlah racun yang dibuang bergantung pada volume cairan yang diganti di dasar pembuluh darah. Intensitas detoksifikasi sebanding dengan laju filtrasi dan koefisien penyaringan metabolit melalui membran semipermeabel tertentu. Volume penggantian cairan dan durasi prosedur ditentukan bergantung pada parameter klinis dan biologis pasien.

Aliran zat aktif osmotik yang lancar melalui membran dalam aliran cairan mempertahankan osmolalitas awal darah dan BCC. Dehidrasi isoosmolar merupakan dasar pencegahan hiperhidrasi intraseluler dan edema serebral (sindrom keseimbangan terganggu).

Kerugian penting dari akses ini adalah laju aliran darah yang tidak stabil di sirkuit ekstrakorporeal, yang disebabkan oleh penurunan gradien arteriovena selama hipotensi, yang sering diamati pada pasien di unit perawatan intensif, atau trombosis sirkuit sirkulasi dan filter. Komplikasi ini sering diamati dengan hemofiltrasi arteriovena kontinyu, karena kecepatannya yang tinggi menyebabkan peningkatan yang signifikan pada kadar hematokrit, viskositas darah, dan hiperproteinemia dalam volume darah di dalam filter itu sendiri, yang mengalami trombosis ketika aliran darah melambat di sirkuit ekstrakorporeal. Kerugian metode ini sering menjadi alasan untuk menghentikan pengobatan yang sangat diperlukan bagi pasien, sehingga mengurangi efektivitasnya secara keseluruhan. Semua ini menjadi alasan untuk pembatasan yang signifikan terhadap penggunaan hemofiltrasi arteriovena di unit perawatan intensif dan untuk pengembangan sarana dan metode teknis baru untuk RRT penggantian kontinyu.

Karena diperkenalkannya kateter lumen ganda generasi baru dan modul perfusi ke dalam praktik klinis, hemofiltrasi venovenosa dan hemodiafiltrasi venovenosa telah tersebar luas dan dianggap sebagai "standar emas" terapi dialisis di unit perawatan intensif. Dalam jenis perawatan ini, modul perfusi digunakan untuk menyediakan aliran darah di sepanjang sirkuit ekstrakorporeal. Efektivitas metode ini meningkat secara signifikan dengan menggunakan konveksi, ultrafiltrasi, dan difusi. Aliran darah tidak melebihi 200 ml/menit, dengan kecepatan dialisat yang sama yang disuplai berlawanan arah dengan arah aliran darah, memungkinkan mempertahankan klirens urea selama prosedur pada nilai tinggi (hingga 100 ml/menit).

Hemodiafiltrasi venovenosa kontinyu, dibandingkan dengan hemodialisis "klasik", memberikan stabilitas hemodinamik yang lengkap, kontrol tak terbatas atas keseimbangan cairan, memungkinkan dukungan nutrisi yang memadai, memungkinkan untuk mengontrol konsentrasi zat terlarut, dan memperbaiki atau mencegah perkembangan ketidakseimbangan elektrolit. Hasil uji coba terkontrol acak yang diterbitkan pada tahun 2000 oleh Claudio Ronco menunjukkan bahwa peningkatan volume hemofiltrasi dengan metode terapi kontinyu dapat meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan gagal ginjal akut dan sepsis. Manfaat potensial dari peningkatan volume ultrafiltrasi dikaitkan dengan efek positif RRT kontinyu pada mediator humoral sepsis, yang diserap pada membran filter atau langsung dihilangkan melalui konveksi. Studi ini membuktikan validitas peningkatan "dosis" hemofiltrasi pada pasien dengan gagal ginjal akut dan sepsis.

Dengan demikian, teknik ini saat ini berfungsi sebagai bentuk dukungan buatan yang efektif untuk fungsi ginjal dan memiliki indikasi “ekstrarenal” untuk pemurnian darah dalam terapi intensif kompleks untuk kegagalan banyak organ dan sepsis.

Penggunaan membran sintetis, biokompatibel, dan sangat permeabel memungkinkan, melalui konveksi, untuk mencapai peningkatan pembersihan zat dengan berat molekul rata-rata, terutama sitokin, yang banyak di antaranya larut dalam air. Karena itu, konsentrasinya dalam aliran darah dapat dikurangi menggunakan teknik pemurnian darah ekstrakorporeal. Karena banyak mediator pro- dan anti-inflamasi diklasifikasikan sebagai zat dengan berat molekul "rata-rata", penelitian terus dilakukan untuk mempelajari efektivitas metode konvektif (hemofiltrasi dan hemodiafiltrasi) dalam eliminasinya. Hasil studi eksperimental dan klinis beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa metode detoksifikasi ekstrakorporeal modern hanya dapat menghilangkan sejumlah kecil molekul "medium", seperti sitokin, komponen komplemen, dll. Tentu saja, mekanisme konvektif perpindahan massa jauh lebih efektif dalam hal ini daripada mekanisme difusi, tetapi biasanya ketika melakukan prosedur konstan pada pasien dengan gagal ginjal akut, "dosis ginjal" laju hemofiltrasi hingga 2 l/jam digunakan. Dosis ini cukup untuk melaksanakan RRT yang memadai dan kemampuan minimal yang secara klinis tidak signifikan untuk menghilangkan mediator inflamasi. Di sisi lain, telah terbukti bahwa penyerapan mediator inflamasi pada membran hemofilter cukup signifikan, terutama pada tahap awal pemurnian darah ekstrakorporeal (2-3 jam pertama dari awal prosedur). Penyerapan sitokin yang bersirkulasi dan komponen komplemen pada membran berpori filter memungkinkan penurunan sementara konsentrasi mereka dalam plasma, yang memiliki signifikansi biologis dan klinis yang signifikan. Sayangnya, membran hemofilter tidak dirancang untuk penyerapan, dan saat pori-pori menjadi jenuh, efektivitasnya dalam menghilangkan sitokin dengan cepat berkurang.

Dengan demikian, "dosis ginjal" hemofiltrasi (hingga 2 l/jam) cukup untuk menggantikan fungsi ginjal dalam pengobatan gagal ginjal akut, tetapi tidak cukup untuk mengubah kadar mediator inflamasi pada sindrom kegagalan organ multipel dan sepsis. Oleh karena itu, hemofiltrasi berkelanjutan tidak digunakan pada sepsis, kecuali dalam kasus kombinasinya dengan disfungsi ginjal berat.

Hemofiltrasi volume tinggi

Menurut data penelitian, keuntungan penggunaan hemofiltrasi venovenosa volume tinggi terlihat jelas pada pasien dengan kegagalan organ multipel dan sepsis. Studi klinis telah menunjukkan efektivitas penggunaan hemofiltrasi venovenosa volume tinggi dengan penurunan mortalitas di antara pasien dengan sepsis dan peningkatan parameter hemodinamik dengan latar belakang penurunan kebutuhan vasopresor dan adrenomimetik. Menurut data penelitian, peningkatan dosis hemofiltrasi di atas "dosis ginjal" yang biasa memiliki efek positif pada kelangsungan hidup pasien dengan sindrom kegagalan organ multipel.

Laju ultrafiltrasi dengan metode ini mencapai 6 l/jam atau lebih, dan volume hariannya 60-80 l. Hemofiltrasi venovenosa bervolume tinggi hanya digunakan pada siang hari (6-8 jam), dan teknik ini disebut berdenyut. Hal ini disebabkan oleh kebutuhan akan laju aliran darah yang tinggi, perhitungan volume ultrafiltrasi yang akurat, dan peningkatan kebutuhan akan larutan pengganti.

Alasan efek positif hemofiltrasi venovenosa volume tinggi dalam terapi kompleks sepsis:

• Memperpendek fase proinflamasi sepsis dengan menyaring bagian sitokin yang tidak terikat, sehingga mengurangi kerusakan terkait pada organ dan jaringan.
• Penurunan konsentrasi dan eliminasi komponen darah yang bertanggung jawab atas keadaan syok pada manusia (endotelin-1, bertanggung jawab atas perkembangan hipertensi paru dini pada sepsis; endocannabinoid bertanggung jawab atas vasoplegia; faktor depresan miokard yang terlibat dalam patogenesis gagal jantung akut pada sepsis).
• Penurunan konsentrasi plasma faktor PAM (plasminogen activating inhibitor), penurunan koagulopati intravaskular difus. Diketahui bahwa kadar faktor PAI-I pada sepsis berkorelasi dengan nilai tinggi pada skala APACHE II dan tingkat kematian yang signifikan.
• Mengurangi manifestasi imunoparalisis setelah sepsis dan mengurangi risiko timbulnya infeksi sekunder.
• Penekanan apoptosis makrofag dan neutrofil.

Dengan demikian, hemofiltrasi vena-vena bervolume tinggi merupakan metode detoksifikasi ekstrakorporeal yang memungkinkan pengurangan signifikan konsentrasi plasma sebagian besar mediator inflamasi, sehingga memberikan kemampuan untuk "mengelola" respons inflamasi sistemik. Akan tetapi, filter dan membran yang digunakan untuk hemofiltrasi dalam pengobatan gagal ginjal akut dengan ukuran pori dan koefisien penyaringannya tidak mungkin memiliki kepentingan signifikan untuk terapi ekstrakorporeal sepsis.