Hepatitis B bawaan

Hepatitis B kongenital merupakan penyakit yang terjadi akibat infeksi vertikal intrauterin pada janin dengan virus hepatitis B dari ibu yang terinfeksi HBV.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Prevalensi Hepatitis B Kongenital

Tingkat penularan hepatitis B pada wanita hamil umumnya sama dengan tingkat populasi wilayah tempat mereka tinggal.

Dengan demikian, di wilayah Eropa Utara, Tengah, dan Barat, HBsAg jarang terdeteksi pada wanita hamil - dalam 0,12-0,8% kasus, tetapi pada kelompok imigran, frekuensi antigenemia HBs mencapai 5,1-12,5%. Di Israel, infeksi HBV diamati pada 0,88% kasus, dan pada bayi baru lahir - pada 2%.

Di Federasi Rusia, frekuensi deteksi HBcAg pada wanita hamil berkisar antara 1 hingga 5-8%, dan pada bayi baru lahir - dari 1 hingga 15,4%.

Penyebab Hepatitis B Kongenital

Agen penyebab hepatitis B kongenital adalah virus hepatitis B, yang ditularkan melalui plasenta dari ibu ke janin. Dalam kasus ini, virus hepatitis B pada wanita hamil tidak memiliki sifat khusus apa pun dan memiliki struktur yang sama dengan virus hepatitis B yang menginfeksi individu dalam kehidupan pascanatal.

Perkembangan hepatitis B kongenital biasanya dikaitkan dengan infeksi pada janin pada trimester II-III kehamilan. Risiko infeksi tinggi (dengan probabilitas hingga 67%) jika ibu sakit hepatitis B akut selama periode yang ditentukan. Dalam kasus ini, darah ibu hamil mengandung berbagai macam penanda replikasi patogen: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

Risiko infeksi janin dengan virus HB yang lebih rendah diamati ketika wanita hamil memiliki hepatitis B kronis atau status penandanya dinilai sebagai pembawa. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa dengan hepatitis B kronis, seorang wanita hamil dapat mengalami remisi dengan tingkat reproduksi virus yang minimal, ketika genom patogen tidak terdeteksi dalam serum darah, meskipun polipeptida sapi HBeAg dapat dideteksi dengan antigenemia HBe yang konstan; kemungkinan infeksi janin dalam situasi ini adalah sekitar 30%.

Status "pembawa" virus HB menurut karakteristik replikasi patogen dapat bervariasi secara signifikan: dari DNA HBV dan HBeAg yang tidak terdeteksi dalam jangka panjang hingga keberadaan DNA HBV secara berkala atau konstan dalam serum darah. Akibatnya, pembawa HBV dengan keberadaan DNA HBV dalam darah wanita hamil dalam hal kemungkinan infeksi pada janin mendekati situasi dengan hepatitis B akut.

Ada banyak laporan dalam literatur bahwa wanita hamil dengan infeksi HBV sangat sering mengalami gangguan pada sistem plasenta, yang tampaknya dapat memfasilitasi penetrasi HBV ke dalam janin. Ada indikasi bahwa infeksi HIV pada wanita hamil berfungsi sebagai faktor pendorong dalam penularan tidak hanya HCV tetapi juga HBV dari ibu ke janin.

Fakta infeksi intrauterin pada janin dengan HBV dikonfirmasi oleh deteksi HBsAg dalam serum darah dan homogenat hati pada 7 dari 16 janin yang diperoleh selama aborsi dari wanita - pembawa virus hepatitis B. Virus hepatitis B yang telah menembus tubuh janin, karena hepatotropismenya, berakhir di hati, tempat ia mulai bereproduksi. Kemudian, respons imun janin terhadap infeksi terbentuk, yang tercermin dalam gambaran patomorfologi hati.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Morfologi Hepatitis B Kongenital

Perubahan hati pada hepatitis B kongenital telah dijelaskan oleh ahli patologi pediatrik terkemuka, khususnya Profesor EN Ter-Grigorova. Pelestarian struktur lobular hati, keparahan infiltrasi limfohistiosit portal dengan sejumlah besar sel plasma dicatat. Perubahan sel hati bersifat polimorfik, dengan latar belakang diskompleksasi berkas hati, distrofi vakuolar dan balon hepatosit, nekrosis hepatosit individu diamati. Dalam 50% kasus, ada transformasi sel raksasa hepatosit dengan pembentukan sel simplas multinuklear. Banyak fokus hematopoiesis ekstrameduler terbentuk di lobulus dan di antara lobulus. Kolestasis merupakan karakteristik, dimanifestasikan dalam bentuk penyerapan sitoplasma hepatosit oleh pigmen empedu dan adanya trombus empedu di kapiler empedu yang melebar. Proliferasi diamati di sepanjang tepi lobulus kolangioli dengan kolestasis dalam lumennya dan infiltrat sel mononuklear di sekitarnya, dengan perkembangan kolangitis dan perikolangitis.

Varian-varian perubahan morfologi hati berikut ini dibedakan pada hepatitis B kongenital: hepatitis kolestatik subakut, terutama hepatitis sel raksasa; hepatitis kronik dengan fibrosis perikolangiolitik; sirosis hati dengan metamorfosis sel raksasa dengan tingkat keparahan yang bervariasi, seperti pascanekrotik pada kasus di mana ibu menderita hepatitis bentuk parah.

Gejala Hepatitis B Kongenital

Infeksi HBV antenatal terutama terbentuk sebagai infeksi kronis primer dengan gambaran klinis yang lemah. Anak-anak mengalami penurunan nafsu makan, regurgitasi, mudah tersinggung. Penyakit kuning muncul pada hari ke-2 hingga ke-5 kehidupan, biasanya lemah, dan menghilang setelah beberapa hari. Peningkatan ukuran hati diamati pada hampir semua anak; dalam kasus ini, hati teraba dari hipokondrium sejauh 3-5 cm, dengan konsistensi padat. Dalam kebanyakan kasus, peningkatan limpa secara bersamaan dicatat. Tanda-tanda ekstrahepatik berupa telangiektasia, kapilaritis, eritema palmaris merupakan ciri khas.

Menurut pengamatan SM Bezrodnova (2001), di antara anak-anak dengan hepatitis kongenital kronis primer, banyak yang diobservasi oleh ahli saraf untuk berbagai manifestasi ensefalopati perinatal.

Parameter biokimia darah menunjukkan gangguan ringan pada kondisi fungsional hati. Dengan demikian, kadar bilirubin total meningkat 1,5-2 kali lipat, sedangkan kadar fraksi terkonjugasi dan non-terkonjugasi dapat meningkat secara merata. Parameter aktivitas ALT dan AST sedikit melebihi norma - sebanyak 2-3 kali lipat. Disproteinemia dapat dideteksi karena peningkatan kadar fraksi y-globulin hingga 20-2,5%.

Ultrasonografi menunjukkan peningkatan ekogenisitas dan pola parenkim hati yang lebih baik.

Penanda serologis karakteristik untuk jenis hepatitis B kongenital ini adalah HBsAg, HBeAg dan total anti-HBc; DNA HBV tidak selalu terdeteksi.

Jauh lebih jarang, hepatitis B kongenital memanifestasikan dirinya sebagai penyakit siklik akut. Periode pra-ikterik tidak terdeteksi. Gejala keracunan dalam bentuk kelesuan, kecemasan, kehilangan nafsu makan, dan suhu subfebris diamati sejak lahir. Penyakit kuning memanifestasikan dirinya pada hari ke-1 atau ke-2 kehidupan, meningkat selama beberapa hari, dan sering ditandai dengan tingkat keparahannya sebagai sedang. Hepatomegali hadir pada semua pasien dengan proses nyata, dan sebagian besar dari mereka memiliki sindrom hepatosplenik. Sindrom hemoragik berkembang dalam bentuk ruam petekie pada kulit batang tubuh dan ekstremitas, dan pendarahan di tempat suntikan.

Perubahan biokimia dalam serum darah sangat signifikan. Kandungan bilirubin total meningkat 3-6 kali lipat, fraksi terkonjugasi mendominasi, meskipun tidak selalu. Hiperfermentemia merupakan karakteristik: aktivitas ALT melebihi norma sebanyak 4-6 kali lipat, aktivitas AST - sebanyak 3-4 kali lipat; aktivitas alkali fosfatase dan GPTP dapat meningkat 2-3 kali lipat. Indikator kompleks protrombin menurun hingga 50% atau lebih.

Pada 20-30% kasus, hepatitis B kongenital bermanifestasi dengan sindrom kolestatik yang jelas, ketika penyakit kuning mencapai tingkat yang parah, dan kadar bilirubin total 10 kali atau lebih tinggi dari normal, dengan fraksi terkonjugasi yang mendominasi secara signifikan; aktivitas alkali fosfatase dan GTTP meningkat secara signifikan. Pada saat yang sama, pada pasien ini, aktivitas ALT dan AST sedikit meningkat - 2-3 kali lipat, dibandingkan dengan norma.

Pemeriksaan ultrasonografi pada pasien dengan hepatitis B kongenital nyata menunjukkan peningkatan kepadatan gema hati, penebalan dinding kandung empedu; setiap pasien kedua memiliki perkembangan kandung empedu yang tidak normal, sering kali pankreatopagia. Analisis serologis pada pasien ini menunjukkan HBsAg, kelas anti-HBc IgM dan IgG, dan tidak selalu DNA HBV.

Varian perjalanan penyakit hepatitis B kongenital

Hepatitis B kongenital yang bermanifestasi akut dapat berlanjut dengan parah; dalam beberapa kasus, dengan bentuk fulminan, penyakit ini berakhir dengan kematian. Namun, dalam kebanyakan kasus penyakit ini berakhir dengan pemulihan dengan resolusi penyakit secara bertahap (dalam waktu 3-7 bulan). Untuk pertama kalinya, penyakit kuning menghilang dalam 1-5 bulan, meskipun pada varian kolestatik penyakit ini bertahan hingga 6 bulan. Aktivitas enzim sel hati menurun dan setelah 3-6 bulan menjadi normal. Kadar bilirubin juga menurun, meskipun tetap meningkat pada varian kolestatik hingga setengah poin. Hepatomegali bertahan paling lama, dan dalam beberapa kasus - hepatosplenomegali - hingga 12 bulan dan lebih lama.

Pada saat yang sama, pada bulan ke-6 kehidupan, sebagian besar pasien ini menunjukkan hilangnya HBsAg dari peredaran dan munculnya anti-HBs. Pada beberapa anak, serokonversi HBsAg menjadi anti-HBs terjadi kemudian - pada bulan ke-2 hingga ke-3. Pada semua anak, dengan latar belakang serokonversi HBsAg, DNA HBV tidak lagi terdeteksi. Anak-anak dengan hepatitis B kongenital menunjukkan keterlambatan dalam perkembangan fisik dibandingkan dengan anak-anak yang sehat - periode pengamatan hingga 3 tahun.

Situasi yang berbeda diamati pada hepatitis B kronis primer kongenital dengan gejala rendah. Penyakit ini berlangsung lambat, dengan normalisasi aktivitas enzim yang lambat selama 7-8 bulan, tetapi kemudian meningkat secara berkala. Ciri khasnya adalah hepatomegali persisten atau sindrom hepatosplenik, yang berlanjut setelah 12 bulan kehidupan. Varian hepatitis B kongenital ini ditandai dengan angiogenesis HBs yang berkepanjangan, berlanjut pada tahun ke-2 dan ke-3 kehidupan; dalam kasus ini, DNA HBV juga terdeteksi dalam serum darah untuk waktu yang lama.

Ultrasonografi menunjukkan peningkatan difus pada ekogenisitas parenkim hati, yang bertahan selama pemeriksaan selama beberapa tahun berikutnya. Dalam beberapa kasus, perkembangan sirosis hati dicatat.

Diagnosis Hepatitis B Kongenital

Saat ini, semua ibu hamil diperiksa untuk mengetahui keberadaan penanda virus hepatitis B, terutama HBsAg. Bila infeksi HBV kronis atau hepatitis B akut didiagnosis pada ibu hamil, ada kekhawatiran tentang kemungkinan infeksi antenatal pada janin dan perkembangan hepatitis kongenital.

Bahasa Indonesia: Untuk diagnostik hepatitis B kongenital, deteksi penanda hepatitis B pada bayi baru lahir sangat penting. Ini adalah HBsAg, anti-HBc IgM dan HBV DNA. Ada kebutuhan untuk diagnostik diferensial hepatitis B kongenital dengan atresia duktus biliaris ekstrahepatik. Dalam kasus patologi kongenital traktus biliaris akibat atresia, seorang anak mengalami penyakit kuning, tinja berubah warna dan urin berwarna gelap sejak lahir atau selama bulan pertama kehidupan. Penyakit kuning secara bertahap meningkat, hingga penampilan safron yang stagnan. Tinja terus-menerus acholic, urin berwarna pekat karena pigmen empedu. Hati secara bertahap meningkat dengan pemadatan parenkim secara bertahap. Pada usia 4-6 bulan kehidupan, hati menjadi padat dan sangat padat karena berkembangnya sirosis bilier. Limpa tidak membesar sejak lahir, tetapi meningkat seiring berkembangnya sirosis. Jika pada bulan-bulan pertama kehidupan kondisi umum anak-anak sedikit berubah, maka pada bulan ke-3-4 kelesuan meningkat tajam, penambahan berat badan yang buruk dicatat, volume perut meningkat karena hepatosplenomegali dan perut kembung.

Serum darah terus-menerus menunjukkan kadar tinggi bilirubin terkonjugasi dan kolesterol total, peningkatan signifikan aktivitas alkali fosfatase dan GPGP, 5-nukleotidase dan enzim lain yang dikeluarkan oleh hati, sedangkan aktivitas ALT, AST dan enzim sel hati lainnya tetap dalam batas normal.

Dalam kasus ini, pada pasien dengan atresia saluran empedu ekstrahepatik, penanda virus hepatitis B dapat dideteksi, yang dapat dianggap sebagai infeksi pasien dengan virus hepatitis B pada tahap awal perkembangan dan keterlibatan infeksi HBV dalam pembentukan defek ini. Akibatnya, atresia saluran empedu ekstrahepatik dalam gambaran klinis berbeda dari hepatitis B kongenital dengan perkembangan penyakit kuning yang stabil dan gejala sirosis bilier hati yang berkembang.

Perlu juga disingkirkan varian penyakit kuning yang disebabkan oleh konflik golongan darah atau faktor Rh, serta kelainan pada sistem enzim eritrosit.

Dalam beberapa kasus, diagnosis banding dengan hepatitis neonatal lainnya harus dilakukan, seperti sitometallovirus, toksoplasmosis, klamidia, dll. Dalam kasus ini, perhatian harus diberikan pada riwayat obstetrik ibu dan kombinasi gejala kerusakan hati dengan manifestasi lain dari infeksi intrauterin (malformasi sistem saraf pusat, jantung, ginjal, saluran pencernaan). Diferensiasi akhir dilakukan berdasarkan hasil studi serologis untuk penanda berbagai patogen hepatitis kongenital, termasuk antibodi IgM awal terhadap patogen dan genomnya.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pengobatan Hepatitis B Kongenital

Dalam pengobatan hepatitis B kongenital yang kompleks dalam kasus keracunan parah, terapi parenteral detoksifikasi dilakukan dengan menggunakan larutan glukosa 5% dan 10%, larutan Ringer, rheopolyglucin. Dalam kasus kolestasis, sorben, ursofal, hepatoprotektor diberikan, dan dalam kasus peningkatan signifikan pada kadar bilirubin bebas, fenobarbital diresepkan.

Ada laporan mengenai efek positif Viferon pada hepatitis B kongenital: di bawah pengaruh interferon alfa ini, dinamika pembalikan manifestasi klinis dan biokimia hepatitis yang jauh lebih cepat dan pengurangan durasi keracunan diamati.

Pencegahan Hepatitis B Kongenital

Karena hepatitis B kongenital didapat di dalam rahim, vaksinasi tidak efektif. Namun, karena tidak mungkin untuk menentukan kapan infeksi akan terjadi, semua anak yang lahir dari ibu dengan hepatitis B atau pembawa virus harus diberikan vaksin hepatitis B dalam waktu 12 jam setelah lahir sesuai dengan jadwal 0-1-2-12 bulan yang dikombinasikan dengan imunoglobulin antihepatitis.