Hepatitis B kronis: pengobatan

Pasien harus diperiksa untuk menular. Hal ini sangat penting jika HBeAg-positif. Secara terpisah, keluarga dan pasangan seksual pasien harus diperiksa untuk HBsAg dan anti-HBc, jika terjadi hasil negatif dari penelitian, mereka dianjurkan untuk melakukan vaksinasi terhadap hepatitis B.

Tempat tidur tidak diperlukan. Beban fisik harus ditutup. Kekuasaan itu normal. Asupan alkohol harus dihindari, karena ini meningkatkan prognosis untuk pembawa HBsAg. Namun, 1-2 gelas anggur atau bir per hari dapat diterima jika itu adalah bagian dari gaya hidup pasien.

Sebagian besar pasien dengan hepatitis B kronis menjalani kehidupan normal. Dukungan psikologis diperlukan untuk mencegah "penarikan diri terhadap penyakit".

Hal ini diperlukan untuk mengetahui seberapa sakitnya pasien, seberapa parah gejala atau gagal hati tersebut. Biopsi hati tusukan biasanya mendahului penunjukan terapi. Kehadiran hepatitis kronis yang parah dengan sirosis, jelas, membuat perlu untuk menyelesaikan masalah pengobatan sebagai masalah urgensi. Pendekatan terhadap pasien dengan tingkat infeksi yang tinggi pada fase replikasi dan pasien dengan konturitas rendah pada fase integrasi virus berbeda.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Pasien HBeAg- dan HBV-DNA positif

Pengobatan virus hepatitis B kronis ditujukan untuk menekan penyakit menular, menghancurkan virus, mencegah perkembangan sirosis hati dan, kemungkinan, karsinoma hepatoselular. Tidak ada metode pengobatan yang tidak meringankan pasien virus, namun terapi antiviral yang berhasil memungkinkan untuk mengurangi keparahan proses dan nekrosis hepatosit yang disebabkan olehnya.

Interferon-a

Pertimbangkan kemungkinan menggunakan interferon-a (IFN-a), keduanya limfoblastoid dan rekombinan. Interferon meningkatkan ekspresi protein HLA kelas I dan dapat meningkatkan aktivitas interleukin-2 (IL-2) dan, dengan demikian, menghancurkan hepatosit yang terkena.

Interferon dalam pengobatan pasien HBeAg-positif: meta-analisis (15 penelitian)

	Penghilangan,%
	HBsAg	HBeAg
Saat merawat IFN	7.8	33
Spontan	1.8	12

Interferon-a hanya digunakan pada pasien dengan replikasi HBV, yang ditetapkan dengan tes positif untuk HBeAg dan HBV-DNA dan jika perlu, HBeAg dalam hepatosit.

Menurut skema yang diadopsi di Amerika Serikat, 5 juta unit dikelola setiap hari atau 10 juta unit 3 kali per minggu secara subkutan selama 16 minggu. Dosis ini lebih tinggi daripada di Eropa dan menyebabkan banyak efek samping, oleh karena itu frekuensi gangguan pengobatan tinggi. Peningkatan durasi pengobatan atau penggunaan dosis obat yang lebih tinggi tidak mempengaruhi keefektifan pengobatan.

Efek samping sistemik dini biasanya bersifat sementara, terjadi pada minggu ke 1 pengobatan 4-8 jam setelah injeksi dan dihentikan dengan parasetamol. Kemudian komplikasi berupa gangguan jiwa, terutama dengan latar belakang penyakit jiwa yang sudah ada, merupakan indikasi untuk menghentikan pengobatan dengan interferon. Kehadiran anamnesis gangguan jiwa merupakan kontraindikasi terhadap penunjukan interferon. Perubahan autoimun berkembang 4-6 bulan setelah dimulainya pengobatan dan mencakup munculnya antinuklear, antimitochondrial dan antithyroid antibodies. Kehadiran antibodi terhadap mikrosom kelenjar tiroid sebelum dimulainya pengobatan merupakan kontraindikasi terhadap penunjukan interferon. Hal ini juga memungkinkan pengembangan infeksi bakteri, terutama dengan sirosis hati.

Respon positif ditandai dengan hilangnya DNA HBeAg dan HBV dan peningkatan sementara aktivitas transaminase serum sekitar 8 minggu, karena lisis hepatosit yang terinfeksi. Biopsi hati menunjukkan penurunan inflamasi dan nekrosis hepatoselular. Bentuk-bentuk replikasi HBV menghilang dari hati. Anti-HBe muncul setelah sekitar 6 bulan. HBsAg menghilang hanya dalam 5-10%, biasanya bila pengobatan dimulai pada waktu sedini mungkin dari penyakit ini. Penghapusan HBsAg bisa tertunda selama berbulan-bulan.

Efek Samping Interferon

Awal

• Sindrom seperti flu
• Mialgia, biasanya transien
• Sakit kepala
• Mual

Terlambat

• Kelemahan
• Myalgi
• Mudah tersinggung
• Kecemasan dan Depresi
• Penurunan berat badan
• Diare
• Alopecia
• Myelosupresi
• Infeksi bakteri
• Munculnya antibodi autoimun
• Neuropati dari saluran visual
• Eksaserbasi lumut merah datar

Pengobatan interferon tidak diragukan lagi efektif. Menurut sebuah meta-analisis dari 15 percobaan terkontrol tentang efikasi interferon, pasien HBeAg-positif mengalami penghilangan HBsAg secara acak 4 kali lipat dan penghilangan HBeAg lebih sering 3 kali lipat dibandingkan kontrol.

Pasien dengan sirosis dekompensasi menderita efek samping, terutama dari infeksi yang berfungsi sebagai alasan untuk menghentikan pengobatan interferon atau menurunkan dosis. Pada kelompok Child's A, bahkan dosis rendah (misalnya 1 juta unit 3 kali seminggu) interferon fraksional-a dapat efektif, namun pada kelompok B atau C, hasil pengobatan buruk dan banyak efek samping yang diamati.

Efektivitas interferon-pengobatan dinyatakan dalam remisi jangka panjang penyakit hati pada 8 dari 15 pasien dengan infeksi HBV kronis dan glomerulonefritis. Dalam perjalanan penyakit ginjal biasanya ada perbaikan.

Hasil ini diperoleh pada pasien dewasa ras kulit putih dengan kondisi umum yang baik dan penyakit hati kompensasi. Hasil yang kurang menguntungkan diperoleh pada pasien asal China, di antaranya eksaserbasi setelah remisi yang dicapai dengan interferon diamati pada 25%, dan HBV-DNA tidak terdeteksi hanya pada 17% pasien dengan HBeAg menghilang.

Interferon bisa efektif pada anak-anak. Dosis total 7,5 juta unit / m ², diberikan 3 kali seminggu selama 6 bulan, menghasilkan 30% pengembangan serokonversi HBeAg dalam anti-HBe.

Tingkat keberhasilan yang rendah dikombinasikan dengan biaya pengobatan dan efek samping yang tinggi membuat sulit untuk memilih pasien untuk pengobatan dengan interferon. Hal ini ditunjukkan kepada petugas medis (ahli bedah, dokter gigi, perawat, mahasiswa kedokteran, teknisi laboratorium) dan individu yang sering mengubah pasangan seksual mereka. Efektivitas pengobatan terbesar diamati pada orang-orang yang menderita hepatitis virus akut, memiliki aktivitas ALT tinggi dan tingkat viremia rendah.

Analog dari nukleosida

Saat ini, efektivitas analog nukleosida dalam pengobatan infeksi HBV kronis sedang diselidiki. Adenine-arabinoside-5-monofosfat (APA-AMP) adalah nukleosida purin sintetis dengan aktivitas antiviral melawan HBV. Observasi awal mengkonfirmasi efek ini, namun penelitian lebih lanjut tidak dilakukan karena neurotoksisitas (mialgia, neuropati perifer), dicatat selama pengobatan. Dalam penelitian terbaru, telah ditunjukkan bahwa sebagai hasil pengobatan APA-AMP pada 37% pasien dengan infeksi HBV kronis, DNA HBV hilang dalam darah, namun tanggapan penuh dan persisten dicapai hanya dengan replikasi HBV tingkat rendah. Mialgia menyebabkan penghentian pengobatan pada 47% pasien.

Anal analog nukleosida tidak memiliki aktivitas intrinsik melawan HBV dan diaktifkan oleh enzim yang ada di dalam sel. Enzim ini sangat spesifik untuk setiap spesies inang (manusia atau hewan), masing-masing tipe sel dan setiap tahap siklus sel. Hal ini membuat sulit untuk membandingkan data penelitian eksperimental yang dilakukan, misalnya pada kultur sel hewan yang terinfeksi hepadnavirus, dengan data yang diperoleh dari pemeriksaan manusia. Spesies fitur juga dapat menyebabkan perbedaan toksisitas senyawa ini.

Analog oral nukleosida yang baru termasuk fialuridin, lamivudine dan famciclovir. Profil toksisitas ditentukan oleh afinitasnya untuk DNA mitokondria dan nuklir. Jika afinitas untuk DNA nuklir mendominasi, toksisitas memanifestasikan dirinya dalam beberapa minggu. Namun, jika afinitas DNA mitokondria berlaku, gejala efek toksik hanya muncul beberapa bulan sejak awal pengobatan. Hal ini dapat dijelaskan oleh cadangan fungsional besar mitokondria dan sejumlah besar salinan DNA per mitokondria. Manifestasi sindrom toksik yang parah meliputi miopati, neuropati, pankreatitis, gangguan fungsi hati dan asidosis laktik.

Dalam studi pendahuluan, hasil pengobatan yang baik dengan phialuridine dengan penurunan tingkat DNA HBV yang signifikan terungkap. Namun, penelitian jangka panjang cukup ditangguhkan karena perkembangan toksisitas mitokondria yang parah dan hasil mematikan pada sukarelawan.

Lamivudine menghambat reverse transcriptase yang diperlukan untuk transkripsi pregenoma HBV-RNA pada DNA HBV. Pengobatan pada dosis 100-300 mg / hari selama 12 minggu memberikan hasil yang menggembirakan. HBV-DNA menghilang. Studi terkontrol saat ini sedang berlangsung. Perhatian khusus harus diberikan pada kemungkinan toksisitas mitokondria. Penghapusan obat bisa disertai dengan eksaserbasi hepatitis.

Lamivudine dan famciclovir digunakan untuk mencegah reinfeksi setelah transplantasi pada pasien positif HBV-DNA dengan sirosis hati.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Kortikosteroid

Kortikosteroid meningkatkan replikasi virus, dan setelah penghapusannya, "rebound kekebalan tubuh" dicatat dalam bentuk penurunan konsentrasi DNA HBV. Setelah kortikosteroid, pengobatan lengkap dengan interferon diresepkan. Tetapi pasien berat tidak diresepkan, karena memperkuat respons imun dapat menyebabkan insufisiensi sel hati. Selain itu, studi terkontrol yang membandingkan monoterapi interferon dengan pengobatan prednisolon yang diikuti oleh pemberian interferon tidak menunjukkan manfaat terapi kombinasi. Namun, pada pasien dengan aktivitas serum serum transaminase kurang dari 100 IU / L, penambahan pengobatan dengan prednisolon meningkatkan hasilnya.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Mutasi HBV

Mutasi spesifik protein inti mencegah sel T melakukan fungsinya pada tahap infeksi kronis HBV yang lebih baru dan dapat mengurangi keefektifan pengobatan interferon. Mutasi ini berkembang di seluruh penyakit dan mempengaruhi kemampuan pengakuan kekebalan tubuh oleh tubuh. Data dari beberapa penelitian tentang hubungan mutasi dengan respon yang buruk terhadap interferon tidak konsisten dan tidak dikonfirmasi dalam penelitian lain. Munculnya mutan pr-inti di latar belakang terapi biasanya menunjukkan kegagalan dalam upaya menyingkirkan virus, namun perubahan di daerah inti tidak mempengaruhi hasil penyakit secara keseluruhan. Mutan pra-inti dapat menyebabkan kambuhnya infeksi HBV yang parah setelah transplantasi hati.

Faktor-faktor yang menentukan respon pasien dengan hepatitis B kronis terhadap terapi antiviral

• Menguntungkan
  • Seks perempuan
  • Heteroseksualitas
  • Kepatuhan terhadap pengobatan
  • Resep kecil infeksi
  • Aktivitas tinggi transaminase serum
  • Adanya tanda aktivitas histologis
  • Tingkat HBV-DNA rendah
• Tidak menguntungkan
  • Homoseksualitas
  • Infeksi HIV
  • Infeksi jangka panjang
  • Asal timur

Pada pengamatan selama 3-7 tahun untuk 23 pasien yang menanggapi pengobatan interferon, eksaserbasi terdeteksi pada 3, sementara 20 tetap HBeAg-negatif dan asimtomatik, dan 13 menjadi HBsAg-negatif.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

HBeAg- dan HBV DNA pasien negatif

Pasien-pasien ini ditandai dengan usia yang lebih lanjut dan tahap selanjutnya dari penyakit hati. Pengobatan khusus untuk kategori pasien ini tidak, sebagian besar bergejala dan mencakup keseluruhan kompleks obat yang diketahui. Asam uroksoksikolat - asam empedu hidrofilik yang aman dan tidak beracun - memperlemah efek asam empedu beracun, tertunda pada pasien dengan lesi hepatoselular. Dalam dosis harian 500 mg, ini mengurangi aktivitas transaminase serum pada pasien dengan hepatitis kronis. Dalam beberapa kasus, anti-HBe terdeteksi, namun dengan adanya HBV-DNA dalam serum.

Skrining pasien untuk karsinoma hepatoselular

Pasien HBsAg positif dengan hepatitis kronis atau sirosis, terutama pria yang berusia lebih dari 45 tahun, secara rutin menjalani pemeriksaan preventif untuk deteksi dini karsinoma hepatoselular, bila reseksi hati dimungkinkan. Serum a-fetoprotein dan ultrasound diperiksa pada interval 6 bulan