Hepatitis B kronis: pengobatan

Pasien harus diperiksa untuk mengetahui apakah ia menular. Hal ini penting terutama jika ia positif HBeAg. Keluarga dan pasangan seksual pasien harus diperiksa secara terpisah untuk mengetahui keberadaan HBsAg dan anti-HBc; jika hasil tes negatif, mereka dianjurkan untuk divaksinasi terhadap hepatitis B.

Istirahat di tempat tidur tidak diperlukan. Aktivitas fisik harus dibatasi. Nutrisi normal. Konsumsi alkohol harus dihindari, karena dapat meningkatkan prognosis bagi pembawa HBsAg. Namun, 1-2 gelas anggur atau bir per hari dapat diterima jika ini merupakan bagian dari gaya hidup pasien.

Sebagian besar pasien hepatitis B kronis menjalani kehidupan normal. Dukungan psikologis diperlukan untuk mencegah "melarikan diri ke penyakit."

Perlu diketahui seberapa menularnya pasien, seberapa parah gejalanya atau gagal hati. Biopsi hati biasanya dilakukan sebelum penunjukan terapi. Adanya hepatitis kronis berat dengan sirosis jelas memaksa masalah perawatan segera. Pendekatan terhadap pasien dengan penularan tinggi pada fase replikasi dan pasien dengan penularan rendah pada fase integrasi virus berbeda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pasien positif HBeAg dan HBV-DNA

Pengobatan hepatitis B kronis yang disebabkan virus ditujukan untuk menekan penularan, menghancurkan virus, mencegah perkembangan sirosis hati dan, mungkin, karsinoma hepatoseluler. Tidak ada metode pengobatan yang dapat menghilangkan virus dari pasien, namun, terapi antivirus yang berhasil dapat mengurangi keparahan proses dan nekrosis hepatosit yang diakibatkannya.

Interferon-a

Penggunaan interferon-a (IFN-a), baik limfoblastik maupun rekombinan, harus dipertimbangkan. Interferon meningkatkan ekspresi protein HLA kelas I dan dapat meningkatkan aktivitas interleukin-2 (IL-2) dan dengan demikian menghancurkan hepatosit yang sakit.

Interferon dalam pengobatan pasien HBeAg positif: meta-analisis (15 studi)

	Hilangnya, %
	HBsAg	HBeAg
Dalam pengobatan IFN	7.8	33
Spontan	1.8	12

Interferon-a hanya digunakan pada pasien dengan replikasi HBV, yang ditentukan oleh tes positif untuk HBeAg dan DNA HBV dan, jika perlu, HBeAg dalam hepatosit.

Regimen AS melibatkan pemberian 5 juta IU setiap hari atau 10 juta IU 3 kali seminggu secara subkutan selama 16 minggu. Dosis ini lebih tinggi daripada yang digunakan di Eropa dan menimbulkan banyak efek samping, itulah sebabnya frekuensi penghentian pengobatan tinggi. Menambah durasi pengobatan atau menggunakan dosis obat yang lebih tinggi tidak memengaruhi efektivitas pengobatan.

Efek samping sistemik dini biasanya bersifat sementara, terjadi dalam minggu pertama pengobatan, 4-8 jam setelah penyuntikan, dan dapat diatasi dengan parasetamol. Komplikasi lanjut berupa gangguan mental, terutama dengan latar belakang penyakit mental yang sudah ada sebelumnya, merupakan indikasi untuk menghentikan pengobatan interferon. Riwayat gangguan mental merupakan kontraindikasi pemberian interferon. Perubahan autoimun berkembang 4-6 bulan setelah dimulainya pengobatan dan meliputi munculnya antibodi antinuklear, antimitokondria, dan antitiroid. Adanya antibodi terhadap mikrosom tiroid sebelum dimulainya pengobatan merupakan kontraindikasi pemberian interferon. Infeksi bakteri juga mungkin terjadi, terutama pada sirosis hati.

Respons positif ditandai dengan hilangnya HBeAg dan DNA HBV serta peningkatan sementara aktivitas transaminase serum pada sekitar minggu ke-8, akibat lisis hepatosit yang terinfeksi. Biopsi hati menunjukkan penurunan peradangan dan nekrosis hepatoseluler. Bentuk replikasi HBV menghilang dari hati. Anti-HBe muncul setelah sekitar 6 bulan. HBsAg menghilang hanya pada 5-10%, biasanya ketika pengobatan dimulai sangat awal dalam perjalanan penyakit. Eliminasi HBsAg mungkin memerlukan waktu berbulan-bulan.

Efek samping interferon

Lebih awal

• Sindrom mirip flu
• Mialgia, biasanya sementara
• Sakit kepala
• Mual

Terlambat

• Kelemahan
• Mialgia
• Sifat lekas marah
• Kecemasan dan depresi
• Penurunan berat badan
• Diare
• Kebotakan
• Mielosupresi
• Infeksi bakteri
• Munculnya antibodi autoimun
• Neuropati saluran optik
• Perburukan liken planus

Pengobatan dengan interferon tidak diragukan lagi efektif. Menurut meta-analisis dari 15 studi terkontrol mengenai kemanjuran interferon, pasien HBeAg positif memiliki tingkat kehilangan HBsAg 4 kali lipat lebih tinggi dan tingkat kehilangan HBeAg 3 kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol.

Pasien dengan sirosis dekompensasi menderita efek samping, terutama infeksi, yang menjadi alasan penghentian pengobatan interferon atau pengurangan dosis. Pada kelompok Anak A, bahkan dosis rendah (misalnya, 1 juta unit tiga kali seminggu) interferon-a yang diberikan dalam dosis terbagi mungkin efektif, tetapi pada kelompok B atau C, hasilnya buruk dan banyak efek samping yang diamati.

Efektivitas pengobatan interferon-a ditunjukkan dengan remisi jangka panjang penyakit hati pada 8 dari 15 pasien dengan infeksi HBV kronis dan glomerulonefritis. Perbaikan biasanya terlihat selama perjalanan penyakit ginjal.

Hasil ini diperoleh pada pasien dewasa ras kulit putih dengan kondisi umum baik dan penyakit hati yang terkompensasi. Hasil yang kurang baik diperoleh pada pasien asal Cina, di antaranya eksaserbasi setelah remisi yang dicapai dengan interferon diamati pada 25%, dan DNA HBV menjadi tidak terdeteksi hanya pada 17% pasien yang HBeAg-nya menghilang.

Interferon mungkin efektif pada anak-anak. Dosis total 7,5 juta U/m2 ^{yang diberikan} 3 kali seminggu selama 6 bulan menghasilkan 30% serokonversi HBeAg menjadi anti-HBe.

Tingkat keberhasilan yang rendah, dikombinasikan dengan tingginya biaya pengobatan dan efek samping, membuat sulit untuk memilih pasien untuk pengobatan interferon. Obat ini diindikasikan untuk petugas kesehatan (ahli bedah, dokter gigi, perawat, mahasiswa kedokteran, teknisi laboratorium) dan individu yang sering berganti pasangan seksual. Efektivitas pengobatan terbesar diamati pada individu yang pernah menderita hepatitis virus akut, memiliki aktivitas ALT tinggi dan viremia rendah.

Analog nukleosida

Saat ini, kemanjuran analog nukleosida dalam pengobatan infeksi HBV kronis sedang dipelajari. Adenin arabinosida 5-monofosfat (ARA-AMP) adalah nukleosida purin sintetis dengan aktivitas antivirus terhadap HBV. Pengamatan awal mengonfirmasi efek ini, tetapi penelitian lebih lanjut tidak dilakukan karena neurotoksisitas (mialgia, neuropati perifer) yang diamati selama pengobatan. Penelitian terkini menunjukkan bahwa sebagai hasil pengobatan dengan ARA-AMP, DNA HBV menghilang dari darah pada 37% pasien dengan infeksi HBV kronis, tetapi respons yang lengkap dan berkelanjutan hanya tercapai pada tingkat replikasi HBV yang rendah. Mialgia menjadi alasan penghentian pengobatan pada 47% pasien.

Analog nukleosida tidak memiliki aktivitas intrinsik terhadap HBV dan diaktifkan oleh enzim yang ada dalam sel. Enzim-enzim ini sangat spesifik untuk setiap spesies inang (manusia atau hewan), setiap jenis sel, dan setiap tahap siklus sel. Hal ini menyulitkan untuk membandingkan data dari penelitian eksperimental, seperti yang dilakukan pada kultur sel hewan yang terinfeksi hepadnavirus, dengan data dari penelitian pada manusia. Perbedaan spesifik spesies juga dapat menyebabkan perbedaan toksisitas senyawa-senyawa ini.

Analog nukleosida oral baru meliputi fialuridin, lamivudin, dan famsiklovir. Profil toksisitas ditentukan oleh afinitasnya terhadap DNA mitokondria dan inti. Jika afinitas terhadap DNA inti dominan, toksisitas muncul dalam beberapa minggu. Namun, jika afinitas terhadap DNA mitokondria dominan, gejala toksisitas muncul hanya setelah beberapa bulan pengobatan. Hal ini dapat dijelaskan oleh cadangan fungsional mitokondria yang besar dan sejumlah besar salinan DNA per mitokondria. Manifestasi parah dari sindrom toksik meliputi miopati, neuropati, pankreatitis, disfungsi hati, dan asidosis laktat.

Sebuah studi pendahuluan menunjukkan hasil yang baik dengan pengobatan fialuridin, dengan penurunan signifikan pada kadar DNA HBV. Akan tetapi, studi jangka panjang ditangguhkan karena perkembangan toksisitas mitokondria yang parah dan hasil yang fatal pada relawan.

Lamivudine menghambat reverse transcriptase, yang diperlukan untuk transkripsi pregenom RNA HBV menjadi DNA HBV. Pengobatan dengan dosis 100-300 mg/hari selama 12 minggu memberikan hasil yang menggembirakan. DNA HBV menghilang. Studi terkontrol saat ini sedang berlangsung. Perhatian khusus harus diberikan pada kemungkinan toksisitas mitokondria. Penghentian obat dapat disertai dengan eksaserbasi hepatitis.

Lamivudine dan famciclovir telah digunakan untuk mencegah infeksi ulang setelah transplantasi pada pasien HBV DNA-positif dengan sirosis hati.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kortikosteroid

Kortikosteroid meningkatkan replikasi virus, dan setelah penghentiannya, "kekebalan tubuh" diamati dalam bentuk penurunan konsentrasi DNA HBV. Setelah kortikosteroid, pengobatan interferon diresepkan secara penuh. Namun, obat ini tidak diresepkan untuk pasien yang sakit parah, karena peningkatan respons imun dapat menyebabkan kegagalan hepatoseluler. Selain itu, sebuah studi terkontrol yang membandingkan monoterapi interferon dengan pengobatan prednisolon yang diikuti oleh interferon tidak mengungkapkan keuntungan apa pun dari terapi kombinasi. Namun, pada pasien dengan aktivitas transaminase serum awal kurang dari 100 IU/L, penambahan prednisolon ke pengobatan meningkatkan hasilnya.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Mutasi HBV

Mutasi spesifik pada protein inti mengganggu fungsi sel T pada tahap akhir infeksi HBV kronis dan dapat mengurangi efektivitas pengobatan interferon. Mutasi ini berkembang selama perjalanan penyakit dan memengaruhi kemampuan sistem imun inang untuk mengenali inang. Beberapa penelitian telah menemukan hubungan yang bertentangan antara mutasi dan respons interferon yang buruk dan belum dikonfirmasi oleh penelitian lain. Munculnya mutan pra-inti selama terapi biasanya memprediksi kegagalan untuk membasmi virus, tetapi perubahan pada wilayah inti tidak memengaruhi hasil keseluruhan penyakit. Mutan pra-inti dapat menyebabkan kekambuhan infeksi HBV yang parah setelah transplantasi hati.

Faktor-faktor yang menentukan respon pasien hepatitis B kronis terhadap terapi antivirus

• Baik
  • Jenis kelamin perempuan
  • Heteroseksualitas
  • Kepatuhan terhadap pengobatan
  • Sejarah singkat infeksi
  • Aktivitas transaminase serum tinggi
  • Adanya tanda-tanda histologis aktivitas
  • Tingkat DNA HBV rendah
• Tidak menguntungkan
  • Homoseksualitas
  • Infeksi HIV
  • Infeksi yang sudah berlangsung lama
  • Asal Timur

Dalam tindak lanjut 3-7 tahun terhadap 23 pasien yang menanggapi pengobatan interferon, kekambuhan terdeteksi pada 3 pasien, sementara 20 pasien tetap HBeAg-negatif dan asimtomatik dan 13 pasien menjadi HBsAg-negatif.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Pasien negatif HBeAg dan HBV DNA

Pasien-pasien ini ditandai dengan usia lanjut dan stadium penyakit hati yang lebih lanjut. Tidak ada pengobatan khusus untuk kategori pasien ini, pengobatan ini terutama bersifat simptomatis dan mencakup berbagai macam agen yang dikenal. Asam ursodeoksikolat, asam empedu hidrofilik yang aman dan tidak beracun, mengurangi efek asam empedu toksik yang tertahan pada pasien dengan kerusakan hepatoseluler. Dalam dosis harian 500 mg, obat ini mengurangi aktivitas transaminase serum pada pasien dengan hepatitis kronis. Dalam beberapa kasus, anti-HBe terdeteksi, tetapi dengan adanya DNA HBV dalam serum.

Skrining pasien karsinoma hepatoseluler

Pasien HBsAg positif dengan hepatitis kronis atau sirosis, terutama pria berusia di atas 45 tahun, harus menjalani pemeriksaan pencegahan rutin untuk deteksi dini karsinoma hepatoseluler, bila reseksi hati memungkinkan. Pemeriksaan serum alfa-fetoprotein dan USG dilakukan dengan interval 6 bulan.