Hepatitis A - Gejala

Gejala hepatitis A ditandai dengan berbagai macam tanda klinis: dari bentuk subklinis yang tidak tampak, terjadi tanpa gejala klinis, hingga bentuk yang dinyatakan secara klinis dengan gejala keracunan yang nyata dan gangguan metabolisme yang cukup berat.

Dalam perjalanan penyakit yang khas, terdapat siklus yang jelas dengan perubahan berurutan dari empat periode: inkubasi, pra-ikterik, ikterik, dan pasca-ikterik. Mengingat bahwa bentuk-bentuk anikterik sering ditemui, lebih tepat untuk membedakan periode-periode penyakit berikut: inkubasi, prodromal, atau awal (pra-ikterik), periode puncak (perkembangan penuh penyakit) dan periode pemulihan. Pembagian ke dalam periode-periode tersebut sampai batas tertentu bersifat skematis, karena batas di antara mereka tidak selalu jelas. Dalam beberapa kasus, periode awal (prodromal) mungkin tidak terekspresikan, dan penyakit dimulai seolah-olah segera dengan penyakit kuning. Alokasi periode inkubasi sangat penting, karena pembatasannya yang tepat memungkinkan diferensiasi awal hepatitis A dari hepatitis B; studi tentang periode awal menentukan kemungkinan diagnosis dini penyakit, tepat pada saat pasien paling menular.

Periode pemulihan, sesuai dengan hakikatnya, juga dapat disebut pemulihan atau reparatif. Hal ini menekankan signifikansi klinisnya yang besar, karena pemulihan dari hepatitis A, meskipun tidak dapat dihindari, masih terjadi dalam beberapa tahap dan memiliki beberapa pilihan.

Dari sudut pandang patogenetik, masa inkubasi berhubungan dengan fase difusi parenkim dan replikasi virus di hati; periode awal (prodromal) - fase generalisasi infeksi (viremia); periode puncak - fase gangguan metabolik (kerusakan hati); periode pemulihan - fase perbaikan dan eliminasi virus yang terus-menerus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tanda-tanda pertama hepatitis A

Masa inkubasi hepatitis A berkisar antara 10 hingga 45 hari. Tampaknya, hanya dalam kasus yang jarang terjadi, masa inkubasi dapat dipersingkat menjadi 8 hari atau diperpanjang menjadi 50 hari. Selama periode ini, tidak ada manifestasi klinis penyakit yang diamati. Namun, aktivitas enzim sel hati (ALT, ACT, F-1-FA, dll.) meningkat dalam darah dan virus hepatitis A terdeteksi dalam sirkulasi bebas. Data ini sangat penting secara praktis, karena mendukung anjuran untuk melakukan tes serum untuk mengetahui kadar enzim ini dalam fokus hepatitis A jika penyakit ini dicurigai.

Penyakit ini biasanya dimulai secara akut dengan peningkatan suhu tubuh hingga 38-39 C, lebih jarang ke nilai yang lebih tinggi, dan munculnya gejala keracunan (malaise, kelemahan, kehilangan nafsu makan, mual dan muntah). Sejak hari-hari pertama penyakit, pasien mengeluh kelelahan, sakit kepala, rasa pahit dan bau mulut, perasaan berat atau nyeri di hipokondrium kanan, epigastrium atau tanpa lokalisasi tertentu. Rasa sakitnya biasanya tumpul atau kolik. Ini bisa menjadi kuat dan menciptakan kesan serangan radang usus buntu, kolesistitis akut dan bahkan kolelitiasis. Perubahan suasana hati yang nyata merupakan ciri khas periode prodromal, yang diekspresikan dalam bentuk mudah tersinggung, peningkatan kegugupan, ketidakteraturan, gangguan tidur. Pada 2/3 pasien dalam periode pra-ikterik penyakit, muntah berulang dicatat, tidak terkait dengan asupan makanan, air dan obat-obatan, lebih jarang muntah berulang kali. Gangguan dispepsia sementara sering terjadi: perut kembung, sembelit, dan, lebih jarang, diare.

Dalam kasus yang jarang terjadi (10-15%), gejala katarak seperti hidung tersumbat, hiperemia selaput lendir orofaring, dan batuk ringan diamati pada periode awal. Pasien-pasien ini, sebagai suatu peraturan, memiliki reaksi suhu tinggi. Sampai saat ini, gejala katarak pada hepatitis A dikaitkan dengan penyakit yang mendasarinya, yang memberi beberapa penulis alasan untuk membedakan varian mirip flu dari periode pra-ikterik. Menurut konsep modern, virus hepatitis A tidak mempengaruhi selaput lendir orofaring dan saluran pernapasan. Terjadinya gejala katarak pada beberapa pasien pada periode awal hepatitis A harus dianggap sebagai manifestasi dari penyakit virus pernapasan akut.

Setelah 1-2 hari, lebih jarang - 3 hari sejak timbulnya penyakit, suhu tubuh kembali normal, dan gejala keracunan agak melemah, tetapi kelemahan umum, anoreksia, mual, muntah dan biasanya peningkatan nyeri perut masih berlanjut.

Gejala objektif terpenting pada periode penyakit ini adalah peningkatan ukuran hati, sensitivitasnya, dan nyeri saat dipalpasi. Peningkatan ukuran hati diamati pada lebih dari separuh pasien dan sejak hari-hari pertama penyakit, dalam kasus yang terisolasi, tepi limpa teraba. Hati biasanya menonjol dari bawah tepi lengkung kosta sebesar 1,5-2 cm, dengan kepadatan sedang,

Pada akhir periode pra-ikterik, biasanya urin menjadi gelap (warna bir pada 68% pasien), lebih jarang - perubahan warna feses sebagian (warna tanah liat pada 33%). Pada beberapa pasien, manifestasi klinis periode awal diekspresikan dengan lemah atau tidak ada sama sekali, dan penyakit dimulai seolah-olah segera dengan perubahan warna urin dan feses. Varian timbulnya hepatitis A ini terjadi pada 10-15% pasien, biasanya dalam bentuk penyakit yang ringan atau ringan.

Kompleks gejala khas yang dijelaskan pada periode awal (pra-ikterik) hepatitis A sepenuhnya sesuai dengan ciri-ciri patogenesis penyakit. Generalisasi infeksi (viremia) yang terjadi selama periode ini tercermin dalam manifestasi toksikosis infeksius pada hari-hari pertama penyakit dengan gambaran klinis yang tidak seperti biasanya dalam hal spesifisitas, setelah itu, pada hari ke-3-4 penyakit, seiring dengan meredanya sindrom toksik infeksius, gejala hepatitis A terungkap dan secara bertahap meningkat, yang menunjukkan gangguan yang terus meningkat pada keadaan fungsional hati.

Gejala keracunan pada periode awal berhubungan erat dengan konsentrasi virus dalam darah. Konsentrasi antigen virus tertinggi terdeteksi pada hari-hari pertama periode awal, saat gejala keracunan paling terasa. Pada akhir periode prodromal, konsentrasi virus dalam darah mulai menurun, dan sudah mulai hari ke-3 hingga ke-5 sejak timbulnya penyakit kuning, antigen virus dalam darah, sebagai aturan, tidak terdeteksi.

Manifestasi periode awal (pra-ikterik) hepatitis A bersifat polimorfik, tetapi ini tidak dapat dijadikan dasar untuk membedakan sindrom klinis individual (astenovegetatif, dispepsia, kataral, dll.), seperti yang dilakukan banyak penulis. Pada anak-anak, pembedaan antara sindrom tersebut tampaknya tidak tepat, karena sindrom sebagian besar diamati dalam kombinasi, dan sulit untuk membedakan signifikansi utama dari salah satu dari mereka.

Meskipun manifestasi klinisnya heterogen dan tidak adanya gejala patognomonik hepatitis A pada periode pra-ikterik, hepatitis A dapat dicurigai pada periode ini berdasarkan kombinasi karakteristik gejala keracunan dengan tanda-tanda kerusakan hati yang baru terjadi (pembesaran, pemadatan, dan nyeri). Diagnosis disederhanakan secara signifikan dengan adanya urin berwarna gelap dan feses yang berubah warna, situasi epidemik dan dapat didukung oleh tes laboratorium. Yang terpenting di antaranya pada periode penyakit ini adalah hiperenzimemia. Aktivitas hampir semua enzim sel hati (ALT, AST, F-1-FA, sorbitol dehidrogenase, glutamat dehidrogenase, urokaninase, dll.) meningkat tajam pada hari-hari pertama penyakit pada semua pasien. Tes timol dan beta-liloprotein juga meningkat.

Penentuan bilirubin dalam serum darah pada periode penyakit ini memiliki nilai diagnostik yang lebih rendah, dibandingkan dengan uji enzimatik dan uji sedimentasi. Jumlah total bilirubin pada awal penyakit belum meningkat, tetapi masih sering dapat dideteksi peningkatan kandungan fraksi terikatnya. Sejak hari-hari pertama penyakit, jumlah urobilin dalam urin meningkat, dan pada akhir periode pra-ikterik, pigmen empedu terdeteksi dengan keteraturan yang tinggi,

Perubahan pada darah tepi tidak umum terjadi. Darah merah tidak berubah, laju endap darah tidak meningkat, terkadang leukositosis ringan yang cepat berlalu terlihat.

Durasi periode prodromal, menurut berbagai penulis, bervariasi dalam batasan yang cukup signifikan: dari beberapa hari hingga 2 atau bahkan 3 minggu. Pada anak-anak, umumnya tidak melebihi 5-8 hari, hanya pada 13% pasien periode pra-ikterik berlangsung dari 8 hingga 12 hari.

Sebagian besar penulis percaya bahwa durasi periode prodromal bergantung pada tingkat keparahan penyakit. Pada orang dewasa, penyakitnya lebih ringan jika periode prodromalnya lebih pendek. Menurut data kami, yang konsisten dengan data sebagian besar dokter anak, tingkat keparahan hepatitis virus lebih besar, semakin pendek periode pra-ikterik. Pada hepatitis A bentuk ringan, penyakit kuning biasanya muncul pada hari ke-4-7, dan pada bentuk sedang - pada hari ke-3-5. Pada saat yang sama, pada bentuk ringan, penyakit ini segera dimulai dengan munculnya penyakit kuning 2 kali lebih sering daripada pada bentuk sedang. Hal ini tampaknya dijelaskan oleh fakta bahwa pada bentuk ringan, gejala keracunan pada periode pra-ikterik diekspresikan dengan sangat lemah sehingga tidak diperhatikan.

Gejala Hepatitis A pada Periode Ikterus

Transisi ke periode puncak (periode ikterik) biasanya terjadi dengan timbulnya perbaikan yang jelas pada kondisi umum dan penurunan keluhan. Dengan munculnya penyakit kuning, kondisi umum 42% pasien hepatitis A dapat dinilai memuaskan, dan sisanya - cukup parah selama 2-3 hari periode ikterik. Pada hari-hari berikutnya, pasien ini juga hampir tidak menunjukkan gejala keracunan atau gejalanya ringan, dan kondisi umum dapat dinilai memuaskan.

Mula-mula, sklera, langit-langit keras dan lunak tampak menguning, kemudian kulit wajah, tubuh, dan kemudian ekstremitas. Penyakit kuning meningkat dengan cepat, dalam 1-2 hari, sering kali pasien menguning seolah-olah "semalaman".

Penyakit kuning pada hepatitis A dapat bersifat ringan atau sedang. Setelah mencapai puncaknya, penyakit kuning pada hepatitis A mulai berkurang dalam 2-3 hari dan menghilang dalam 7-10 hari. Dalam beberapa kasus, penyakit ini dapat bertahan selama 2-3 minggu. Penyakit kuning berlangsung paling lama di lipatan kulit, di daun telinga, selaput lendir langit-langit lunak, terutama di bawah lidah dan di sklera - dalam bentuk "ikterus marginal dengan tepi". Gatal-gatal pada kulit tidak khas untuk hepatitis A, tetapi dalam beberapa kasus pada puncak penyakit kuning, hal itu mungkin terjadi, terutama pada anak-anak pada masa prapubertas atau pubertas, serta pada orang dewasa.

Ruam kulit tidak khas untuk hepatitis A; hanya beberapa pasien mengalami ruam urtikaria, yang selalu dapat dikaitkan dengan alergi makanan.

Dengan munculnya penyakit kuning, ukuran hati semakin membesar, tepinya menjadi lebih padat, membulat (jarang tajam), dan nyeri saat diraba. Peningkatan ukuran hati terutama berkaitan dengan tingkat keparahan hepatitis: dalam bentuk penyakit yang ringan, hati biasanya menonjol dari bawah tepi lengkung kosta sebesar 2-3 cm, dan dalam bentuk sedang - sebesar 3-5 cm.

Peningkatan ukuran hati sebagian besar seragam, tetapi sering kali satu lobus, biasanya kiri, yang paling terpengaruh.

Limpa yang membesar pada hepatitis A jarang terjadi - tidak lebih dari 15-20% pasien, tetapi gejala hepatitis A ini masih dapat dikaitkan dengan tanda-tanda khas atau bahkan patognomonik penyakit ini. Biasanya limpa menonjol dari bawah tepi lengkung kosta tidak lebih dari 1-1,5 cm, tepinya membulat, agak padat, tidak nyeri saat dipalpasi. Limpa yang membesar biasanya terlihat pada puncak periode akut: dengan hilangnya penyakit kuning, limpa hanya teraba pada pasien yang terisolasi. Sebagian besar penulis tidak mengenali hubungan pasti antara limpa yang membesar dan tingkat keparahan penyakit, serta intensitas penyakit kuning.

Perubahan pada organ lain pada hepatitis A diekspresikan dengan lemah. Yang mungkin diperhatikan hanya bradikardia sedang, sedikit penurunan tekanan arteri, melemahnya nada jantung, ketidakmurnian nada pertama atau murmur sistolik ringan di apeks, sedikit penekanan nada kedua pada arteri ventrikel kiri, ekstrasistol jangka pendek.

Perubahan kardiovaskular pada hepatitis A tidak pernah memainkan peran signifikan dalam perjalanan penyakit. Perubahan elektrokardiografi, yang terutama diekspresikan dalam pendataran dan penurunan gelombang T, sedikit percepatan kompleks QRS, terkadang sedikit penurunan interval ST, harus ditafsirkan sebagai akibat pengaruh ekstrakardiak, yaitu sebagai "jantung yang menular", dan bukan sebagai indikator kerusakan miokard.

Perubahan pada sistem saraf dalam gambaran klinis hepatitis A tidak terlalu penting. Namun, pada awal penyakit, beberapa depresi umum pada sistem saraf pusat dapat dideteksi, yang diekspresikan dalam perubahan suasana hati, penurunan aktivitas, kelesuan dan dinamisme, gangguan tidur, dan manifestasi lainnya.

Pada kasus hepatitis A yang umum, urin berwarna sangat gelap (terutama berbusa), dan jumlahnya berkurang. Pada puncak manifestasi klinis, jejak protein, eritrosit tunggal, silinder hialin dan granular sering ditemukan dalam urin.

Ekskresi bilirubin dalam urin merupakan salah satu gejala khas dari semua hepatitis. Secara klinis, hal ini ditunjukkan dengan munculnya urin berwarna gelap. Pada hepatitis A, intensitas ekskresi bilirubin dalam urin sangat berkorelasi dengan kandungan bilirubin terkonjugasi (langsung) dalam darah - semakin tinggi kadar bilirubin langsung dalam darah, semakin gelap warna urin. Pada periode penyakit ini, tes fungsi hati berubah secara maksimal. Kandungan bilirubin dalam serum darah meningkat, terutama karena fraksi terkonjugasi, aktivitas enzim sel hati selalu meningkat, perubahan jenis metabolisme lainnya meningkat.

Perubahan hematologi pada hepatitis A bersifat ambigu; perubahan tersebut bergantung pada stadium penyakit, usia pasien, dan tingkat keparahan proses patologis.

Pada puncak penyakit, beberapa penebalan darah diamati dengan peningkatan simultan dalam jumlah cairan intraseluler. Indeks hematokrit meningkat. Volume eritrosit meningkat dengan kadar hemoglobin rata-rata yang hampir tidak berubah. Jumlah eritrosit tidak berubah secara signifikan. Persentase retikulosit pada puncak penyakit sering meningkat. Pada tusukan sternum, peningkatan jumlah elemen eritroblastik, eritropenia sumsum tulang, eosinofilia ringan, pematangan (dalam batas kecil) elemen granuloblastik ditemukan. Beberapa peningkatan jumlah elemen seluler yang berdiferensiasi dan reaksi sel plasma yang jelas juga dicatat. Semua perubahan ini dapat dijelaskan oleh keadaan iritasi aparatus eritropoiesis sumsum tulang oleh virus penyebab.

ESR pada hepatitis A normal atau sedikit lambat. Peningkatannya diamati ketika infeksi bakteri ditambahkan. Pada darah putih, normositosis atau leukopenia sedang paling umum, dengan neutropenia relatif dan absolut. monositosis dan limfositosis. Hanya dalam beberapa kasus - leukositosis ringan. Dalam beberapa kasus, peningkatan sel plasma dicatat.

Untuk periode awal (pra-ikterus), leukositosis ringan dengan pergeseran ke kiri merupakan hal yang umum; dengan munculnya penyakit kuning, jumlah leukosit normal atau di bawah normal; selama masa pemulihan, jumlah leukosit normal.

Fase perkembangan terbalik terjadi pada hari ke 7-14 sejak timbulnya penyakit dan ditandai dengan hilangnya gejala keracunan secara total, nafsu makan membaik, berkurangnya dan hilangnya penyakit kuning, peningkatan signifikan dalam diuresis (poliuria), pigmen empedu tidak terdeteksi dalam urin dan badan urobilin muncul, tinja berwarna.

Dalam perjalanan penyakit yang normal, penurunan manifestasi klinis berlanjut selama 7-10 hari. Sejak saat itu, pasien merasa cukup sehat, tetapi selain peningkatan ukuran hati dan terkadang limpa, tes fungsi hati mereka tetap berubah secara patologis.

Periode pemulihan atau penyembuhan (pra-ikterik) ditandai dengan normalisasi ukuran hati dan pemulihan keadaan fungsionalnya. Dalam beberapa kasus, pasien mungkin masih mengeluhkan kelelahan cepat setelah aktivitas fisik, nyeri perut, pembesaran hati, disproteinemia, peningkatan aktivitas enzim seluler hati secara episodik atau konstan. Gejala hepatitis A ini diamati secara terpisah atau dalam berbagai kombinasi. Durasi periode penyembuhan sekitar 2-3 bulan.

Perjalanan penyakit hepatitis A

Perjalanan penyakit hepatitis A dapat bersifat akut dan berkepanjangan, dan bersifat lancar, tanpa eksaserbasi, dengan eksaserbasi, serta dengan komplikasi dari saluran empedu dan dengan pelapisan penyakit penyerta.

Perbedaan antara perjalanan akut dan berkepanjangan didasarkan pada faktor waktu. Pada perjalanan akut, pemulihan lengkap struktur dan fungsi hati terjadi dalam 2-3 bulan, sedangkan pada perjalanan berkepanjangan - dalam 5-6 bulan sejak timbulnya penyakit.

Perjalanan akut

Perjalanan akut diamati pada 90-95% pasien dengan hepatitis A yang terverifikasi. Dalam perjalanan akut, mungkin ada hilangnya gejala klinis hepatitis A yang sangat cepat, dan pada akhir minggu ke-2 hingga ke-3 penyakit, pemulihan klinis lengkap terjadi dengan normalisasi keadaan fungsional hati, tetapi mungkin juga ada dinamika terbalik yang lebih lambat dari manifestasi klinis dengan pemulihan fungsi hati yang lambat. Pada pasien ini, total durasi penyakit sesuai dengan kerangka waktu hepatitis akut (2-3 bulan), tetapi selama 6-8 minggu setelah hilangnya penyakit kuning, keluhan tertentu mungkin tetap ada (kehilangan nafsu makan, ketidaknyamanan di hati, dll.), serta peningkatan, pengerasan atau nyeri hati, jarang - peningkatan ukuran limpa, normalisasi fungsi hati yang tidak lengkap (menurut hasil tes fungsional), dll.

Di antara 1.158 anak yang kami periksa yang menderita hepatitis A, pada saat keluar dari rumah sakit (hari ke-25-30 sakit), 2/3 tidak memiliki gejala klinis hepatitis A sama sekali, dan sebagian besar tes fungsi hati telah kembali normal. Gejala keracunan telah menghilang pada 73% anak pada hari ke-10 sakit. Kekuningan pada kulit telah menghilang pada hari ke-15 sakit pada 70% anak, sementara pada 30% sisanya bertahan sebagai ikterus ringan pada sklera hingga 25 hari. Normalisasi lengkap indeks metabolisme pigmen telah terjadi pada hari ke-20 sakit pada 2/3 anak, dan pada hari ke-25-30 sakit pada sisanya. Aktivitas enzim sel hati telah mencapai nilai normal pada saat ini pada 54% pasien; Pada 41% anak, ukuran hati telah normal pada periode ini, pada 59% sisanya, tepi hati menonjol dari bawah lengkungan kosta (tidak lebih dari 2-3 cm), tetapi pada sebagian besar dari mereka peningkatan ini dapat dikaitkan dengan fitur terkait usia. Setelah 2 bulan sejak timbulnya penyakit, hanya 14,2% anak yang menderita hepatitis A mengalami hiperenzimemia minor (aktivitas ALT melebihi nilai normal tidak lebih dari 2-3 kali) yang dikombinasikan dengan sedikit peningkatan ukuran hati (tepi hati menonjol dari bawah lengkungan kosta sebesar 1-2 cm), peningkatan indikator uji timol, dan disproteinemia. Kami menilai proses patologis dalam kasus ini sebagai pemulihan yang berlarut-larut. Perjalanan penyakit selanjutnya pada sebagian besar pasien ini juga jinak.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kursus yang berlarut-larut

Menurut konsep modern, hepatitis yang berlarut-larut harus dipahami sebagai proses patologis yang ditandai dengan tanda-tanda klinis, biokimia, dan morfologi hepatitis aktif yang persisten, berlangsung dari 3 hingga 6-9 bulan. Pada hepatitis A, hepatitis yang berlarut-larut relatif jarang terjadi. SN Sorinsoy mengamati perjalanan hepatitis A yang berlarut-larut pada 2,7% pasien, IV Shakhgildyan - pada 5,1, PA Daminov - pada 10%. Kisaran fluktuasi yang relatif luas dalam frekuensi hepatitis A yang berlarut-larut dapat dijelaskan tidak hanya oleh komposisi pasien yang berbeda, tetapi terutama oleh pendekatan diagnosis yang berbeda. Hepatitis yang berlarut-larut biasanya dianggap mencakup semua kasus penyakit yang berlangsung dari 3 hingga 9 bulan. Pada hepatitis A, hepatitis yang berlarut-larut harus didiagnosis jika durasi penyakit lebih dari 2 bulan.

Pada pasien yang diamati dengan hepatitis A yang berlarut-larut, manifestasi awal penyakit sedikit berbeda dari hepatitis akut. Penyakit ini, sebagai aturan, dimulai secara akut, dengan peningkatan suhu tubuh hingga 38-39 ° C dan munculnya gejala keracunan. Durasi periode pra-ikterik rata-rata 5 + 2 hari. Dengan munculnya penyakit kuning, gejala keracunan biasanya melemah. Penyakit kuning mencapai tingkat keparahan maksimumnya pada hari ke-2-3 periode ikterik. Dalam kebanyakan kasus, gejala keracunan dan penyakit kuning menghilang dalam jangka waktu yang sesuai dengan perjalanan penyakit akut. Pelanggaran siklisitas hanya terdeteksi pada periode pemulihan awal. Pada saat yang sama, ukuran hati tetap membesar untuk waktu yang lama, jarang - limpa. Dalam serum darah, aktivitas enzim sel hati tidak menunjukkan kecenderungan untuk menjadi normal, dan nilai uji timol tetap tinggi. Pada seperempat pasien dengan dinamika positif awal yang jelas pada parameter klinis dan biokimia selama masa pemulihan, aktivitas ALT dan F-1-FA meningkat lagi dan hasil uji timol meningkat, sementara hanya pada kasus terisolasi muncul penyakit kuning ringan (jumlah bilirubin tidak lebih tinggi dari 35 μmol/l) dan jangka pendek.

Penting untuk ditekankan bahwa hepatitis A yang berkepanjangan selalu berakhir dengan pemulihan.

Data morfologi yang diperoleh selama biopsi tusukan hati 4-6 bulan setelah timbulnya penyakit menunjukkan kelanjutan proses akut tanpa adanya tanda-tanda hepatitis kronis.

Data faktual yang disajikan menunjukkan bahwa proses pemulihan dalam kasus hepatitis A yang berlarut-larut dapat tertunda secara signifikan dan berlangsung selama lebih dari 6 bulan. Namun, ini tidak memberikan dasar untuk mempertimbangkan bentuk-bentuk seperti hepatitis kronis. Asal usul hepatitis A yang berlarut-larut didasarkan pada kekhasan respons imunologis. Indeks imunitas seluler pada pasien tersebut sepanjang periode akut dicirikan oleh sedikit penurunan jumlah limfosit T dan hampir tidak adanya pergeseran pada subpopulasi imunoregulasi. Pada saat yang sama, rasio T-helper/T-supresor tidak menyimpang dari nilai normal. Tidak adanya redistribusi subpopulasi imunoregulasi, agaknya, tidak berkontribusi pada produksi globulin. Pada pasien dengan hepatitis A yang berlarut-larut, jumlah limfosit B dan konsentrasi serum IgG dan IgM pada puncak periode akut biasanya berada dalam nilai normal, dan tingkat kelas IgM anti-HAV spesifik, meskipun meningkat, tidak signifikan. Baru pada akhir bulan ke-2 sejak timbulnya penyakit terjadi sedikit penurunan jumlah T-suppressor, yang akhirnya menyebabkan peningkatan jumlah limfosit B, peningkatan konsentrasi imunoglobulin serum sebanyak 1,5-2 kali lipat, dan peningkatan kadar IgM anti-HAV spesifik. Pergeseran imunologi tersebut menyebabkan eliminasi virus yang tertunda, tetapi tetap tuntas, dan pemulihan.

Dengan demikian, ditinjau dari sifat respons imunologi, hepatitis A yang berlarut-larut serupa dengan hepatitis akut, hanya saja perbedaannya adalah bahwa hal itu ditandai oleh imunogenesis spesifik yang lambat dan pembentukan siklus proses infeksi yang panjang.

Saat ini dengan eksaserbasi

Eksaserbasi adalah peningkatan tanda-tanda klinis hepatitis dan penurunan indeks tes hati fungsional dengan latar belakang proses patologis yang persisten di hati. Eksaserbasi harus dibedakan dari kambuh - kejadian berulang (setelah periode tidak adanya manifestasi penyakit yang terlihat) dari sindrom utama penyakit dalam bentuk peningkatan ukuran hati, seringkali limpa, munculnya penyakit kuning, peningkatan suhu tubuh, dll. Kambuh juga dapat terjadi dalam bentuk varian anikterik. Baik eksaserbasi maupun kambuh selalu disertai dengan peningkatan aktivitas enzim hepatoseluler. Perubahan yang sesuai dalam tes protein sedimen dan tes laboratorium lainnya terdeteksi. Dalam beberapa kasus, hanya penyimpangan dari norma dalam tes hati yang dicatat tanpa manifestasi klinis penyakit apa pun. Inilah yang disebut eksaserbasi biokimia.

Penyebab eksaserbasi dan kekambuhan saat ini belum ditetapkan secara pasti. Mengingat bahwa kekambuhan terjadi dalam kebanyakan kasus 2-4 bulan setelah timbulnya hepatitis A, superinfeksi dengan virus hepatitis jenis lain dapat diasumsikan. Menurut literatur, dalam setengah dari kasus selama kekambuhan, antigenemia HBs sementara terdeteksi, yang menunjukkan hepatitis B yang ditumpangkan. Telah ditunjukkan bahwa dengan superimposisi hepatitis B, perjalanan hepatitis A dapat bergelombang karena eksaserbasi enzimatik, atau terjadi kekambuhan, berlanjut dengan gambaran klinis hepatitis B yang khas. Studi yang dilakukan di klinik kami mengonfirmasi peran utama superinfeksi dalam terjadinya kekambuhan pada hepatitis A. Pada hampir semua pasien dengan apa yang disebut kekambuhan hepatitis A, kami mendokumentasikan superinfeksi dengan virus HB atau tidak dapat menyingkirkan superimposisi hepatitis virus "baik A maupun B".

Namun, jika masalah asal mula hepatitis A kambuh diselesaikan oleh sebagian besar peneliti dengan tegas - superposisi jenis hepatitis lain, maka tidak selalu mudah untuk memahami penyebab eksaserbasi. Cukup sering, eksaserbasi hepatitis A terjadi pada pasien dengan apa yang disebut pemulihan yang berlarut-larut, yaitu, dengan latar belakang aktivitas enzim sel hati yang masih dipertahankan dan penyimpangan dari norma tes hati lainnya. Pertumbuhan aktivitas proses patologis di hati dalam kasus seperti itu terjadi tanpa alasan yang jelas dan, sebagai aturan, dengan latar belakang sirkulasi dalam darah kelas anti-HAV IgM tertentu. Tentu saja, orang dapat berasumsi bahwa dalam kasus ini ada infeksi dengan varian antigenik lain dari virus hepatitis A, tetapi masih ada lebih banyak alasan untuk percaya bahwa penyebab utama eksaserbasi adalah aktivasi virus pada pasien dengan insufisiensi fungsional sistem kekebalan tubuh dan keterlambatan dalam respons imunologis penuh, yang dapat mengakibatkan rendahnya tingkat antibodi spesifik asal usul dan terobosan berulang virus ke dalam sirkulasi bebas. Dalam sejumlah kasus, pada periode sebelum eksaserbasi, kami mengamati penurunan titer anti-HAV kelas IgA dalam serum darah.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tentu saja dengan kerusakan pada saluran empedu

Pada hepatitis A, kerusakan saluran empedu biasanya disertai dengan fenomena diskinetik, yang dapat didiagnosis pada stadium penyakit apa pun. Jenis diskinesia yang dominan adalah hipertonik, ditandai dengan hipertensi otot depresor, peningkatan tonus duktus sistikus dan kandung empedu. Perubahan ini diamati pada semua bentuk hepatitis A, tetapi lebih jelas pada bentuk sedang, terutama pada pasien dengan sindrom kolestatik.

Pada sebagian besar pasien dengan hepatitis A, fenomena kinetik pada saluran empedu menghilang tanpa pengobatan apa pun karena gejala kerusakan hati akibat virus telah hilang, yang memungkinkan terjadinya pada periode akut penyakit ini secara langsung dikaitkan dengan infeksi HAV. Kerusakan saluran empedu pada periode akut hepatitis A tidak secara signifikan memengaruhi sifat perjalanan proses patologis di hati. Total durasi penyakit dalam sebagian besar kasus berada dalam kerangka hepatitis akut. Hanya dalam kasus yang jarang terjadi, kerusakan saluran empedu disertai dengan sindrom kolestatik. Kerusakan saluran empedu sering terdeteksi dalam masa pemulihan. Dalam kasus ini, pasien mengeluhkan nyeri perut berkala, mual, dan terkadang muntah. Mereka sering bersendawa saat perut kosong. Pemeriksaan objektif dapat mendeteksi nyeri hati, terutama pada proyeksi kantong empedu. Dalam beberapa kasus, gejala "kandung kemih" positif hepatitis A dan hepatomegali tanpa keluhan subjektif yang jelas dicatat.

Kursus dengan penyakit interkuren yang tumpang tindih

Secara umum diterima bahwa kombinasi dua penyakit menular selalu memengaruhi perjalanan klinisnya. Banyak juga yang menganggap penyakit penyerta sebagai salah satu kemungkinan penyebab eksaserbasi, kekambuhan, dan perjalanan hepatitis A yang berlarut-larut.

Literatur mengemukakan pendapat tentang pengaruh yang memperberat perjalanan penyakit dari infeksi penyerta seperti disentri, pneumonia, demam tifoid, infeksi virus saluran pernapasan akut, campak, batuk rejan, serta invasi cacing, gastroduodenitis, kolitis ulseratif dan banyak lainnya.

Namun, perlu dicatat bahwa sebagian besar data literatur tentang masalah hepatitis campuran tidak meyakinkan, karena pengamatan dilakukan pada hepatitis A yang terverifikasi dan, oleh karena itu, tidak mengecualikan hepatitis B, C dan "bukan A maupun B" dalam kelompok pasien ini.

Di antara 987 pasien dengan hepatitis A terverifikasi yang kami amati, dalam 33% kasus penyakit tersebut terjadi bersamaan dengan infeksi lain, termasuk 23% dengan infeksi virus pernapasan akut dan 4% dengan infeksi saluran kemih.

Tidak ada pengaruh signifikan penyakit penyerta pada tingkat keparahan manifestasi klinis, derajat gangguan fungsional, serta sifat perjalanan penyakit, hasil langsung dan jangka panjang dari hepatitis A. Hanya pada pasien individu dengan penyakit penyerta yang tumpang tindih, ukuran hati membesar, aktivitas enzim hati-paru meningkat, nilai uji timol meningkat, dan bahkan tingkat pemulihan fungsi hati yang lebih lambat diamati lagi. Namun, bahkan pada pasien ini tidak mungkin untuk mengaitkan perubahan yang dicatat secara eksklusif dengan infeksi yang tumpang tindih. Jelas, masalah pengaruh timbal balik hepatitis A dan penyakit penyerta tidak dapat dianggap sepenuhnya terselesaikan; menurut pendapat kami, tidak ada alasan yang cukup untuk membesar-besarkan signifikansi penyakit penyerta untuk tingkat keparahan, sifat perjalanan penyakit, dan hasil hepatitis A.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasifikasi Hepatitis A

Hepatitis A diklasifikasikan berdasarkan jenis, tingkat keparahan dan perjalanan penyakit.

Indikator keparahan:

• klinis - peningkatan suhu tubuh, muntah-muntah, nafsu makan menurun, manifestasi hemoragik, penyakit kuning parah, pembengkakan hati;
• laboratorium - kadar bilirubin, protrombin, titer sublimasi, dll.

Jenis	Membentuk	Mengalir
		Berdasarkan durasi	Secara alami
Khas	Ringan Sedang Berat	Akut Berkepanjangan	Tanpa eksaserbasi Dengan eksaserbasi Dengan komplikasi dari saluran empedu Dengan penyakit interkuren
Tidak lazim	Anikterik Terhapus Subklinis

Bentuk khas mencakup semua kasus yang disertai dengan munculnya warna kuning pada kulit dan selaput lendir yang terlihat, sedangkan bentuk atipikal meliputi non-ikterik, terhapus, dan subklinis. Hepatitis A tipikal dapat bersifat ringan, sedang, atau berat. Kasus atipikal biasanya ringan.

Seperti halnya penyakit menular lainnya, tingkat keparahan hepatitis A hanya dapat dinilai pada puncak penyakit, ketika semua gejala hepatitis A telah mencapai perkembangan maksimal, sementara perlu diperhitungkan tingkat keparahan periode pra-ikterik.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Bentuk klinis hepatitis A

Gejala keracunan umum (suhu tubuh meningkat, muntah, adinamia, nafsu makan menurun) pada periode awal pra-ikterik lebih jelas, semakin parah bentuk penyakitnya. Periode pra-ikterik yang singkat merupakan ciri khas bentuk penyakit yang lebih parah. Perbedaan keracunan tergantung pada tingkat keparahan penyakit terutama terlihat jelas pada periode ikterik. Pada bentuk penyakit ringan dan sedang, dengan munculnya penyakit kuning, gejala keracunan secara signifikan melemah atau bahkan hilang sama sekali. Pada bentuk yang parah, dengan munculnya penyakit kuning, kondisi pasien, sebaliknya, memburuk karena munculnya toksikosis "metabolik" atau sekunder. Pasien mengeluh sakit kepala, pusing, kelemahan umum, kehilangan nafsu makan.

Kriteria objektif untuk tingkat keparahan hepatitis virus pada pasien meliputi derajat pembesaran hati dan intensitas penyakit kuning.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Hepatitis A sedang

Terjadi pada 30% pasien. Ditandai dengan gejala keracunan sedang. Pada periode pra-ikterik, suhu tubuh naik hingga 38-39 °C selama 2-3 hari. Ditandai dengan kelesuan, perubahan suasana hati, gejala dispepsia (mual, muntah), nyeri perut, terkadang gangguan usus. Durasi periode pra-ikterik rata-rata 3,3±1,4 hari, yaitu lebih pendek daripada bentuk penyakit yang ringan. Dengan munculnya penyakit kuning, gejala keracunan, meskipun melemah, tetap ada; kelesuan dan kehilangan nafsu makan - secara keseluruhan, mual, terkadang muntah - pada sepertiga, suhu tubuh subfebris - pada setengah dari pasien. Penyakit kuning dari sedang hingga signifikan, dalam kasus terisolasi gatal pada kulit mungkin terjadi. Hati terasa nyeri, tepinya padat, menonjol dari bawah lengkung kosta sejauh 2-5 cm. Limpa membesar pada 6-10% pasien, teraba di tepi lengkung kosta. Bradikardia sering terjadi, dan sering kali terjadi hipotensi. Jumlah urine berkurang.

Dalam serum darah, kadar bilirubin total berkisar antara 85 hingga 150 μmol/l, jarang mencapai 200 μmol/l, termasuk kadar bebas (tidak langsung) hingga 50 μmol/l. Penurunan indeks protrombin (hingga 70%), titer sublimasi (hingga 1,7 U) mungkin terjadi. Aktivitas enzim spesifik organ melebihi nilai normal sebanyak 15-25 kali.

Perjalanan penyakit biasanya bersifat siklus dan jinak. Gejala keracunan biasanya bertahan hingga hari ke-10-14 penyakit, penyakit kuning - 2-3 minggu. Pemulihan lengkap struktur dan fungsi hati terjadi pada hari ke-40-60 penyakit. Perjalanan penyakit yang berlarut-larut hanya terjadi pada 3% pasien.

Bentuk parah hepatitis A

Penyakit ini sangat jarang terjadi pada hepatitis A, hanya terjadi pada 5% pasien. Tampaknya bentuk hepatitis A yang parah jauh lebih umum terjadi pada infeksi yang ditularkan melalui air.

Tanda-tanda khas dari bentuk yang parah adalah keracunan dan perubahan biokimia yang nyata dalam serum darah. Penyakit ini selalu dimulai secara akut dengan peningkatan suhu tubuh hingga 39-40 °C. Sejak hari-hari pertama, kelemahan, anoreksia, mual, muntah berulang, nyeri perut merupakan ciri khas, pusing dan sakit perut mungkin terjadi. Periode pra-ikterik seringkali singkat - 2-3 hari. Dengan munculnya penyakit kuning, kondisi pasien tetap parah. Pasien mengeluh kelemahan umum, sakit kepala, pusing, sama sekali tidak nafsu makan. Penyakit kuning meningkat dengan cepat, dalam waktu 24 jam, biasanya cerah, tetapi tidak ada rasa gatal. Ruam hemoragik mungkin terjadi pada kulit, biasanya muncul di leher atau bahu setelah pemasangan torniket karena manipulasi intravena. Bunyi jantung teredam, denyut nadi cepat, tekanan darah cenderung menurun. Hati membesar tajam, palpasinya nyeri, limpa membesar.

Kadar bilirubin total dalam serum darah lebih dari 170 μmol/l. Kadar bilirubin terkonjugasi sebagian besar meningkat, tetapi 1/3 dari total bilirubin adalah fraksi bebas. Indeks protrombin menurun hingga 40%, titer sublimasi - hingga 1,4 BD, aktivitas enzim sel hati spesifik organ meningkat tajam, terutama pada periode pra-ikterik dan pada hari-hari pertama penyakit kuning. Penyakit ini berlangsung lancar. Perjalanan penyakit yang berlarut-larut hampir tidak pernah ditemukan.

Bentuk anikterik dari hepatitis A

Ciri khas bentuk penyakit ini adalah tidak adanya histeria pada kulit dan sklera selama penyakit berlangsung. Selama pemeriksaan terarah pada kelompok-kelompok dalam fokus epidemi hepatitis A, bentuk anikterik didiagnosis 3-5 kali lebih sering daripada bentuk ikterik.

Manifestasi klinis bentuk anikterik secara praktis tidak berbeda dari bentuk khas yang ringan.

Bentuk anikterik hepatitis A ditandai dengan kombinasi gejala dispepsia dan astenovegetatif dengan peningkatan ukuran hati, serta perubahan warna urin karena peningkatan konsentrasi urobilin dan pigmen empedu. Peningkatan aktivitas enzim sel hati (ALT, AST, F-1-FA, dll.) selalu terdeteksi dalam serum darah, nilai uji timol meningkat secara signifikan, kandungan bilirubin terkonjugasi sering meningkat, tetapi kadar bilirubin total tidak melebihi 35 μmol / l. Indeks protrombin dan titer sublimat selalu dalam nilai normal. Gejala klinis hepatitis A, kecuali peningkatan ukuran hati, serta pelanggaran parameter biokimia, dalam bentuk anikterik berlangsung dalam waktu singkat. Kondisi umum pasien praktis tidak terganggu, dan oleh karena itu, dengan pengamatan yang kurang cermat, pasien dapat menanggung penyakitnya sendiri, tetap berada dalam tim.

[ 28 ]

Formulir terhapus

Bentuk laten mencakup kasus hepatitis virus dengan gejala utama penyakit yang diekspresikan secara lemah. Ciri khas bentuk laten adalah kekuningan kulit yang hampir tidak terlihat, selaput lendir dan sklera yang terlihat, yang menghilang setelah 2-3 hari. Dalam bentuk laten, gejala hepatitis A pada periode awal (prodromal) diekspresikan secara tidak signifikan atau tidak ada. Peningkatan suhu tubuh jangka pendek (1-2 hari), kelesuan, kelemahan, penurunan nafsu makan mungkin terjadi: peningkatan ukuran hati tidak signifikan. Urine berwarna gelap dan feses yang berubah warna diamati dengan sangat konstan, tetapi untuk waktu yang singkat. Aktivitas enzim sel hati yang meningkat secara moderat terdeteksi dalam darah. Kandungan bilirubin total sedikit meningkat karena fraksi terkonjugasi (langsung). Indikator uji timol meningkat 1,5-2 kali lipat. Secara umum, manifestasi klinis dan biokimia dari bentuk laten dapat dicirikan sebagai varian ringan dan rudimenter dari bentuk khas ringan, yang memiliki perjalanan yang gagal. Signifikansinya, seperti halnya bentuk anikterik, terletak pada kesulitan pengenalan, dengan konsekuensi epidemiologi yang menyertainya.

Bentuk subklinis (tidak tampak)

Dalam bentuk ini, tidak seperti anikterik dan terhapus, tidak ada manifestasi klinis sama sekali. Diagnosis hanya dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium pada mereka yang melakukan kontak dengan pasien dengan hepatitis virus. Dari tes biokimia, yang paling penting untuk diagnosis bentuk tersebut adalah indeks aktivitas enzimatik, dan terutama, peningkatan aktivitas ALT dan F-1-FA dalam serum darah; lebih jarang, aktivitas AST meningkat dan tes timol positif terdeteksi. Pada semua pasien dengan bentuk subklinis hepatitis A, antibodi spesifik ditemukan dalam darah - kelas IgM anti-HAV, yang sangat penting untuk diagnosis. Dipercaya secara luas bahwa dalam fokus hepatitis A, sebagian besar pasien terinfeksi dan menderita terutama dari bentuk penyakit yang tidak terlihat. Dalam fokus hepatitis A, untuk satu penyakit yang didiagnosis secara klinis dan dengan bantuan tes biokimia, rata-rata 5-10 pasien dengan keberadaan virus hepatitis A dalam tinja terdeteksi. Telah ditunjukkan bahwa jika kontak di fokus hepatitis A diperiksa hanya menggunakan uji biokimia, penyakit tersebut terdeteksi pada rata-rata 15%, sedangkan bila metode virologi digunakan, penyakit tersebut terdeteksi pada 56 dan bahkan 83% kontak.

Prevalensi hepatitis A subklinis yang tinggi dibuktikan dengan fakta bahwa di antara pasien dengan IgM kelas anti-HAV, hanya 10-15% yang menderita bentuk ikterik. Arti penting bentuk subklinis hepatitis A yang tidak tampak adalah bahwa, meskipun tidak dikenali, bentuk-bentuk tersebut, seperti bentuk anikterik, berfungsi sebagai mata rantai yang tidak terlihat, yang terus-menerus mendukung rantai proses epidemi.

Hepatitis A virus dengan sindrom kolestatik

Bahasa Indonesia: Pada varian hepatitis virus ini, gejala penyakit kuning mekanis muncul di garis depan dalam gambaran klinis. Ada alasan untuk percaya bahwa bentuk penyakit ini tidak memiliki independensi klinis. Sindrom kolestasis dapat terjadi baik dalam bentuk penyakit yang ringan maupun yang lebih parah. Perkembangannya didasarkan pada retensi empedu pada tingkat saluran empedu intrahepatik. Diduga bahwa retensi empedu terjadi karena kerusakan kolangioli secara langsung oleh virus itu sendiri. Banyak penulis menunjukkan keterlibatan saluran empedu intrahepatik dalam proses patologis pada hepatitis virus. Dalam kasus ini, pembengkakan, granularitas sitoplasma epitel, kerusakan membran plasma kapiler empedu, kariolisis inti sel epitel duktular diamati. Perubahan inflamasi pada saluran empedu intrahepatik, peningkatan permeabilitasnya, diapedesis empedu, peningkatan viskositasnya menyebabkan pembentukan bekuan darah, kristal bilirubin besar; kesulitan muncul dalam pergerakan empedu melalui kapiler empedu dan kolangiol. Sampai batas tertentu, retensi empedu intrakanalikular dikaitkan dengan infiltrasi perikolangiolitik dan periportal, yang terjadi sebagai akibat dari gangguan hiperergik. Tidak mungkin juga untuk mengecualikan partisipasi hepatosit sendiri dalam proses ini, yaitu, peningkatan permeabilitas membran sel dengan perkembangan komunikasi langsung antara kapiler empedu dan ruang Disse, yang mungkin memerlukan munculnya protein berlebih dalam empedu, penebalannya, dan pembentukan trombus.

Terkait dengan bentuk kolestatik hepatitis virus, sudut pandang penulis terdahulu bukanlah tanpa dasar. Menurutnya, penyebab utama kolestasis adalah penyumbatan mekanis yang terjadi pada tingkat saluran empedu, kantung empedu, dan bahkan otot penyempit saluran empedu umum.

Dalam literatur, bentuk-bentuk penyakit ini dijelaskan dengan nama yang berbeda: “bentuk ikterik akut dengan sindrom kolestatik”, “hepatitis kolestatik, atau kolangiolitik”, “hepatitis dengan kolesistitis intrahepatik”, “hepatitis kolangiolitik”, “hepatitis virus dengan retensi empedu yang berkepanjangan”, dll.

Data literatur tentang frekuensi bentuk kolestatik hepatitis virus cukup kontradiktif: dari 2,5 hingga 10%.

Gejala klinis utama hepatitis A dengan sindrom kolestatik adalah penyakit kuning kongestif yang lebih atau kurang jelas untuk waktu yang lama (hingga 30-40 hari atau lebih) dan gatal-gatal pada kulit. Seringkali penyakit kuning memiliki warna kehijauan atau kunyit, tetapi terkadang penyakit kuning pada kulit dapat diekspresikan dengan lemah, dan gambaran klinis didominasi oleh rasa gatal pada kulit. Tidak ada gejala keracunan dalam bentuk kolestatik atau gejalanya diekspresikan dengan lemah. Ukuran hati sedikit meningkat. Urine biasanya berwarna gelap, dan tutupnya berubah warna. Kandungan bilirubin dalam serum darah biasanya tinggi, semata-mata karena fraksi terkonjugasi. Aktivitas enzim sel hati meningkat secara moderat sejak hari-hari pertama, dan kemudian, meskipun kandungan bilirubin tinggi dalam serum darah, menurun hingga hampir mencapai nilai normal. Karakteristik bentuk kolestatik dapat dianggap sebagai kandungan beta-lipoprotein yang tinggi, kolesterol total, serta peningkatan yang signifikan dalam aktivitas alkali fosfatase dan leusin aminopeptidase dalam serum darah. Indikator tes fungsional lainnya (tes sublimasi, tingkat faktor koagulasi, tes timol, dll.) berubah tidak signifikan atau tetap dalam nilai normal.

Perjalanan hepatitis A dengan sindrom kolestatik, meskipun panjang, selalu baik, dan pemulihan lengkap keadaan fungsional hati terjadi. Hepatitis kronis tidak berkembang.

Hasil Hepatitis A

Dampak dari hepatitis A adalah pemulihan dengan pemulihan lengkap struktur dan fungsi hati, pemulihan dengan cacat anatomi (fibrosis residual) atau terbentuknya berbagai komplikasi dari saluran empedu dan zona gastroduodenal.

Pemulihan dengan pemulihan lengkap struktur dan fungsi hati

Menurut salah satu klinik, dari 1.158 anak yang menderita hepatitis A, pada saat keluar dari rumah sakit (hari ke-25-30 sakit), pemulihan klinis dan normalisasi tes biokimia dicatat pada 50% kasus, setelah 2 bulan - pada 67,6%, setelah 3 bulan - pada 76%, setelah 6 bulan - pada 88,4%; pada 11,6% anak yang tersisa, berbagai konsekuensi hepatitis A terdeteksi 6 bulan setelah timbulnya penyakit, termasuk 4,4% - pembesaran dan pengerasan hati dengan pelestarian penuh fungsinya, 7,2% - nyeri perut karena diskinesia bilier (3%), kolesistitis atau kolangitis 0,5%), gastroduodenitis (2,5%), pankreatopati (0,2%). Dalam kasus apa pun tidak diamati pembentukan hepatitis kronis.

Pemulihan dengan cacat anatomi, hepatomegali pascahepatitis (fibrosis residual).

Pembesaran hati yang terus-menerus dalam jangka panjang atau seumur hidup setelah hepatitis A tanpa adanya gejala klinis dan perubahan laboratorium sama sekali mungkin terjadi. Dasar morfologi hepatomegali adalah fibrosis hati residual. Dalam kasus ini, perubahan distrofik pada hepatosit sama sekali tidak ada, tetapi proliferasi sel Kupffer dan pengerasan stroma mungkin terjadi. Namun, perlu dicatat bahwa tidak setiap pembesaran hati setelah hepatitis akut dapat dianggap sebagai fibrosis residual. Peningkatan ukuran dan pemadatan hati 1 bulan setelah keluar dari rumah sakit dicatat pada 32,4% anak-anak, 3 bulan - pada 24, dan 6 bulan - pada 11,6% pasien. Pada semua pasien ini, hati menonjol dari bawah tepi lengkung kosta sebesar 1,5-2,5 cm dan tidak nyeri, dan tes biokimia menunjukkan pemulihan lengkap aktivitas fungsionalnya. Berdasarkan tanda-tanda formal, peningkatan ukuran hati tersebut dapat diartikan sebagai fibrosis hati residual akibat hepatitis A. Akan tetapi, setelah mempelajari anamnesis secara saksama dan sebagai hasil pemeriksaan terarah (USG, tes imunologi, dll.), pada sebagian besar pasien ini, peningkatan ukuran hati dinilai sebagai ciri konstitusional atau sebagai akibat dari penyakit lain yang diderita sebelumnya. Hanya pada 4,5% pasien fibrosis residual didokumentasikan sebagai akibat dari hepatitis A.

Penyakit saluran empedu

Lebih tepat untuk mengartikan lesi saluran empedu bukan sebagai akibat, tetapi sebagai komplikasi hepatitis A, yang terjadi sebagai akibat gabungan lesi saluran empedu oleh virus dan flora mikroba sekunder. Berdasarkan sifatnya, ini adalah proses diekinetik atau inflamasi. Ini sering dikombinasikan dengan lesi bagian lain dari saluran pencernaan, gastroduodenitis, pankreatitis, enterokolitis.

Secara klinis, kerusakan saluran empedu memanifestasikan dirinya dengan keluhan yang sifatnya beragam (nyeri di hipokondrium kanan atau epigastrium, sering kali periodik atau paroksismal, terkait dengan asupan makanan, terkadang perasaan berat atau tekanan di hipokondrium kanan, mual, muntah). Biasanya, nyeri perut muncul 2-3 bulan setelah hepatitis A.

Di antara 1.158 pasien hepatitis A yang diamati, nyeri perut tercatat pada 84 kasus 6 bulan setelah timbulnya penyakit, yaitu 7,2%. Semua pasien ini, bersama dengan hepatomegali sedang, mengeluhkan nyeri perut, mual, terkadang muntah, bersendawa saat perut kosong atau terkait dengan asupan makanan. Palpasi menunjukkan nyeri di daerah epigastrium. Beberapa pasien memiliki gejala "kandung kemih" positif dan hepatomegali tanpa keluhan subjektif yang jelas. Pemeriksaan klinis dan laboratorium yang komprehensif memungkinkan kami untuk menyingkirkan perkembangan hepatitis kronis pada semua pasien ini. Untuk memperjelas diagnosis, mereka diperiksa secara mendalam di pusat gastroenterologi menggunakan metode penelitian modern (fibrogastraduodenoskopi, kolonoskopi, irigosconia, studi fraksional jus lambung, intubasi duodenum, dll.).

Analisis data anamnestik mengungkapkan bahwa setengah dari pasien memiliki keluhan nyeri perut dan gangguan dispepsia sebelum mereka tertular hepatitis A. Beberapa pasien dirawat di rumah sakit somatik untuk gastroduodenitis kronis, diskinesia bilier, kolitis kronis, dll. Durasi penyakit ini sebelum hepatitis A adalah 1-7 tahun. Pada tahap awal pemulihan (2-4 minggu setelah keluar dari rumah sakit hepatitis), semua pasien ini kembali mengalami nyeri perut dan gejala dispepsia hepatitis A. Selama pemeriksaan, sebagian besar didiagnosis dengan eksaserbasi gastroduodenitis kronis. FGDS mengungkapkan perubahan pada selaput lendir lambung dan duodenum pada 82% kasus. Dalam beberapa kasus, tanpa adanya tanda-tanda kerusakan endoskopi, gangguan fungsional fungsi pembentuk asam dan sekresi lambung terdeteksi. Patologi gabungan dari sistem gastroduodenal, usus dan saluran empedu sering terdeteksi.

Analisis retrospektif data anamnestik menunjukkan bahwa mayoritas pasien tersebut (62%) memiliki beban keturunan untuk patologi gastroenterologi, yang dimanifestasikan oleh alergi makanan atau polivalen, asma bronkial, neurodermatitis, dll.

38% pasien tidak mengeluhkan nyeri perut atau gangguan dispepsia sebelum tertular hepatitis A. Mereka mengalami nyeri 2-3 bulan setelah timbulnya hepatitis dan sifatnya bervariasi, lebih sering terjadi segera setelah makan, lebih jarang terjadi setelah makan, atau konstan. Biasanya, nyeri muncul sehubungan dengan aktivitas fisik, dan bersifat paroksismal atau nyeri. Gejala dispepsia biasanya meliputi mual, lebih jarang muntah, tinja tidak stabil, bersendawa, nyeri ulu hati, dan sembelit.

Pemeriksaan klinis menunjukkan nyeri pada palpasi di daerah epigastrik dan piloroduodenal, di hipokondrium kanan dan di titik kantong empedu. Semua pasien ini mengalami peningkatan ukuran hati (tepi bawah menonjol dari bawah lengkung kosta sebesar 2-3 cm) dan gejala "kandung kemih" positif hepatitis A. Endoskopi menunjukkan tanda-tanda kerusakan pada selaput lendir lambung dan duodenum pada 76,7% pasien. Pada 63%, patologinya gabungan (gastroduodenitis), dan pada 16,9% - terisolasi (gastritis atau duodenitis). Hanya 17,8% pasien yang tidak menunjukkan perubahan secara visual pada selaput lendir lambung dan duodenum. Namun, pemeriksaan fraksional jus lambung menunjukkan gangguan pada fungsi pembentuk asam dan sekresi lambung pada beberapa dari mereka.

Pada sebagian besar kasus (85,7%), selain kerusakan pada zona gastro-duodenal, ditemukan juga gangguan diskinetik pada kantong empedu. Pada beberapa pasien, gangguan ini disertai dengan anomali dalam perkembangan kantong empedu atau dengan fenomena kolesistitis yang lambat.

Dengan demikian, apa yang disebut efek residual atau konsekuensi jangka panjang yang terdeteksi pada pasien hepatitis A yang sedang dalam masa pemulihan berupa gejala jangka panjang berupa astenia umum, nyeri perut samar, pembesaran hati, keluhan dispepsia, dan manifestasi lainnya, yang dalam praktiknya biasanya diartikan sebagai "sindrom pasca hepatitis", dengan pemeriksaan menyeluruh yang terarah dalam sebagian besar kasus diuraikan sebagai patologi gastroduodenal atau hepatobilier kronis yang terdeteksi atau berkembang sehubungan dengan hepatitis A. Itulah sebabnya, jika ada keluhan nyeri perut, nyeri ulu hati; mual atau muntah selama masa pemulihan hepatitis A, perlu dilakukan pemeriksaan mendalam terhadap pasien untuk mengidentifikasi patologi dari sistem gastroduodenal dan bilier. Pasien yang sedang dalam masa pemulihan tersebut harus diobservasi oleh dokter spesialis gastroenterologi dan menerima terapi yang tepat.

Hiperbilirubinemia pasca hepatitis

Hiperbilirubinemia pascahepatitis hanya dapat dikaitkan secara kondisional dengan hepatitis virus. Menurut konsep modern, sindrom ini disebabkan oleh cacat bawaan dalam metabolisme bilirubin, yang menyebabkan pelanggaran transformasi bilirubin tak terkonjugasi atau pelanggaran ekskresi bilirubin terkonjugasi dan, sebagai akibatnya, terjadi penumpukan fraksi bilirubin tidak langsung (sindrom Gilbert) atau fraksi langsung (sindrom Rotor, Dubin-Johnson, dll.) dalam darah. Ini adalah penyakit keturunan, dan hepatitis virus dalam kasus seperti itu merupakan faktor pemicu yang mengungkap patologi ini, serta, misalnya, stres fisik atau emosional, infeksi virus pernapasan akut, dll.

Akibat hepatitis A, sindrom Gilbert berkembang pada 1-5% pasien, biasanya dalam tahun pertama setelah periode akut penyakit. Sindrom ini paling sering terjadi pada anak laki-laki selama masa pubertas. Gejala klinis utama hepatitis A adalah penyakit kuning ringan akibat peningkatan sedang bilirubin tak terkonjugasi dalam darah (biasanya tidak lebih dari 80 μmol/l) tanpa adanya tanda-tanda karakteristik penyakit kuning hemolitik dan hepatitis virus. Hal yang sama dapat dikatakan tentang sindrom Rotor dan Dubin-Johnson, dengan satu-satunya perbedaan adalah bahwa dalam kasus ini darah mengandung peningkatan kandungan bilirubin terkonjugasi secara eksklusif.

Hepatitis kronik tidak berkembang akibat hepatitis A.

Sifat jinak dari proses ini dan tidak adanya kronisitas pada hepatitis A juga dikonfirmasi oleh hasil studi klinis dan morfologi oleh penulis lain.