Hipopituitarisme

Sebelumnya alasan hipopituitarisme utama dianggap nekrosis iskemik, hipofisis (nekrosis, hipofisis, yang dikembangkan sebagai hasil dari perdarahan postpartum dan kolaps pembuluh darah, - sindrom Shihena; nekrosis hipofisis, yang terjadi sebagai akibat dari sepsis nifas, - sindrom Simmonds; akhir-akhir ini sering menggunakan istilah "sindrom Simmonds - Shihena "). Dalam beberapa dekade terakhir, karena perbaikan dalam perawatan kebidanan, penyebab hipopituitarisme ini terjadi secara signifikan dalam pelayaran. Nekrosis iskemik pada kelenjar pituitari juga dapat berkembang melawan penyakit seperti diabetes mellitus, arteritis temporal, anemia sel sabit, eklampsia, avitaminosis berat. Namun, pada pasien ini, sebagai suatu peraturan, fenomena hipopituitarisme bersifat terkikis dan jarang berkembang.

Seseorang juga harus mengingat penyebab hipopituitarisme seperti hemochromatosis, di mana fungsi adenohipofisis menurun hampir separuh kasus dan merupakan hasil pengendapan zat besi di kelenjar pituitari. Jarang, penyebab hipopituitarisme bisa menjadi gangguan imunologis, seperti pada anemia ganas. Salah satu penyebab hipopituitarisme sering terjadi adalah proses volumetrik yang mempengaruhi kelenjar pituitari. Ini adalah tumor primer yang dilokalisasi di sadel Turki (adenoma kromofobia, kraniofaringoma); Tumor parasellar (meningioma, glioma saraf optik); aneurisma cabang intrakranial arteri karotid interna. Oleh karena itu, dokter yang memenuhi klinik hipopituitarisme terlebih dahulu mengecualikan proses volumetrik dan menentukan sifatnya. Munculnya tanda-tanda hipopituitarisme adalah mungkin bahkan dengan perdarahan di kelenjar pituitary dengan latar belakang proses tumor. Salah satu penyebab paling umum perkembangan panhypopituitarisme adalah radioterapi nasofaring dan pelana Turki sebelumnya, serta intervensi bedah saraf.

Yang sangat langka saat ini adalah penyebab hipopituitarisme klasik sebelumnya, seperti tuberkulosis dan sifilis. Fenomena hipopituitarisme dapat terjadi pada gagal ginjal kronis. Namun, mereka jarang, tidak diucapkan, dan biasanya hanya muncul sebagai penurunan fungsi gonadotropin. Hal ini sering tidak mungkin untuk mengidentifikasi penyebab spesifik hipopituitarisme, dan kemudian menggunakan istilah "hipopituitarisme idiopatik". Dalam kasus ini varian resesif resesif autosomal atau X-linked dari hipopituitarisme primer kadang kala ditemukan, namun kasus sporadis juga dimungkinkan.

Sindrom pelana Turki "kosong" juga dikaitkan dengan penyebab hipopituitarisme primer. Namun, kami menganggap interpretasi ini juga tidak ambigu. Dengan sindrom pelana Turki "kosong", sebagai aturan, perubahan hormonal tidak bergantung pada hipofisis sebagai penderitaan, namun sebagai akibat dari kekurangan efek stimulasi hipotalamus. Dari sudut pandang kita, hipopituitarisme pada sindrom ini bisa berupa primer dan sekunder.

Penyebab hipopituitarisme sekunder harus dibagi menjadi dua kelompok, yang pertama kurang umum.

1. Pemusnahan kaki hipofisis jika terjadi trauma (patah tulang pangkal tengkorak), bila terjepit oleh tumor parasellar atau aneurisma, jika rusak akibat intervensi bedah saraf.
2. Kekalahan hipotalamus dan bagian lain dari sistem saraf pusat.

Jarang, penyebab tumor hipopituitarisme sekunder (primer, metastasis, limfoma, leukemia) jarang terjadi, namun harus dikeluarkan terlebih dahulu. Ini juga harus diingat penyakit langka seperti sarkoidosis, lesi infiltratif hipotalamus pada penyakit deposisi lipid, lesi traumatis - trauma parah pada tengkorak; sebagai aturan, pada pasien dengan koma berkepanjangan; Lesi beracun (vincristine). Jauh lebih sering dokter memenuhi hipopituitarisme yang disebabkan oleh penggunaan sebelumnya obat hormonal, terutama pengobatan jangka panjang dengan glukokortikoid dan steroid seks, penggunaan kontrasepsi oral yang berkepanjangan.

Bentuk hipopituitarisme hipnotis sekunder diamati, sering kongenital atau familial, sering mempengaruhi sekresi satu atau dua hormon, seringkali sementara. Kemungkinan besar dalam kasus seperti itu, cukup sering, ada defek biokimia konstitusional dari daerah hipotalamus-hipofisis, terdekomposisi di bawah pengaruh berbagai pengaruh eksternal. Seringkali, gambaran klinis hipopituitarisme hipotalamus dapat menjadi konsekuensi dari stres akut dan kronis dan dapat terjadi reversibel. Salah satu varian stres kronis mungkin satu atau kondisi neurotik lain, sering terjadi dengan penurunan berat badan dan reaksi anoreksia. Dengan perubahan berat badan yang signifikan, sebagai aturan, tanda-tanda hipopituitarisme muncul. Hal ini juga dicatat dalam tahap cachectic anoreksia nervosa. Namun, tanda-tanda disfungsi hipotalamus, yang ada sebelum timbulnya penyakit atau karena sebelum penurunan berat badan yang cukup besar, dan kurangnya pemulihan siklus menstruasi pada beberapa pasien setelah normalisasi berat badan menunjukkan bahwa anoreksia nervosa manifestasi dari hipopituitarisme tidak terkait dengan penurunan berat badan, namun memiliki genesis yang berbeda . Mungkin pasien ini memiliki kesiapan pra-kesiapan konstitusional untuk disfungsi hipotalamus.

Manifestasi hypopituitarism hipotalamus pada obesitas juga tidak hanya terkait dengan kelebihan berat badan. Secara khusus, amenore tidak selalu berkorelasi dengan kenaikan berat badan dan sering mendahului obesitas.

[1], [2], [3]

Patogenesis hipopituitarisme

Bedakan hipopituitarisme primer, yang merupakan konsekuensi dari kekurangan atau melemahnya sekresi sel hormon kelenjar di bawah otak, dan hipopituitarisme sekunder, yang disebabkan oleh defisiensi efek stimulasi hipotalamus terhadap sekresi hormon hipofisis.

Pelanggaran pengaruh stimulasi pada kelenjar pituitari terjadi sebagai akibat dari gangguan koneksi vaskular atau saraf dengan otak pada tingkat kaki hipofisis, hipotalamus atau daerah ekstrahypothalamic dari sistem saraf pusat.

Karena itu, ketika sekresi kegagalan hipopituitarisme sekunder hormon anterior hipofisis adalah hasil dari kurangnya atau pengurangan faktor melepaskan sesuai dan menurunkan sekresi hormon hipofisis posterior - hasil dari kurangnya sintesis dan hormon transportasi aksonal dari tempat pembentukan mereka di hipotalamus anterior.

Gejala hipopituitarisme

Gejala hipopituitarisme sangat beragam dan berkisar dari bentuk terhapus yang hampir tidak memiliki manifestasi klinis yang jelas terhadap panhypopituitarisme yang diucapkan. Dalam hipopituitarisme, ada bentuk dengan defisit hormon yang terisolasi, yang karenanya tercermin dalam gejala klinis.

Gejala panhypopituitarism ditentukan oleh defisiensi gonadotropin dengan hipogonadisme; keadaan ketidakcukupan tiroid, yang disebabkan oleh penurunan sekresi TSH; ketidakcukupan ACTH, diwujudkan dengan penurunan fungsi korteks adrenal; penurunan fungsi STH, yang dimanifestasikan oleh pelanggaran toleransi terhadap karbohidrat akibat hipoinsulinemia dan retardasi pertumbuhan pada anak-anak; hypoprolactinemia, yang dimanifestasikan dengan tidak adanya laktasi postpartum.

Semua manifestasi ini hadir bersamaan dengan panhypopituitarism. Sebelumnya, terjadi penurunan fungsi STH, lalu hipogonadisme. Kekurangan ACTH dan TSH berkembang pada stadium lanjut penyakit ini. Sebelumnya diyakini bahwa tanda utama panhypopituitarism adalah cachexia. Sekarang telah ditetapkan bahwa cachexia tidak hanya bukan gejala dasar, tapi juga tidak harus merupakan gejala.

Harus diingat bahwa fenomena panhypopituitarism dapat terjadi dengan latar belakang berat badan normal dan bahkan sedikit meningkat (dengan adanya cachexia yang diucapkan, perlu untuk menyingkirkan penyakit somatik, penyakit kelenjar endokrin primer, dan pada usia muda pasien - anoreksia nervosa). Gambaran klinis ditandai oleh penampilan pikun pasien, karakter wajah Mongoloid menarik perhatian, kulit kehilangan turgor, rambut di kepala berubah menjadi abu-abu di awal dan cepat jatuh; Secara signifikan mengurangi atau benar-benar menghilangkan rambut pada kemaluan dan aksila. Ketangguhan kuku diketahui, acrocyanosis sering berkembang. Ada kecenderungan bradikaria, menurunkan tekanan darah, dan kasus hipotensi ortostatik tidak jarang terjadi.

Dalam studi organ dalam, splanchnomycria terungkap, oleh karena itu hati dan limpa, sebagai aturan, tidak teraba. Gonad dan atrofi organ genital eksternal pada pasien kedua jenis kelamin. Pada pria, kelenjar prostat mengalami atrofi, pada wanita - kelenjar susu. Ciri khas amenore, impotensi pada pria, menurunnya hasrat seksual pada pasien kedua jenis kelamin.

Sering mengalami anemia sedang, biasanya normositik, tapi terkadang hipokromik atau makrositik. Seringkali ada leukopenia yang relatif. Perubahan dalam lingkungan mental ditandai dengan keterbelakangan mental, apatis, berkurangnya motivasi. Kecenderungan untuk reaksi hipoglikemik telah ditemukan. Dalam kerangka panhypopituitarism, gambaran klinis diabetes insipidus sering ditemukan.

Kekurangan terisolasi dari ACTH dimanifestasikan oleh gejala karakteristik penurunan fungsi korteks adrenal. Kelemahan umum, hipotensi postural, dehidrasi, mual, kecenderungan terhadap kondisi hipoglikemik dinyatakan. Pada pasien dengan defisiensi ACTH, hipoglikemia mungkin satu-satunya tanda pembengkakan. Tidak seperti hipofungsi primer kelenjar adrenal, hiperpigmentasi sangat jarang terjadi. Selain itu, depigmentasi dan penurunan derajat sengatan matahari selama penyinaran sinar matahari bersifat karakteristik. Sekresi ACTH biasanya turun tidak sepenuhnya, dan gejala penyakit yang sesuai pada permulaan penyakit dapat muncul hanya selama periode berbagai jenis stres. Suka libido, rambut jatuh di ketiak dan rambut kemaluan.

Kekurangan hormon tiroid yang terisolasi (dengan defisiensi TSH - hipotiroidisme sekunder, dengan defisiensi awal faktor pelepasan tirotropin - hipotiroidisme tersier). Manifestasi klinis: gambaran hipotiroidisme berupa pelanggaran toleransi terhadap flu, munculnya konstipasi, kekeringan dan pucat pada kulit, memperlambat proses mental, bradikaria, suara serak. Benar miksedema sangat jarang; Mungkin keduanya memperkuat dan mengurangi perdarahan menstruasi. Terkadang pseudohypoparathyroidism diamati.

Defisiensi gonadotropin terisolasi pada wanita diwujudkan oleh amenore, atrofi mammae, kulit kering, penurunan sekresi vagina, penurunan libido; pada pria - penurunan testis, penurunan libido dan potensi, pertumbuhan rambut yang lambat di bagian tubuh yang sesuai, penurunan kekuatan otot, penampilan eunuchoid.

Defisiensi hormon pertumbuhan terisolasi pada orang dewasa tidak disertai gejala klinis yang signifikan. Hanya ada pelanggaran toleransi terhadap karbohidrat. Kurangnya hormon pertumbuhan pada anak disertai dengan keterlambatan pertumbuhan. Pada usia berapapun, manifestasi klinis dari keadaan hipoglikemia pada saat perut kosong sering terjadi, yang menjadi sindrom permanen dengan defisit bersamaan ACTH.

Kekurangan prolaktin terisolasi ditandai oleh manifestasi klinis tunggal - tidak adanya laktasi pascapersalinan.

Defisiensi vasopressin terisolasi (ADH) ditandai dengan gambaran klinis diabetes insipidus.

Diagnosis banding dilakukan terutama dengan defisiensi hormonal, yang disebabkan oleh hipofungsi primer kelenjar endokrin perifer. Dalam hal ini, sangat penting untuk menentukan tingkat awal sekresi hormon tropik tertentu, melakukan sampel dengan stimulasi dan penekanan sekresi. Pada usia muda, diagnosis banding dengan anoreksia nervosa sangat penting. Anorexia nervosa ditandai dengan adanya pengalaman dismorfofobia, tindakan yang bertujuan mengurangi berat badan. Dengan anoreksia nervosa, sebagai aturan, pasien memiliki banyak waktu (sebelum tahap diucapkan cachexia) aktif, jangan mengeluh sifat asthenic, sangat mobile, aktif, bisa diterapkan. Mereka memelihara rambut di daerah ketiak dan kemaluan. Ditandai dengan palpitasi, keringat meningkat, paroxysms vegetatif dari berbagai alam, termasuk sympathoadrenal, dicatat. Kesulitan yang signifikan dalam diagnosis banding tersedia pada tahap cachexia. Namun, analisis menyeluruh tentang perjalanan penyakit ini, identifikasi tahapannya membantu diagnosis. Dalam kebanyakan kasus, dengan diobati cachexia dan pengecualian dari penderitaan somatik primer dan hypofunction kelenjar endokrin perifer, sebuah konsultasi psikiater diperlukan.

Pengobatan hipopituitarisme

Taktik pendekatan terapeutik pertama-tama harus ditentukan oleh sifat proses patologis yang menyebabkan hipopituitarisme primer atau sekunder. Terapi penggantian hormon diberikan setelah konsultasi wajib dengan ahli endokrin; Ini direncanakan tergantung pada kekurangan yang terdeteksi secara klinis dari hormon tropik kelenjar pituitary ini. Jadi, dengan defisiensi ACTH, glukokortikoid digunakan - kortison dan hidrokortison. Prednison atau prednison dapat digunakan. Terkadang terapi sulih hormon menjadi perlu hanya selama periode stres. Pertanyaan tentang kelayakan penunjukan terapi glukokortikoid diputuskan berdasarkan tingkat penurunan tingkat awal kortisol atau ketika reaksi rangsangan terganggu.

Pengobatan untuk fenomena diabetes insipidus. Pasien dengan kekurangan TSH harus diobati dengan cara yang sama seperti pasien dengan hipotiroidisme primer. Biasanya, triiodothyronine dan tiroksin digunakan. Efek terapeutik yang baik dapat diberikan dengan pengenalan TRH. Saat hipogonadisme terjadi, terapi estragen digunakan.

Kekurangan hormon pertumbuhan hanya diobati dengan keterbelakangan pertumbuhan pada anak-anak pada masa puber, biasanya menggunakan somatotropin.

Terapi radiasi hanya digunakan dalam kejadian tumor yang terbukti dari penyakit; Ini menggantikan atau melengkapi perawatan bedah.

Pengobatan bentuk hypopituitarisme yang terhapus dan saat ini tidak seharusnya dimulai dengan terapi penggantian hormon. Pada tahap awal terapi, sangat diharapkan untuk meresepkan obat-obatan yang, melalui neurotransmitter, mempengaruhi tingkat faktor pelepasan dan faktor penghambat hipotalamus, dan mengurangi ketersediaan stres organisme. Berarti berarti seperti nootropil, obzidan, clonidine. Ada laporan efek normalisasi pada sistem hipotalamus-hipofisis fenobarbital dan neuroleptik. Seharusnya tidak dilupakan bahwa gangguan neurotik, terutama cemas dan depresi, dapat disertai dengan reaksi anorektik, mual, muntah; Hal ini kadang menyebabkan penurunan berat badan yang signifikan. Sebagai aturan, di anamnesia, pasien ini bisa dilacak tanda insufisiensi hipotalamus. Penurunan berat badan yang signifikan dan pembentukan sindrom psikopatologis dapat menyebabkan pembentukan hipopituitarisme lengkap atau parsial, yang kemudian menyebabkan penyakit neurotik yang mendasarinya. Dalam kasus tersebut, pengobatan tidak harus dimulai dengan terapi hormon, karena normalisasi gangguan psikopatologis dan peningkatan berat badan sebagai akibat terapi psikotropika dapat menyebabkan penurunan yang signifikan pada fenomena hipopituitarisme. Terapi psikotropika harus dipilih secara individual; Kriteria untuk memilih obat harus menjadi sifat sindrom psikopatologis.