Vaksinasi Tuberkulosis

Tuberkulosis merupakan masalah utama di dunia, dengan 24.000 orang jatuh sakit dan 7.000 orang meninggal setiap hari. Vaksinasi terhadap tuberkulosis termasuk dalam Program Imunisasi WHO yang Diperluas; vaksinasi ini diberikan di lebih dari 200 negara, dengan lebih dari 150 negara memberikannya pada hari-hari pertama setelah kelahiran seorang anak. Vaksinasi ulang diberikan di 59 negara. Sejumlah negara maju dengan insiden tuberkulosis rendah (10 per 100.000) (AS, Kanada, Italia, Spanyol, Jerman) hanya melakukan vaksinasi pada kelompok berisiko.

Bahasa Indonesia: Insiden tuberkulosis di Rusia meningkat dari 34 pada tahun 1991 menjadi 85,4 per 100.000 pada tahun 2002, pada tahun 2004-2007 sedikit menurun dan berada pada kisaran 70-74 per 100.000. Insiden anak-anak berusia 0-14 tahun telah berubah sedikit dalam beberapa tahun terakhir (14-15 per 100.000), di antara semua yang sakit dengan tuberkulosis mereka mencapai 3-4%, dan pada anak-anak sering terjadi overdiagnosis karena apa yang disebut bentuk minor. Insiden anak usia 15-17 tahun lebih tinggi, pada tahun 2007 adalah 18,69 per 100.000. Tentu saja, dalam kondisi Rusia, vaksinasi massal terhadap tuberkulosis diperlukan; vaksinasi hanya pada anak-anak dari kelompok risiko sosial dan kontak, seperti yang terjadi di Amerika Serikat, Jerman dan negara-negara lain dengan insiden tuberkulosis rendah, belum dapat diterima untuk kondisi kita, meskipun dengan mempertimbangkan frekuensi osteitis BCG, disarankan untuk mentransfer vaksinasi di daerah yang lebih makmur ke usia yang lebih tua.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikasi Vaksinasi TBC

Vaksinasi dilakukan pada bayi baru lahir yang sehat secara praktis dengan vaksin BCG-M pada usia 3-7 hari. Vaksin BCG digunakan pada bayi baru lahir di wilayah Federasi Rusia dengan tingkat kejadian di atas 80 per 100 ribu penduduk, serta di lingkungan yang terdapat penderita tuberkulosis.

Vaksin BCG terdaftar di Rusia

Vaksin	Isi	Dosis
BCG - vaksin tuberkulosis beku-kering, Microgen, Rusia	1 dosis - 0,05 mg dalam 0,1 ml pelarut (0,5-1,5 juta sel hidup)	Ampul 0,5 atau 1,0 mg (10 atau 20 dosis), pelarut - larutan garam 1,0 atau 2,0 ml
BCG-M - vaksin tuberkulosis liofilisasi hidup dengan jumlah sel mikroba yang dikurangi, Microgen, Rusia	1 dosis vaksinasi - 0,025 mg dalam 0,1 ml pelarut (0,5-0,75 sel yang hidup, yaitu dengan batas bawah, seperti BCG)	Ampul vaksin 0,5 mg (20 dosis), pelarut (larutan natrium klorida 0,9%) 2,0 ml.

Bayi baru lahir dengan kontraindikasi dirawat di bagian patologi neonatal (stadium 2), di mana mereka harus divaksinasi sebelum dipulangkan, yang akan memastikan cakupan yang tinggi dan mengurangi jumlah anak yang divaksinasi di klinik. Anak-anak yang tidak divaksinasi pada periode neonatal harus divaksinasi dalam 1-6 bulan kehidupan, anak-anak di atas 2 bulan divaksinasi jika hasil tes Mantoux negatif.

Revaksinasi dilakukan pada anak-anak tuberkulin-negatif berusia 7 dan 14 tahun yang tidak terinfeksi tuberkulosis. Dengan tingkat kejadian tuberkulosis di bawah 40 per 100.000 penduduk, revaksinasi terhadap tuberkulosis pada usia 14 tahun dilakukan pada anak-anak tuberkulin-negatif yang tidak divaksinasi pada usia 7 tahun.

Pengalaman VA Aksenova di wilayah Moskow menunjukkan legitimasi vaksinasi ulang bukan pada usia 7 tahun, tetapi pada usia 14 tahun. Vaksinasi bayi baru lahir menghasilkan pelestarian kekebalan jangka panjang (hingga 10 tahun atau lebih) dengan pasca-vaksinasi atau infraalergi dengan perkembangan selanjutnya dari sensitivitas yang lebih jelas terhadap tuberkulin. Penundaan vaksinasi ulang hingga usia 14 tahun tidak meningkatkan kejadian tuberkulosis pada anak-anak dan remaja di wilayah dengan situasi epidemiologi yang memuaskan. Penolakan vaksinasi ulang pada usia 7 tahun mengurangi jumlah dan tingkat keparahan reaksi Mantoux positif, yang memudahkan deteksi infeksi, mengurangi jumlah kesalahan diagnostik hingga 4 kali lipat.

Karakteristik vaksin tuberkulosis

Vaksin BCG mengandung sel hidup dan sel yang mati selama produksi. Vaksin BCG-M memiliki proporsi sel hidup yang lebih tinggi, yang memungkinkan dosis yang lebih rendah untuk mencapai hasil yang memuaskan dan reaksi yang tidak diinginkan yang minimal. Kedua vaksin tersebut berasal dari substrain M.bovis - BCG (BCG-1 Rusia), yang memiliki imunogenisitas tinggi dan virulensi residual sedang. Kedua sediaan BCG memenuhi persyaratan WHO. Kondisi penyimpanan dan pengangkutan: sediaan disimpan pada suhu tidak melebihi 8° C. Masa simpan vaksin BCG adalah 2 tahun, BCG-M - 1 tahun.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Cara pemberian vaksin TBC dan dosisnya

Vaksin BCG dan BCG-M diberikan secara intravena dengan dosis 0,1 ml, yang diperoleh dengan cara memasukkan vaksin ke dalam ampul menggunakan spuit steril dengan jarum panjang. Vaksin akan membentuk suspensi dalam waktu 1 menit setelah dikocok 2-3 kali, terlindung dari cahaya (silinder kertas hitam) dan segera digunakan.

Sebelum setiap set, vaksin dicampur secara menyeluruh dengan spuit sebanyak 2-3 kali. Untuk satu kali vaksinasi, 0,2 ml (2 dosis) diambil dengan spuit steril, kemudian 0,1 ml vaksin dilepaskan melalui jarum ke kapas untuk menggantikan udara dan membawa pendorong spuit ke kelulusan yang diinginkan - 0,1 ml. Satu spuit hanya dapat digunakan untuk memberikan vaksin kepada satu anak. Dilarang menggunakan spuit dan jarum dengan masa simpan yang telah kedaluwarsa dan injektor tanpa jarum. Vaksin diberikan secara ketat secara intradermal di perbatasan sepertiga atas dan tengah permukaan luar bahu kiri setelah perawatan dengan alkohol 70%. Perban dan perawatan tempat suntikan dengan yodium dan desinfektan lainnya dilarang.

Efektivitas vaksin tuberkulosis

Mikobakteri strain BCG-1, yang berkembang biak dalam tubuh orang yang divaksinasi, menciptakan kekebalan jangka panjang terhadap tuberkulosis 6-8 minggu setelah imunisasi, memberikan perlindungan terhadap bentuk umum tuberkulosis primer, tetapi tidak melindungi terhadap penyakit jika terjadi kontak dekat dengan ekskretor basil dan tidak mencegah perkembangan bentuk sekunder tuberkulosis. Vaksinasi mengurangi tingkat infeksi kontak. Efektivitas profilaksis vaksinasi bayi baru lahir adalah 70-85%, hampir sepenuhnya melindungi terhadap tuberkulosis diseminata dan meningitis tuberkulosis. Pengamatan selama 60 tahun terhadap kelompok berisiko tinggi untuk tuberkulosis (orang India dan Eskimo di AS) menunjukkan penurunan 52% dalam kejadian orang yang divaksinasi selama seluruh periode dibandingkan dengan mereka yang menerima plasebo (66 dan 132 per 100.000 orang-tahun). Vaksin yang lebih maju, termasuk vaksin dari M. hominis, sedang dikembangkan.

Kontraindikasi penggunaan vaksin tuberkulosis

Kontraindikasi vaksinasi BCG adalah prematuritas (serta hipotrofi intrauterin 3-4 derajat) - berat badan saat lahir kurang dari 2500 g. Penggunaan vaksin BCG-M diperbolehkan mulai dari berat 2000 g. Bayi prematur divaksinasi saat berat badan awal pulih - sehari sebelum keluar dari rumah sakit bersalin (departemen tahap 3). Pada bayi baru lahir, pengecualian dari BCG biasanya dikaitkan dengan penyakit purulen-septik, penyakit hemolitik, lesi SSP yang parah.

Kontraindikasi vaksinasi - defisiensi imun primer - perlu diingat jika anak-anak lain dalam keluarga memiliki BCGitis bentuk umum atau kematian karena penyebab yang tidak jelas (kemungkinan defisiensi imun). WHO tidak merekomendasikan vaksinasi pada anak-anak dari ibu yang terinfeksi HIV sebelum status HIV mereka ditentukan (meskipun WHO merekomendasikan praktik tersebut di wilayah dengan tingkat infeksi tuberkulosis yang tinggi ketika tidak mungkin untuk mengidentifikasi anak-anak yang terinfeksi HIV). Meskipun anak-anak HIV yang terinfeksi perinatal tetap imunokompeten untuk waktu yang lama dan proses vaksinasi berlangsung normal, jika mereka mengembangkan AIDS, BCGitis umum dapat berkembang. Selain itu, selama kemoterapi anak-anak yang terinfeksi HIV, 15-25% mengembangkan "sindrom inflamasi pemulihan kekebalan" dengan beberapa fokus granulomatosa.

Penting untuk menghindari pendekatan subjektif terhadap pengecualian bayi baru lahir dari BCG dan untuk mengatur vaksinasi pada tahap kedua menyusui, karena di antara anak-anak yang tidak divaksinasi (hanya ada 2-4%) yang sebagian besar bentuk tuberkulosis parah terdaftar dan hingga 70-80% dari semua kematian.

Kontraindikasi untuk revaksinasi adalah:

1. Kondisi defisiensi imun, penyakit darah ganas, dan neoplasma. Saat meresepkan imunosupresan dan terapi radiasi, vaksinasi dilakukan tidak lebih awal dari 12 bulan setelah akhir pengobatan.
2. Tuberkulosis aktif atau pernah menderita infeksi mikobakteri.
3. Reaksi Mantoux positif dan dipertanyakan dengan 2 TE PPD-L.
4. Reaksi rumit terhadap pemberian vaksin BCG sebelumnya (bekas luka keloid, limfadenitis, dll.).

Jika terjadi penyakit akut atau eksaserbasi penyakit kronis, vaksinasi dilakukan 1 bulan setelah penyakit berakhir. Jika terjadi kontak dengan pasien yang terinfeksi, vaksinasi dilakukan setelah masa karantina (atau masa inkubasi maksimum).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Reaksi terhadap pengenalan vaksin tuberkulosis dan komplikasinya

Reaksi

Pada tempat pemberian BCG dan BCG-M secara intradermal, akan terbentuk infiltrat berukuran 5-10 mm dengan nodul di bagian tengah dan kerak seperti cacar, terkadang berupa pustula atau nekrosis kecil dengan sedikit cairan serosa. Pada bayi baru lahir, reaksi muncul setelah 4-6 minggu; setelah vaksinasi ulang, terkadang sudah pada minggu pertama. Perkembangan sebaliknya terjadi dalam 2-4 bulan, terkadang lebih lama; 90-95% dari mereka yang divaksinasi memiliki bekas luka berukuran 3-10 mm.

Komplikasi

Komplikasi dibagi menjadi 4 kategori:

1. Lesi lokal (infiltrat subkutan, abses dingin, ulkus) dan limfadenitis regional.
2. Infeksi BCG yang terus-menerus dan menyebar tanpa hasil yang fatal (lupus, osteitis, dll.).
3. Infeksi BCG yang menyebar, lesi umum dengan hasil yang fatal, yang diamati pada defisiensi imun kongenital.
4. Sindrom pasca BCG (manifestasi penyakit yang terjadi segera setelah vaksinasi BCG, terutama yang bersifat alergi: eritema nodosum, granuloma annular, ruam, dll.).

Di antara semua komplikasi pasca-vaksinasi di Rusia, mayoritas terkait dengan BCG, jumlahnya sekitar 300 kasus per tahun (0,05 - 0,08% dari mereka yang divaksinasi).

Penurunan indikator dibandingkan dengan tahun 1995 terjadi dengan latar belakang diperkenalkannya metode registrasi baru, sebagaimana dibuktikan oleh peningkatan jumlah komplikasi pada tahun 1998-2000.

Di antara anak-anak dengan komplikasi lokal, jumlah yang divaksin BCG 3 kali lebih banyak daripada yang divaksin BCG-M, yang menunjukkan reaktogenisitas yang lebih besar dari yang pertama (walaupun tidak ada data yang tepat tentang proporsi mereka yang divaksin dengan vaksin yang berbeda), yang menjadi dasar transisi penggunaan BCG-M untuk memvaksinasi bayi baru lahir.

Angka komplikasi per 100.000 pada tahun 1995 dan 2002-2003.

Komplikasi	Vaksinasi		Vaksinasi ulang
	Tahun 1995	Tahun 2002-03	Tahun 1995	Tahun 2002-03
Limfadenitis	19.6	16.7	2.9	1.8
Menyusup	2.0	0.2	1,1	0.3
Abses dingin	7.8	7.3	3.9	3.2
Maag	1.0	0.3	2.5	0.7
Keloid, bekas luka	0.2	0,1	0.6	0.2
Penyakit Osteotisme	0,1	3.2	-	-
BCG-itis umum	-	0.2	-	-
Semua	30.9	28.1	10.9	6.1

Hanya 68% anak dengan komplikasi dari mereka yang divaksinasi pertama kali divaksinasi di rumah sakit bersalin, 15% - di poliklinik, meskipun hanya 3% anak yang divaksinasi di sana. Jelas, ini karena kurangnya pengalaman dengan suntikan intradermal di antara perawat di poliklinik; risiko komplikasi pada personel yang terlatih khusus adalah 4 kali lebih rendah daripada mereka yang belum menjalani pelatihan. Jumlah anak dengan komplikasi yang tidak proporsional yang divaksinasi di poliklinik menentukan perlunya cakupan maksimum anak-anak dengan vaksinasi sebelum keluar dari rumah sakit bersalin atau departemen perawatan neonatal.

[ 18 ], [ 19 ]

Bentuk klinis komplikasi pasca vaksinasi

Ulkus - cacat pada kulit dan jaringan subkutan di tempat penyuntikan vaksin berukuran 10-30 mm, tepinya terkikis. Ulkus jarang (2,7%) dianggap sebagai komplikasi serius. Ulkus lebih sering dilaporkan selama vaksinasi ulang, BCG-M praktis tidak menyebabkan ulkus.

Infiltrat berukuran 15-30 mm atau lebih, mungkin terdapat ulserasi di bagian tengahnya, sering disertai pembesaran kelenjar getah bening regional. Dan komplikasi ini jarang tercatat (1,5%), setiap anak ketiga dengan infiltrat divaksinasi di klinik.

Abses dingin (skrofuloderma) adalah pembentukan yang tidak nyeri dengan fluktuasi tanpa perubahan kulit, sering kali disertai pembengkakan kelenjar getah bening aksila, jarang disertai fistula. Pada bentuk non-fistula, 76% adalah anak-anak di bawah usia 1 tahun, 16% - 5-7 tahun, 8% - 13-14 tahun. Hanya 60% bayi yang divaksinasi di rumah sakit bersalin, 40% - di klinik.

Limfadenitis - terjadi terutama pada anak kecil. Pembesaran kelenjar getah bening tidak menimbulkan rasa sakit, lebih dari 10 mm (di luar negeri hanya lebih dari 15 mm yang diperhitungkan); ukuran 20-40 mm diamati pada 17% anak-anak. Konsistensi mereka awalnya lunak, kemudian padat. Kulit di atasnya tidak berubah atau berwarna merah muda. Prosesnya dapat disertai dengan kaseasi dengan terobosan massa kaseosa ke luar dan pembentukan fistula. 80% anak divaksinasi di rumah sakit bersalin, 10% - di klinik, 2,4% - di rumah sakit, 4% - di sekolah. Proporsi mereka yang divaksinasi dengan vaksin BCG - 84% - secara signifikan lebih tinggi daripada di antara anak-anak dengan infiltrat dan abses. Lokalisasi: pada 87% - aksila sisi kiri, 5% - supra-, jarang - kelenjar subklavia di sebelah kiri, di serviks dan aksila kanan.

Bentuk limfadenitis fistula hanya diamati pada anak di bawah usia 1 tahun setelah vaksinasi. 90% anak divaksinasi di rumah sakit bersalin, 10% di klinik, dan 90% dengan vaksin BCG.

Bekas luka keloid adalah pembentukan seperti tumor di tempat penyuntikan vaksin, yang muncul di atas permukaan kulit. Tidak seperti bekas luka selama proses vaksinasi normal, keloid memiliki konsistensi tulang rawan dengan kapiler yang terlihat jelas dan permukaan halus dan mengilap dari merah muda pucat, merah muda dengan semburat kebiruan, hingga kecokelatan; terkadang disertai rasa gatal. Keloid merupakan 1,5% dari jumlah total komplikasi, 3/4 setelah vaksinasi ulang ke-2 dan hanya 1/4 setelah vaksinasi ulang ke-1.

Osteitis merupakan fokus terisolasi pada jaringan tulang, paling sering berlokasi di tulang paha, humerus, sternum, dan tulang rusuk.

Meskipun untuk membuktikan hubungan antara osteitis dan BCG perlu dilakukan kultur mikobakterium dan pengetikannya. Perintah Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia No. 109 tanggal 21 Maret 2003 menetapkan bahwa "jika tidak mungkin untuk memverifikasi agen penyebab M. bovis BCG, diagnosis komplikasi pasca-vaksinasi ditetapkan berdasarkan pemeriksaan komprehensif (klinis, radiologis, laboratorium)". Kriteria praktis yang memungkinkan seseorang untuk secara wajar mengasumsikan etiologi pasca-vaksinasi dari proses tulang adalah keterbatasan lesi pada anak berusia 6 bulan hingga 1-2 tahun, yang tidak memiliki lesi tuberkulosis lainnya. Pendekatan ini cukup dibenarkan, karena infeksi tuberkulosis pada usia ini disertai dengan perkembangan bentuk penyakit yang umum dan / atau paru-paru, dan lesi tulang, jika terjadi, bersifat multipel (Spina ventosa). Hingga saat ini, banyak kasus osteitis BCG di Rusia terdaftar sebagai tuberkulosis tulang, yang memungkinkan mereka untuk diobati secara gratis; Oleh karena itu, laporan 132 kasus osteitis selama 7 tahun harus dibandingkan dengan jumlah kasus "tuberkulosis tulang terisolasi" pada anak-anak berusia 1-2 tahun. Kebutuhan untuk mendiagnosis tuberkulosis tulang alih-alih osteitis BCG menghilang karena penerbitan Perintah Kementerian Kesehatan Federasi Rusia tertanggal 21.03.2003 No. 109, yang kemungkinan besar menyebabkan peningkatan pendaftaran osteitis BCG, yang bagiannya di antara semua komplikasi mencapai 10%.

Pada tahun 2002-03, tercatat 63 kasus osteitis, dan selama tahun yang sama, teridentifikasi 163 kasus tuberkulosis tulang terisolasi pada anak di bawah usia 2 tahun, yaitu, totalnya sekitar 226 kasus. Selama tahun-tahun tersebut, 2,7 juta bayi baru lahir divaksinasi, sehingga jika dikonversi ke jumlah vaksinasi primer, frekuensinya adalah 9,7 per 100.000.

Menurut sumber-sumber asing, frekuensi osteitis dan bentuk-bentuk penyebaran yang tidak mematikan setelah vaksinasi BCG memiliki rentang yang sangat luas, menurut WHO - dari 1:3.000-1:100 juta, rentang yang lebih kecil juga ditunjukkan - 0,37-1,28 per 1 juta orang yang divaksinasi. Data kami tentang frekuensi osteitis hanya sebanding dengan data yang dipublikasikan pada saat itu di Swedia (1,2-19,0 per 100 ribu orang yang divaksinasi), Republik Ceko (3,7) dan Finlandia (6,4-36,9), yang menjadi dasar pembatalan vaksinasi BCG di sana; di Chili, dengan frekuensi osteitis 3,2 per 100.000, vaksinasi bayi baru lahir tidak dihentikan.

Kasus osteitis terutama ditemukan pada anak-anak di bawah usia 1 tahun. Sebagian besar anak divaksinasi di rumah sakit bersalin (98%). Sebanyak 85% pasien menerima vaksin BCG, 15% menerima vaksin BCG-M. Sebanyak 94% anak memerlukan perawatan bedah.

Selama pemeriksaan imunologi (Institut Imunologi Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia) dari 9 anak dengan osteitis, penyakit granulomatosa kronis (CGD) terdeteksi pada 1 anak, dan defisiensi produksi interferon-γ terdeteksi pada 4 anak. Anak-anak yang tersisa memiliki gangguan yang kurang parah pada sistem interferon-γ: faktor penghambat, aktivitas reseptor yang terganggu, cacat reseptor IL-12, dan defisiensi molekul permukaan yang terlibat dalam respons terhadap PHA. Cacat ini diketahui terdeteksi pada komplikasi umum BCG, dan pembawanya ditandai dengan peningkatan kerentanan terhadap infeksi mikobakteri. Oleh karena itu, tidak ada alasan untuk mengaitkan komplikasi ini dengan cacat pada teknik vaksinasi, dengan kombinasi vaksinasi tuberkulosis dan hepatitis B pada bayi baru lahir, dan, khususnya, dengan kualitas vaksin (kasus osteitis terisolasi dan terjadi ketika menggunakan rangkaian vaksin yang berbeda).

BCG-itis umum merupakan komplikasi paling parah dari vaksinasi BCG, terjadi pada bayi baru lahir dengan kelainan pada imunitas seluler. Penulis asing menyebutkan frekuensi BCG-itis umum sebesar 0,06 - 1,56 per 1 juta orang yang divaksinasi.

Selama 6 tahun, 4 komplikasi tersebut telah tercatat di Rusia (0,2% dari jumlah totalnya). Selama periode ini, sekitar 8 juta bayi baru lahir menerima vaksinasi primer, sehingga frekuensi BCG-itis umum adalah sekitar 1 per 1 juta vaksinasi.

Paling sering, anak-anak didiagnosis dengan penyakit granulomatosa kronis, lebih jarang sindrom hiper IgM, defisiensi imun gabungan total (1 anak berhasil menjalani transplantasi sumsum tulang). Anak laki-laki menyumbang 89%, yang wajar, karena penyakit granulomatosa kronis memiliki faktor keturunan terkait kromosom X. Semua anak berusia di bawah 1 tahun. Anak-anak paling sering divaksinasi di rumah sakit bersalin dengan vaksin BCG atau BCG-M.

Kemungkinan interaksi vaksin BCG dan hepatitis B saat diberikan pada periode neonatal telah dibahas selama beberapa tahun. Sebagian besar pakar, berdasarkan data domestik dan asing, telah menolak kemungkinan hasil yang tidak menguntungkan dari kombinasi tersebut, yang tidak didukung oleh fakta. Posisi ini dikonfirmasi oleh Perintah No. 673 tanggal 30 Oktober 2007.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]