Kanker kantong empedu

Di antara semua neoplasma ganas organ dalam, kanker kandung empedu, saluran ekstra hati dan pankreas merupakan kelompok khusus. Penyatuan mereka disebabkan oleh lokalisasi di satu zona anatomis, keseragaman perubahan fungsional dan struktural yang disebabkan olehnya, dan juga kesamaan mekanisme patogenetik, manifestasi klinis, komplikasi dan metode pengobatan.

Dalam struktur umum patologi onkologis, kanker kandung empedu tidak umum dan tidak lebih dari 4-6%. Dalam hal ini, banyak dokter, dan bahkan lebih lagi siswa, tidak mengetahui secara spesifik pendeteksian dan pengobatannya.

Kanker kantong empedu menempati tempat ke-6 dalam struktur neoplasma ganas saluran cerna, proporsi dalam struktur semua tumor ganas tidak melebihi 0,6%.

Lebih sering kanker kandung empedu terjadi pada wanita berusia di atas 40 tahun dengan latar belakang cholelithiasis.

Neoplasma ganas pada saluran ekstrahepatik dan puting duodenum besar jarang terjadi, namun lebih sering daripada kanker kandung empedu. Mereka mencakup 7-8% tumor ganas zona periampulosa dan 1% dari semua tumor. Kanker kantong empedu dapat dilokalisasi di setiap bagian saluran: dari gerbang hati - tumor Klatkin (56,3% kasus) ke bagian terminal saluran umum (43,7% kasus).

[1], [2], [3],

Apa yang menyebabkan kanker kandung empedu?

Kemunduran progresif situasi ekologis, kurangnya sistem nutrisi rasional, peningkatan bahaya rumah tangga, termasuk merokok tembakau dan konsumsi alkohol, berkontribusi pada peningkatan jumlah pasien dalam kelompok ini secara terus-menerus.

Yang menyebabkan kanker kandung empedu masih belum diketahui. Saat ini, sulit membedakan faktor etiologi pada masing-masing pasien, sehingga saat mencari orang yang berisiko tinggi mengembangkan proses neoplastik, kondisi yang paling sering berkontribusi pada realisasi onkogen dipertimbangkan. Ini termasuk parameter risiko berikut:

• penilaian yang tidak ambigu tentang peran produk makanan dalam munculnya neoplasma, khususnya penggunaan protein hewani dan daging, serta kandungan asam lemak jenuh dan tak jenuh;
• Dalam perdebatan tentang peran alkohol dalam asal kanker prostat ada penilaian kompromi - tanggung jawab alkohol untuk pengembangan pankreatitis kronis, yang merupakan predisposisi perkembangan tumor;
• sekelompok besar faktor kimia dan fisik berbahaya meningkatkan risiko pengembangan tumor dengan produksi yang berkepanjangan dan kontak rumah tangga;
• predisposisi genetik - adanya kanker pada keluarga;
• infestasi parasit (opisthorchiasis, clonorchosis), kolitis ulserativa.

Kanker kandung empedu dan saluran ekstrahepatik memiliki penyakit predisposisi berikut:

• faktor utama terjadinya penyakit seperti kanker kandung empedu dan sampai batas tertentu tumor saluran ekstrahepatik adalah cholelithiasis yang sudah ada lama. Ternyata, sering terjadi trauma mukosa dan peradangan kronis adalah mekanisme pemicu displasia epitel;
• primary sclerosing cholangitis dikombinasikan dengan neoplasma duktus pada sekitar 14% pasien;
• polip adenomatosa, terutama yang berdiameter lebih besar dari 1 cm, seringkali ganas;
• Kolesistitis kronis dengan komplikasi infeksi paratyphoid tifoid dapat menjadi latar belakang perkembangan penyakit ini;
• signifikansi tertentu melekat pada sirosis empedu, fibrosis kongenital dan polikistosis hati pada permulaan tumor Klatskin.

Bentuk histologis yang paling sering adalah adenokarsinoma dan scirrus.

Kanker kantong empedu: gejala

Kanker kandung empedu memiliki gejala, terutama pada tahap awal, yang umumnya ditandai dengan tidak adanya tanda-tanda tertentu. Cukup lama, khususnya, kecuali tanda-tanda penyakit latar belakang, tidak ada manifestasi lainnya. Sekitar 10% pasien mengalami sindroma Paraneoplastic Tussaud - tromboflebitis yang bermigrasi.

Dalam perjalanan penyakit kelompok ini, dosis yang berbeda dicatat untuk periode periode anicteric dan icteric. Gejala awal pada periode pra-telur sama sekali tidak spesifik. Pasien mungkin mengeluhkan pembengkakan epigastrik, perasaan berat pada hipokondrium kanan, mual, ketidaknyamanan tinja, kelesuan umum, kelemahan, penurunan berat badan. Durasi periode pra-telur bergantung langsung pada lokalisasi fokus patologis dan kedekatan dengan saluran empedu. Jadi, dengan neoplasma saluran ekstrahepatik, puting duodenum besar, kepala pankreas, periode ini jauh lebih pendek daripada ketika fokus patologis pada tubuh dan ekor pankreas dilokalisasi.

Memimpin, dan dalam beberapa kasus, yang pertama, tapi bukan yang paling awal, adalah kompleks simtomatik penyakit kuning mekanis. Itu terjadi karena perkecambahan atau kompresi saluran umum dan pelanggaran aliran keluar empedu ke duodenum. Periode icteric ditandai dengan ikterus mekanis yang terus-menerus dan intens, peningkatan ukuran hati (gejala Courvoisier), munculnya kotoran berwarna dan urin coklat tua.

Penyakit kuning mekanis dicatat pada tumor saluran ekstrahepatik pada 90-100% kasus, dengan keganasan kepala pankreas - dari 50 sampai 90% kasus, dengan patologi zona parapapillary duodenum - pada 50% kasus. Hal ini disertai dengan sindrom keracunan endogen, gagal ginjal hepatik, penindasan sistem koagulasi, penurunan status imunologi, gangguan metabolik, pembengkakan saluran, dll.

Metastasis implan pada neoplasma zona biliopancreatoduodenal tidak sering diamati dan terjadi dengan transfer kontak sel tumor di sepanjang peritoneum dengan perkembangan karsinomatosis dan asites kanker.

Sebagai hasil generalisasi proses tumor, sebagian besar pasien sampai ke ahli onkologi pada stadium lanjut dan tidak memiliki kesempatan pemulihan yang nyata.

[4], [5],

Bagaimana mengenali kanker kandung empedu?

Kanker kantong empedu sulit untuk didiagnosis. Hal ini disebabkan fakta bahwa pada tahap diagnostik kesalahan poliklinik sering dilakukan dan kebanyakan pasien sampai pada ahli onkologi saat peluang pemulihan tetap minimal.

Kesalahan diagnosa dan taktis pada tahap pra-rumah sakit sering dikaitkan dengan literasi onkologis yang rendah dari dokter kontak pertama, pengetahuan yang tidak memadai tentang mereka dengan patologi fatal ini, kesulitan dalam diagnosis banding, dan faktor lainnya.

Untuk mendiagnosa kanker empedu, seperti neoplasma ganas lainnya, harus kompleks dan multi tahap. Hal ini diperlukan untuk mempertimbangkan data anamnesis, hasil pemeriksaan objektif, menggunakan metode diagnostik instrumental rutin dan berteknologi tinggi dan harus mendapatkan verifikasi morfologis dari proses patologis.

Kanker kandung empedu memiliki beberapa langkah diagnostik berikut:

1. diagnostik utama;
2. verifikasi proses tumor;
3. definisi pementasan;
4. karakteristik kemampuan fungsional organ dan sistem.

Diagnosis primer

Yang sangat penting pada tahap diagnostik ini adalah data sejarah, menunjukkan adanya faktor risiko, penyakit prakanker. Hal ini diperlukan untuk mempelajari dinamika proses patologis sebelum masuk pasien ke rumah sakit: manifestasi ikterik dan periode icteric, dll.

Metode laboratorium

Di antara metode laboratorium, definisi penanda tumor banyak digunakan: CA-19-9, CEA, CA-50, dll.

Penanda CA-19-9 tidak sepenuhnya spesifik, namun memiliki signifikansi prognostik yang penting. Penanda hampir selalu positif untuk tumor lebih besar dari 3 cm, dan tingkatnya meningkat saat proses tumor terabaikan.

Hampir setengah dari pasien dengan kanker kantung empedu memiliki antigen CEA carcinoembryonic, yang memungkinkan untuk membedakan neoplasma jinak dari yang ganas.

Tes darah menentukan anemia, leukopenia, ESR yang dipercepat, peningkatan lipase dan amilase, alkali fosfatase, inhibitor tripsin.

Diagnostik instrumental

Kelompok metode diagnostik ini terbagi menjadi non-invasif dan invasif. Yang pertama meliputi sinar-X dan ultrasound, computed tomography dan diagnostic menggunakan resonansi magnetik nuklir. Metode invasif meliputi berbagai jenis diagnostik endoskopi, laparoskopi dan diagnostik morfologi.

Diagnostik sinar-X meliputi:

• Sinar-X perut dan duodenum. Dengan metode rutin ini, berbagai kelainan bentuk organ dapat dideteksi karena adanya kompresi atau perkecambahan neoplasma dan pelanggaran motilitas duodenum;
• relaksasi duodenografi memungkinkan untuk mendeteksi deformasi usus, perpindahannya, perluasan "tapal kuda";
• Irrigoscopy dalam beberapa kasus memungkinkan pembentukan kompresi atau perkecambahan kolon transversal.

Senyuman senyum rutin membuat memungkinkan untuk menolak cholelithiasis dan untuk membentuk kanker gelembung cholic. Dalam penelitian ini, dimungkinkan untuk mendeteksi peningkatan ukuran kelenjar dan kepalanya, ketidakjelasan kontur, kondisi parenkim kelenjar, dan adanya echostructures heterogen. Gejala hipertensi hati dapat didefinisikan: pembesaran saluran intra dan ekstrahepatik.

Computed tomography lebih tepat dan stabil daripada ultrasound, ini menunjukkan keadaan kanker kandung empedu dari zona hepatobiliary, memungkinkan untuk menentukan stadium penyakit dengan benar. Pada 90% pasien, tanda tidak langsung ditentukan - perluasan saluran dengan ikterus mekanis.

Metode resonansi magnetik nuklir dan positron emission tomography (PET) masih sulit untuk institusi praktis, namun bisa mendeteksi kanker empedu berukuran kecil, invasi lokal pembuluh darah, dan melakukan diagnostik diferensial.

Untuk mendiagnosa neoplasma saluran ekstrahepatik, teknik bedah endoskopik dan sinar X berteknologi tinggi dan informatif saat ini digunakan:

• cholangiopancoscopy endoskopik retrograde dan cholangiopancreatography dapat secara visual menentukan kanker kantong empedu dan lokalisasi. Keuntungan utama dari metode ini adalah kemungkinan verifikasi morfologis neoplasma puting duodenum besar dan saluran ekstrahepatik;
• Kolangiografi transhepatik perkutan (CHCHKH) tidak hanya bersifat diagnostik tetapi juga bersifat terapeutik: ia menetapkan tingkat dan tingkat penyumbatan saluran dan mengalirkannya untuk menghilangkan hipertensi, mengurangi edema inflamasi di zona penyempitan tumor;
• Pemindaian ultrasound endoskopik memungkinkan diagnosis topikal tumor yang akurat dan keadaan kelenjar getah bening regional.

Kanker kantong empedu sulit dikonfirmasi secara morfologis dan dalam beberapa kasus adalah tugas yang tidak dapat dipecahkan pada tahap pra operasi.

Dengan diperkenalkannya teknik berteknologi tinggi, sekarang dimungkinkan untuk mendapatkan bahan untuk penyelidikan morfologi dengan biopsi perkutan pada pankreas dan kelenjar getah bening di bawah kendali ultrasonografi transabdominal dan endoskopik. Cholangiopancoscopy endoskopik retrograde memungkinkan biopsi neoplasma saluran ekstrahepatik.

Metode ini belum banyak digunakan di jaringan medis umum dan digunakan di rumah sakit khusus.

Penentuan panggung

Tugas tahap diagnosis ini, dan juga di lokalisasi tumor lainnya, adalah untuk mengidentifikasi penyebaran lokal dari proses patologis dan adanya metastasis pada organ yang jauh.

Untuk mengatasi masalah pertama dalam praktiknya, gunakan metode informatif dan teknologi seperti pemindaian ultrasound sederhana dan endoskopik, tomografi computed X-ray, yang memungkinkan untuk mendapatkan citra spasial, hubungannya dengan jaringan sekitarnya, bejana besar dan batang saraf; mereka memberikan informasi tentang keadaan kelenjar getah bening regional dan memungkinkan biopsi tusukan yang ditargetkan.

Radiografi paru-paru, ultrasound dan CT paru-paru dan hati, diagnostik radioisotop sangat penting dalam pengenalan metastasis organ jauh. Scintigraphy tulang kerangka di hadapan indikasi memungkinkan kita untuk menetapkan keberadaan metastasis intraosteal jauh lebih awal dari pada radiografi.

[6], [7], [8], [9], [10]

Penentuan kemampuan fungsional organ dan sistem

Di bawah pengaruh perkembangan neoplasma ganas di tubuh pasien terdapat berbagai pelanggaran mekanisme kompensasi, kemampuan fungsional sistem pendukung kehidupan dasar, status imunologis. Tugas tahap ini adalah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki gangguan ini, terutama penyakit kuning mekanis.

Sebagai hasil pemeriksaan, diagnosis mendetail ditetapkan dengan karakteristik tumor primer dan prevalensi proses tumor.

[11], [12]

Bagaimana kanker kandung empedu dirawat?

Pengobatan pasien dengan kanker kandung empedu adalah proses multi tahap dan berteknologi tinggi yang kompleks. Pengobatan dilakukan untuk tujuan berikut:

• Bila pengobatan radikal diberikan, jika memungkinkan, penghapusan sepenuhnya neoplasma dan mikrofrase satelit yang ada, pencegahan metastasis dan relaps;
• Tujuan perawatan paliatif dan simtomatik adalah penghapusan komplikasi hebat tumor seperti ikterus mekanis, kolangitis; peningkatan kualitas dan harapan hidup.

Pilihan metode untuk merawat zona pankreatoduodenal dipengaruhi secara signifikan oleh banyak faktor:

• Gambaran klinis-biologis dan morfologi neoplasma;
• lokalisasi tumor dalam organ ini dan organ keganasannya;
• Tingkat kepekaan tumor terhadap berbagai jenis pengobatan;
• tingkat keparahan kondisi pasien, yang disebabkan oleh komplikasi penyakit dan kerusakan pada sistem homeostasis, dll.

Saat menyusun rencana perawatan untuk pasien dengan neoplasma zona bi-pancreatoduodenal, peraturan berikut harus dipatuhi dengan ketat:

• Pada akhir tahap diagnostik, keputusan akhir mengenai taktik medis harus dilakukan melalui konsultasi yang terdiri dari ahli onkologi, ahli radiologi dan kemoterapi;
• Pengobatan harus sering multi-tahap dan multikomponen;
• Pengobatan berteknologi tinggi dengan penggunaan teknik modern harus dilakukan berdasarkan institusi medis khusus;
• penggunaan metode yang cukup agresif dan menegangkan dalam pengobatan menentukan kebutuhan untuk memecahkan masalah penting: pengobatan seharusnya tidak lebih serius daripada penyakit dan harus meningkatkan kualitas hidup.

Pilihan pilihan pengobatan yang optimal dan individual sangat sulit, karena sebagian besar pasien memasuki rumah sakit pada tahap metastatik tingkat lanjut.

Berdasarkan pengobatan pasien dengan tumor pankreas dan duktal, seperti tumor lainnya, ada kombinasi penggunaan metode pemaparan lokal, locoregional dan sistemik secara konsisten.

Sebuah optimisme tertentu dalam meningkatkan hasil pengobatan pasien dengan patologi kompleks dan terkadang fatal ini disebabkan oleh penggunaan metode berteknologi tinggi:

• drainase endotrakeum transhepatik transhepatik perkutan (CHSRBD);
• sebuah teknik radioterapi kontak intra-saat ini dengan filamen Ir-191.

Metode utama untuk merawat pasien dalam kelompok ini tetap dilakukan dengan berbagai varian: mulai dari paliatif, terutama ditujukan untuk ekskresi empedu, hingga operasi gabungan lanjutan.

Meskipun tingkat kematiannya tinggi, dan juga hasil jangka panjang yang tidak memuaskan, ekskresi empedu paliatif memiliki hak untuk eksis dalam kondisi pasien yang parah dan sebagai tahap pertama sebelum intervensi bedah radikal.

Untuk tumor kepala pankreas, puting duodenum besar, dan bagian terminal dari choledochus, intervensi paliatif mencakup berbagai anastomosis biliodigestif. Metode "ekskresi empedu tanpa darah" juga digunakan: rekaanisasi transhepatik perkutan hepatitis choledochus dengan prosthetics endobiliary atau stenting, drainase eksternal atau eksternal-internal saluran.

Intervensi operatif harus selalu didahului dengan terapi detoksifikasi, dan jika terjadi kekurangan insufisiensi hati berat, metode detoksifikasi ekstrakorporeal digunakan: hemo- dan limfosorpsi, radiasi ultraviolet intravaskular dan laser iradiasi darah, dll.

Pada neoplasma cholarocha proksimal (Klatskin), volume pembedahan dianggap radikal: reseksi hepatitis choledochus dengan reseksi fraksi persegi atau hemihepatektomi. Operasi semacam itu hanya dilakukan di departemen khusus oleh ahli bedah berkualifikasi tinggi. Namun, mereka belum memberikan hasil yang memuaskan: persentase komplikasi pasca operasi tinggi (sampai 56%), dan tingkat kelangsungan hidup lima tahun hampir mencapai 17%.

Pada tumor puting duodenum besar dan proksimal choledocha, reseksi pancreatoduodenal menggunakan radioterapi dianggap sebagai metode radikal.

Masih ada perselisihan tentang efektivitas radioterapi dan kemoterapi dalam pengobatan neoplasma yang kompleks dari lokalisasi ini. Banyak ahli onkologi menganggap kemoterapi tidak efektif.

Dari posisi praktis, berbagai sumber radiasi digunakan: terapi gamma jarak jauh, bremsstrahlung, elektron cepat.

Iradiasi digunakan sebelum operasi (sangat jarang), operasi intraoperatif dan setelah operasi.

Penyinaran intraoperatif dilakukan pada dosis 20-25 Gy dan sebagai komponen pengobatan kompleks, dapat dikombinasikan dengan iradiasi eksternal, yang meningkatkan hasil pengendalian penyakit lokal: kelangsungan hidup rata-rata adalah 12 bulan.

Sebagai komponen radiasi pada periode pasca operasi, teknologi maju berikut digunakan untuk tumor saluran ekstrahepatik:

• Terapi radiasi intrinsikinal pada striktur tumor pada saluran umum dan zona anastomosis setelah reseksi hepatitis choledocha;
• terapi radiasi kontak intra-aliran dengan filamen Ir-191.

Metode perlakuan seperti itu terhadap pasien dengan kanker stadium lanjut, dilakukan dengan penggunaan dosis radiasi fokus total yang tinggi, merupakan tindakan terapeutik yang efektif yang mengarah pada peningkatan kualitas hidup pasien dan peningkatan durasinya.

Para ilmuwan sedang melakukan studi tentang hasil penggunaan kemoterapi neoadjuvant dan ajuvan dalam pengobatan neoplasma zona pancreatoduodenal, namun sejauh ini mereka tidak meyakinkan.

Gunakan obat uji lama, seperti fluorouracil, doksorubisin, ifosfamid, nitrosoureas.

Upaya dilakukan untuk menambahkan obat ke fokus tumor dengan bantuan ferromagnet (mikrokapsul) di medan magnet yang dikendalikan dan penggunaan antibodi monoklonal dalam pengobatan kompleks tumor lokalisasi ini.

Apa prognosis yang dimiliki kanker kandung empedu?

Kanker kantong empedu memiliki prognosis yang sangat tidak baik dan terutama disebabkan oleh pengabaian proses tumor yang sudah ada pada rujukan pertama pasien ke ahli onkologi.

Pengobatan bedah hanya 5-10% kasus bersifat radikal, pada 50% pasien, kanker kandung empedu kambuh lagi, dan 90-95% pasien yang menjalani reseksi pankreatoduodenal mengembangkan metastasis jauh selama tahun pertama. Pasien paling sering meninggal karena keracunan tumor yang cepat tumbuh, cachexia, sakit kuning mekanis dan komplikasi serius lainnya.

Bahkan penggunaan pengobatan gabungan dan kompleks sedikit meningkatkan hasil jangka panjang: kelangsungan hidup lima tahun pasien pada kanker kantung empedu sekitar 5%, kebanyakan pasien meninggal dalam waktu 1,0-1,5 tahun setelah operasi. Bahkan setelah operasi radikal, hanya 10% pasien yang hidup selama 5 tahun.

Memperbaiki hasil pengobatan patologi kompleks ini terutama disebabkan oleh pengembangan metode untuk diagnosis dini dan komponen perawatan berteknologi tinggi yang kompleks.