Kanker kandung empedu

Di antara semua neoplasma ganas organ dalam, kanker kandung empedu, saluran ekstrahepatik, dan pankreas merupakan kelompok khusus. Penyatuan mereka disebabkan oleh lokalisasi dalam satu zona anatomi, keseragaman perubahan fungsional dan struktural yang ditimbulkannya, serta kesamaan mekanisme patogenetik, manifestasi klinis, komplikasi, dan metode pengobatan.

Dalam struktur umum patologi onkologi, kanker kandung empedu tidak umum dan jumlahnya tidak lebih dari 4-6%. Dalam hal ini, banyak dokter, dan terutama mahasiswa, tidak mengetahui secara spesifik tentang deteksi dan pengobatannya.

Kanker kandung empedu menempati urutan ke-5-6 dalam struktur neoplasma ganas saluran pencernaan; bagiannya dalam struktur semua tumor ganas tidak melebihi 0,6%.

Kanker kandung empedu paling sering terjadi pada wanita berusia di atas 40 tahun dengan latar belakang penyakit batu empedu.

Neoplasma ganas pada duktus ekstrahepatik dan papila duodenum mayor jarang terjadi, tetapi lebih umum daripada kanker kandung empedu. Neoplasma ini mencakup 7-8% dari semua tumor ganas di zona periampulari dan 1% dari semua neoplasma. Kanker kandung empedu dapat terlokalisasi di bagian mana pun dari duktus: dari porta hepatis - tumor Klatskin (56,3% kasus) hingga bagian terminal duktus komunis (43,7% kasus).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Apa penyebab kanker kandung empedu?

Memburuknya situasi lingkungan secara progresif, kurangnya sistem gizi yang rasional, meningkatnya bahaya rumah tangga, termasuk merokok dan konsumsi alkohol, berkontribusi terhadap peningkatan yang stabil dalam jumlah pasien dalam kelompok ini.

Penyebab kanker kandung empedu masih belum diketahui. Saat ini, sulit untuk mengidentifikasi faktor etiologi pada setiap pasien, jadi ketika mencari orang dengan risiko lebih tinggi untuk mengembangkan proses neoplastik, kondisi yang paling sering berkontribusi pada penerapan onkogen diperhitungkan. Ini termasuk parameter risiko berikut:

• terdapat pendapat yang jelas tentang peran produk makanan dalam perkembangan neoplasma, khususnya konsumsi protein hewani dan daging, serta kandungan asam lemak jenuh dan tak jenuh;
• dalam perselisihan tentang peran alkohol dalam asal mula kanker prostat, terdapat putusan kompromi - tanggung jawab alkohol atas perkembangan pankreatitis kronis, yang merupakan predisposisi terhadap perkembangan tumor;
• sekelompok besar faktor kimia dan fisik yang berbahaya meningkatkan risiko berkembangnya tumor dengan kontak industri dan rumah tangga yang berkepanjangan;
• kecenderungan genetik - adanya kanker pada kerabat;
• invasi parasit (opisthorchiasis, clonorchiasis), kolitis ulseratif nonspesifik.

Penyakit-penyakit berikut merupakan predisposisi kanker kandung empedu dan saluran ekstrahepatik:

• Faktor utama dalam perkembangan penyakit seperti kanker kandung empedu dan, sampai batas tertentu, tumor saluran ekstrahepatik adalah kolelitiasis jangka panjang. Rupanya, trauma yang sering terjadi pada mukosa dan peradangan kronis merupakan mekanisme pemicu displasia epitel;
• Kolangitis sklerosis primer dikombinasikan dengan neoplasma duktal pada sekitar 14% pasien;
• polip adenomatosa, terutama yang berdiameter lebih dari 1 cm, sering rentan terhadap keganasan;
• Kolesistitis kronis sebagai komplikasi infeksi tifoid-paratifoid mungkin menjadi latar belakang perkembangan penyakit ini;
• Makna tertentu melekat pada sirosis bilier, fibrosis kongenital dan penyakit hati polikistik dalam terjadinya tumor Klatskin.

Bentuk histologis yang paling umum adalah adenokarsinoma dan skirrhus.

Kanker Kantung Empedu: Gejala

Kanker kandung empedu memiliki gejala, terutama pada stadium awal, yang umumnya ditandai dengan tidak adanya tanda-tanda spesifik. Untuk waktu yang cukup lama, khususnya, kecuali tanda-tanda penyakit latar belakang, tidak ada manifestasi lain. Sekitar 10% pasien mengalami sindrom Trousseau paraneoplastik - tromboflebitis migrasi.

Selama perjalanan penyakit kelompok ini, periode pra-ikterik dan ikterik dengan durasi yang bervariasi dicatat. Gejala awal pada periode pra-ikterik sama sekali tidak spesifik. Pasien mungkin mengeluh kembung epigastrium, perasaan berat di hipokondrium kanan, mual, gangguan usus, malaise umum, kelemahan, penurunan berat badan. Durasi periode pra-ikterik secara langsung bergantung pada lokalisasi fokus patologis dan kedekatan dengan saluran empedu. Jadi, dengan neoplasma duktus ekstrahepatik, papila duodenum besar, kepala pankreas, periode ini secara signifikan lebih pendek dibandingkan dengan lokalisasi fokus patologis di badan dan ekor pankreas.

Gejala kompleks yang pertama, dan dalam beberapa kasus merupakan gejala pertama, tetapi bukan yang paling awal, adalah penyakit kuning mekanis. Penyakit ini terjadi karena perkecambahan atau kompresi duktus komunis dan gangguan aliran keluar empedu ke duodenum. Periode ikterik ditandai dengan penyakit kuning mekanis yang terus-menerus dan intens, peningkatan ukuran hati (gejala Courvoisier), munculnya feses yang berubah warna dan urin berwarna cokelat tua.

Penyakit kuning mekanis terjadi pada 90-100% kasus dengan tumor duktus ekstrahepatik, pada 50 hingga 90% kasus dengan neoplasma kepala pankreas, dan pada 50% kasus dengan patologi zona parapapiler duodenum. Penyakit ini disertai dengan sindrom keracunan endogen, gagal hepatorenal, penghambatan sistem koagulasi, penurunan status imunologi, gangguan metabolisme, radang duktus, dll.

Metastasis implantasi pada neoplasma zona biliopancreatoduodenal tidak sering diamati dan terjadi melalui perpindahan kontak sel tumor di sepanjang peritoneum dengan perkembangan karsinomatosis dan asites kanker.

Akibat generalisasi proses tumor, sebagian besar pasien datang ke dokter onkologi pada stadium terminal lanjut dan tidak memiliki peluang nyata untuk pulih.

[ 4 ], [ 5 ]

Bagaimana mengenali kanker kandung empedu?

Kanker kandung empedu sulit didiagnosis. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa kesalahan sering terjadi pada tahap diagnostik rawat jalan dan sebagian besar pasien mendatangi dokter onkologi ketika peluang pemulihan masih sangat kecil.

Kesalahan diagnostik dan taktis pada tahap pra-rumah sakit sering dikaitkan dengan rendahnya literasi onkologi pada dokter kontak pertama, kurangnya keakraban mereka terhadap patologi fatal ini, kesulitan dalam diagnosis diferensial, dan faktor-faktor lainnya.

Kanker kandung empedu, seperti neoplasma ganas lainnya, harus didiagnosis secara komprehensif dan bertahap. Perlu mempertimbangkan data anamnesis, hasil pemeriksaan objektif, menggunakan metode diagnostik instrumental rutin dan berteknologi tinggi, dan tentu saja memperoleh verifikasi morfologis dari proses patologis.

Kanker kandung empedu memiliki stadium diagnostik berikut:

1. diagnostik primer;
2. verifikasi proses tumor;
3. definisi pementasan;
4. karakteristik kemampuan fungsional organ dan sistem.

Diagnostik primer

Yang sangat penting pada tahap diagnostik ini adalah data anamnesis yang menunjukkan adanya faktor risiko, penyakit prakanker. Penting untuk mempelajari dinamika proses patologis sebelum pasien dirawat di rumah sakit: manifestasi periode pra-ikterik dan ikterik, dll.

Metode laboratorium

Di antara metode laboratorium, penentuan penanda tumor banyak digunakan: CA-19-9, CEA, CA-50, dll.

Penanda CA-19-9 tidak sepenuhnya spesifik, tetapi memiliki nilai prognostik yang penting. Penanda ini hampir selalu positif untuk tumor yang berukuran lebih dari 3 cm, dan kadarnya meningkat seiring perkembangan proses tumor.

Hampir setengah dari pasien dengan kanker kandung empedu memiliki antigen karsinoembrionik CEA, yang memungkinkan pembedaan tumor jinak dari tumor ganas.

Tes darah menunjukkan anemia, leukopenia, peningkatan LED, peningkatan lipase dan amilase, alkali fosfatase, dan penghambat tripsin.

Diagnostik instrumental

Kelompok metode diagnostik ini dibagi menjadi metode non-invasif dan invasif. Metode non-invasif meliputi pemeriksaan sinar-X dan ultrasonografi, tomografi terkomputasi, dan diagnostik menggunakan resonansi magnetik nuklir. Metode invasif meliputi berbagai jenis diagnostik endoskopi, laparoskopi, dan diagnostik morfologi.

Diagnostik sinar X meliputi:

• Pemeriksaan sinar-X pada lambung dan duodenum. Metode rutin ini dapat mengungkap berbagai kelainan bentuk organ yang disebabkan oleh kompresi atau invasi neoplasma dan gangguan motilitas duodenum;
• Duodenografi relaksasi memungkinkan kita mengidentifikasi deformasi usus, perpindahannya, dan perluasan “tapal kuda”;
• Dalam beberapa kasus, irigoskopi dapat mendeteksi kompresi atau invasi kolon transversal.

Ultrasonografi rutin memungkinkan untuk menyingkirkan kolelitiasis dan untuk menetapkan kanker kandung empedu. Pemeriksaan memungkinkan untuk mengungkap peningkatan ukuran kelenjar dan kepalanya, pengaburan kontur, kondisi parenkim kelenjar dan adanya ekostruktur heterogen. Gejala hipertensi hepatik dapat ditentukan: perluasan saluran intra dan ekstrahepatik.

Tomografi komputer lebih akurat dan stabil daripada USG, mengungkap kanker kandung empedu, kondisi zona hepatobilier, dan memungkinkan untuk menentukan stadium penyakit dengan tepat. Pada 90% pasien, tanda tidak langsung ditentukan - pelebaran saluran dengan penyakit kuning mekanis.

Metode resonansi magnetik nuklir dan tomografi emisi positron (PET) masih sulit diakses oleh lembaga-lembaga praktis, tetapi mereka memungkinkan mendeteksi kanker kandung empedu berukuran kecil, invasi vaskular lokal, dan melakukan diagnostik diferensial.

Untuk tujuan mendiagnosis neoplasma duktus ekstrahepatik, teknik endoskopi sinar-X dan bedah sinar-X yang berteknologi tinggi dan informatif saat ini digunakan:

• Kolangiopankreatoskopi endoskopi retrograde dan kolangiopankreatografi memungkinkan penentuan visual kanker kandung empedu dan lokasinya. Keuntungan utama metode ini adalah kemungkinan verifikasi morfologi neoplasma papila duodenum besar dan duktus ekstrahepatik;
• Kolangiografi transhepatik perkutan (PTC) tidak hanya merupakan tindakan diagnostik tetapi juga terapeutik: ia menetapkan tingkat dan derajat oklusi duktus dan, ketika mengeringkannya, menghilangkan hipertensi dan meredakan edema inflamasi di area penyempitan tumor;
• Pemindaian ultrasonografi endoskopi memungkinkan diagnostik topikal tumor yang akurat dan penentuan kondisi kelenjar getah bening regional.

Kanker kandung empedu sulit dikonfirmasi secara morfologis dan dalam beberapa kasus merupakan masalah yang tidak dapat dipecahkan pada tahap pra operasi.

Dengan diperkenalkannya metode berteknologi tinggi, kini menjadi mungkin untuk memperoleh bahan untuk pemeriksaan morfologi melalui biopsi perkutan neoplasma pankreas dan kelenjar getah bening di bawah kendali pemeriksaan ultrasonografi transabdominal dan endoskopi. Kolangiopankreatoskopi endoskopi retrograde memungkinkan biopsi neoplasma duktus ekstrahepatik.

Metode ini belum tersebar luas dalam jaringan medis umum dan digunakan di rumah sakit khusus.

Penentuan stadium penyakit

Tujuan dari tahap diagnostik ini, seperti halnya lokalisasi tumor lainnya, adalah untuk mengidentifikasi penyebaran lokal dari proses patologis dan adanya metastasis ke organ yang jauh.

Untuk mengatasi masalah pertama, metode informatif dan teknologi seperti pemindaian ultrasonografi sederhana dan endoskopik, tomografi terkomputasi sinar-X digunakan dalam praktik, yang memungkinkan diperolehnya citra spasial, hubungannya dengan jaringan di sekitarnya, pembuluh darah besar, dan batang saraf; mereka memberikan informasi tentang keadaan kelenjar getah bening regional dan memungkinkan dilakukannya biopsi tusukan yang ditargetkan.

Dalam mengenali metastasis organ jauh, rontgen dada, ultrasonografi, dan CT paru-paru serta hati, dan diagnostik radioisotop sangat penting. Skintigrafi tulang, jika diindikasikan, memungkinkan deteksi metastasis intraoseus jauh lebih awal daripada rontgen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penentuan kemampuan fungsional organ dan sistem

Di bawah pengaruh perkembangan neoplasma ganas dalam tubuh pasien, berbagai gangguan mekanisme kompensasi, kemampuan fungsional sistem pendukung kehidupan utama, dan status imunologi muncul. Tugas tahap ini adalah mengidentifikasi dan memperbaiki gangguan ini, terutama penyakit kuning mekanis.

Dari hasil pemeriksaan, diagnosis rinci ditegakkan dengan karakteristik tumor primer dan prevalensi proses tumor.

[ 11 ], [ 12 ]

Bagaimana kanker kandung empedu diobati?

Perawatan pasien kanker kandung empedu merupakan proses yang kompleks, bertahap, dan berteknologi tinggi. Perawatan dilakukan untuk tujuan berikut:

• pengobatan radikal melibatkan, jika memungkinkan, pengangkatan lengkap neoplasma dan mikrofokus satelit yang ada, dan pencegahan terjadinya metastasis dan kekambuhan;
• Tujuan pengobatan paliatif dan simtomatik adalah untuk menghilangkan komplikasi tumor yang serius seperti penyakit kuning mekanis, kolangitis; untuk meningkatkan kualitas dan durasi hidup.

Pemilihan metode pengobatan untuk zona pankreatoduodenal sangat dipengaruhi oleh banyak faktor:

• fitur klinis, biologis dan morfologi neoplasma;
• lokalisasi tumor pada organ tertentu dan tingkat keganasannya;
• tingkat sensitivitas tumor terhadap berbagai jenis pengobatan;
• tingkat keparahan kondisi pasien, yang disebabkan oleh komplikasi penyakit dan kerusakan sistem homeostasis, dll.

Saat menyusun rencana perawatan untuk pasien dengan neoplasma zona biliopancreatoduodenal, aturan berikut harus dipatuhi dengan ketat:

• setelah tahap diagnostik selesai, keputusan akhir tentang taktik perawatan harus dibuat oleh dewan yang terdiri dari ahli bedah onkologi, ahli radiologi, dan ahli kemoterapi;
• perawatannya seringkali harus multi-tahap dan multi-komponen;
• perawatan berteknologi tinggi dengan menggunakan metode modern harus dilakukan di institusi medis khusus;
• Penggunaan metode yang cukup agresif dan menegangkan dalam pengobatan mendikte perlunya memecahkan masalah penting: pengobatan tidak boleh lebih parah daripada penyakitnya dan harus berkontribusi untuk meningkatkan kualitas hidup.

Memilih pilihan perawatan yang optimal dan individual sangatlah sulit, karena sebagian besar pasien dirawat di rumah sakit dalam stadium metastasis lanjut.

Dasar pengobatan pasien dengan tumor pankreas dan salurannya, seperti halnya neoplasma lainnya, adalah penggunaan metode pengaruh lokal, lokoregional, dan sistemik yang dikombinasikan dan konsisten.

Optimisme tertentu dalam meningkatkan hasil pengobatan bagi pasien dengan patologi yang kompleks dan terkadang fatal ini disebabkan oleh penggunaan metode berteknologi tinggi:

• drainase endobilier transhepatik perkutan (PTEBD);
• Metode terapi radiasi kontak intraduktal dengan benang Ir-191.

Metode utama perawatan pasien dalam kelompok ini tetap bedah dalam berbagai bentuk: dari paliatif, yang ditujukan terutama pada drainase empedu, hingga operasi gabungan yang diperluas.

Meskipun angka kematiannya tinggi dan hasil jangka panjangnya kurang memuaskan, operasi drainase empedu paliatif berhak dilakukan pada kondisi pasien yang parah dan sebagai tahap pertama sebelum intervensi bedah radikal.

Dalam kasus tumor kepala pankreas, papila duodenum besar dan bagian terminal duktus biliaris komunis, berbagai anastomosis biliodigestif dianggap sebagai intervensi paliatif. Metode "drainase empedu tanpa darah" juga digunakan: rekanalisasi transhepatik perkutan dari hepatikokoledokus dengan prostetik atau pemasangan stent endobilier, drainase duktus eksternal atau eksternal-internal.

Intervensi bedah harus selalu didahului dengan terapi detoksifikasi, dan dalam kasus gagal hati yang parah, metode detoksifikasi ekstrakorporeal digunakan: hemo- dan limfosorpsi, radiasi ultraviolet intravaskular dan radiasi laser pada darah, dll.

Dalam kasus neoplasma pada bagian proksimal duktus biliaris komunis (Klatskin), volume operasi dianggap radikal: reseksi hepatikokoledokus dengan reseksi lobus kuadratus atau hemihepatektomi. Operasi semacam itu hanya dilakukan di departemen khusus oleh ahli bedah yang berkualifikasi tinggi. Namun, bahkan operasi itu belum memberikan hasil yang menggembirakan: persentase komplikasi pascaoperasi sangat tinggi (hingga 56%), dan tingkat kelangsungan hidup lima tahun hampir mencapai 17%.

Untuk tumor papila duodenum besar dan duktus biliaris komunis proksimal, metode radikal dianggap sebagai reseksi pankreatoduodenal diikuti dengan penggunaan terapi radiasi.

Masih ada perdebatan tentang efektivitas penggunaan radiasi dan kemoterapi dalam pengobatan kompleks neoplasma lokalisasi ini. Banyak ahli onkologi menganggap kemoterapi tidak efektif.

Dari sudut pandang praktis, berbagai sumber radiasi digunakan: terapi gamma jarak jauh, bremsstrahlung, elektron cepat.

Iradiasi digunakan sebelum operasi (sangat jarang), selama operasi dan setelah operasi.

Iradiasi intraoperatif dilakukan dengan dosis 20-25 Gy dan sebagai komponen perawatan kompleks dapat dikombinasikan dengan iradiasi eksternal, yang meningkatkan hasil pengendalian penyakit lokal: kelangsungan hidup rata-rata adalah 12 bulan.

Teknologi canggih berikut saat ini digunakan sebagai komponen radiasi pada periode pasca operasi untuk tumor duktus ekstrahepatik:

• terapi radiasi intraluminal pada penyempitan tumor duktus komunis dan zona anastomosis setelah reseksi duktus hepatik komunis;
• Terapi radiasi kontak intraduktal dengan benang Ir-191.

Metode pengobatan pasien dengan kanker stadium lanjut lokal tersebut, yang dilakukan dengan menggunakan dosis fokus radiasi total yang tinggi, merupakan tindakan pengobatan efektif yang mengarah pada peningkatan kualitas hidup pasien dan perpanjangan durasinya.

Para ilmuwan sedang melakukan penelitian untuk mempelajari hasil penggunaan kemoterapi neoadjuvan dan adjuvan dalam pengobatan neoplasma di zona pankreatoduodenal, tetapi sejauh ini hasilnya belum meyakinkan.

Obat-obatan lama yang terbukti seperti fluorouracil, doxorubicin, ifosfamide, dan nitrosourea digunakan.

Upaya sedang dilakukan untuk mengirimkan obat ke lokasi tumor menggunakan feromagnet (mikrokapsul) dalam medan magnet yang terkendali dan penggunaan antibodi monoklonal dalam pengobatan kompleks tumor di lokasi ini.

Apa prognosis untuk kanker kandung empedu?

Kanker kandung empedu memiliki prognosis yang sangat tidak baik dan terutama disebabkan oleh stadium lanjut dari proses tumor bahkan pada kunjungan pertama pasien ke dokter onkologi.

Perawatan bedah hanya radikal pada 5-10% kasus, kanker kandung empedu kambuh pada 50% pasien, dan metastasis jauh berkembang pada 90-95% pasien yang telah menjalani reseksi pankreatoduodenal dalam tahun pertama. Pasien paling sering meninggal karena keracunan tumor yang meningkat dengan cepat, cachexia, penyakit kuning mekanis, dan komplikasi serius lainnya.

Bahkan penggunaan perawatan gabungan dan kompleks sedikit meningkatkan hasil jangka panjang: kelangsungan hidup lima tahun pasien kanker kandung empedu sekitar 5%, sebagian besar pasien meninggal dalam 1,0-1,5 tahun setelah operasi. Bahkan setelah operasi radikal, hanya 10% pasien yang bertahan hidup selama 5 tahun.

Peningkatan hasil perawatan untuk patologi kompleks ini terutama terkait dengan pengembangan metode diagnostik dini dan komponen perawatan berteknologi tinggi yang kompleks.