Kanker prostat (kanker prostat): diagnosis

Saat ini, proses diagnostik yang optimal pada awal, dan karena itu diagnosis kanker prostat yang tepat waktu meliputi pemeriksaan rektal digital, penentuan aktivitas PSA serum dan turunannya.

Ultrasound prostat (transrectal, transabdominal) dan biopsi prostat multifokal transrectal. Pementasan klinis yang akurat sangat penting untuk memilih strategi pengobatan optimal untuk pasien kanker prostat dan memungkinkan Anda menentukan hasil yang mungkin. Metode diagnosa yang membantu dalam studi prevalensi penyakit. Pemeriksaan rektal digital, penentuan tingkat PSA dan derajat diferensiasi tumor, diagnosis radiasi kanker prostat (kanker prostat) dan limfadenektomi pelvis.

[1], [2], [3], [4],

Pemeriksaan rektum jari

Pemeriksaan rektum jari adalah teknik diagnostik dasar untuk pemeriksaan primer pasien dengan adenoma prostat. Kesederhanaan penggunaannya dikombinasikan dengan akurasi yang cukup rendah dari stadium prevalensi proses tumor. Pemeriksaan rektum jari membantu mendeteksi hingga 50,0% tumor dengan pertumbuhan ekstrakapsular. Sekitar setengah dari kasus kanker prostat lokal, menurut pemeriksaan rektal digital, adalah tahap intraoperatif T3 dan bahkan T4, yang mengurangi nilai teknik ini. Meski demikian, kesederhanaan dan biaya rendah membuat pemeriksaan rektum digital sangat diperlukan, baik dalam diagnosis awal maupun pada stadium lanjut. Terutama dalam kombinasi dengan metode lainnya. Serase prostat spesifik antigen PSA - serine protease, yang memproduksi hampir secara eksklusif epitel prostat. Nilai normatif PSA yang dibatasi adalah 4,0 ng / ml. Studi terbaru menunjukkan frekuensi yang cukup tinggi untuk mendeteksi kasus kanker prostat yang signifikan secara klinis (sampai 26,9%) dengan nilai PSA yang lebih rendah. Dalam hal ini, kebanyakan penulis asing merekomendasikan melakukan biopsi prostat dengan peningkatan kadar PSA lebih dari 2 ng / ml.

Tingkat PSA secara keseluruhan mencerminkan prevalensi dan berhubungan langsung dengan tahap patologis dan volume tumor. Banyak peneliti mencatat adanya korelasi yang jelas antara tingkat PSA serum pra operasi dengan frekuensi ekstensitif ekstrakapsular. Hal ini menunjukkan bahwa risiko ekstraskapular yang signifikan ada pada pasien dengan tingkat PSA melebihi 10,0 ng / ml. Pada kategori pasien ini kemungkinan penyebaran tumor ekstraprostatik kira-kira 2 kali lebih tinggi daripada PSA kurang dari 10,0 ng / ml. Selain itu, 20% pria dengan tingkat PSA lebih dari 20,0 ng / ml dan 75% dengan tingkat lebih dari 50 ng / ml ada lesi kelenjar getah bening panggul regional. Tingkat PSA yang melebihi 50 ng / ml dikaitkan dengan risiko tinggi proses disebarluaskan, dan lebih dari 100 ng / ml selalu menunjukkan metastasis jauh.

Sehubungan dengan itu. Bahwa tingkat PSA bergantung pada sejumlah penyakit kelenjar (prostatitis, adenoma) bersamaan dan tingkat diferensiasi tumor, harus dievaluasi bersamaan dengan indikator lainnya.

Untuk meningkatkan spesifisitas diagnosis kanker prostat (kanker prostat), berbagai parameter PSA (turunan) ditawarkan, dimana PSA klinis dan PSA bebas (PSA) yang penting bebas, pertumbuhan PSA tahunan, kepadatan PSA zona prostat dan transisi, norma usia dan periode penggandaan tingkat PSA. Signifikansi klinis terbesar adalah penentuan rasio PSA bebas dan terikat (f / t-PSA). Jika rasio ini tidak melebihi 7-10%, ini terutama tentang kanker, sedangkan koefisiennya mencapai 25%, bisa kita katakan dengan percaya diri tentang adenoma prostat. Kepadatan PSA adalah rasio tingkat PSA serum terhadap volume prostat. Nilai nilai yang dihitung melebihi 0,15 ng / (mlxcm ² ), bersaksi mendukung kanker prostat. Kenaikan tahunan tingkat PSA dalam pengukuran sekuensial lebih dari 0,75 ng / ml juga berarti proses ganas. Namun, spesifisitas indikator ini cukup rendah karena penggunaan sistem uji dengan sensitivitas ambang yang berbeda.

Penerapan pencapaian terbaru dalam biologi molekuler memungkinkan untuk menemukan dan mengenalkannya pada praktik klinis penanda tumor baru dengan sensitivitas dan kekhususan yang lebih tinggi dibandingkan dengan PSA. Di antara alternatif yang mungkin dapat diidentifikasi definisi Hepsin, NMP 48 dan sejumlah lainnya. Salah satu biomarker yang paling menjanjikan adalah PSA3 (DD3), yang dapat ditentukan dalam urin setelah pemeriksaan rektal digital prostat. Sensitivitas dan spesifisitas metode ini masing-masing adalah 74 dan 91%, yang sangat penting dalam kelompok PSA di bawah 4,0 ng / ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Biopsi prostat

Biopsi prostat merupakan tahap penting dan penting dalam diagnosis kanker prostat. Ini tidak hanya memberikan verifikasi diagnosis secara histologis. Tetapi juga memungkinkan untuk menilai prevalensi tumor dan ukurannya, tingkat diferensiasi dan sifat pertumbuhannya. Data ini memiliki pengaruh yang menentukan pada definisi stadium klinis penyakit dan prognosis pada pasien tertentu, serta pada pilihan metode pengobatan.

Teknik yang diterima saat ini adalah biopsi multifokal transrectal di bawah kontrol ultrasound dengan jarum otomatis tipis khusus. Biopsi aspirasi yang banyak digunakan. Memungkinkan hanya untuk mengkonfirmasi adanya tumor, namun tidak memberikan informasi yang dapat dipercaya tentang struktur histologis, digunakan kurang dan kurang.

Dengan diperkenalkannya praktik klinis penentuan PSA serum, indikasi biopsi telah diperluas.

Pembacaan standar:

• Kenaikan tingkat PSA di atas batas usia: nilai ambang batas 4 ng / ml dipertimbangkan. Tapi v pasien berusia di bawah 50 tahun, batas ini dikurangi menjadi 2,5 ng / ml;
• pemadatan, terungkap dalam prostat dalam pemeriksaan rektal digital;
• fokus hypoechoic yang dideteksi oleh TRUS;
• kebutuhan untuk mengklarifikasi tahap penyakit dan menentukan metode pengobatan untuk kanker prostat yang dikonfirmasi dengan tidak adanya data yang memadai (setelah TUR, adenomektomi terbuka), dan juga selama masa tindak lanjut setelah terapi radiasi untuk dicurigai terjadi kambuhan.

Kontraindikasi untuk biopsi dapat dinyatakan wasir, menghambat memegang probe ultrasonik dalam rektum, proctitis, kondisi umum parah pasien, kejengkelan penyakit menular, demam, administrasi pasien obat yang mengurangi pembekuan darah.

Prinsip teknis utamanya adalah biopsi sistemik, mis. Kolom jaringan diambil tidak hanya dari daerah yang mencurigakan, namun secara merata dari keseluruhan zona perifer. Saat ini, standar masih dianggap sebagai skema biopsi enam bidang (sextant), di mana tiga kolom jaringan diambil di zona perifer dari setiap lobus prostat: dari dasar, tengah (antara dasar dan puncak) dan bagian apikal kelenjar. Kolom diperoleh dari garis sudut antara garis vertikal dan garis lurus yang melewati tepi prostat dengan bidang pemindaian melintang. Kolom tambahan diambil dari fokus hypoechoic atau gambus.

Saat ini, teknik penyuntikan lateralizing lebih menjanjikan. Pagar diambil sepanjang tepi kontur kelenjar, memastikan representasi maksimum jaringan zona perifer di kolom. Semakin meluas dalam beberapa tahun terakhir adalah skema dengan 8. 10. 12 suntikan atau lebih, membenarkan keuntungan mereka, terutama dengan PSA kurang dari 10 ng ml dan dengan volume prostat lebih dari 50 cm ². Untuk kelenjar dengan volume kurang dari 50 cm ^2, ada teknik untuk biopsi kipas, di mana enam suntikan dilakukan di bidang yang sama yang melewati ujung kelenjar, yang memastikan penangkapan jaringan tengara lebih lengkap.

Bioptate dari vesikula seminalis diambil dengan nilai PSA di atas 20 ng / ml, lokalisasi tumor di bagian basal kelenjar, tanda-tanda invasi ultrasound.

Ketika menilai diperoleh dari bahan biopsi, tidak hanya kehadiran adenokarsinoma prostat, tetapi prevalensi lesi (salah satu atau kedua lobus kelenjar, jumlah core ke tumor dan lokalisasi sejauh mana frekuensi deteksi jaringan tumor atau perpanjangannya di setiap bar), derajat diferensiasi tumor skala Gleason, keterlibatan kapsul kelenjar, invasi vaskular dan perineural (sebagai tanda prognostik yang tidak menguntungkan), serta neoplasia intraepitelial prostat, terutama Anda. Oka derajat, yang dianggap sebagai kondisi prakanker.

Karena tidak adanya sampel jaringan sel kanker dalam spesimen biopsi tidak menjamin tidak adanya tumor ganas, pertanyaan tentang kebutuhan akan biopsi berulang adalah wajar. Indikasi untuk biopsi berulang:

• Biopsi primer mengungkapkan tingkat tinggi neoplasia intraepitel prostat;
• kecenderungan untuk meningkatkan jumlah PSA pada pasien dengan biopsi negatif primer, peningkatan PSA tahunan melebihi 0,75 ng / ml;
• deteksi pasien dengan biopsi negatif primer dari perubahan yang tidak terdeteksi dan / atau ultrasonik sebelumnya;
• kecurigaan adanya radiasi radioterapi non-radikental dalam proses mengamati pasien;
• Kurangnya informasi yang cukup mengenai tumor setelah biopsi aspirasi primer.

Teknik re multifokal biopsi prostat transrectal berbeda dari kebutuhan primer mengambil jaringan biopsi kolom tidak hanya dari zona perifer prostat, tetapi juga dari zona sementara, karena ada kemungkinan mendeteksi kanker pada biopsi utama zona perifer negatif meningkatkan secara substansial. Dengan demikian, jumlah biopsi dalam prosedur yang berulang meningkat jika dibandingkan dengan biopsi pertama. Ulangi prosedur yang dilakukan setelah 3-6 bulan setelah yang pertama.

Komplikasi yang paling umum dari biopsi transrectal prostat adalah makrohematuria, hemosperma, pendarahan rektum, reaksi vegetovaskular. Demam, retensi akut buang air kecil, kerusakan pada kandung kemih dan uretra. Ada juga kemungkinan mengembangkan abses prostat, epididimitis. Penyebaran sel tumor di sepanjang jarum di jaringan prostat belum terbukti signifikan secara klinis sampai saat ini, dan juga kemungkinan penyebaran tumor hematogen sebagai hasil biopsi.

Derajat diferensiasi kanker prostat (kanker prostat)

Derajat diferensiasi adenokarsinoma juga mempengaruhi frekuensi ekstensitif ekstrakapsular. Probabilitas pendeteksian perpanjangan extracapsular pada bahan operasi dengan jumlah Gleason kurang dari 7 adalah 3,7-16,0%, dan dengan total 7 dan lebih dari 32-56%. Keakuratan prediksi penyebaran tumor ekstaprostatik berdasarkan tingkat PSA dan skor Gleason (terutama pada pasien dengan PSA lebih dari 10 ng / ml dan jumlah Gleason lebih dari 7) secara signifikan lebih tinggi daripada hasil MRI dan masing-masing 89,7% dan 63,3%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Diagnosis radiasi kanker prostat (kanker prostat)

TRUS, CT, MRI digunakan dalam diagnosis dan pementasan sebelum operasi kanker prostat tiga gol: definisi dari tingkat proses penyebaran lokal (lesi hypoechoic, ekstrakapsular mandi traksi dan seminalis invasi vesikula), status kelenjar getah bening regional dan adanya metastasis jauh. Banyak penelitian menunjukkan tidak adanya perbedaan dalam menentukan tingkat penyebaran kanker prostat lokal antara MRI dan TRUS. Hal ini menunjukkan bahwa sensitivitas TRUS dalam studi keberadaan dan lokalisasi ekstensibilitas extracapsular hanya 66,0%, dan spesifisitas dalam diagnosis kanker prostat adalah 46,0%.

Pengenalan dalam praktik klinis MRI dengan kumparan endorektal memungkinkan peningkatan sensitivitas dan spesifisitas metode dalam diagnosis ekstensia extrakapsular. Kriteria seleksi untuk kelompok tersebut:

• lebih dari 50,0% bar positif diperoleh dengan biopsi prostat dengan tingkat PSA kurang dari 4 ng / ml dan skor Gleason 7:
• Tingkat PSA 4-10 ng / ml untuk Gleason 5-7:
• PSA level 10-20 ng / ml untuk jumlah Gleason 2-7

Efisiensi metode radiasi yang agak rendah dalam diagnosis lesi kelenjar getah bening regional membatasi penggunaannya. Kebanyakan penulis mempertimbangkan kesesuaian dari CT dan MRI untuk menentukan keterlibatan kelenjar getah bening regional pada pasien dengan perubahan fokus pada pemeriksaan colok dubur sebagai node "kepadatan hryaschevidnon" (probabilitas tinggi ekstensi ekstrakapsular) dan hasil yang merugikan biopsi prostat (Gleason skor lebih besar dari 7, invasi perineural) .

Kehadiran dan prevalensi metastasis pada tulang secara jelas mencerminkan prognosis, dan deteksi dini mereka memperingatkan dokter tentang kemungkinan komplikasi. Metode yang paling sensitif dalam mendeteksi metastase tulang adalah scintigraphy. Dalam kepekaannya, tes ini melebihi pemeriksaan fisik, penentuan aktivitas fosfatase alkali dalam serum darah (dalam 70% pengamatan, metastase tulang menyertai peningkatan aktivitas isoform tulang alkali fosfatase), radiografi. Kemungkinan mendeteksi metastasis di tulang dengan tingkat PSA rendah kecil, dan jika tidak ada keluhan dengan PSA kurang dari 20 ng / ml, tumor yang tinggi dan cukup dibedakan dari skintigrafi dapat dibuang. Pada saat yang sama, dengan tumor tingkat rendah dan tumbuh dari kapsul, osteoscintigraphy ditunjukkan terlepas dari tingkat PSA.

Tinnitus limfadenektomi

Limfadenektomi panggul (terbuka atau laparoskopi) adalah "standar emas" untuk menentukan prevalensi proses tumor di kelenjar getah bening regional karena sensitivitas dan spesifitas yang rendah dari metode klinis dan radiasi. Jadi, menurut nomogram (tabel Partin). Probabilitas keterlibatan kelenjar getah bening regional dengan skor Gleason 8-10 adalah 8-34%, sedangkan pemeriksaan histologis simpul yang dikeluarkan dari diseksi nodus limfatik pada kelompok pasien ini menunjukkan adanya proses tumor pada 55-87%. Limfadenektomi sering dilakukan sebelum berbagai metode pengobatan pasien dengan kanker prostat (retropubik, prostatektomi perineum, terapi radiasi). Kriteria untuk melakukan limfadenektomi laparoskopi pelvis sebelum pilihan pengobatan akhir tidak didefinisikan secara definitif. Hal ini paling sering dilakukan pada pasien dengan skor Gleason lebih besar dari 8, probabilitas ekstensis ekstrasapsular tinggi, menurut pemeriksaan dubur digital. PSA lebih dari 20 ng / ml atau adanya pembesaran kelenjar getah bening menurut diagnosis radiasi kanker prostat (kanker prostat).

Perlu dicatat bahwa nilai prediktif indikator di atas meningkat dengan total evaluasi mereka. Kontribusi besar di bidang ini dibuat oleh A.V. Partin et al., Siapa yang menganalisis hasil prostatektomi radikal dalam beberapa ribu pasien, dibuat nomogram (Partin tabel), yang memungkinkan untuk memprediksi kemungkinan kanker prostat terlokalisasi, ekstensi ekstrakapsular, kelenjar getah bening dan vesikula seminalis pada pasien. Tabel ini dikembangkan berdasarkan perbandingan nilai tingkat PSA pra operasi, jumlah Gleason, data yang diperoleh dengan biopsi prostat dan kesimpulan patomorfologi persiapan makro setelah operasi data.