Kanker prostat lokal (kanker prostat) - Pembedahan

Pengawasan aktif terhadap pasien dengan kanker prostat lokal melibatkan pemeriksaan dan penentuan tingkat PSA secara teratur dan menyeluruh (misalnya, setiap 3 bulan sekali) tanpa pengobatan apa pun hingga gejala penyakit muncul atau nilai PSA melampaui tingkat tertentu.

Pengobatan konservatif kanker prostat (kanker kelenjar prostat) umumnya hanya memadai untuk pasien berusia di atas 70 tahun, dengan stadium penyakit terbatas (T1a) dan harapan hidup kurang dari 10 tahun. Bentuk penyakit ini sering terdeteksi setelah TUR untuk adenoma prostat. Dalam kasus ini, kanker prostat hanya akan berkembang pada 10-25% pasien dalam 10 tahun, jarang berkembang menjadi bentuk yang meluas dalam 5 tahun. Pada pasien dengan kanker prostat yang sangat berdiferensiasi, tumor, sebagai aturan, tumbuh dan menyebar cukup lambat, bagi sebagian besar pria lanjut usia tidak diperlukan pengobatan di bawah pengawasan aktif.

Beberapa penelitian retrospektif dengan periode tindak lanjut 5-10 tahun mempertanyakan perlunya pengobatan radikal pada pasien dengan stadium T1.

Akan tetapi, banyak argumen yang menentang penggunaan metode menunggu dengan waspada pada kanker prostat stadium awal. Aus dkk. menemukan bahwa dari sekelompok pasien dengan kanker prostat non-metastatik yang bertahan hidup selama lebih dari 10 tahun, 63% akhirnya meninggal karena penyakit tersebut. Tidak diragukan lagi bahwa pasien dengan kanker prostat stadium klinis T2 yang diobati secara konservatif memiliki risiko tinggi untuk mengalami metastasis dan meninggal karena penyakit tersebut.

Data yang disajikan mengonfirmasi pendapat banyak spesialis tentang perlunya taktik observasi aktif pasien dalam kelompok pasien dengan harapan hidup kurang dari 10 tahun. Saat ini, tidak diragukan lagi bahwa pasien dengan kanker prostat stadium klinis T2 yang diobservasi atau menerima perawatan konservatif memiliki risiko tinggi terkena metastasis dan kematian akibat penyakit ini.

Oleh karena itu, kebijakan pengawasan aktif kontroversial dan sering ditolak oleh dokter.

Saat ini, alternatif paling realistis untuk taktik pengawasan aktif untuk bentuk kanker prostat lokal adalah prostatektomi radikal dan terapi radiasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prostatektomi radikal

Prostatektomi radikal (RP) merupakan metode utama penanganan pasien kanker prostat yang terlokalisasi. Indikasi pelaksanaannya:

• bentuk kanker terlokalisasi (T1-2);
• harapan hidup lebih dari 10 tahun;
• tidak ada kontraindikasi terhadap anestesi.

Ada dua jenis pendekatan bedah yang digunakan untuk melakukan prostatektomi radikal: retropubik dan perineal. Kedua teknik bedah ini serupa dalam hal radikalitas, kelangsungan hidup berikutnya, dan frekuensi margin bedah positif. Beberapa penulis melaporkan frekuensi margin bedah apikal positif yang sedikit lebih tinggi dengan pendekatan retropubik, dibandingkan dengan margin bedah anterior positif yang lebih sering dengan pendekatan perineal; namun, tidak jelas apa signifikansi klinis dari fakta ini.

Keuntungan dan kerugian dari masing-masing pendekatan yang dijelaskan telah dibahas berkali-kali. Salah satu keuntungan utama dari pendekatan perineal adalah tidak adanya kontak dengan rongga perut, yang mengurangi risiko obstruksi usus pascaoperasi, mengurangi nyeri pascaoperasi dan durasi rawat inap; kerugian utamanya adalah kemungkinan kerusakan rektum, kesulitan dalam memvisualisasikan berkas saraf-vaskular, dan terkadang kesulitan dalam pembedahan vesikula seminalis. Keuntungan dari pendekatan retropubik adalah kemungkinan limfadenektomi panggul bilateral, serta pelestarian semua berkas saraf-vaskular dan potensi. Kerugian utamanya adalah perlunya sayatan perut, yang meningkatkan durasi rawat inap. Pilihan akhir bersifat individual, itu juga tergantung pada preferensi ahli urologi (berdasarkan pengalamannya).

Salah satu komplikasi paling umum dari prostatektomi radikal, yang terjadi pada 30-100% kasus, adalah disfungsi ereksi, yang bergantung pada usia pasien dan teknik pembedahan (melestarikan saraf atau tidak). Komplikasi umum lainnya adalah inkontinensia urin, yang terjadi pada 2-18% pasien setelah pembedahan (pada 27,5% dalam bentuk ringan). Masalah impotensi dan inkontinensia urin sebagian diatasi dengan beberapa teknik pembedahan: pelestarian ujung distal uretra yang lebih panjang, leher kandung kemih, dan berkas saraf-vaskular. Penggunaan prostaglandin intrauretra dan intrakorporeal, serta inhibitor fosfodiesterase-5, merupakan metode yang cukup efektif untuk mengobati impotensi setelah prostatektomi radikal.

Seperti yang disebutkan sebelumnya, stadium patologis cukup umum terjadi lebih tinggi daripada stadium klinis setelah prostatektomi radikal, terjadi pada 30-40% pasien. Pada pasien tersebut, tumor biasanya berkembang jauh lebih cepat. Selain itu, dalam sebuah penelitian terhadap 7.500 pasien, insidensi margin bedah positif ditemukan sebesar 14 hingga 41%. Pada pasien dengan margin bedah positif dan kadar PSA yang tidak terdeteksi, pengobatan adjuvan selanjutnya mungkin diperlukan.

Kesimpulannya, prostatektomi radikal tidak diragukan lagi merupakan pengobatan yang efektif bagi pasien dengan kanker prostat lokal, meskipun disertai dengan beberapa hilangnya kualitas hidup.

Prostatektomi radikal endoskopi

Prostatektomi radikal laparoskopi pertama kali dilakukan oleh WW Schuessler pada tahun 1990. Ahli urologi Prancis memperkenalkan teknik bedah yang lebih baik. A. Raboe pada tahun 1997 mengembangkan prostatektomi radikal endoskopi ekstraperitoneal, dan Bollens R. (2001) dan Stolzenburg JU (2002) memodifikasi dan menyempurnakannya. Keuntungan prostatektomi endoskopi adalah invasi yang rendah, presisi, kehilangan darah yang lebih sedikit, rawat inap dan periode rehabilitasi yang singkat. Kerugian dari teknik ini meliputi kebutuhan akan peralatan dan instrumen khusus, dan periode pelatihan yang panjang bagi ahli urologi.

Indikasi untuk prostatektomi radikal endoskopik sama dengan prostatektomi retropubik, yaitu kanker prostat stadium lanjut lokal pada pasien dengan harapan hidup minimal 10 tahun. Kontraindikasi untuk itu, seperti untuk operasi laparoskopi lainnya, adalah gangguan pada sistem pembekuan darah dan perubahan nyata pada fungsi pernapasan eksternal dan aktivitas jantung, penyakit menular umum, proses inflamasi purulen pada dinding perut anterior. Kontraindikasi relatif meliputi kelebihan berat badan, volume prostat kecil dan besar (kurang dari 20 cm ² dan lebih dari 80 cm ⁵ ), pengobatan neoadjuvan, operasi prostat sebelumnya (TUR, adenomektomi transvesikal atau retropubik). Faktor-faktor ini mempersulit isolasi prostat dan berkontribusi pada terjadinya komplikasi intraoperatif.

Saat ini, belum ada hasil onkologis jangka panjang dari prostatektomi laparoskopi dan endoskopi. Namun, hasil awal menunjukkan efektivitas onkologis yang sama dari prostatektomi terbuka dan laparoskopi. Margin bedah positif terdeteksi tergantung pada stadium penyakit pada 11-50%. Kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan dan yang disesuaikan adalah 98,6 dan 99,1%, bebas kekambuhan 3 tahun - 90,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pengobatan alternatif untuk kanker prostat

Pencarian metode pengobatan kanker prostat yang efektif dan aman tetap menjadi salah satu isu yang paling mendesak dalam urologi dalam dekade terakhir. Metode invasif minimal modern yang paling umum untuk mengobati kanker prostat lokal adalah brakiterapi, krioablasi, dan ultrasound terfokus frekuensi tinggi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krioablasi

Krioablasi adalah penghancuran jaringan prostat dengan pembekuan. Hal ini dicapai dengan menghancurkan membran sel dengan kristal es, mendehidrasi jaringan, dan mengganggu mikrosirkulasi karena hipotermia. Dalam sistem yang ada, hal ini dipastikan dengan sirkulasi argon dalam jarum yang dimasukkan ke dalam jaringan kelenjar. Pada saat yang sama, perlu untuk memanaskan uretra untuk mencegah nekrosisnya menggunakan kateter khusus. Proses ini dikontrol oleh beberapa sensor. Suhu dalam jaringan kelenjar menurun hingga -40 °C. Krioablasi berlaku untuk pasien dengan bentuk kanker prostat lokal, batas volume prostat adalah 40 cm ³, dengan volume kelenjar yang lebih besar dapat ditutupi oleh tulang panggul, seperti halnya dengan brakiterapi perineal. Perawatan hormonal awal dimungkinkan untuk mengurangi volume prostat. Pada awal generasi pertama sistem untuk krioterapi kanker prostat, antusiasme dibangkitkan oleh kesederhanaan metode, tidak adanya kebutuhan untuk iradiasi jaringan, trauma rendah dan tolerabilitas yang baik. Namun, seiring bertambahnya pengalaman, aspek negatif dari metode ini ditemukan - risiko tinggi kerusakan pada dinding rektum dengan pembentukan fistula, impotensi, kesulitan dalam mengendalikan batas zona "bola es" di sekitar probe, inkontinensia urin. Harapan besar dikaitkan dengan apa yang disebut unit krioterapi generasi ketiga, yang menggunakan argon untuk mendinginkan jaringan dan helium untuk memanaskannya. Unit ini memiliki sistem kontrol suhu jaringan yang kompleks dengan beberapa sensor suhu di leher kandung kemih dan area sfingter eksternal serta visualisasi menggunakan USG rektal secara real time.

Indikasi untuk krioablasi adalah kanker prostat yang terlokalisasi, terutama pada pasien yang tidak tertarik untuk mempertahankan potensi atau yang tidak memilikinya pada saat pengobatan dimulai. Krioablasi dapat dilakukan pada pasien dengan tumor kecil yang menginvasi kapsul jika ada kemungkinan bagian ekstraprostat tumor masuk ke zona beku. Volume kelenjar lebih dari 50 cm3 ^dapat mempersulit prosedur karena masalah pembekuan yang adekuat satu tahap dari sejumlah besar jaringan dan gangguan dari simfisis pubis. Dalam kasus seperti itu, pengobatan hormonal awal untuk mengurangi volume prostat dimungkinkan.
Evaluasi efektivitas bergantung pada kriteria keberhasilan yang digunakan dan kelompok risiko pasien. Dengan ambang batas PSA 0,5 ng/ml dan 1 ng/ml, periode bebas kekambuhan 5 tahun pada kelompok risiko rendah (PSA kurang dari 10, jumlah Gleason kurang dari 6, stadium kurang dari T2a) masing-masing mencapai 60 dan 76%.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ultrasonografi yang sangat terfokus

Ultrasonografi yang sangat terfokus juga berperan dalam pengobatan kanker prostat lokal.

Selain pengobatan kanker primer, USG yang sangat terfokus digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk kekambuhan lokal setelah terapi radiasi sinar eksternal. Metode ini melibatkan aksi gelombang USG pada jaringan, peningkatan suhu yang menyebabkan kerusakan mematikan, munculnya fokus nekrotik. Efek akhir dicapai karena terganggunya membran lipid dan denaturasi protein, serta gangguan mekanis pada struktur jaringan normal selama pembentukan gelembung gas dan kavitasi. Dua poin terakhir menciptakan masalah teknis dosis energi yang sangat tepat, karena menyulitkan untuk memprediksi batas fokus nekrotik dengan jelas. Volumenya kecil, sehingga perlu mengulangi prosedur beberapa kali untuk mengobati area jaringan yang luas. Pada perangkat yang ada, USG digunakan baik untuk penghancuran jaringan maupun untuk visualisasi; kepala rektal menggabungkan dua kristal dengan frekuensi yang berbeda atau satu kristal dengan frekuensi variabel. Selama prosedur, penting untuk terus memantau posisi dinding rektal untuk menghindari kerusakan. Penggunaan pengobatan hormonal neoadjuvan atau TUR prostat sebelum prosedur memungkinkan untuk mengurangi volumenya. Ukurannya dibatasi hingga 60 cm2 ^. Dua sesi berturut-turut juga dapat dilakukan, karena setelah sesi pertama ukuran prostat mengecil. Ultrasonografi yang sangat terfokus adalah prosedur minimal invasif dan aman yang tidak memerlukan rawat inap jangka panjang. Sebagai aturan, kateter uretra dibiarkan selama beberapa hari setelah prosedur.

Komplikasi yang mungkin terjadi, meskipun jarang, meliputi fistula uretra-rektal (1%), retensi urin pascaoperasi umum terjadi pada pasien yang belum pernah menjalani TUR prostat sebelumnya, kateterisasi atau epikistostomi mungkin diperlukan. Impotensi terjadi pada setiap pasien kedua. Inkontinensia urin dapat disebabkan oleh kerusakan termal pada sfingter eksternal dan terjadi pada berbagai tingkat pada 12% pasien.

Kriteria keberhasilannya adalah biopsi kontrol negatif, penurunan kadar PSA ke nilai ambang batas 0,6 ng/ml (tercapai 3 bulan setelah prosedur) dan tidak adanya dinamika pertumbuhannya selama pengamatan berikutnya. Saat ini, tidak ada cukup data untuk mengevaluasi hasil yang jauh. Namun, untuk pasien dengan risiko rendah menurut data biopsi kontrol 6 bulan setelah perawatan, hasil negatif terjadi pada 87% pengamatan. Secara umum, teknik ini sudah banyak digunakan di banyak negara Eropa, dan seiring dengan pengalaman yang terkumpul, teknik ini menemukan tempatnya dalam pengobatan kanker prostat.

Pengobatan adjuvan kanker prostat (kanker prostat)

Pengobatan adjuvan kanker prostat (kanker prostat) memiliki efek signifikan pada tingkat kekambuhan dan mortalitas pada pasien dengan kanker payudara terlokalisasi. Ekstrapolasi hasil tersebut pada pasien dengan kanker prostat penting pada pasien dengan batas bedah positif atau kadar PSA di bawah titik nadir. Pengobatan adjuvan juga disarankan efektif pada pasien dengan penyakit terbatas, batas bedah positif, kadar PSA pra operasi di atas 10 ng/mL, dan skor Gleason 7 atau lebih. Pilihan yang memungkinkan termasuk monoterapi antiandrogen, analog luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH), dan mungkin finasteride. Pengobatan adjuvan dengan orkiektomi dan radioterapi pada pasien dengan penyakit stadium T3N0M0 yang menjalani prostatektomi radikal mengakibatkan perkembangan proses lokal dan sistemik, tanpa perubahan signifikan dalam kelangsungan hidup. Uji coba terkontrol plasebo yang melibatkan 8.000 pasien saat ini hampir selesai untuk mengevaluasi penggunaan bicalutamide (150 mg/hari) sebagai monoterapi setelah prostatektomi radikal atau radioterapi pada pasien dengan kanker prostat terbatas. Titik akhir utama dari uji coba ini adalah kelangsungan hidup, waktu hingga perkembangan, dan biaya per tahun kehidupan yang diperoleh.

Saat ini ada hasil dari penelitian tentang pengobatan adjuvan pada pasien dengan penyakit stadium lanjut setelah radioterapi. Sebuah penelitian terbaru yang dilakukan oleh Organisasi Eropa untuk Penelitian dan Pengobatan Kanker Kandung Kemih, yang melibatkan 415 pasien dengan kanker stadium lanjut, menunjukkan bahwa penggunaan depot goserelin segera sebelum dan selama 3 tahun setelah radioterapi secara signifikan meningkatkan kontrol lokal dan kelangsungan hidup setelah 45 bulan tindak lanjut. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun yang diperkirakan oleh Kaplan Meier masing-masing adalah 79 dan 62%, untuk kelompok adjuvan penelitian dan kelompok pasien yang menerima radioterapi saja (periode tindak lanjut 5 tahun). Pengobatan adjuvan juga efektif untuk tumor besar setelah radioterapi (penelitian yang dilakukan oleh RTOG menggunakan depot goserelin).

Dengan demikian, terapi hormonal adjuvan merupakan metode pengobatan yang menjanjikan dan saat ini tengah menjalani pengujian terperinci. Tingkat kelangsungan hidup secara objektif lebih baik setelah terapi radiasi, penggunaan setelah prostatektomi radikal memerlukan studi lebih lanjut. Kriteria utama untuk penggunaan pengobatan hormonal adjuvan adalah efektivitas, tolerabilitas yang baik, mempertahankan kualitas hidup pada tingkat yang memadai (terutama fungsi seksual), pemberian dan rejimen dosis yang mudah.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kesimpulan

Tahapan proses tumor, usia pasien, dan status somatik sangat penting dalam menentukan taktik pengobatan kanker prostat terlokalisasi. Pada pasien dengan kanker prostat terlokalisasi, harapan hidup setelah pengobatan tidak berbeda dengan harapan hidup pada populasi umum. Hasil positif tersebut merupakan hasil dari sejumlah faktor:

• perjalanan kanker laten yang menguntungkan (terutama yang didiagnosis dengan
• identifikasi dan pengobatan yang efektif terhadap bentuk penyakit yang agresif;
• penggunaan pengobatan hormonal yang rasional untuk mencegah kekambuhan.

Dengan munculnya skrining populasi dengan pengujian PSA, pertanyaan apakah kita benar-benar mendiagnosis kanker prostat yang signifikan secara klinis dan apakah kita harus melakukan prostatektomi radikal pada semua pasien tersebut harus dijawab - informasi yang tersedia menunjukkan bahwa mayoritas keganasan yang didiagnosis signifikan secara klinis. Namun, skrining masih kontroversial; pedoman American Cancer Society merekomendasikan skrining PSA pada pria berusia di atas 50 tahun, sambil menginformasikan tentang potensi risiko dan manfaatnya. Di Amerika Serikat, penurunan kejadian dan kematian kanker prostat dapat dikaitkan dengan skrining (PSA + pemeriksaan colok dubur). Oleh karena itu, ada kebutuhan mendesak untuk uji coba terkontrol acak tambahan tentang masalah ini.

Saat ini telah banyak dilakukan penelitian mengenai efektivitas pengobatan alternatif bagi penderita kanker prostat (prostatektomi radikal, terapi radiasi sinar eksternal, pengawasan aktif dengan terapi hormonal tertunda).

Bagi sebagian pasien, manfaat potensial terapi kecil. Oleh karena itu, alternatif pengobatan sebagian besar bergantung pada pilihan pasien. Analisis lebih lanjut menunjukkan bahwa untuk kelompok pasien tertentu (pasien yang lebih muda dan mereka yang memiliki kanker prostat berdiferensiasi tinggi), prostatektomi radikal atau radioterapi merupakan pengobatan pilihan. Pengawasan aktif merupakan alternatif yang tepat bagi kebanyakan orang, terutama mereka yang memiliki status somatik yang buruk. Namun, keakuratan pilihan pengobatan juga bergantung pada dampaknya terhadap kualitas hidup pasien, dan penelitian lebih lanjut diperlukan di bidang ini.

Perhitungan efektivitas biaya juga penting, dan harus dilakukan dalam hal tahun-tahun kehidupan yang "diperoleh". Prostatektomi radikal, yang sangat populer di banyak negara, merupakan alternatif pengobatan yang relatif mahal. Di AS, biayanya dua kali lebih tinggi daripada terapi radiasi ($18.140 dibandingkan $9.800). Menurut perusahaan asuransi, sekitar 60.000-70.000 prostatektomi radikal dilakukan setiap tahun, dan biayanya tinggi. Pengobatan komplikasi juga diperhitungkan.

Secara umum, tidak ada yang dapat memprediksi kecenderungan tumor untuk berkembang, sehingga sebagian besar dokter cenderung melakukan perawatan bedah aktif, terutama pada pasien di bawah usia 75 tahun dan dengan harapan hidup lebih dari 10 tahun. Waktu yang akan membuktikan apakah hal ini dapat dibenarkan atau tidak.

Di sisi lain, pada pasien dengan harapan hidup kurang dari 10 tahun, terapi hormonal dan pengamatan sambil menunggu harus dipertimbangkan sebagai alternatif. Antiandrogen memainkan peran yang semakin penting dalam pengobatan tahap awal penyakit, dan studi yang sedang berlangsung akan mengonfirmasi atau membantah posisi ini. Ketika mengobati dengan antiandrogen, ahli urologi harus memperhatikan kondisi seperti tolerabilitas dan rejimen dosis untuk mencapai kepatuhan. Pengobatan neoadjuvan sebelum radioterapi juga dibenarkan, tetapi sebelum operasi, penggunaan rutinnya dibatasi oleh kurangnya informasi yang memadai. Metode seperti radioablasi interstisial frekuensi tinggi pada tumor dan ultrasound terfokus intensitas tinggi juga menjalani uji coba pendahuluan. Krioterapi, pengobatan laser yang ditingkatkan secara fotodinamik, dan brakiterapi menarik. Namun, studi lebih lanjut tentang alternatif ini diperlukan.

Penelitian lebih lanjut di bidang ini membahas peran faktor pertumbuhan, onkogen, gen penekan tumor, dan penginduksi apoptosis.

[ 32 ], [ 33 ]