Ciri-ciri perjalanan pneumonia pada kehamilan

Salah satu bidang prioritas dalam pengembangan layanan kesehatan nasional adalah memastikan keselamatan ibu dan anak. Isu ini sangat relevan karena menurunnya jumlah ibu sehat, yang berujung pada peningkatan patologi perinatal.

Perkembangan patologi pada periode perinatal dalam 99,5% kasus dikaitkan dengan kondisi yang muncul selama kehamilan, saat melahirkan dan muncul pada saat kelahiran anak, dan hanya dalam 0,5% kasus hal ini terjadi selama minggu pertama kehidupan.

Saat ini, telah terbukti bahwa hampir semua penyakit kronis pra-kehamilan menyebabkan perubahan sistemik dalam hemodinamik dan mikrosirkulasi selama pembentukan sirkulasi fetoplasenta, yang mengakibatkan insufisiensi fetoplasenta (FPI). Insufisiensi fetoplasenta adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh perubahan morfologis dan fungsional pada plasenta dengan latar belakang gangguan pada tubuh ibu dan dimanifestasikan oleh hipoksia janin dan gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Penyebab paling umum dari insufisiensi fetoplasenta adalah patologi ekstragenital ibu.

Patologi ekstragenital adalah sekelompok besar penyakit atau kondisi yang pada derajat bervariasi memengaruhi angka kematian ibu dan perinatal, frekuensi komplikasi selama kehamilan, persalinan dan masa nifas, serta morbiditas perinatal.

Dalam struktur penyebab kematian ibu di Ukraina pada tahun 2007, patologi ekstragenital mencapai 27,7%; perdarahan - 25,3%; preeklamsia/eklamsia - 14,4%; emboli cairan ketuban - 10,9%; emboli paru - 12,1%; sepsis - 4,8%; penyebab lain - 4,8%. Seperti yang dapat dilihat dari data yang diberikan, hampir sepertiga wanita meninggal karena patologi ekstragenital.

Di antara penyebab kematian ibu akibat patologi ekstragenital, tempat pertama ditempati oleh infeksi - 36,3%; kemudian - penyakit sistem peredaran darah - 31,8%, organ pencernaan - 13,6%; neoplasma ganas - 13,6%.

Angka kematian ibu hamil dan ibu bersalin akibat penyakit paru (terutama pneumonia) menduduki peringkat ketiga (13%) setelah penyakit kardiovaskular (28,5%) dan hepatitis virus akut (18,6%). Di antara penyebab kematian akibat penyakit menular, pneumonia menduduki peringkat pertama.

Prevalensi patologi ekstragenital yang luas dan keragaman bentuk nosologis yang mempersulit jalannya kehamilan mengharuskan dimasukkannya mata rantai baru dalam rantai interaksi klasik "dokter kandungan - ginekolog - wanita hamil" - terapis atau spesialis khusus. Interaksi semacam itu membantu memberikan bantuan kepada ibu dan anak pada tingkat yang secara kualitatif baru karena pilihan strategi untuk pengobatan patologi ekstragenital dengan mempertimbangkan perubahan fisiologis dalam tubuh wanita, pengembangan taktik manajemen, waktu dan metode persalinan yang optimal dengan keamanan maksimum untuk kehidupan ibu dan anak.

Salah satu bidang interaksi interdisipliner saat ini adalah manajemen kehamilan dengan latar belakang patologi sistem pernapasan. Dalam situasi di mana "ibu bernapas untuk dua orang", pneumonia sangat berbahaya sebagai penyebab paling umum dari gagal napas akut (ARF) selama kehamilan.

Prevalensi pneumonia yang didapat dari masyarakat di kalangan ibu hamil berkisar antara 1,1 hingga 2,7 per 1000 kelahiran, yang tidak melebihi angka di kalangan ibu yang tidak hamil berusia 20 hingga 40 tahun. Perkembangan pneumonia selama kehamilan meningkatkan risiko komplikasi bagi ibu dan janin, sementara angka kematiannya sebanding dengan angka kematian pada populasi umum.

Situasinya berubah ketika terjadi epidemi influenza A. Pengalaman dari epidemi influenza terbesar di abad ke-20 menunjukkan bahwa morbiditas dan mortalitas tertinggi selama periode epidemi biasanya terjadi pada wanita hamil. Manifestasi klinis infeksi virus pernapasan akut (ARVI) dan influenza pada wanita hamil tidak berbeda dengan wanita yang tidak hamil pada usia yang sama, tetapi pada trimester ketiga risiko rawat inap meningkat bahkan pada wanita tanpa faktor risiko.

Menurut data dari Departemen Kesehatan Masyarakat California untuk April-Agustus 2009 (periode epidemi flu H1N1 California), 10% dari 1.088 yang dirawat di rumah sakit adalah wanita hamil, 57% di antaranya berada pada trimester ketiga.

Perkembangan influenza A selama kehamilan selalu meningkatkan risiko komplikasi seperti kelahiran prematur, sindrom gangguan pernapasan akut, dan peningkatan angka kematian ibu dan bayi.

Wanita hamil hanya mencakup 1-2% dari populasi umum, dan 7-10% dari pasien yang dirawat di rumah sakit selama pandemi flu H1N1. Menurut data FDA, dari 14 April hingga 21 Agustus 2009, 15% dari semua pasien yang terkonfirmasi positif flu H1N1 sedang hamil.

Penting untuk menekankan fakta bahwa kehamilan sebagai kondisi fisiologis tubuh wanita bukanlah faktor risiko untuk perkembangan pneumonia, tetapi dikaitkan dengan sejumlah besar komplikasi penyakit ini. Untuk memahami ciri-ciri perjalanan pneumonia pada kelompok pasien ini, perlu untuk mempertimbangkan secara lebih rinci sejumlah perubahan fisiologis dalam sistem pernapasan, pertukaran gas, dan kekebalan tubuh mereka.

Ciri-ciri fisiologis sistem pernapasan selama kehamilan. Perubahan pada sistem pernapasan dimulai sejak minggu pertama kehamilan. Akibat sekresi progesteron, terjadi perubahan volume pernapasan dan terkadang frekuensi gerakan pernapasan. Fenomena serupa dapat diamati pada wanita yang tidak hamil dalam fase luteal siklus atau saat progesteron diresepkan kepada mereka.

Karena rahim yang sedang hamil, diafragma naik 4 cm, sementara pergerakannya tidak berubah. Kapasitas residual fungsional paru-paru berkurang 20%. Ventilasi maksimum paru-paru meningkat selama kehamilan dan pada saat melahirkan meningkat 20-40%, ventilasi alveolar meningkat 50-70% untuk mengimbangi alkalosis pernapasan, yang berkembang di bawah pengaruh progesteron.

Komposisi gas darah. Selama kehamilan, konsumsi oksigen meningkat hingga 33%.

Hiperventilasi fisiologis menyebabkan perkembangan alkalosis pernapasan - Pa CO2 = 28-32 mm Hg, sedangkan Pa O2 harus dipertahankan pada 105 mm Hg. Perubahan kecil dalam komposisi gas darah ibu menyebabkan perubahan signifikan dalam oksigenasi janin. Kebutuhan tubuh akan oksigen selama kehamilan meningkat sebesar 15-20%, sedangkan volume cadangan paru-paru menurun. Dengan demikian, peningkatan konsumsi oksigen dan penurunan kemampuan kompensasi sistem pernapasan merupakan faktor predisposisi terhadap perkembangan gagal napas yang parah. Risiko pemindahan ke ventilasi buatan jika terjadi pneumonia pada pasien kelompok ini meningkat sebesar 10-20%. Perkembangan hipoksia berat dengan latar belakang pneumonia merupakan indikasi ketiga yang paling umum untuk intubasi di antara semua pasien obstetri.

Imunitas. Selama kehamilan, terjadi penurunan aktivitas sitotoksik limfosit, penurunan jumlah sel T-helper, dan penurunan aktivitas NK-killer, yang meningkatkan kerentanan terhadap infeksi virus dan jamur. Wanita hamil dengan fokus infeksi akut dan kronis ditandai dengan penekanan imunitas seluler dan tidak adanya respons yang memadai dari imunitas humoral. Kehamilan meningkatkan risiko komplikasi flu hingga 50%.

Meningkatnya kejadian influenza di kalangan ibu hamil tidak hanya dikaitkan dengan perubahan fisiologis dan imunologis dalam tubuh ibu, tetapi juga dengan struktur antigenik virus yang terus berubah.

Pandemi influenza H1N1 menunjukkan bahwa pasien pada trimester ketiga kehamilan dan wanita pada periode awal pascapersalinan paling rentan terhadap virus ini. Menurut Kelompok Kerja Pandemi (H1N1) California, 22% dari total jumlah pasien yang diamati (102 wanita) memerlukan rawat inap di unit perawatan intensif (ICU) dan dukungan pernapasan. Angka kematian di antara wanita hamil pada akhir pandemi 2009 adalah 4,3 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup.

Di antara faktor risiko perkembangan pneumonia yang tidak terkait dengan fisiologi kehamilan, yang paling signifikan adalah HIV, fibrosis kistik, anemia, penggunaan steroid, termasuk untuk indikasi kebidanan, asma bronkial (terdeteksi pada 16% wanita hamil yang dirawat di rumah sakit karena pneumonia selama epidemi flu H1N1 California), dan trimester ketiga kehamilan (menurut berbagai penelitian, 50 hingga 80% kasus pneumonia terjadi selama periode ini).

Akibat kegagalan pernafasan, komplikasi paling serius dari pneumonia adalah gawat janin akut, kematian janin antenatal, kelahiran prematur dengan bayi berat lahir rendah (kurang dari 2500 g dalam 36% kasus).

Pada bayi baru lahir dari ibu dengan pneumonia akibat influenza H1N1, pneumonia intrauterin, iskemia serebral, perdarahan intraventrikular, sindrom kejang dan vegetatif-viseral, disfungsi miokardium sementara lebih sering berkembang. Komplikasi yang timbul akibat patologi ini menyebabkan peningkatan angka kematian bayi; tergantung pada penelitian yang dilakukan, angkanya berkisar antara 1,9 hingga 12%.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik perjalanan penyakit pneumonia pada masa kehamilan dan efektivitas skala PSI, CURB-65, dan Coopland dalam menilai kondisi ibu hamil, mengidentifikasi kelompok dan faktor risiko terjadinya gagal napas berat, serta mengembangkan algoritma penanganan pasien dengan gejala ARVI dari sudut pandang dokter umum.

Sebanyak 25 riwayat kasus ibu hamil yang telah dirawat di unit perawatan intensif dan/atau departemen patologi kehamilan (PPD) selama periode Oktober 2009 hingga Maret 2011 dipilih. Pasien dibagi menjadi dua kelompok: mereka yang telah dirawat di unit perawatan intensif (n = 18) - kelompok pertama, dan mereka yang telah dirawat di PPD (n = 7) - kelompok kedua. Rata-rata usia ibu hamil pada kelompok pertama adalah 29±3,3 tahun, pada kelompok kedua - 23±6,7 tahun.

Analisis data menunjukkan bahwa 88% pasien berada pada trimester ketiga kehamilan saat sakit. Pada kelompok pertama dan kedua, wanita dengan patologi ekstragenital mendominasi - masing-masing 67% dan 72%. Semua pasien yang dirawat di unit perawatan intensif dirawat di rumah sakit selama epidemi flu 2009-2010, hanya 3 yang secara virologi dikonfirmasi menderita influenza A H1N1.

Berdasarkan perintah Kementerian Kesehatan Ukraina tertanggal 19.03.2007 No. 128 "Atas persetujuan protokol klinis untuk penyediaan bantuan medis dalam spesialisasi "Pulmonologi"", skala PSI dan CURB-65 digunakan untuk menilai tingkat keparahan kondisi pasien dengan pneumonia dan menentukan tingkat perawatan medis.

Berdasarkan hasil asesmen retrospektif kondisi ibu hamil saat masuk ruang perawatan intensif atau rumah sakit, berdasarkan skala CURB-65, dari seluruh pasien yang dirawat di ruang perawatan intensif, sebanyak 50% merupakan pasien rawat jalan, 48,2% merupakan pasien rawat inap, dan hanya 1,8% yang memenuhi kriteria untuk dirawat di ruang perawatan intensif. Sebanyak 100% pasien pada kelompok kedua memperoleh skor 0 pada CURB-65, yaitu merupakan pasien rawat jalan.

Gambaran serupa diperoleh saat menggunakan skala PSI. Dari 18 pasien yang dirawat di unit perawatan intensif, 16 mendapat skor tidak lebih dari 70 poin (kelompok risiko I dan II) - indikasi untuk perawatan rawat jalan, 1 pasien dimasukkan ke kelompok III (perawatan di rumah sakit) dan 1 ke IV (perawatan di unit perawatan intensif). Semua ibu hamil yang dirawat di unit perawatan intensif dimasukkan ke kelompok risiko I menurut skala PSI.

Menurut perintah Kementerian Kesehatan Ukraina tertanggal 28.12.2002 No. 503 "Tentang peningkatan perawatan obstetri dan ginekologi rawat jalan di Ukraina", ibu hamil dinilai menurut skala Coopland untuk menentukan tingkat perawatan medis. Semua pasien termasuk dalam kelompok risiko tinggi atau sangat tinggi untuk mengembangkan patologi perinatal atau maternal. Pada kelompok pertama, mayoritas (62%) ibu hamil berada dalam kelompok risiko sangat tinggi, pada kelompok kedua kategori pasien ini adalah 42%.

Ibu hamil yang pernah dirawat di unit perawatan intensif dibagi menjadi dua kelompok: pasien yang kunjungan pertamanya ke rumah sakit bertepatan dengan tanggal rawat inap di unit perawatan intensif (n = 12); pasien yang awalnya dirawat di rumah sakit khusus (rumah sakit primer, departemen kebidanan rumah sakit distrik pusat) (n = 7).

Ciri-ciri kelompok ibu hamil yang awalnya dirawat di unit perawatan intensif:

• 84% wanita berusia antara 30 dan 40 tahun;
• Menurut skala Coopland, 4 pasien termasuk dalam kelompok risiko tinggi dan 8 termasuk dalam kelompok risiko sangat tinggi (dari 7 hingga 17 poin);
• empat pasien dengan skor terendah dalam kelompok skala Coopland (5-6 poin) dicatat mencari pertolongan medis paling lambat - pada hari ke-3-4 sejak timbulnya penyakit;
• 50% pasien dalam kelompok risiko sangat tinggi menurut Coopland dirawat di unit perawatan intensif 24-48 jam setelah timbulnya penyakit, yang menunjukkan kecenderungan kelompok wanita hamil ini terhadap perkembangan gagal napas akut;
• Dalam struktur patologi ekstragenital pada seluruh kelompok pasien yang awalnya dirawat di unit perawatan intensif, pielonefritis kronis, vaginosis bakterial, dan anemia stadium I-II mendominasi.

Indikasi utama untuk masuk ICU adalah penurunan Sat O2 hingga 95%. Data analisis gas darah vena menunjukkan bahwa bahkan dengan Sat O2 dalam kisaran 90-95%, tekanan parsial O2 dalam darah vena (Pv O2) menurun secara signifikan. Misalnya, dengan Sat O2 sama dengan 94%, Pv O2 adalah 26 mmHg dengan norma 37-42 mmHg, yang menunjukkan adanya "hipoksia laten" yang terkait dengan ciri-ciri kurva disosiasi hemoglobin.

Oksigenasi dicirikan oleh dua parameter: saturasi oksigen hemoglobin dan tekanan oksigen darah. Parameter ini saling terkait dengan cara yang ditentukan oleh bentuk dan posisi kurva disosiasi hemoglobin (Gambar). Bagian kurva yang curam menunjukkan kemungkinan pengikatan oksigen oleh hemoglobin di paru-paru dan pelepasannya ke jaringan dengan perubahan kecil pada tekanan parsial oksigen (Pv O2). Bagian kurva yang datar menunjukkan penurunan afinitas hemoglobin terhadap oksigen di wilayah nilai Pv O2 yang tinggi.

Hipoksemia sedang ditandai terutama oleh penurunan Pv O2, sementara saturasi oksigen darah berubah sedikit. Jadi, dengan penurunan Pv O2 dari 90 menjadi 70 mm Hg, saturasi hanya menurun 2-3%. Ini menjelaskan apa yang disebut hipoksia "tersembunyi" atau "laten", yang diidentifikasi oleh beberapa penulis, ketika, dengan gangguan pernapasan paru yang jelas, hipoksemia, dilihat dari saturasi oksigen darah, tidak terdeteksi.

Data yang disajikan menunjukkan bahwa penggunaan oksimetri nadi saja untuk menentukan derajat hipoksia, terutama pada pasien dengan patologi ekstragenital, dapat menyebabkan perkiraan yang terlalu rendah terhadap tingkat keparahan kondisi ibu hamil. Oleh karena itu, rencana pemeriksaan untuk pasien dengan patologi pernapasan selama kehamilan dengan nilai saturasi kurang dari 95% harus mencakup analisis komposisi gas dalam darah.

Dengan demikian, faktor risiko untuk timbulnya pneumonia berat, terutama selama epidemi influenza, meliputi: trimester ketiga kehamilan; usia 30 sampai 40 tahun; adanya kelainan ekstragenital, terutama anemia dan fokus infeksi kronis (pielonefritis kronis, vaginosis bakterial); risiko tinggi dan sangat tinggi menurut skala Coopland; keterlambatan mencari pertolongan medis, yang mengakibatkan prognosis perjalanan penyakit yang makin buruk, bahkan pada pasien tanpa kelainan ekstragenital.

Mengingat fakta-fakta ini, wanita pada trimester kedua dan ketiga kehamilan harus direkomendasikan untuk mendapatkan suntikan flu, dan oksimetri nadi harus dilakukan pada semua pasien dengan pneumonia pada setiap tahap perawatan medis, diikuti dengan penentuan komposisi gas darah di unit perawatan intensif. Pengobatan pneumonia pada wanita hamil, terlepas dari usia kehamilan dan ada atau tidaknya patologi ekstragenital, memerlukan pemantauan dinamis oleh dokter kandungan-ginekologi dan terapis. Oleh karena itu, rejimen pengobatan yang optimal untuk kategori pasien ini adalah rawat inap.

Prof. TA Pertseva, Assoc. Prof. TV Kireeva, NK Kravchenko. Keunikan perjalanan pneumonia selama kehamilan // Jurnal Medis Internasional No. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]