Keguguran kebiasaan: penyebab

Faktor genetik, anatomis, endokrin, imunologis dan menular dibedakan dalam struktur kebiasaan kehilangan kehamilan. Jika Anda mengecualikan semua alasan di atas, sekelompok pasien tetap tinggal, asal mula keguguran kebiasaan yang tampaknya tidak jelas (keguguran idiopatik). Menurut C. Coulam dkk. (1996), 80% keguguran idiopatik disebabkan oleh gangguan kekebalan yang tidak dikenali.

Tidak ada bukti meyakinkan yang menunjukkan adanya endometriosis sebagai penyebab keguguran, dan bahwa perawatan medis atau bedah endometriosis mengurangi frekuensi keguguran biasa.

Menurut konsep tanggal yang ada, selain penyebab genetik dan sebagian menular yang mengarah ke tab embrio yang abnormal, realisasi efek merusak dari faktor-faktor lain (anatomi, endokrin, imunologi) adalah untuk menciptakan latar belakang yang tidak menguntungkan bagi perkembangan ovum genetik penuh, yang mengarah ke menipisnya kapasitas cadangan chorion dan menghentikan pengembangan (embriogenesis). Istilah kritis pada trimester pertama kehamilan adalah 6-8 minggu (kematian embrio) dan 10-12 minggu (pengusiran pada telur janin).

[1]

Penyebab genetik kebiasaan keguguran

Faktor genetik dalam struktur penyebab keguguran kebiasaan adalah 3-6%. Pada gangguan sporadis kehamilan pada trimester pertama, sekitar 50% abortus memiliki kelainan kromosom. Kebanyakan dari mereka (95%) adalah perubahan jumlah kromosom - monosomi (hilangnya kromosom tunggal), trisomi (kehadiran kromosom ekstra) yang merupakan hasil dari kesalahan dalam meiosis dan poliploidi (peningkatan komposisi kromosom pada set haploid lengkap) yang terjadi ketika telur yang dibuahi dengan dua dan lebih banyak sperma. Aborsi sporadis paling sering bertemu trisomi - 60% dari semua mutasi (kebanyakan pada kromosom 16 serta 13, 18, 21, 22), frekuensi tertinggi kedua adalah sindrom Turner (kromosom 45 X0) - 20% sisanya 15% jatuh pada bagian poliploidi (terutama triploidi).

Dalam kasus aborsi dalam jumlah kromosom dalam studi kariotipe orang tua, kebanyakan patologi tidak terdeteksi dan probabilitas penyakit kromosom janin selama kehamilan berikutnya adalah 1%. Sebaliknya, dalam studi abortus pada pasangan dengan keguguran biasa, perubahan struktural pada kromosom (intra dan interkromosomal) diamati pada 3-6% kasus. Dalam studi kariotipe orang tua, dalam 7% kasus, penyusunan ulang kromosom seimbang ditemukan. Paling sering ini adalah translokasi timbal balik di mana segmen dari satu kromosom terletak di tempat segmen lain dari kromosom non-homolog, serta mosaik kromosom seks, inversi dan pendeteksian kromosom dalam bentuk cincin. Dalam kasus penataan ulang semacam itu, di salah satu pasangan, pasangan pasangan dan pemisahan kromosom rumit selama meiosis, yang mengakibatkan hilangnya (penghapusan) atau penggandaan (duplikasi) daerah kromosom pada gamet. Akibatnya, ada yang disebut penyusunan ulang kromosom yang tidak seimbang, di mana embrio tidak layak, atau berfungsi sebagai pembawa patologi kromosom yang parah. Probabilitas anak dengan kelainan kromosom yang tidak seimbang di hadapan salah satu orang tua dalam kariotipe penyusunan ulang kromosom seimbang adalah 1-15%. Perbedaan data terkait dengan sifat restrukturisasi, ukuran segmen yang terlibat, jenis kelamin pembawa, riwayat keluarga.

Diagnostik

Anamnesis

• Penyakit keturunan di kalangan anggota keluarga.
• Kehadiran anomali kongenital dalam keluarga.
• Kelahiran anak-anak dengan keterbelakangan mental.
• Kehadiran pasangan suami istri dan kerabat ketidaksuburan dan / atau keguguran asal tidak diketahui.
• Adanya kasus kematian perinatal yang tidak jelas.

Metode penelitian khusus

• Studi tentang kariotipe orang tua terutama ditunjukkan pada pasangan suami-istri saat melahirkan bayi baru lahir dengan malformasi disamping riwayat keguguran, serta dengan kebiasaan keguguran kehamilan pada tahap awal.
• Analisis sitokinologis abortus dalam kasus kelahiran mati atau kematian neonatal.

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lainnya

Jika orang tua menentukan perubahan dalam kariotipe, konsultasi seorang ahli genetika diperlukan untuk menilai risiko kelahiran anak dengan patologi atau, jika perlu, untuk menyelesaikan masalah sumbangan oosit atau sperma.

Pengelolaan lebih lanjut pasien

Dengan adanya kariotipe patologis pada pasangan suami-istri, bahkan satu orang tua dianjurkan untuk melakukan diagnosis prenatal selama kehamilan - sebuah biopsi chorionik atau amniosentesis - mengingat tingginya risiko gangguan perkembangan pada janin.

Penyebab anatomali kebiasaan keguguran

Alasan anatomi keguguran kebiasaan adalah:

• malformasi kongenital uterus (penggandaan lengkap rahim, bicorne, sadel, rahim bertanduk tunggal, partisi interaskular parsial atau penuh);
• cacat anatomis yang didapat;
• synchronia intrauterine (sindrom Asherman);
• rahim submukosa mioma;
• insufisiensi intra-serviks.

Insiden kelainan anatomi pada pasien dengan keguguran kebiasaan bervariasi antara 10-16%. Insiden malformasi uterus, di mana mungkin keguguran (tapi tidak kemandulan), dalam hubungannya dengan semua malformasi uterus adalah sebagai berikut: bertanduk dua rahim - 37%, uterus berbentuk pelana - 15%, septum intrauterine - 22%, dua kali lipat penuh rahim - 11% , unicorn uterus - 4,4%.

Diagnosis kebiasaan keguguran

Anamnesis

Dalam patologi anatomis rahim, gangguan kehamilan dan kelahiran prematur lebih sering dicatat, namun penghentian kehamilan dini dimungkinkan dilakukan dengan implantasi pada partisi intrauterin atau di dekat nodus miomatous.

Untuk tanda patognomonik iskemik serviks adalah penghentian spontan kehamilan pada trimester kedua atau kelahiran prematur dini yang terjadi relatif cepat dan tanpa rasa sakit.

Ketika malformasi uterus perlu memperhatikan petunjuk pada riwayat medis patologi saluran kemih (sering dikaitkan dengan anomali kongenital rahim) dan sifat pembentukan fungsi menstruasi (indikasi hematometra ketika berfungsi tanduk dasar rahim).

Metode survei khusus

• Saat ini, histerosalpingografi dilakukan untuk diagnosis, yang memungkinkan mempelajari bentuk rongga rahim, menunjukkan adanya nodus submukosa mioma, synechia, septum, dan juga menentukan patensi tuba falopi. Dengan tujuan diagnosa patologi uterus, rasional melakukan histerosalpingografi selama intermenstruasi dan ovulasi, yaitu. Pada tahap pertama siklus menstruasi setelah penghentian debit berdarah (7-9 hari siklus). Untuk diagnosis insufisiensi iskemik serviks, penelitian dilakukan pada fase kedua dari siklus menstruasi (18-20 hari) untuk mengetahui keadaan tenggorokan dalam serviks. Sebelum melakukan histerosalpingografi, penyakit radang pada organ pelvis harus dikeluarkan atau diobati.
• Histeroskopi dalam beberapa tahun terakhir telah menyebar luas dan telah menjadi standar emas untuk diagnosis patologi intrauterine. Namun, karena biaya yang lebih tinggi dibandingkan dengan histerosalpingografi, metode ini digunakan pada wanita dengan indikasi adanya patologi intrauterine sesuai dengan data awal ultrasound (ultrasound). Dengan histeroskopi, Anda dapat memeriksa rongga rahim, menentukan sifat patologi intrauterine dan, dengan peralatan yang diperlukan (resectoscope), melakukan perawatan bedah traumatik rendah - pengangkatan sinechia, mioma submukosa, polip endometrium. Saat mengeluarkan partisi intrauterin, pilihan diberikan pada histerektektoskopi dengan kontrol laparoskopi, yang mencegah kemungkinan perforasi dinding rahim.
• Ultrasound dilakukan pada fase pertama siklus menstruasi, yang memungkinkan untuk mendiagnosis mioma uterus submukosa, sinechia intrauterine, dan pada fase kedua dari siklus - untuk mengungkapkan partisi intrauterin dan rahim bicornic. Metode ini sangat penting pada tahap awal kehamilan, ketika sensitivitas dalam diagnosis kondisi ini adalah 100%, dan spesifisitas - 80%. Dari kehamilan, diagnosis memerlukan konfirmasi tambahan dengan metode lain.
• penulis asing menunjukkan keuntungan sonogisterografii (USG transvaginal menggunakan transduser dengan pengenalan awal ke dalam uterus 0,9% larutan natrium klorida) hysterosalpingography sebelumnya, karena memungkinkan diagnosis diferensial antara septum dan intrauterine bikornu rahim. Sonogetherography tidak hanya bisa mempelajari bentuk rongga rahim, tapi juga menentukan konfigurasi bagian bawah tubuh rahim. Di negara kita metode ini belum banyak digunakan.
• Dalam beberapa kasus yang kompleks, MRT organ panggul digunakan untuk memverifikasi diagnosis. Metode ini memberikan informasi berharga untuk kelainan perkembangan rahim, disertai pengaturan atipikal organ di panggul kecil. MRI penting di hadapan tanduk dasar rahim untuk menentukan apakah harus dilepas. Kebutuhan untuk menghilangkan tanduk rahim belum sempurna muncul dalam peristiwa komunikasi dengan tabung dan ovarium untuk mencegah pembentukan dan pengembangan itu ovum. Gangguan kehamilan di anomali uterus anatomi mungkin karena implantasi gagal ovum (untuk septum intrauterine dekat fibroid simpul submukosa), cukup berkembang vaskularisasi dan penerimaan endometrium hubungan spasial dekat dengan rongga rahim (misalnya, fibroid deformasi rongga node) sering bersamaan ICN, dan gangguan hormonal.

Pengobatan kebiasaan keguguran kehamilan

Perawatan bedah

Dengan adanya septum intrauterin, nodus myoma dan synechia submukosa, perawatan bedah dengan histeroresektomi paling efektif. Frekuensi keguguran berikutnya pada kelompok wanita ini setelah perawatan adalah 10% dibandingkan dengan 90% sebelum operasi. Saat membandingkan hasil metaplasty, dilakukan dengan laparotomi dan histerektektroskopi transkerviks, R. Heinonen (1997) menerima hasil yang menunjukkan histerorektektoskopi yang kurang traumatis dan lebih efektif; Persentase kehamilan yang menghasilkan kelahiran anak-anak yang layak adalah 68% dan 86%.

Operasi pengangkatan partisi intrauterine, synechia, serta nodus submukosa mioma menyebabkan hilangnya keguguran pada 70-80% kasus. Namun, hal itu tidak memberi efek pada wanita dengan malformasi rahim, yang memiliki riwayat kelahiran normal dengan keguguran berulang berikut. Mungkin, dalam kasus seperti itu, faktor anatomis bukanlah penyebab utama dan perlu mencari alasan lain untuk keguguran.

Hal ini membuktikan bahwa metroplasti perut dikaitkan dengan risiko infertilitas postoperatif yang signifikan dan tidak memperbaiki prognosis kehamilan berikutnya. Oleh karena itu, pilihan diberikan pada operasi histeroskopi dan laparoskopi.

Obat

Khasiat spiral dosis tinggi obat estrogen, kateter Foley ke dalam rongga rahim setelah operasi pengangkatan sinekia, septum intrauterin tidak terbukti. Dianjurkan untuk merencanakan kehamilan tidak lebih awal dari 3 bulan setelah operasi. Untuk memperbaiki pertumbuhan endometrium, terapi hormon siklik dilakukan selama 3 siklus menstruasi [14]. Dalam waktu 3 bulan selama 14 hari pertama dari siklus persiapan penerimaan bijaksana mengandung 2 mg 17-beta estradiol dalam 14 hari ke depan - 2 mg 17-beta estradiol dan 20 mg dydrogesterone (10 mg komposisi dydrogesterone dikombinasikan persiapan ditambah 10 mg dydrogesterone dalam bentuk tablet terpisah).

Pengelolaan lebih lanjut pasien

Fitur perjalanan kehamilan dengan rahim bertanduk ganda atau dua kali lipat rahim (bila ada 2 rongga rahim):

• Pada tahap awal kehamilan, perdarahan sering terjadi dari tanduk "kosong" atau rongga rahim karena reaksi decidual yang diucapkan; taktik harus konservatif pada saat bersamaan dan terdiri dari penggunaan agen spasmolitik dan haemostatik;
• ancaman penghentian kehamilan di berbagai waktu;
• perkembangan insufisiensi isthmico-cervical;
• retardasi perkembangan intrauterine pada janin akibat insufisiensi plasenta.

Pada tahap awal pendarahan kehamilan sesuai untuk rezim tempat tidur dan setengah tempat tidur, penunjukan obat hemostatik, spasmolitik dan sedatif, terapi dengan gestagens (dydrogesterone dalam dosis harian 20 sampai 40 mg) sampai 16-18 minggu kehamilan.

[2], [3], [4], [5]

Penyebab endokrin keguguran kebiasaan

Menurut penulis yang berbeda, penyebab keguguran endokrin adalah 8 sampai 20%. Yang paling penting adalah ketidakmampuan fase luteal (NLF), hipersekstesi LH, disfungsi kelenjar tiroid, diabetes mellitus.

Penyakit tiroid atau diabetes yang parah dapat menyebabkan aborsi kehamilan berulang. Namun, dengan kompensasi diabetes mellitus, risiko keguguran kebiasaan tidak berbeda dengan populasi.

Pada saat bersamaan, tingginya kejadian hipotiroidisme di dalam populasi memerlukan penyaringan dengan pengukuran tingkat TSH. Pada pasien dengan keguguran biasa, insufisiensi fase luteal diamati pada 20-60% kasus, dan tanda ultrasound ovarium polikistik - pada 44-56%. Menurut literatur, efek gangguan hormonal individu pada pembentukan kompleks gejala keguguran kebiasaan tetap kontroversial. Studi M. Ogasawara dkk. (1997) tidak mengungkapkan perbedaan yang signifikan dalam kejadian aborsi dengan adanya NLF dan tanpa itu pada pasien dengan dua atau lebih keguguran sebelumnya dalam sejarah dengan mengesampingkan penyebab autoimun, anatomis dan menular.

Ketidakcukupan fungsi tubuh kuning bisa jadi akibat dari sejumlah faktor yang tidak menguntungkan:

• gangguan sekresi FSH dan LH pada fase pertama siklus menstruasi;
• Awal atau, sebaliknya, terlalu puncak puncak lonjakan LH;
• hipoestrogenisme sebagai konsekuensi dari follikulogeneza.Vse rusak negara ini tidak tunduk pada obat terapi penggantian koreksi progestin dalam periode pascaovulasi. Studi prospektif dilakukan L. Regan et al., Pokazalidostovernoe peningkatan frekuensi aborsi pada pasien dengan hipersekresi LH pada hari 8 dari siklus menstruasi daripada wanita dengan tingkat normal LH dalam darah (65% dan 12% keguguran, masing-masing). Efek merusak dari waktunya LH surge terkait dengan dimulainya kembali dini dari meiosis divisi ovum matang kedua dan ovulasi, serta induksi produksi sel androgen teka bersama-sama dengan penerimaan dari pelanggaran di bawah pengaruh insufisiensi endometrium progestasional. Namun, pengurangan awal dari pra-ovulasi agonis GnRH LH tanpa langkah-langkah tambahan yang bertujuan untuk memperpanjang kehamilan berikutnya tidak memberikan penurunan tarif keguguran yang diharapkan.

Standar emas untuk diagnosis NLP adalah pemeriksaan histologis bahan yang diperoleh dari biopsi endometrium pada fase kedua siklus selama 2 siklus menstruasi.

Diagnosis penyebab lain dari disfungsi ovulasi, seperti hiperprolaktinemia, hipotiroidisme, kelebihan fungsional androgen (ovarium atau adrenal), harus disertai dengan penunjukan pengobatan yang tepat.

Diagnostik

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

• Anamnesis. Faktor-faktor yang perlu mendapat perhatian: kemudian menarche, siklus menstruasi tidak teratur (oligomenorrhoea, amenore, kenaikan berat badan tajam, penurunan berat badan, ketidaksuburan, keguguran pada tahap awal).
• Pemeriksaan: ciri fisik, tinggi badan, berat badan, hirsutisme, tingkat keparahan karakteristik seksual sekunder, adanya striae, pemeriksaan kelenjar susu untuk galaktorea.
• Pengujian diagnostik fungsional: pengukuran suhu rektal selama 3 siklus menstruasi.

Metode penelitian khusus

• Penelitian hormonal:
  • pada fase pertama siklus menstruasi (7-8 hari) - penentuan kadar FSH, LH, prolaktin, TSH, testosteron, 17-hidroksiprogesteron (17-OP), DHEAS;
  • Pada fase ke 2 siklus menstruasi (21-22 hari) - penentuan kandungan progesteron (indikator normatif tingkat progesteron sangat bervariasi, metode ini tidak dapat diterapkan tanpa memperhitungkan faktor lainnya).
• Ultrasuara:
  • pada fase pertama siklus menstruasi (5-7 hari) - diagnosis patologi endometrium, ovarium polikistik;
  • pada fase ke 2 siklus menstruasi (20-21 hari) - pengukuran ketebalan endometrium (10-11 mm, berkorelasi dengan kandungan progesteron).
• Biopsi endometrium untuk verifikasi NLF dilakukan 2 hari sebelum haid yang diharapkan (pada hari ke 26 dengan siklus 28 hari). Metode yang sama digunakan dalam kasus dimana diagnosis tidak jelas. Untuk mempelajari perubahan pada endometrium pada periode "implantasi jendela", biopsi dilakukan pada hari ke 6 setelah ovulasi.

Pengobatan

Ketika mendiagnosis IDLF (pada grafik suhu rektal durasi fase 2 adalah kurang dari 11 hari diamati peningkatan bertahap dalam suhu, transformasi sekretori cukup endometrium untuk biopsi endometrium, rendahnya tingkat progesteron dalam serum) harus mengidentifikasi penyebab gangguan tersebut.

Jika NLP menyertai hiperprolaktinemia, sebuah MRI otak dilakukan. Metode alternatif adalah radiografi tengkorak (daerah pelana Turki).

Tahap pertama dalam hiperprolaktinemia adalah penghapusan adenoma hipofisis yang memerlukan perawatan bedah. Dengan tidak adanya perubahan yang diutarakan, hiperprolaktinemia dianggap fungsional, dan bromokriptin diresepkan untuk menormalkan tingkat prolaktin. Dosis awal bromokriptin adalah 1,25 mg / hari selama 2 minggu, setelah mengendalikan tingkat prolaktin dengan tidak adanya normalisasi, dosisnya meningkat menjadi 2,5 mg / hari. Dengan peningkatan kadar prolaktin yang ditandai, dosis awal adalah 2,5 mg / hari. Saat kehamilan terjadi, bromokriptin harus ditarik.

Ketika hipotiroidisme terdeteksi, karakter patologi kelenjar tiroid terbentuk bersamaan dengan endokrinologi. Bagaimanapun, terapi dengan natrium levothyroxine ditunjukkan setiap hari, dosisnya dipilih secara terpisah sebelum normalisasi tingkat TSH. Pada permulaan kehamilan, perawatan dengan natrium levothyroxine harus dilanjutkan. Pertanyaan tentang manfaat peningkatan dosis pada trimester pertama kehamilan diputuskan bersamaan dengan ahli endokrinologi setelah menerima hasil pemeriksaan hormonal (kadar TSH, tiroksin bebas).

Koreksi NLF dilakukan dengan satu dari dua cara. Cara pertama adalah stimulasi ovulasi, cara kedua - terapi substitusi dengan preparat progesteron.

Pilihan pengobatan pertama: stimulasi ovulasi clomiphene dengan sitrat. Metode pengobatan ini didasarkan pada fakta bahwa sebagian besar kelainan fase luteal diletakkan pada fase folikuler siklus. Tingkat progesteron yang terus-menerus diturunkan pada fase ke-2 menjadi konsekuensi dari folliculogenesis yang terganggu pada fase pertama siklus. Gangguan ini dengan sukses besar akan dikoreksi dengan dosis rendah clomiphene citrate pada fase folikular awal daripada penunjukan progesteron pada fase ke-2 siklus.

Pada siklus I, dosis klomifen sitrat adalah 50 mg / hari dari hari ke 5 sampai 9 hari siklus menstruasi. Khasiat dipantau oleh grafik suhu rektal, pengukuran tingkat progesteron pada fase ke-2 dari siklus, atau dengan ultrasound dinamis. Dengan tidak adanya efek yang cukup pada siklus ke 2 dari stimulasi ovulasi, dosis klomifen sitrat harus ditingkatkan menjadi 100 mg / hari dari hari ke 5 sampai hari ke 9 dari siklus. Dosis maksimum yang mungkin terjadi pada siklus ke-3 stimulasi ovulasi adalah 150 mg / hari. Peningkatan dosis seperti itu hanya mungkin dengan toleransi obat yang normal (tidak adanya rasa sakit yang intens di perut bagian bawah dan punggung bawah dan tanda-tanda hiperstimulasi ovarium lainnya).

Varian pengobatan kedua: terapi substitusi dengan preparat progesteron, yang berkontribusi terhadap transformasi sekresi lengkap endometrium, yang memberikan efek yang diperlukan pada pasien dengan kebiasaan keguguran kehamilan dengan ovulasi yang aman. Selain itu, dalam beberapa tahun terakhir, telah ditetapkan bahwa pemberian preparat progesteron tidak hanya memiliki hormon tapi juga efek imunomodulator, menekan reaksi penolakan sel imunokompeten di endometrium. Secara khusus, efek yang sama dijelaskan untuk dihidrogesteron pada dosis 20 mg / hari. Untuk tujuan penggantian terapi, dydrogesterone digunakan pada dosis 20 mg / hari ke dalam atau mikronized progesteron secara vaginal dengan dosis 200 mg / hari. Pengobatan dilakukan pada hari kedua setelah ovulasi (sehari setelah kenaikan suhu rektum) dan berlangsung 10 hari. Pada permulaan pengobatan kehamilan dengan obat progesteron harus dilanjutkan.

Studi modern belum mengkonfirmasi keefektifan human chorionic gonadotropin dalam pengobatan keguguran kebiasaan.

Ketika hiperandrogenisme (asal ovarium atau adrenal) pada pasien dengan kebiasaan keguguran kehamilan ditunjukkan pengobatan obat karena efek androgen pada kegunaan ovulasi dan keadaan endometrium. Jika biosintesis adrenal androgen terganggu, efek virilizing pada janin wanita mungkin dilakukan, terapi steroid dilakukan untuk kepentingan janin.

[6], [7], [8]

Hiperandrogenia asal usul ovarium (ovarium polikistik)

Anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan khusus

• Anamnesis: kemudian menarche, gangguan siklus haid sesuai dengan jenis oligomenorrhoea (lebih sering primer, kurang sering sekunder). Kehamilan jarang terjadi, sebagai aturan, secara spontan mengganggu pada trimester pertama, antara kehamilan, infertilitas jangka panjang.
• Inspeksi: hirsutisme, jerawat, striae, indeks massa tubuh tinggi (belum tentu).
• Grafik suhu rektal: siklus anovulatory bergantian dengan siklus dengan ovulasi dan NLF.
• Pemeriksaan hormonal: kadar testosteron tinggi, kadar FSH dan LH dapat meningkat, rasio LH / FSH lebih besar dari 3. AU: ovarium polikistik.

Pengobatan

Pengobatan non-obat

Penurunan berat badan - terapi diet, olahraga.

Obat

• Orlistat dalam dosis 120 mg dengan setiap makanan utama. Durasi kursus ditentukan dengan memperhatikan efek dan tolerabilitasnya.
• Penurunan awal kadar testosteron dengan obat yang mengandung cyproterone acetate (2 mg) dan EE (35 μg), selama 3 siklus menstruasi.
• Pembatalan kontrasepsi, dukungan hormonal pada fase kedua dari siklus (terapi gestagen) - dydrogesterone pada dosis 20 mg / hari dari 16 sampai 25 hari siklus menstruasi. Dengan tidak adanya ovulasi diri, langkah selanjutnya diambil.
• Stimulasi ovulasi clomiphene citrate dalam dosis awal 50 mg / hari 5 hari 9 dari siklus menstruasi dengan pengobatan simultan dengan progestin (dydrogesterone 20 mg / hari dari 16 sampai 25 hari dari siklus) dan deksametason (0, 5 mg).
• Dengan tidak adanya kehamilan, dosis clomiphene citrate meningkat menjadi 100-150 mg / hari dengan pemberian gestagens pada fase kedua dari siklus dan deksametason (0,5 mg). Ditemukan bahwa, walaupun deksametason hanya menurunkan kadar adrenal androgen, ovulasi dan pembuahan terjadi secara signifikan lebih sering dengan klomifen sitrat dan deksametason dibandingkan dengan klomifen sitrat saja.
• 3 siklus stimulasi ovulasi dilakukan, setelah itu istirahat direkomendasikan selama 3 siklus menstruasi dengan dukungan gestagenik dan keputusan pertanyaan tentang pengobatan operatif dengan akses laparoskopi (reseksi baji ovarium, penguapan laser).

Pengelolaan lebih lanjut pasien

Kehamilan harus disertai dengan pemberian gestasi sampai usia gestasi 16 minggu (dydrogesterone dengan dosis 20 mg / hari atau micronized progesterone pada dosis 200 mg / hari), deksametason hanya ditentukan pada trimester pertama kehamilan. Pemantauan diperlukan untuk diagnosis tepat waktu insufisiensi iskemik serviks dan jika perlu, koreksi bedahnya.

Hipernrogenisa adrenal (sindrom adrenogenital pubertas dan pasca pubertas)

Adrenogenital syndrome (ACS) adalah penyakit keturunan yang dikaitkan dengan pelanggaran sintesis hormon korteks adrenal karena kekalahan gen yang bertanggung jawab atas sintesis sejumlah sistem enzim. Penyakit ini diwariskan secara autosomal-resesif dengan transfer gen mutan dari kedua orang tua yang merupakan pembawa sehat.

Pada 90% kasus sindrom adrenogenital disebabkan oleh mutasi pada gen CYP21B, yang menyebabkan pelanggaran sintesis 21-hidroksilase.

Anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan khusus

• Anamnesis: kemudian menarche, siklus haid agak memanjang, oligomenorrhoea, aborsi spontan pada kehamilan trimester pertama, mungkin infertilitas.
• Inspeksi: jerawat, hirsutisme, jenis bangun android (bahu lebar, panggul sempit), hipertrofi klitoris.
• Grafik suhu rektal: siklus anovulatory bergantian dengan siklus dengan ovulasi dan NLF.
• Penelitian hormonal: tingkat tinggi 17-OP, DHEAS.
• Ultrasuara: indung telur tidak berubah.

Tanda pathognomonic di luar kehamilan adalah peningkatan konsentrasi plasma darah 17-OP.

Saat ini, tes dengan ACTH dilakukan untuk mendiagnosis hiperandrogenisme adrenal laten dan non-klasik. Untuk contoh ini, sebuah sinaktin, polipeptida sintetis yang memiliki sifat ACTH endogen, digunakan. Merangsang kelenjar adrenal fase awal sintesis hormon steroid dari kolesterol.

Uji Sinakten (analog ACTH): disuntikkan secara subkutan ke dalam bahu 1 ml (0,5 mg) sinapsis, awal menentukan kandungan awal 17-OP dan kortisol pada sampel plasma darah 9 jam di pagi hari. Pengambilan sampel darah dilakukan 9 jam setelah injeksi untuk mengetahui tingkat 17-OP dan kortisol. Selanjutnya, indeks determinasi ( D ) dihitung dengan rumus:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × Kortisol / 17-OP - 0,018 × Kortisol / 17-OP

Jika koefisien D kurang dari atau sama dengan 0,069, ini mengindikasikan bahwa tidak ada hiperandrogenisme adrenal. Dengan koefisien D lebih dari 0,069, harus diasumsikan bahwa hiperandrogenisme disebabkan oleh kelainan pada fungsi adrenal.

Obat

Dasar pengobatan hiperandrogenisme karena defisiensi 21-hidroksilase adalah glukokortikoid, yang digunakan untuk menekan sekresi androgen yang berlebihan.

Pengelolaan lebih lanjut pasien

Karena efek virilizing dari androgen ibu pada janin dengan diagnosis hiperandrogenisme adrenal yang mapan, pengobatan dengan deksametason pada dosis awal 0,25 mg diberikan sebelum kehamilan dan berlanjut pada dosis yang dipilih secara individu (0,5 sampai 1 mg) selama kehamilan. Pada wanita dengan kebiasaan keguguran kehamilan, menderita hiperandrogenisme adrenal, tidak disarankan untuk membatalkan perawatan, karena kejadian keguguran karena tidak ada pengobatan mencapai 14%, dengan kelanjutan - 9%.

Mengingat fakta bahwa pasien dengan sindrom adrenogenital dapat menularkan gen ini ke janin, diagnosis prenatal diperlukan: dalam 17-18 minggu kehamilan, tes darah seorang ibu diresepkan untuk menentukan kandungan 17-OP. Dengan kadar hormon yang tinggi dalam darah menentukan konsentrasinya dalam cairan amnion. Jika kandungan 17-OP pada cairan amnion meningkat, sindrom adrenogenital pada janin didiagnosis. Sayangnya, dalam hal tingkat 17-OP pada cairan amnion, tidak mungkin untuk menentukan tingkat keparahan sindrom adrenogenital (bentuk berat ringan atau soliter). Isu mempertahankan kehamilan dalam situasi ini diputuskan oleh orang tua.

Jika ayah bayi - sindrom adrenogenital pembawa gen dan sejarah keluarga kelahiran anak-anak dengan sindrom ini, pasien bahkan tanpa hiperandrogenisme adrenal menerima deksametason untuk kepentingan janin (untuk mencegah virilisasi janin perempuan) dengan dosis 20 mcg / kg berat badan, maksimum 1,5 mg / hari dalam 2-3 kali resepsi setelah makan. Pada 17-18 minggu setelah keputusan tentang jenis kelamin janin dan ekspresi sindrom adrenogenital gen (sesuai dengan hasil amniosentesis) pengobatan berlanjut sampai akhir kehamilan, jika janin adalah seorang gadis dengan sindrom adrenogenital. Jika janin adalah anak laki-laki atau perempuan yang bukan pembawa gen gen adrenogenital, deksametason dapat ditarik.

Jika seorang wanita dengan kebiasaan keguguran kehamilan menderita hiperandrogenisme adrenal, maka pengobatan dengan deksametason dilakukan selama kehamilan dan hanya dicabut setelah melahirkan. Pada hari ke 3 setelah kelahiran, dosis deksametason dikurangi secara bertahap (sekitar 0,125 mg setiap 3 hari) sampai penarikan lengkap pada periode postpartum.

[9], [10], [11]

Hiperandrogenisme genesis campuran (ovarian dan adrenal)

Anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan khusus

• Anamnesis: kemudian menarche, ketidakteraturan haid pada tipe oligomenorea (lebih sering primer, kurang sering sekunder), amenore, trauma, gegar otak otak adalah mungkin. Kehamilan jarang terjadi, sebagai aturan, secara spontan mengganggu pada trimester pertama, antara kehamilan, infertilitas jangka panjang.
• Pemeriksaan fisik: hirsutisme, jerawat, striae, akantosis nigricans, indeks massa tubuh tinggi, hipertensi arterial.
• Grafik suhu rektal: siklus anovulatory bergantian dengan siklus dengan ovulasi dan NLF.
• Pemeriksaan hormonal: kadar testosteron tinggi, FSH dan LH dapat meningkat, rasio LH / FSH lebih besar dari 3, DHEAS tingkat tinggi, 17-OP, mungkin hiperprolaktinemia.
• Ultrasuara: ovarium polikistik.
• Elektroencephalografi: perubahan aktivitas bioelectrical otak.
• Hiperinsulinemia, gangguan metabolisme lipid (kolesterol tinggi, low and very low density lipoprotein), penurunan toleransi glukosa atau peningkatan kadar glukosa darah.

Pengobatan

Pengobatan non-obat

Penurunan berat badan (diet rendah kalori, aktivitas fisik).

Obat

Tahap pertama - dengan adanya resistensi insulin, rekomendasikan penunjukan metformin dalam dosis harian 1000-1500 mg untuk meningkatkan sensitivitas terhadap insulin.

Tahap kedua - dengan pelanggaran siklus menstruasi dan kadar testosteron yang tinggi menunjukkan pengangkatan obat dengan efek antiandrogenik, mengandung siprusin asetat (2 mg) dan etinilestradiol (35 μg), selama 3 bulan.

Tahap ketiga adalah stimulasi ovulasi dengan dukungan gestagen berikutnya (skema dijelaskan di atas) dan penggunaan deksametason dalam dosis harian 0,25-0,5 mg.

Dengan hiperprolaktinemia dan hipotiroidisme, koreksi obat yang tepat harus dilakukan pada siklus stimulasi ovulasi. Pada permulaan kehamilan, bromokriptin harus dibatalkan, minum levothyroxine dilanjutkan.

Dengan stimulasi ovulasi yang tidak efektif, pertanyaan tentang pengalihan induksi ovulasi langsung, keinginan perawatan bedah ovarium polikistik atau fertilisasi in vitro harus dipecahkan.

Pengelolaan lebih lanjut pasien

Pada pasien dengan sindrom metabolik, kehamilan sering memperumit hipertensi arterial, nefropati, hiperkoagulasi, sehubungan dengan kontrol tekanan darah, hemostasiogram dari awal kehamilan dan koreksi gangguan emergensi (jika perlu) dengan obat antihipertensi, antiaggregants dan antikoagulan adalah wajib. Obat gestagenik diresepkan sampai usia kehamilan 16 minggu - didrogesteron pada dosis 20 mg / hari atau mikronized progesteron dengan dosis 200 mg / hari dalam 2 dosis terbagi.

Semua wanita dengan hiperandrogenia mewakili kelompok risiko pengembangan insufisiensi iskemik serviks. Pemantauan status serviks harus dilakukan dari minggu ke 16 kehamilan, jika perlu, koreksi bedah insufisiensi iskemik serviks.

Penyebab imunologis kebiasaan keguguran

Sekarang diketahui bahwa sekitar 80% dari semua kasus kehilangan kehamilan berulang yang sebelumnya tidak dapat dijelaskan (setelah pengecualian genetik, anatomi, penyebab hormonal) dikaitkan dengan gangguan kekebalan tubuh. Mengisolasi gangguan autoimun dan alloimun, menyebabkan keguguran kehamilan.

Dalam proses autoimun, subjek agresi terhadap sistem kekebalan tubuh adalah jaringan tubuh ibu, mis. Ada directionality dari respon imun terhadap antigen sendiri. Dalam situasi ini, janin menderita lagi akibat kerusakan pada jaringan ibu.

Pada gangguan alloimun, respon imun seorang wanita diarahkan terhadap embrio / antigen janin yang didapat dari sang ayah dan berpotensi asing bagi tubuh ibu.

Gangguan autoimun yang paling sering ditemui pada pasien dengan keguguran kebiasaan meliputi adanya anti-typhospholipid, antithyroid, autoantibodi antinuclear dalam serum. Dengan demikian, ditetapkan bahwa 31% wanita dengan kebiasaan keguguran di luar kehamilan memiliki autoantibodi terhadap tiroglobulin, tiroid peroksidase (tiroid mikrosomal [tiroid peroksidase] autoantibodi); Dalam kasus ini, risiko keguguran spontan pada trimester pertama kehamilan meningkat menjadi 20%. Dengan keguguran kehamilan biasa, kehadiran antibodi antinuklear dan anti-tiroid menunjukkan perlunya pemeriksaan lebih lanjut untuk mengidentifikasi proses autoimun dan memverifikasi diagnosisnya.

Kondisi autoimun yang diketahui secara umum yang menyebabkan kematian embrio / janin saat ini adalah sindrom antifosfolipid (APS).

Gangguan Alloimun

Saat ini, proses alloimmune yang menyebabkan penolakan janin mencakup kehadiran pada pasangan peningkatan (lebih dari 3) jumlah antigen umum dari sistem kompleks histokompatibilitas utama (sering diamati pada perkawinan terkait); rendahnya tingkat faktor pemblokiran pada serum ibu; peningkatan kandungan sel pembunuh alami (sel NK CD56, CD16) di endometrium dan darah perifer ibu baik di luar maupun selama kehamilan; tingkat konsentrasi tinggi sejumlah sitokin dalam endometrium dan serum, khususnya, y-interferon, faktor nekrosis tumor a, interleukin-1 dan 2.

Saat ini, faktor alloimun yang menyebabkan hilangnya kehamilan dini, dan cara untuk memperbaiki kondisi di atas, sedang dipelajari. Tidak ada konsensus mengenai metode terapi. Menurut beberapa peneliti, imunisasi aktif dengan limfosit donor tidak memiliki efek yang signifikan, penulis lain menggambarkan efek positif yang signifikan dengan imunisasi dan pengobatan dengan imunoglobulin tersebut.

Saat ini, salah satu agen imunomodulasi pada tahap awal kehamilan adalah progesteron. Secara khusus, penelitian telah menunjukkan peran dydrogesterone dalam dosis harian 20 mg pada wanita dengan keguguran pada trimester pertama kehamilan dengan peningkatan kadar sel CD56 di endometrium.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Trombofilia yang ditentukan secara genetik

Kondisi thrombophilic selama kehamilan menyebabkan keguguran kebiasaan termasuk bentuk trombofilia yang ditentukan secara genetis.

• Kekurangan antitrombin III.
• Faktor mutasi V (mutasi Leiden).
• Kekurangan Protein C.
• Kekurangan Protein S.
• Mutasi gen prothrombin G20210A.
• hyperhomocysteinemia.

Sebuah survei untuk mengidentifikasi penyebab trombofilia langka diperlukan dalam kasus-kasus yang telah terjadi:

• dalam sejarah keluarga - tromboembolisme pada usia 40 tahun dari keluarga;
• episode trombosis vena dan / atau arterial yang dapat diandalkan pada usia hingga 40 tahun;
• trombosis rekuren pada pasien dan keluarga terdekat;
• Komplikasi tromboemboli selama kehamilan dan setelah melahirkan saat menggunakan kontrasepsi hormonal;
• Kehilangan kehamilan berulang, lahir mati, retardasi pertumbuhan intrauterine, abrupsio plasenta;
• onset awal pre-eklampsia, sindrom HELLP.

Penyebab penyebab kebiasaan keguguran

Peran faktor menular sebagai penyebab keguguran kebiasaan sekarang banyak diperdebatkan. Diketahui bahwa dengan infeksi primer pada awal kehamilan, kehidupan yang tidak kompatibel dengan kerusakan embrio mungkin terjadi, yang menyebabkan keguguran spontan sporadis. Namun, probabilitas reaktivasi infeksi pada periode yang sama dengan hasil pada hilangnya kehamilan berulang kali diabaikan. Selain itu, mikroorganisme yang memprovokasi keguguran biasa tidak ditemukan saat ini. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa pada kebanyakan wanita dengan keguguran dan adanya endometritis kronis, prevalensi pada endometrium 2-3 atau lebih spesies mikroorganisme anaerob obligat dan virus dicatat.

Menurut V.M. Sidelnikova et al., Pada wanita dengan keguguran berulang, diagnosis kehamilan adalah histologis endometritis kronis diverifikasi di 73,1% kasus dan 86,7% dalam ketekunan mengamati patogen oportunistik di endometrium, yang, tentu saja, dapat menyebabkan aktivasi proses immunopathological . Campuran infeksi persisten virus (virus herpes simplex, Coxsackie A, Coxsackie B enterovirus 68-71, cytomegalovirus) terjadi pada pasien dengan keguguran kebiasaan signifikan lebih sering daripada pada wanita dengan riwayat obstetri normal. K. Kohut dkk. (1997) menunjukkan bahwa persentase perubahan inflamasi pada endometrium dan jaringan desidua pada pasien dengan keguguran kebiasaan primer secara signifikan lebih tinggi daripada pada wanita setelah keguguran dengan setidaknya satu kelahiran tepat waktu di anamnesia.

Kolonisasi bakteri dan virus endometrium menjadi biasanya dihasilkan dari kegagalan sistem kekebalan tubuh dan kekuatan pelindung non-spesifik organisme (sistem komplemen, fagositosis) sepenuhnya menghilangkan agen infeksi, dan pada saat yang sama pembatasan distribusi ini disebabkan aktivasi T-limfosit (sel T-helper, pembunuh alami) dan makrofag. Dalam semua kasus yang tercantum di atas, kegigihan mikroorganisme muncul, ditandai dengan keterlibatan fagosit mononuklear, pembunuh alami, T-helper yang mensintesis berbagai sitokin menjadi fokus peradangan kronis. Rupanya, keadaan endometrium ini mencegah terciptanya imunosupresi lokal pada periode preimplantasi, yang diperlukan untuk membentuk penghalang pelindung dan mencegah penolakan janin setengah asing.

Dalam hubungan ini, kehamilan pada wanita dengan kebiasaan keguguran harus dikeluarkan dari diagnosis endometritis kronis. Untuk menetapkan atau mengecualikan diagnosis ini, biopsi endometrium digunakan pada hari ke 7-8 siklus menstruasi dengan pemeriksaan histologis, PCR, dan pemeriksaan bakteriologis dari bahan dari rongga rahim. Saat memverifikasi diagnosis, endometritis kronis diobati sesuai dengan standar pengobatan penyakit radang panggul.