Gangguan berjalan

Gangguan gaya berjalan merupakan salah satu manifestasi penyakit neurologis yang paling sering dan parah, yang sering menyebabkan kecacatan dan hilangnya kemandirian dalam kehidupan sehari-hari. Meskipun signifikansi klinis dan prevalensinya meluas, gangguan gaya berjalan belum menjadi subjek studi khusus hingga saat ini. Penelitian dalam beberapa tahun terakhir telah secara signifikan mempersulit pemahaman tentang fenomenologi, struktur, dan mekanisme gangguan gaya berjalan. Perhatian yang sangat cermat telah diberikan pada apa yang disebut gangguan gaya berjalan tingkat tinggi yang muncul dari kerusakan pada lobus frontal dan struktur subkortikal terkait dan disebabkan oleh kerusakan pada sistem pengaturan gaya berjalan dan pemeliharaan keseimbangan.

Epidemiologi gangguan gaya berjalan

Gangguan gaya berjalan umum terjadi pada populasi, terutama di kalangan lansia. Prevalensinya meningkat secara eksponensial seiring bertambahnya usia. Gangguan gaya berjalan ditemukan pada 15% orang berusia di atas 60 tahun dan pada 35% orang berusia di atas 70 tahun. Gangguan gaya berjalan yang signifikan secara klinis terjadi pada sekitar setengah dari orang yang ditempatkan di panti jompo. Hanya 20% orang berusia di atas 85 tahun yang memiliki gaya berjalan normal. Di antara pasien neurologis yang dirawat di rumah sakit, gangguan gaya berjalan ditemukan pada 60% kasus. Bahkan gangguan gaya berjalan yang relatif ringan dikaitkan dengan prognosis kelangsungan hidup yang tidak baik, yang dijelaskan oleh meningkatnya insiden jatuh, demensia, penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular pada populasi pasien ini, dan dampak negatif pada kelangsungan hidup secara alami meningkat seiring dengan tingkat keparahan gangguan tersebut.

Fisiologi dan Patofisiologi Berjalan

Berjalan adalah tindakan ritmis otomatis yang kompleks, yang disediakan oleh sinergi - kontraksi yang tersinkronisasi, terkoordinasi dalam waktu dan ruang dari berbagai kelompok otot, yang menyediakan gerakan ramah terkoordinasi yang terarah. Beberapa sinergi melakukan gerakan manusia di ruang angkasa (sinergi lokomotor), yang lain - menjaga keseimbangannya (sinergi postural). Postur tegak yang menjadi ciri manusia membuat menjaga keseimbangan saat berjalan menjadi sangat sulit. Setiap langkah pada dasarnya adalah jatuh yang terkendali dan tidak mungkin dilakukan tanpa penyimpangan jangka pendek dari keadaan keseimbangan.

Berjalan merupakan keterampilan motorik yang diperoleh dalam proses perkembangan individu. Mekanisme dasar berjalan sama untuk semua orang, tetapi penerapannya pada orang tertentu dengan parameter biomekanik tertentu memerlukan penyesuaian pelatihan yang baik dan lebih baik pada berbagai mata rantai sistem motorik. Akibatnya, setiap orang memiliki cara berjalannya sendiri, sampai batas tertentu, unik. Seperangkat ciri yang mencirikan orisinalitas, cara berjalan seseorang atau sekelompok orang, serta ciri-ciri berjalan yang terbentuk dalam kondisi eksternal khusus atau penyakit tertentu, disebut dengan istilah "gaya berjalan".

Berjalan terdiri dari beberapa langkah. Setiap langkah merupakan siklus lokomotor dasar yang terdiri dari 2 fase utama: 1 - fase transfer, saat kaki dipindahkan ke posisi berikutnya di udara; 2 - fase tumpuan, saat kaki menyentuh permukaan. Biasanya, fase tumpuan berlangsung selama 60%, fase transfer - 40% dari waktu setiap siklus. Fase tumpuan kedua kaki saling tumpang tindih dalam waktu, dan selama sekitar 20% dari durasi setiap siklus lokomotor, seseorang bertumpu pada kedua kaki (fase tumpuan ganda).

Pembentukan sinergi lokomotor dan postural serta adaptasinya terhadap kondisi lingkungan disediakan oleh sistem yang kompleks dan terorganisir secara hierarkis, di mana tiga tingkat utama dapat dibedakan secara kondisional: tulang belakang, batang otak-serebelum, lebih tinggi (kortikal-subkortikal). Subsistem yang termasuk dalam komposisinya memecahkan empat masalah utama: menjaga keseimbangan dalam posisi tegak, memulai berjalan, menghasilkan gerakan melangkah ritmis, mengubah parameter berjalan tergantung pada tujuan orang tersebut dan kondisi eksternal. Mekanisme berjalan dan menjaga keseimbangan (kontrol postural) berinteraksi erat satu sama lain, tetapi tidak bertepatan satu sama lain. Oleh karena itu, dengan berbagai penyakit yang melibatkan struktur tertentu dari sistem saraf pusat, mereka dapat menderita pada tingkat yang berbeda-beda, yang sering kali menentukan secara spesifik gangguan berjalan dan memerlukan pendekatan khusus untuk rehabilitasi.

• Kontraksi bergantian dari fleksor dan ekstensor kaki, yang mendasari berjalan, tampaknya dihasilkan oleh mekanisme polisinaptik khusus yang tertanam di segmen lumbar dan sakral sumsum tulang belakang pada hewan. Mekanisme ini mencakup lingkaran khusus neuron interkalasi yang terhubung secara timbal balik, beberapa di antaranya merangsang fleksor, yang lain - ekstensor (generator tulang belakang untuk berjalan). Meskipun keberadaan morfologis struktur tersebut di sumsum tulang belakang manusia belum terbukti, ada bukti tidak langsung tentang keberadaannya. Ini dibuktikan, misalnya, dengan pengamatan pasien dengan paraplegia karena kerusakan sumsum tulang belakang yang tinggi: ketika mereka ditempatkan di atas treadmill (dengan dukungan yang sesuai), gerakan melangkah diamati.
• Mekanisme generator tulang belakang berada di bawah kendali jalur kortikospinal dan jalur batang otak-tulang belakang yang menurun, yang memfasilitasi inisiasi berjalan, memberikan penyempurnaan parameternya, terutama dalam situasi yang kompleks, seperti berbelok, mengatasi rintangan, berjalan di permukaan yang tidak rata, dll. Inisiasi berjalan dan kecepatannya sangat bergantung pada aktivitas zona lokomotor mesensefalik, yang terletak di bagian dorsolateral tegmentum otak tengah dan pada manusia, tampaknya berhubungan dengan nukleus pedunculopontine. Nukleus ini mengandung neuron kolinergik dan glutamatergik, aferentasi yang datang (melalui proyeksi GABAergik) dari nukleus subthalamik, globus pallidus, bagian retikuler substantia nigra, striatum, serta serebelum dan nukleus batang otak lainnya. Pada gilirannya, neuron dari nukleus pedunculopontine mengirimkan impuls ke striatum, bagian kompak dari substantia nigra, thalamus, batang otak, dan struktur tulang belakang. Melalui nukleus pedunculopontine, pengaruh ganglia basal pada berjalan dan menjaga keseimbangan tampaknya dimediasi. Kerusakan bilateral pada area ini (misalnya, akibat stroke) dapat menyebabkan kelambatan, kesulitan memulai berjalan, membeku, dan ketidakstabilan postural.
• Otak kecil mengoreksi kecepatan dan amplitudo gerakan, mengoordinasikan gerakan batang tubuh dan anggota badan, serta berbagai segmen dari satu anggota badan. Pengaturan berjalan disediakan terutama oleh struktur median otak kecil. Menerima informasi melalui traktus spinocerebellar dan corticopontocerebellar, otak kecil mampu membandingkan gerakan aktual dengan yang direncanakan dan, jika hasilnya menyimpang dari yang direncanakan, menghasilkan sinyal korektif. Aferentasi dari struktur median otak kecil, mengikuti nukleus tenda dan selanjutnya melalui traktus retikulo-, vestibulo- dan rubrospinal, mengontrol sinergi postural, gerakan batang tubuh, memodulasi parameter siklus lokomotor. Melalui talamus, otak kecil terhubung dengan korteks premotor dan berpartisipasi dalam tingkat tertinggi pengaturan berjalan.
• Tingkat tertinggi pengaturan berjalan terutama disediakan oleh korteks serebral dan struktur subkortikal terkait. Fungsi utamanya adalah untuk menyesuaikan sinergi postural dan lokomotor dengan kondisi lingkungan tertentu, posisi tubuh dalam ruang, dan tujuan individu. Ia dapat dibagi menjadi 2 subsistem utama.
  • Subsistem pertama dibentuk oleh tautan lingkaran motorik kortikal-subkortikal utama. Dimulai dari berbagai bagian korteks, secara berurutan mencakup neuron striatum, pallidum, talamus dan kembali ke korteks motorik tambahan. Yang terakhir, berinteraksi dengan tautan lain dari lingkaran tersebut, memastikan persiapan dan penerapan sinergi lokomotor dan postural yang kompleks, otomatis, dan diperkuat, serta pemilihan dan pengalihan program berjalan saat kondisi berubah.
  • Komponen utama subsistem kedua dari tingkat regulasi berjalan yang lebih tinggi adalah korteks premotor, yang melaluinya gerakan yang kurang otomatis diwujudkan, dimulai, dan diwujudkan di bawah pengaruh rangsangan eksternal. Melalui berbagai koneksi kortikal-kortikal, korteks premotor berinteraksi dengan zona asosiatif korteks parietal, yang membentuk diagram tubuh dan ruang sekitarnya berdasarkan informasi visual, proprioseptif, taktil, vestibular, dan pendengaran yang diterima. Korteks premotor memastikan adaptasi sinergi lokomotor terhadap kondisi permukaan tertentu dan fitur lain dari lingkungan eksternal. Subsistem ini sangat penting untuk gerakan baru yang tidak biasa atau saat melakukan gerakan yang dipelajari, tetapi dalam konteks yang tidak biasa. Berjalan normal dan menjaga keseimbangan tidak mungkin dilakukan tanpa umpan balik, yang disediakan oleh informasi sensorik dari 3 modalitas utama - somatosensori, vestibular, dan visual. Informasi tentang posisi tubuh dalam ruang dan dunia sekitarnya diterima di semua tingkat regulasi berjalan, di mana ia diproses dan memengaruhi pilihan dan penerapan sinergi lokomotor dan postural. Sistem representasi internal ruang sekitar terbentuk di bagian posterior korteks parietal, tempat informasi sensorik yang diterima digeneralisasikan dalam bentuk peta spasial. Peta-peta ini "ditransmisikan" ke korteks premotorik, striatum, kolikulus superior, tempat peta-peta ini berfungsi sebagai dasar pengaturan gerakan.

Bila jalur sensorik rusak, koordinasi gerakan spasial dan temporal dapat terganggu karena representasi posisi tubuh dalam ruang dan lingkungan eksternal yang tidak memadai, dan pilihan sinergi menjadi keliru. Hilangnya rangsangan sensorik hanya dari satu modalitas biasanya tidak menyebabkan gangguan keseimbangan atau gaya berjalan, tetapi hilangnya 2 modalitas secara signifikan mengganggu keseimbangan, dan gangguan 3 modalitas pasti menyebabkan gangguan keseimbangan dan gaya berjalan yang parah, biasanya disertai dengan sering jatuh. Pada orang tua, kemampuan untuk mengimbangi melemah, dan gangguan gaya berjalan dapat disebabkan oleh hilangnya rangsangan sensorik hanya dari satu modalitas atau kombinasi gangguan ringan dari beberapa modalitas.

Dalam adaptasi sinergi lokomotor dan postural terhadap kondisi saat ini, fungsi kognitif regulasi (seperti perhatian, perencanaan, dan kontrol aktivitas) sangat penting, yang bergantung pada fungsi korteks prefrontal. Hipokampus dan girus parahipokampus memainkan peran penting dalam navigasi spasial. Kerusakan pada setiap tingkat regulasi gaya berjalan dicirikan tidak hanya oleh cacat mekanisme tertentu, tetapi juga oleh spesifisitas strategi kompensasi. Dengan demikian, gangguan gaya berjalan tidak hanya mencerminkan disfungsi struktur tertentu, tetapi juga penyertaan berbagai mekanisme kompensasi. Sebagai aturan, semakin tinggi tingkat kerusakan, semakin terbatas kemungkinan untuk mengkompensasi cacat tersebut.

Klasifikasi gangguan gaya berjalan

Kesulitan dalam mengklasifikasikan gangguan gaya berjalan dijelaskan oleh keragaman penyebab, mekanisme perkembangan, dan manifestasi klinisnya. Selain itu, pada banyak penyakit, gangguan gaya berjalan bersifat gabungan, yang timbul sebagai akibat interaksi beberapa penyebab. Dalam beberapa tahun terakhir, berbagai upaya telah dilakukan untuk mengklasifikasikan gangguan gaya berjalan dan keseimbangan berdasarkan etiologi, fenomenologi, lokasi kerusakan, dan mekanisme patofisiologis. Upaya yang paling berhasil dilakukan oleh JG Nutt, CD Marsden, dan PD Thompson (1993) untuk mengklasifikasikan gangguan gaya berjalan berdasarkan gagasan H. Jackson tentang tingkat kerusakan sistem saraf. Mereka mengkorelasikan gangguan gaya berjalan dengan 3 tingkat kerusakan sistem saraf. Gangguan tingkat rendah meliputi gangguan gaya berjalan yang disebabkan oleh kerusakan pada sistem muskuloskeletal dan saraf tepi, serta gangguan aferentasi sensorik. Gangguan tingkat menengah meliputi gangguan gaya berjalan yang disebabkan oleh kerusakan pada traktus piramidalis, serebelum, dan struktur ekstrapiramidal. Gangguan tingkat tinggi meliputi gangguan kontrol motorik integratif yang kompleks yang tidak dapat dijelaskan oleh kerusakan pada tingkat bawah dan menengah. Gangguan gaya berjalan ini juga dapat disebut sebagai gangguan primer, karena gangguan ini secara langsung disebabkan oleh gangguan dalam pemilihan dan inisiasi sinergi lokomotor dan postural, bukan implementasinya, dan tidak bergantung pada patologi neurologis lainnya. Kami mengusulkan modifikasi klasifikasi JG Nutt et al. (1993), yang membedakan 6 kategori utama gangguan gaya berjalan.

• Gangguan gaya berjalan akibat lesi pada sistem muskuloskeletal (misalnya, artrosis, artritis, sindrom refleks osteochondrosis tulang belakang, skoliosis, polimialgia rematik, dll.), yang sering kali bersifat antalgik.
• Gangguan gaya berjalan akibat disfungsi organ dan sistem internal (gagal jantung dan pernapasan berat, lesi obliterasi arteri ekstremitas bawah, hipotensi arteri ortostatik, dll.).
• Gangguan gaya berjalan akibat disfungsi sistem aferen (sensorik, vestibular, ataksia visual, insufisiensi multisensori).
• Gangguan gaya berjalan yang disebabkan oleh gangguan gerakan lainnya (kelemahan otot, kelumpuhan lembek, piramida, sindrom serebelum, parkinsonisme, hiperkinesis).
• Gangguan gaya berjalan yang tidak terkait dengan gangguan neurologis lainnya (gangguan gaya berjalan integratif, atau primer - lihat bagian terkait di bawah).
• Gangguan gaya berjalan psikogenik (disbasia psikogenik dalam histeria, depresi, dan gangguan mental lainnya).

Bersamaan dengan klasifikasi ini, yang mencerminkan sifat gangguan gaya berjalan, diperlukan klasifikasi fenomenologis murni, yang akan didasarkan pada fitur-fitur utama gaya berjalan dan memfasilitasi diagnostik diferensial. Berbagai pilihan untuk klasifikasi fenomenologis gaya berjalan telah diusulkan. Dengan demikian, J. Jancovic (2008) mengidentifikasi 15 jenis gaya berjalan patologis: hemiparetik, paraparetik, "sensorik" (pada ataksia sensorik), waddling, steppage, berhati-hati, apraksia, propulsif (atau retropulsif), ataksik (pada ataksia serebelum), astatik, distonik, koreik, antalgik, vestibulopatik, psikogenik (histeris). Klasifikasi seperti itu, dengan segala kelengkapannya, tampaknya terlalu rumit. Jenis-jenis gaya berjalan patologis berikut dan karakteristiknya dibedakan.

• Gaya berjalan antalgik ditandai dengan pemendekan fase tumpuan pada anggota tubuh yang cedera (misalnya pada kasus kerusakan dan keterbatasan mobilitas sendi).
• Gaya berjalan paralitik (hipotonik) disebabkan oleh kelemahan dan penurunan tonus otot (misalnya, gaya berjalan terhuyung-huyung pada miopati, gaya berjalan melangkah pada polineuropati).
• Gaya berjalan spastik (kaku) ditandai dengan penurunan amplitudo dan lambatnya gerakan, perlunya tenaga tambahan saat melakukan gerakan melangkah, dan dikaitkan dengan kekakuan tungkai bawah akibat peningkatan tonus otot (dengan spastisitas, kekakuan, distonia).
• Gaya berjalan hipokinetik ditandai dengan menurunnya kecepatan berjalan dan pemendekan panjang langkah; gaya berjalan ini paling umum terjadi pada parkinsonisme, tetapi ciri-ciri individualnya mungkin terjadi pada depresi, apatis, atau gangguan psikogenik.
• Gaya berjalan ataksik ditandai dengan ketidakstabilan, yang dikompensasi dengan peningkatan area dukungan saat berjalan, dan mungkin terjadi pada gangguan sensitivitas mendalam, vestibulopati, patologi serebelum, penurunan penglihatan, gangguan sinergi postural, serta gangguan psikogenik.
• Gaya berjalan diskinetik ditandai dengan adanya gerakan kaki, badan, dan kepala yang berlebihan dan keras saat berjalan, terlihat pada chorea, tic, dystonia, athetosis, ballism, myoclonus, dan dapat mencakup gerakan kompensasi sukarela (parakinesia) yang bertujuan untuk menjaga keseimbangan saat berjalan. Dalam beberapa kasus, hal ini juga terjadi pada gangguan psikogenik.
• Disbasia ditandai dengan gangguan dalam inisiasi dan pemeliharaan gaya berjalan (misalnya, dalam bentuk gaya berjalan membeku atau terhuyung-huyung), yang sering kali disertai dengan cacat pada sinergi postural. Varian ini diamati pada parkinsonisme atau disbasia frontal (misalnya, pada hidrosefalus normotensif, insufisiensi serebrovaskular, atau penyakit neurodegeneratif).
• Gaya berjalan campuran mencakup fitur 2 atau lebih varian gaya berjalan yang terdaftar.

Gejala gangguan gaya berjalan

Gangguan gaya berjalan pada gangguan gerakan

Gangguan gaya berjalan dapat menyertai gangguan gerakan yang terjadi pada penyakit otot, saraf tepi, akar tulang belakang, traktus piramidalis, serebelum, dan ganglia basal. Penyebab langsung gangguan gaya berjalan dapat berupa kelemahan otot (misalnya, pada miopati), kelumpuhan flaksid (pada polineuropati, radikulopati, lesi sumsum tulang belakang), kekakuan akibat aktivitas patologis neuron motorik tepi (pada neuromiotonia, sindrom orang kaku, dll.), sindrom piramidal (kelumpuhan spastik), ataksia serebelum, hipokinesia dan kekakuan (pada parkinsonisme), dan hiperkinesis ekstrapiramidal.

Diagnosis gangguan gaya berjalan

Diagnostik dilakukan dalam 2 tahap. Pada tahap diagnostik sindromik, ciri-ciri gangguan gaya berjalan dan tanda-tanda klinis yang menyertainya diidentifikasi dan dianalisis, yang memungkinkan kesimpulan dibuat tentang sindrom neurologis utama. Selanjutnya, dengan menganalisis data metode penelitian tambahan selama penyakit, diagnostik nosologis dilakukan. Gangguan motorik dan sensorik yang menjadi ciri khas penyakit tertentu pada sistem saraf dan upaya untuk mengimbanginya sering kali membentuk gaya berjalan tertentu, yang merupakan semacam kartu panggil penyakit, yang memungkinkan diagnosis dilakukan dari jarak jauh. Kemampuan untuk mendiagnosis penyakit berdasarkan gaya berjalan pasien adalah salah satu keterampilan terpenting seorang ahli saraf.

Pengobatan gangguan gaya berjalan

Dalam penanganan gangguan gaya berjalan, tindakan yang ditujukan untuk mengatasi penyakit yang mendasarinya sangatlah penting. Penting untuk mengidentifikasi dan mengoreksi semua faktor tambahan yang dapat memengaruhi gaya berjalan, termasuk gangguan ortopedi, sindrom nyeri kronis, dan gangguan afektif. Penting untuk membatasi asupan obat-obatan yang dapat memperburuk gaya berjalan (misalnya, obat penenang).

Senam terapi yang ditujukan untuk melatih keterampilan memulai berjalan, berputar, menjaga keseimbangan, dll. sangatlah penting. Mengenali cacat utama memungkinkan pengembangan metode untuk mengompensasinya dengan menghubungkan sistem yang utuh. Misalnya, serangkaian latihan khusus senam Cina "tai chi" dapat direkomendasikan, yang mengembangkan stabilitas postural. Dalam kasus insufisiensi multisensori, koreksi fungsi visual dan pendengaran, pelatihan peralatan vestibular, serta peningkatan pencahayaan, termasuk di malam hari, efektif.