Kelainan berjalan

Pelanggaran berjalan adalah salah satu manifestasi penyakit neurologis yang paling sering dan parah, yang sering menyebabkan kecacatan dan kehilangan kemerdekaan dalam negeri. Meskipun memiliki signifikansi klinis dan prevalensi yang meluas, kelainan berjalan sampai saat ini belum menjadi topik penelitian khusus. Studi beberapa tahun terakhir telah secara signifikan mempersulit pemahaman fenomenologi, struktur dan mekanisme kelainan berjalan. Perhatian khusus diberikan pada apa yang disebut pelanggaran tingkat tinggi berjalan yang terjadi ketika lobus frontal dan struktur subkortikal terkait terpengaruh dan disebabkan oleh kekalahan peraturan berjalan dan menjaga keseimbangan.

Epidemiologi kelainan berjalan

Gangguan jalan kaki banyak terwakili dalam populasi, terutama di kalangan orang tua. Dengan bertambahnya usia, prevalensinya meningkat secara eksponensial. Gangguan jalan kaki mengungkapkan pada 15% orang berusia di atas 60 dan 35% - lebih dari 70 tahun. Pelanggaran berjalan klinis yang signifikan terjadi pada sekitar setengah dari orang-orang yang ditempatkan di panti jompo. Hanya 20% orang yang berusia lebih dari 85 tahun berjalan normal. Di antara pasien neurologis yang dirawat di rumah sakit, kelainan jalan kaki terdeteksi pada 60% kasus. Kelainan berjalan yang relatif ringan dikaitkan dengan prognosis kelangsungan hidup yang tidak baik, yang dijelaskan oleh peningkatan kejadian penyakit turun, demensia, kardiovaskular dan serebrovaskular pada populasi pasien ini, yang memiliki efek negatif pada tingkat kelangsungan hidup meningkat dengan meningkatnya tingkat keparahan gangguan.

Fisiologi dan patofisiologi berjalan

Berjalan adalah tindakan berirama otomatis yang kompleks, yang disediakan oleh sinergi - disinkronisasi, dikoordinasikan dengan waktu dan kontraksi dari berbagai kelompok otot yang menyediakan gerakan bersahabat terkoordinasi yang ditargetkan. Beberapa sinergi mempengaruhi pergerakan seseorang di ruang angkasa (sinergi locomotor), yang lain - menjaga keseimbangannya (sinergi postural). Ketegasan yang tepat bagi seseorang membuat keseimbangan saat berjalan sangat sulit. Setiap langkah mewakili penurunan yang pada dasarnya dikendalikan dan tidak mungkin dilakukan tanpa penyimpangan jangka pendek dari keadaan ekuilibrium.

Berjalan adalah keterampilan motorik yang diperoleh dalam proses pengembangan individu. Mekanisme berjalan dasar pada semua orang sama, namun penerapannya pada orang tertentu dengan parameter biomekanik tertentu memerlukan pelatihan perbaikan yang bagus untuk menyetel berbagai hubungan sistem motor. Karena itu, setiap orang memiliki caranya sendiri, sampai batas tertentu, cara berjalannya unik. Satu set ciri yang mencirikan orisinalitas, cara berjalan pada orang atau kelompok orang tertentu, serta fitur berjalan, terbentuk di bawah kondisi eksternal khusus atau penyakit tertentu, disebut sebagai "gaya berjalan".

Berjalan terdiri dari beberapa langkah. Setiap langkah adalah siklus penggerak dasar yang terdiri dari 2 fase utama: 1 - fase transfer, di mana kaki bergerak di udara ke posisi berikutnya; 2 - fase dukungan, di mana kaki menyentuh permukaan. Biasanya, panjang fase pendukung adalah 60%, fase transfer adalah 40% dari waktu setiap siklus. Fase pendukung kedua kaki ditumpangkan dari waktu ke waktu, dan sekitar 20% durasi setiap siklus penggerak, seseorang bertumpu pada kedua kaki (fase dukungan ganda).

Generasi sinergi lokomotor dan postural dan adaptasi mereka terhadap kondisi lingkungan disediakan oleh sistem yang kompleks dan terorganisir secara hierarkis di mana tiga tingkat dasar dapat dibedakan: tulang belakang, batang cerebellar, lebih tinggi (kortikal-subkortikal). Subsistem yang masuk ke dalam strukturnya memecahkan empat tugas utama: menjaga keseimbangan pada posisi vertikal, memulai jalan kaki, menghasilkan gerakan loncatan berirama, mengubah parameter berjalan, tergantung pada tujuan dan kondisi eksternal seseorang. Mekanisme berjalan dan menjaga keseimbangan (postural control) saling berinteraksi satu sama lain, namun tidak bertepatan satu sama lain. Oleh karena itu, untuk penyakit yang berbeda yang melibatkan struktur tertentu dari sistem saraf pusat, mereka mungkin mengalami tingkat yang berbeda-beda, yang seringkali menentukan spesifisitas kelainan gerak dan memerlukan pendekatan khusus untuk rehabilitasi.

• Kontraksi alternatif fleksor dan ekstensor kaki, yang mendasari jalannya, tampaknya dihasilkan oleh mekanisme polysynaptic khusus yang ditanamkan pada hewan di segmen lumbal dan sakral sumsum tulang belakang. Mekanismenya mencakup lingkaran khusus neuron kognitif yang dihubungkan timbal balik, beberapa di antaranya merangsang fleksor, yang lain - ekstensor (generator jalan belakang). Meskipun keberadaan struktur semacam itu secara morfologis di sumsum tulang belakang manusia belum terbukti, ada bukti tidak langsung keberadaan mereka. Ini, misalnya, ditunjukkan oleh pengamatan pasien dengan paraplegia karena kerusakan yang tinggi pada sumsum tulang belakang: saat mereka ditempatkan di atas treadmill (dengan dukungan yang tepat), amati gerakan melangkah.
• Mekanisme generator spinal berada di bawah kendali jalur kortikal dan sumsum tulang belakang yang mendorong inisiasi berjalan, memberikan penyetelan parameternya dengan baik, terutama dalam situasi sulit, misalnya saat membungkuk, mengatasi rintangan, berjalan di permukaan yang tidak rata, dll. Inisiasi berjalan dan kecepatannya sangat bergantung pada aktivitas zona lokomotor mesenceptal, yang terletak di bagian dorsolateral otak tengah, dan pada manusia, tampaknya, sesuai dengan inti pedunculopontin. Inti ini mengandung kolinergik dan glutamatergic neuron impuls aferen yang makan (melalui proyeksi GABA-ergik) dari inti subthalamic, globus pallidus, reticular bagian dari substantia nigra, striatum, dan otak kecil dan inti batang lainnya. Pada gilirannya, neuron inti pedunculopontin mengirim impuls ke striatum, bagian kompak zat hitam, talamus, batang dan struktur tulang belakang. Melalui inti pedunculopontine, pengaruh ganglia basal pada berjalan dan menengahi tampaknya dimediasi. Lesi bilateral zona ini (misalnya, akibat stroke) dapat menyebabkan kelambatan, kesulitan dalam memulai berjalan kaki, congealing, dan ketidakstabilan postural.
• Cerebellum mengoreksi kecepatan dan amplitudo gerakan, mengkoordinasikan pergerakan batang tubuh dan tungkai, serta berbagai segmen dari satu anggota badan. Peraturan berjalan disediakan terutama oleh struktur median otak serebelum. Menerima informasi tentang trafo spinocerebellar dan corticobotocerebellar, cerebellum dapat membandingkan pergerakan sebenarnya dengan yang direncanakan dan, jika hasilnya menyimpang dari yang direncanakan, menghasilkan sinyal korektif. Afferentation dari struktur tengah otak kecil, mengikuti melalui nukleus tenda dan kemudian melalui reticulo, vestibulo dan rubrospinal tracts, mengendalikan sinergi postural, gerakan batang, memodulasi parameter siklus lokomotor. Melalui thalamus, cerebellum terhubung dengan korteks premotor dan berpartisipasi dalam tingkat tertinggi pengaturan berjalan.
• Tingkat tertinggi regulasi berjalan terutama diberikan oleh kulit belahan otak dan struktur subkortikal yang terkait dengannya. Fungsi utamanya adalah adaptasi sinergi postural dan locomotor terhadap kondisi lingkungan tertentu, posisi tubuh di ruang angkasa, maksud individu. Ada 2 subsistem utama di dalamnya.
  • Subsistem pertama dibentuk oleh hubungan lingkaran korteks motorik subkortikal utama. Mulai dari berbagai bagian korteks, secara konsisten meliputi neuron striatum, pallidum, dan thalamus dan kembali ke korteks motor ekstra. Yang terakhir, berinteraksi dengan hubungan lain dalam lingkaran, memberikan pelatihan dan implementasi sinergi lokomotor dan postural yang kompleks, ditingkatkan, serta pilihan dan perpindahan program berjalan saat kondisi berubah.
  • Komponen utama subsistem kedua dari tingkat regulasi jalan yang lebih tinggi adalah korteks premotor, yang pergerakannya kurang otomatis direalisasikan, yang dimulai dan direalisasikan di bawah pengaruh stimulus eksternal. Melalui banyak hubungan korteks-korteks, korteks premolar berinteraksi dengan zona asosiatif korteks parietal, yang berdasarkan informasi visual pendengaran, proprioseptif, taktil, vestibular, pendengaran diperoleh, membentuk diagram tubuh dan ruang sekitarnya. Melalui korteks premotor, adaptasi sinergi lokomotor terhadap kondisi permukaan tertentu dan fitur lain dari lingkungan eksternal disediakan. Subsistem ini sangat penting dalam gerakan baru yang tidak biasa atau saat melakukan gerakan belajar, namun dalam konteks yang tidak biasa. Normal berjalan dan mempertahankan keseimbangan tidak mungkin tanpa umpan balik yang diberikan oleh informasi sensorik dari tiga modalitas utama - somatosensori, vestibular dan visual. Informasi tentang posisi tubuh di ruang angkasa dan dunia sekitarnya memasuki semua tingkat peraturan berjalan, di mana ia mengalami pemrosesan dan mempengaruhi seleksi dan implementasi sinergi lokomotor dan postural. Sistem representasi internal tentang ruang sekitarnya terbentuk di bagian posterior korteks parietal, dimana informasi sensorik yang diterima digeneralisasi dalam bentuk peta spasial. Kartu-kartu ini "dipindahkan" ke korteks premotor, striatum, perbukitan atas dari empat kali lipat, di mana mereka berfungsi sebagai dasar regulasi gerakan.

Bila jalur sensorik rusak karena tidak memadainya pemahaman tentang posisi tubuh di ruang angkasa dan lingkungan, koordinasi gerakan spasial dan temporal dapat dilanggar, pilihan sinergi menjadi keliru. Kehilangan rangsangan sensorik hanya satu modalitas biasanya tidak menyebabkan gangguan keseimbangan atau berjalan, namun hilangnya 2 modalitas secara signifikan mengganggu keseimbangan, dan pelanggaran terhadap 3 modalitas tersebut pasti menyebabkan gangguan keseimbangan dan jalan yang berat, biasanya disertai dengan seringnya turun. Pada orang tua, kapasitas untuk kompensasi melemah, dan kelainan berjalan dapat disebabkan oleh hilangnya rangsangan sensorik hanya satu modalitas atau kombinasi kelainan ringan pada beberapa modalitas.

Dalam adaptasi sinergi lokomotor dan postural terhadap kondisi saat ini, fungsi kognitif pengawas (seperti perhatian, perencanaan, pengendalian aktivitas) yang bergantung pada fungsi korteks prefrontal adalah penting. Dalam navigasi spasial peran penting dimainkan oleh hippocampus dan para-hippocampal gyrus. Kekalahan dari masing-masing tingkat regulasi berjalan ditandai tidak hanya oleh ketidakberdayaan mekanisme ini atau mekanisme lainnya, namun juga oleh kekhasan strategi kompensasi. Dengan demikian, pelanggaran berjalan mencerminkan tidak hanya disfungsi struktur tertentu, namun juga dimasukkannya berbagai mekanisme kompensasi. Sebagai aturan, semakin tinggi tingkat kerusakan, semakin kecil kemungkinan kompensasi dari cacat.

Klasifikasi gangguan berjalan

Kesulitan dalam membangun klasifikasi kelainan berjalan dijelaskan oleh beragam penyebabnya, mekanisme perkembangan dan manifestasi klinis. Selain itu, untuk banyak penyakit, kelainan berjalan memiliki sifat gabungan, akibat interaksi beberapa sebab. Dalam beberapa tahun terakhir, upaya telah dilakukan untuk mengklasifikasikan pelanggaran berjalan dan keseimbangan dalam etiologi, fenomenologi, lokalisasi lesi, mekanisme patofisiologis. Yang paling sukses harus mengenali usaha JG Nutt, CD. Marsden dan PD Thompson (1993) membangun klasifikasi kelainan berjalan, berdasarkan gagasan Jackson tentang tingkat kerusakan pada sistem saraf. Mereka menghubungkan kelainan berjalan dengan 3 tingkat lesi pada sistem saraf. Kelainan tingkat terendah adalah pelanggaran berjalan yang disebabkan oleh kerusakan aparatus osteoartikular dan saraf perifer, serta pelanggaran aferen sensorik. Gangguan pada tingkat menengah meliputi gangguan jalan kaki akibat kerusakan pada piramida, serebelum, struktur ekstrapiramidal. Gangguan tingkat tinggi meliputi gangguan kontrol motorik yang kompleks dan integratif, yang tidak dapat dijelaskan oleh kekalahan tingkat bawah dan menengah. Gangguan ini juga dapat digambarkan sebagai primer karena secara langsung disebabkan oleh pelanggaran pilihan dan inisiasi sinergi lokomotor dan postural, bukan penerapannya, dan tidak bergantung pada patologi neurologis lainnya. Kami mengusulkan modifikasi klasifikasi JG Nutt dkk. (1993), yang menurutnya terdapat enam kategori utama gangguan berjalan.

• Gangguan berjalan dengan lesi sistem osteoartikular (misalnya dengan arthrosis, artritis, sindrom refleks osteochondrosis pada tulang belakang, skoliosis, polymyalgia rematik, dll.), Yang seringkali memiliki karakter antalgik.
• Gangguan berjalan dengan disfungsi organ dan sistem dalam (gagal jantung dan gagal jantung yang parah, lobus obliterasi arteri anggota tubuh bagian bawah, hipotensi arteri ortostatik, dll.).
• Gangguan berjalan dengan disfungsi sistem aferen (indrawi, atase vestibular, ataksis visual, insufisiensi multisensori).
• Gangguan berjalan disebabkan oleh gangguan motorik lainnya (kelemahan otot, kelumpuhan lembek, piramidal, sindrom serebelum, parkinsonisme, hiperkinesis).
• Kelainan berjalan yang tidak terkait dengan gangguan neurologis lainnya (kelainan integratif, atau primer, berjalan - lihat bagian yang sesuai di bawah ini).
• Gangguan psikogenik berjalan (dysbasia psikogenik dalam histeria, depresi dan gangguan mental lainnya).

Seiring dengan klasifikasi ini, yang mencerminkan sifat kelainan berjalan, ada kebutuhan untuk klasifikasi fenomenologis secara eksklusif yang akan dilanjutkan dari fitur kait utama dan memfasilitasi diagnosis banding. Berbagai versi klasifikasi fenomenologis gaya berjalan diusulkan. Jadi, J. Jancovic (2008) mengidentifikasi 15 jenis kiprah patologis: hemiparetic, parapareticheskii "sentuhan" (dengan ataksia sensorik), ditangani, kiprah steppage, hati-hati, apraktichesky, propulsi (atau retropulsivny) ataktik (dengan ataksia serebelar), astatic, dystonic, trochaic, antalgic, vestibulopathic, psychogenic (histeris). Klasifikasi seperti itu, untuk semua kelengkapannya yang lengkap, nampaknya tidak perlu rumit. Jenis gaya berjalan berikut patologis dan karakteristik mereka dibedakan.

• Gaya kait antalgik ditandai dengan pemendekan fase penyokong pada anggota badan yang terkena (misalnya saat persendian terkena dan mobilitas terbatas).
• Gaya kohopal (hipotonik) disebabkan oleh kelemahan dan penurunan tonus otot (misalnya, gaya berjalan yang mengejutkan dalam miopati, melangkah pada polineuropati).
• Gaya berjalan spastis (kaku) ditandai dengan penurunan amplitudo dan pergerakan yang melambat, kebutuhan akan usaha tambahan dalam pelaksanaan gerakan melangkah, dikaitkan dengan kekakuan ekstremitas bawah karena peningkatan tonus otot (spastisitas, kekakuan, distonia).
• Gaya berjalan hipokinetik ditandai dengan penurunan kecepatan berjalan dan pemendekan panjang langkah, paling khas untuk parkinsonisme, namun ciri khasnya dimungkinkan dengan depresi, apatis atau gangguan psikogenik.
• Gaya berjalan atik ditandai oleh ketidakstabilan yang dikompensasi oleh peningkatan area pijakan saat berjalan, adalah mungkin dengan pelanggaran sensitivitas mendalam, vestibulopati, patologi serebelum, penurunan penglihatan, gangguan sinergis postural, dan juga gangguan psikogenik.
• Diskinetik kiprah ditandai dengan kaki yang berlebihan gerakan kekerasan, batang tubuh, kepala, kaki, mengawasinya chorea, tics, dystonia, athetosis, ballizme, mioklonus, mungkin termasuk gerak sewenang-wenang kompensasi (parakinezii) dirancang untuk menahan keseimbangan saat berjalan. Dalam sejumlah kasus, hal itu terjadi dengan gangguan psikogenik.
• Dysbasia ditandai dengan pelanggaran inisiasi dan pemeliharaan berjalan (misalnya, dalam bentuk kemacetan atau kendur berjalan), yang sering disertai dengan defectiveness of postural sinergi. Varian ini diamati pada parkinsonisme atau dysbasia frontal (misalnya, pada hidrosefalus normotensif, ensefalopati sirkopulasi atau penyakit neurodegeneratif).
• Gaya berjalan campuran mencakup fitur 2 atau lebih dari pilihan gaya berjalan ini.

Gejala kelainan berjalan

Gangguan berjalan di kelainan motor

Gangguan berjalan bisa menemani gangguan motorik yang terjadi pada penyakit otot, saraf perifer, akar spinal, traktus piramid, serebelum, ganglia basal. Penyebab langsung dari gangguan berjalan dapat kelemahan otot (misalnya, miopati), flaccid paralysis (di polineuropati, radiculopathy, lesi sumsum tulang belakang), kekakuan akibat aktivitas patologis motor neuron perifer (di bawah neiromiotonii, sindrom dkk manusia kaku.), Sindrom Piramid (spastic melumpuhkan), ataksia serebelar, hipokinesia dan kekakuan (untuk parkinsonisme), extrapyramidal hyperkinesis.

Diagnosis kelainan berjalan

Diagnosis dilakukan dalam 2 tahap. Pada tahap diagnostik syndromic, fitur kelainan berjalan dan tanda klinis yang menyertai pasien diidentifikasi dan dianalisis, yang memungkinkan untuk menarik kesimpulan tentang sindrom neurologis terdepan. Kemudian, menganalisa data metode penelitian tambahan selama penyakit, melakukan diagnosis nosologis. Gangguan motorik dan sensorik yang melekat pada penyakit sistem saraf ini dan upaya kompensasi mereka sering kali membentuk gaya berjalan yang spesifik, yaitu jenis kartu pengantar penyakit, yang memungkinkan diagnosis di kejauhan. Kemampuan untuk mendiagnosis gaya berjalan pasien adalah salah satu keterampilan terpenting seorang ahli saraf.

Pengobatan gangguan berjalan

Dalam pengobatan kelainan berjalan, tindakan yang ditujukan untuk mengobati penyakit yang mendasarinya sangat penting. Penting untuk mengidentifikasi dan memperbaiki semua faktor tambahan yang dapat mempengaruhi berjalan, termasuk gangguan ortopedi, sindrom nyeri kronis, gangguan afektif. Perlu untuk membatasi asupan obat yang bisa memperburuk jalan kaki (misalnya, obat penenang).

Penting adalah senam terapeutik, yang ditujukan untuk melatih keterampilan memulai berjalan, berputar, menjaga keseimbangan, dll. Pengakuan cacat utama memungkinkan untuk mengembangkan cara kompensasi dengan menghubungkan sistem yang tersimpan. Misalnya, Anda bisa merekomendasikan satu set latihan khusus senam cina "tai chi", mengembangkan stabilitas postural. Dengan insufisiensi multisensori, koreksi fungsi visual dan pendengaran, latihan aparatus vestibular, dan juga perbaikan iluminasi, termasuk di malam hari, efektif.