Esofagus Barrett: pengobatan

Diketahui bahwa esofagus Barrett dapat terjadi pada pasien dengan perkembangan GERD, tetapi perkembangannya juga mungkin terjadi pada pasien yang tidak menderita penyakit ini. Prinsip dasar pengobatan obat untuk pasien GERD diketahui, yang, seperti yang telah ditunjukkan oleh pengalaman kami, juga dapat digunakan dalam pengobatan pasien GERD yang rumit karena esofagus Barrett. Pencarian pilihan pengobatan yang paling optimal untuk pasien tersebut terus berlanjut, yang tujuannya adalah untuk menghilangkan tidak hanya manifestasi klinis GERD, tetapi juga menghilangkan semua tanda morfologis yang dianggap sebagai karakteristik esofagus Barrett, dan, dengan demikian, untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Sering diasumsikan bahwa pengobatan esofagus Barrett terutama bergantung pada keberadaan dan tingkat displasia, tetapi tidak selalu mungkin untuk "menghentikan" perkembangan displasia, serta regresinya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pengobatan medis untuk esofagus Barrett

Pengobatan utama untuk esofagus Barrett ditujukan untuk menghambat produksi asam di lambung dan menghilangkan (mengurangi frekuensi dan intensitas) refluks gastroesofageal. Preferensi dalam pengobatan pasien diberikan kepada penghambat pompa proton (omeprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabeprazole atau esomeprazole), yang digunakan dalam pengobatan pasien, paling sering dalam dosis terapi standar (masing-masing 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg dan 20 mg 2 kali sehari). Harus diingat bahwa penghambat pompa proton tidak dapat mencapai 100% penghambatan asam di lambung.

Dalam kasus resistensi terhadap inhibitor pompa proton, yang mencapai 10% pada beberapa populasi, pengobatan esofagus Barrett harus menggunakan antagonis reseptor histamin H2 (ranitidine atau famotidine, masing-masing 150 mg dan 20 mg 2 kali sehari). Dalam kasus seperti itu, penggunaan ranitidine atau famotidine dalam dosis yang lebih tinggi dalam pengobatan pasien dengan GERD dan esofagus Barrett sepenuhnya dibenarkan selama periode penurunan kondisi pasien yang signifikan selama 1-2 minggu, kemudian dosis obat dikurangi secara bertahap saat pemulihan terjadi.

Penghambatan pembentukan asam di lambung menyebabkan penurunan tidak hanya volume total asam, tetapi juga pengasaman isi duodenum, yang pada gilirannya membantu menghambat sekresi protease, terutama tripsin. Namun, efek patologis asam empedu (garam) pada selaput lendir esofagus tetap ada. Pada saat yang sama, penghambatan jangka panjang pembentukan asam di lambung oleh penghambat pompa proton menyebabkan penurunan volume total isi lambung karena penurunan sekresi asam, dan, karenanya, konsentrasi asam empedu yang lebih tinggi (karena penurunan "pengenceran" mereka dengan asam klorida). Selama periode ini, asam empedu (garam) memperoleh signifikansi utama dalam perkembangan adenokarsinoma esofagus. Dalam kasus seperti itu, pengobatan esofagus Barrett harus menggunakan asam ursodeoksikolat (ursosan), yang memiliki efek positif pada gastritis refluks bilier dan esofagitis refluks bilier (satu kapsul sebelum tidur).

Untuk penyerapan asam empedu dalam pengobatan pasien, jika perlu, disarankan untuk menggunakan obat antasida yang tidak dapat diserap (phosphalugel, almagel Neo, maalox, dll.) 3-4 kali sehari satu jam setelah makan. Ini akan memungkinkan penyerapan asam empedu yang masuk ke lambung dengan refluks duodenogastrik, dan kemudian ke kerongkongan.

Untuk meredakan nyeri ulu hati (rasa terbakar) dan/atau nyeri di belakang tulang dada dan/atau di daerah epigastrik dengan lebih cepat, serta jika ada gejala cepat kenyang, pengobatan esofagus Barrett harus mencakup penggunaan prokinetik (domperiodon atau metoklopramid), masing-masing 10 mg 3 kali sehari 15-20 menit sebelum makan. Jika pasien memiliki gejala yang berhubungan dengan peningkatan sensitivitas lambung terhadap peregangan (munculnya rasa berat, penuh, dan kembung di daerah epigastrik yang terjadi selama atau segera setelah makan), dianjurkan untuk menyertakan sediaan enzim yang tidak mengandung asam empedu (pankreatin, penzital, kreon, dll.) dalam pengobatan pasien.

Hilangnya gejala klinis, yang mungkin terjadi pada pasien dengan GERD dan esofagus Barrett sebagai akibat dari pengobatan, bukan merupakan indikator pemulihan total. Oleh karena itu, pengobatan esofagus Barrett terutama dengan penghambat pompa proton harus dilanjutkan: untuk mengurangi biaya keuangan di masa mendatang - salinan (generik) omeprazole (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol, dll.) atau salinan lansoprazole (Lancid, Lanzap, Helicol), serta salinan pantoprazole (Sanpraz), salinan ranitidine (Ranisan, Zantac, dll.) atau famotidine (Famosan, Gastrosidin, Quamatel, dll.).

Penggunaan ranitidin dalam dosis tinggi (600 mg per hari) dalam pengobatan pasien dengan GERD dan esofagus Barrett dibenarkan (karena kemungkinan efek samping yang tinggi) hanya dalam kasus intoleransi individu terhadap famotidin (60-80 mg per hari) atau penghambat pompa proton. Terapi ini memungkinkan menghilangkan gejala GERD untuk jangka waktu tertentu pada sebagian besar pasien, dan pada yang lain - mengurangi efektivitas dan frekuensi kemunculannya. Pada beberapa pasien, sebagai hasil pengobatan (dengan hilangnya tanda-tanda esofagitis endoskopik, penyembuhan ulkus dan erosi esofagus), tidak ada gejala yang dianggap karakteristik GERD, pada pasien lain, karena berkurangnya sensitivitas nyeri esofagus, adanya refluks tidak disertai dengan nyeri dan mulas.

Mengingat kemungkinan berbagai faktor yang menyebabkan munculnya esofagus Barrett, selama pengobatan jangka panjang pasien disarankan untuk secara berkala mengganti obat yang menghambat pembentukan asam di lambung dengan obat yang memiliki efek pembungkus dan sitoprotektif, melindungi selaput lendir esofagus dari efek agresif asam empedu dan enzim pankreas, misalnya, penggunaan gel sukralfat (gel sukrat) 1,0 g satu jam sebelum sarapan dan di malam hari sebelum tidur selama setidaknya 6 minggu. Namun, kemungkinan pengobatan pasien dengan esofagus Barrett tersebut masih belum jelas, meskipun penggunaan obat ini dalam pengobatan beberapa pasien dengan GERD memberikan efek positif tertentu. Untuk saat ini, pengobatan esofagus Barrett dengan penghambat pompa proton lebih sering diusulkan (dalam beberapa kasus dalam kombinasi dengan prokinetik). Namun, fakta berikut mungkin menjadi argumen yang menentangnya - adenokarsinoma esofagus muncul bahkan setelah refluks gastroesofagus dihilangkan dan penghambatan asam klorida yang cukup, yang mungkin terjadi, namun, hanya untuk beberapa waktu setelah penghentian pengobatan. Tampaknya, pengobatan jangka panjang yang cukup bagi pasien diperlukan.

Relatif jarang, bahkan jika ada pengobatan konstan esofagus Barrett dengan penghambat pompa proton (dengan pengamatan dinamis), selama pemeriksaan histologis bahan biopsi dimungkinkan untuk mengidentifikasi area "tumpang tindih" epitel skuamosa berlapis-lapis esofagus pada epitel kolumnar satu lapis lambung atau usus di bagian terminal esofagus, yang sampai batas tertentu menunjukkan efektivitas pengobatan. Sayangnya, terapi "antirefluks" tidak memengaruhi tingkat yang lebih atau kurang signifikan dari area epitel kolumnar metaplastik di esofagus, yang terdeteksi selama pemeriksaan endoskopi (dengan biopsi yang ditargetkan), dan oleh karena itu, risiko adenokarsinoma esofagus tidak berkurang.

Adenokarsinoma esofagus juga dapat muncul setelah eliminasi perubahan patologis pada mukosa esofagus yang terlihat melalui endofibroskop konvensional. Penting untuk melakukan pemeriksaan dinamis secara berkala pada pasien dengan esofagus Barrett. Ada berbagai usulan untuk pengaturan waktu pemeriksaan kontrol pasien tersebut dengan esofagoskopi wajib dengan biopsi terarah dan pemeriksaan histologis selanjutnya dari bahan biopsi yang diperoleh dari bagian terminal esofagus - masing-masing, secara teratur setelah 1-2-3-6 bulan atau satu tahun. Menurut hemat kami, pengamatan demikian mestinya cukup aktif dari pihak dokter: sebagian pasien yang sudah berhasil diobati GERD (dengan teridentifikasinya Barrett's esophagus), pada pemeriksaan tindak lanjut berikutnya, walaupun merasa sehat (tanpa adanya tanda-tanda klinis refluks esofagitis), enggan untuk setuju (bahkan menolak) datang kembali untuk pemeriksaan endoskopi klinis ulang, khususnya pada kasus pasien yang kepekaan nyerinya sudah menurun (adanya refluks gastroesofageal jarang disertai munculnya nyeri dan panas ulu hati di belakang tulang dada dan/atau di daerah epigastrium) atau pemeriksaan tersebut dilakukan lebih dari dua kali dalam setahun.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Perawatan bedah esofagus Barrett

Secara berkala, dalam literatur, sehubungan dengan peningkatan frekuensi perubahan prakanker dan ganas pada fokus metaplasia usus esofagus Barrett, masalah kemungkinan pilihan untuk perawatan bedah pasien dibahas. Kapan perawatan bedah esofagus Barrett tepat:

• kemungkinan berkembangnya adenokarsinoma esofagus, pada beberapa pasien dengan munculnya metastasis jauh;
• kesulitan dalam diagnosis dini adenokarsinoma esofagus, termasuk penggunaan metode radiologi, endoskopi, dan histologi untuk memeriksa bahan-bahan dari esofagobiopsi yang ditargetkan, terutama dalam kasus kanker invasif; selain itu, displasia mungkin tidak terdeteksi karena akurasi biopsi yang tidak memadai dan sedikitnya volume bahan yang diperoleh untuk pemeriksaan histologis;
• perlunya pemeriksaan endoskopi kontrol berkala dengan beberapa biopsi yang ditargetkan;
• kesulitan yang diketahui dalam interpretasi morfologi data yang diperoleh.

Bila perawatan bedah esofagus Barrett tidak tepat:

1. ada kemungkinan bahwa perubahan morfologi pada selaput lendir awalnya disalahartikan sebagai displasia, dan kemudian sebagai akibat dari perubahan reaktif yang mengalami kemunduran di bawah pengaruh terapi “antirefluks”;
2. kemungkinan regresi displasia epitel mukosa esofagus diketahui dalam pengobatan pasien dengan esofagus Barrett di bawah pengaruh terapi "antirefluks";
3. kemungkinan berkembangnya adenokarsinoma esofagus tidak diamati pada semua pasien;
4. terjadinya adenokarsinoma esofagus hanya mungkin terjadi 17-20 tahun setelah deteksi awal;
5. pada beberapa pasien, bahkan dengan tingkat displasia yang tinggi, adenokarsinoma esofagus tidak berkembang;
6. tidak ada kecenderungan peningkatan luas fokus metaplasia pada beberapa pasien, meskipun terjadi perkembangan GERD;
7. pertanyaan mengenai penanganan bedah yang paling rasional bagi pasien dengan esofagus Barrett belum dapat terjawab secara tuntas;
8. terdapat risiko timbulnya komplikasi bedah dan pasca bedah, termasuk yang berakibat fatal (hingga 4-10%);
9. beberapa pasien memiliki kontraindikasi terhadap perawatan bedah terkait dengan penyakit penyerta; beberapa pasien menolak perawatan bedah.

Mengingat esofagus Barrett sebagai salah satu komplikasi GERD, perlu dicatat bahwa fundoplikasi Nissen tetap menjadi operasi yang paling umum dalam penanganan pasien tersebut. Melakukan fundoplikasi Nissen memungkinkan sebagian besar pasien untuk menghilangkan gejala GERD seperti sendawa dan nyeri ulu hati (setidaknya pada periode pascaoperasi), tetapi kecil kemungkinan operasi ini dapat mencegah terjadinya esofagus Barrett.

Ada upaya untuk melakukan fotokoagulasi laser secara berulang (laser argon biasanya digunakan untuk tujuan ini) dan elektrokoagulasi menggunakan arus frekuensi tinggi pada fokus epitel metaplastik, bagian terminal esofagus (termasuk dalam pengobatan pasien yang dikombinasikan dengan terapi antisekresi). Namun, efektivitas metode ini dan apakah pengobatan tersebut dapat mencegah perkembangan adenokarsinoma esofagus masih belum jelas. Munculnya jaringan parut korosif setelah terapi laser merupakan faktor risiko untuk perkembangan adenokarsinoma esofagus. Baik elektrokoagulasi maupun terapi fotodinamik tidak terbukti efektif pada epitel metaplastik mukosa esofagus.

Dalam beberapa tahun terakhir, masalah pelaksanaan reseksi endoskopi pada fokus patologis kecil esofagus Barrett terkadang dipertimbangkan, termasuk dalam kombinasi dengan terapi fotodinamik.

Tidak ada konsensus mengenai penanganan pasien dengan displasia tingkat tinggi. Tidak ada pula konsensus mengenai penanganan bedah pasien dengan esofagus Barrett dengan displasia tingkat tinggi, yang dianggap paling berbahaya dalam hal transformasi menjadi kanker.

Reseksi esofagus distal dan kardia lambung tetap merupakan operasi radikal pada pasien yang didiagnosis menderita esofagus Barrett. Namun, seberapa bijaksanakah melakukan operasi ini secara luas? Masalah ini juga perlu diklarifikasi.

Dengan mempertimbangkan usia dan kondisi pasien spesifik, pengobatan esofagus Barrett dalam setiap kasus spesifik dilakukan secara individual, termasuk mempertimbangkan data pemantauan dinamis kondisi mereka.

[ 8 ], [ 9 ]