Kerongkongan Barrett: pengobatan

Diketahui bahwa kerongkongan Barrett dapat timbul pada pasien dengan perkembangan GERD, namun perkembangannya mungkin terjadi bahkan pada pasien yang tidak menderita penyakit ini. Prinsip utama perawatan obat pada pasien GERD diketahui, yang, seperti yang telah ditunjukkan pengalaman kami, dapat digunakan dalam pengobatan pasien dengan GERD yang diperumit oleh kerongkongan Barrett. Pencarian berlanjut untuk pilihan pengobatan yang paling optimal untuk pasien tersebut, yang tujuannya adalah untuk menghilangkan tidak hanya manifestasi klinis GERD, tetapi juga penghapusan semua karakter morfologi yang dianggap khas kerongkongan Barrett, dan oleh karena itu, peningkatan kualitas hidup pasien. Sering diasumsikan bahwa pengobatan kerongkongan Barrett sangat bergantung pada kehadiran dan tingkat displasia, namun tidak selalu mungkin untuk "menghentikan" perkembangan displasia, dan perkembangannya yang sebaliknya.

[1], [2], [3], [4]

Pengobatan obat Barrett's esophagus

Pengobatan farmakologis utama esofagus Barrett ditujukan untuk menghambat pembentukan asam di perut dan menghilangkan (mengurangi frekuensi dan intensitas) refluks gastroesofagus. Preferensi dalam pengobatan pasien ditugaskan pompa proton inhibitor (omeprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabeprazole, atau esomeprazole) digunakan dalam pengobatan pasien, paling sering dalam dosis terapi standar (sesuai dengan 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg dan 20 mg 2 kali per hari). Harus diingat bahwa dengan bantuan inhibitor pompa proton, penghambatan 100% asam di perut tidak bisa diraih.

Dengan resistansi terhadap penghambat pompa proton, mencapai 10% pada beberapa populasi, pengobatan kerongkongan Barrett harus menggunakan antagonis reseptor histamin H2 (ranitidin atau famotidin, masing-masing, pada 150 mg dan 20 mg dua kali sehari). Dalam kasus tersebut, penggunaan ranitidine atau famotidine pada dosis tinggi dalam pengobatan pasien GERD dengan kerongkongan Barrett sepenuhnya dibenarkan selama periode memburuknya pasien selama 1-2 minggu, kemudian dosis obat secara bertahap menurun saat mereka sembuh.

Penghambatan pembentukan asam di dalam perut menyebabkan penurunan di dalamnya tidak hanya jumlah total asam, tetapi juga pengasaman isi duodenum, yang, pada gilirannya, membantu menghambat pelepasan protease, terutama tripsin. Namun, efek patologis asam empedu (garam) pada mukosa esofagus tetap ada. Pada saat yang sama, penghambatan pembentukan asam dalam perut yang berkepanjangan oleh penghambat pompa proton menyebabkan penurunan volume total isi perut karena pengurangan pelepasan asam, dan, dengan demikian, merupakan konsentrasi asam empedu yang lebih tinggi (dengan menurunkan "pengenceran" dengan asam hidroklorida). Selama periode ini, asam empedu (garam) memperoleh perhatian utama dalam pengembangan adenokarsinoma kerongkongan. Dalam kasus tersebut, pengobatan kerongkongan Barrett harus menggunakan asam ursodeoxycholic (ursosan), yang memiliki efek positif pada empedu reflux-gastritis dan empedu reflux-esophagitis (satu kapsul sebelum tidur).

Untuk penyerapan asam empedu dalam pengobatan pasien, jika perlu, tambahan juga berguna untuk menggunakan juga sediaan antasida yang tidak dapat diserap (phosphalugel, neoglossum Neo, maalox, dll) 3-4 kali sehari satu jam setelah konsumsi. Ini akan menyerap asam empedu yang disertai refluks duodenogastrik ke dalam perut, lalu masuk ke kerongkongan.

Untuk penghapusan lebih cepat dari mulas (pembakaran) dan / atau nyeri dada dan / atau epigastrium dan adanya gejala pengobatan kenyang dari esophagus Barret harus mencakup penggunaan prokinetik (domperiodon atau metoclopramide), masing-masing, untuk 10 mg tiga kali sehari selama 15-20 menit sebelum makan. Jika pasien memiliki gejala yang terkait dengan peningkatan kepekaan lambung terhadap peregangan (munculnya keparahan, meluap dan kembung di daerah epigastrik, terjadi selama atau segera setelah makan), disarankan agar pasien juga memasukkan sediaan enzim yang tidak mengandung asam empedu (pancreatin , penzital, kreon, dll.).

Hilangnya gejala klinis, yang mungkin terjadi pada pasien GERD dengan kerongkongan Barrett sebagai akibat pengobatan yang sedang berlangsung, bukanlah indikator pemulihan menyeluruh. Oleh karena itu pengobatan esofagus inhibitor pompa terutama proton Barrett harus terus: untuk mengurangi biaya keuangan di masa depan - replika (generik) omeprazole (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol et al), Atau salinan lansoprazole (lantsid, lanzap, gelikol) serta salinan pantoprazole (sanpras), salinan ranitidin (ranisan, zantak, dll) atau famotidine (famosan, gastrosidine, quamater, dll.).

Penggunaan ranitidin dalam dosis tinggi (600 mg setiap hari) untuk pengobatan pasien GERD dengan esophagus Barret dibenarkan (karena probabilitas tinggi efek samping) hanya jika pasien hipersensitif famotidine (60-80 mg per hari) atau penghambat pompa proton. Terapi yang dilakukan memungkinkan Anda untuk menghilangkan beberapa gejala GERD pada kebanyakan pasien, yang lain - untuk mengurangi keefektifan dan frekuensi terjadinya. Pada beberapa pasien, hasil dari pengobatan (dengan hilangnya tanda-tanda endoskopik dari esophagitis penyembuhan bisul dan erosi esofagus) tidak ada gejala yang dianggap karakteristik GERD, pasien lain berarti kehadiran sensitivitas nyeri berkurang dari esophageal reflux tidak disertai dengan rasa sakit dan mulas.

Mengingat kemungkinan faktor yang menyebabkan munculnya esophagus Barrett dengan pengobatan jangka panjang pasien adalah bijaksana untuk obat berkala alternatif yang menghambat produksi asam di perut, persiapan memiliki perisai dan tindakan cytoprotective yang mencegah mukosa esofagus dari asam empedu yang agresif dan enzim pankreas, seperti penggunaan sukralfat gel (gel sucrat) selama 1,0 g per jam sebelum sarapan pagi dan di malam hari sebelum tidur setidaknya selama 6 minggu. Namun, kemungkinan pengobatan semacam itu untuk pasien dengan kerongkongan Barrett belum jelas, walaupun penggunaan obat ini dalam pengobatan beberapa pasien dengan GERD memberi efek positif tertentu. Untuk saat ini, pengobatan esofagus Barrett dengan inhibitor pompa proton lebih sering terjadi (dalam beberapa kasus dikombinasikan dengan prokinetics). Namun, argumen yang akan melawan fakta berikut - adenokarsinoma esofagus muncul dan setelah penghapusan gastroesophageal reflux dan penghambatan yang cukup asam klorida, yang mungkin, tetapi hanya untuk sementara setelah penghapusan obat. Ternyata, perlu perawatan obat yang cukup lama untuk pasien.

Relatif jarang, bahkan jika ada obat yang permanen Barrett esophagus inhibitor pompa proton (selama pengamatan dinamis) studi histologis bahan biopsi gagal untuk mengungkapkan bagian dari "merayap" epitel skuamosa berlapis dari kerongkongan ke single-layer epitel kolumnar dari lambung atau usus dalam kerongkongan terminal, yang sampai batas tertentu menunjukkan keefektifan pengobatan. Sayangnya, "antireflux" terapi tidak berpengaruh pada panjang kurang lebih signifikan dari bagian metaplazirovannogo epitel kolumnar di kerongkongan, sebuah terdeteksi selama studi endoskopi (dengan melakukan biopsi) dan, akibatnya, tidak berkurang dan risiko adenocarcinoma dari kerongkongan.

Adenokarsinoma kerongkongan juga bisa muncul setelah pengangkatan perubahan patologis pada selaput lendir esofagus yang terlihat melalui endofibroskop yang biasa. Penting untuk secara berkala melakukan pemeriksaan dinamis terhadap pasien dengan kerongkongan Barrett. Ada berbagai proposal mengenai waktu pemeriksaan kontrol pasien tersebut dengan esofagoskopi wajib dengan biopsi target dan pemeriksaan histologis berikutnya dari bahan biopsi yang diperoleh dari bagian terminal esofagus - secara teratur 1-2-3-6 bulan atau satu tahun. Observasi semacam itu, menurut pendapat kami, harus cukup aktif pada bagian dokter: beberapa pasien yang berhasil diobati untuk GERD (dengan kerongkongan Barrett diidentifikasi), selama pemeriksaan lanjutan berikutnya dengan kesehatan yang baik (jika tidak ada tanda klinis refluks esofagitis) tidak terlalu bersemangat. Setuju (atau menolak sama sekali) untuk pemeriksaan re-clinico-endoskopi, terutama pada kasus-kasus di mana pasien telah mengurangi sensitivitas nyeri (adanya refluks gastroesofagus kembali untuk disertai dengan munculnya rasa sakit dan mulas di dada dan / atau di daerah epigastrium) atau survei dilakukan lebih sering dari 2 kali per tahun.

[5], [6], [7],

Operasi esofagus Barrett

Secara berkala dalam literatur, sehubungan dengan peningkatan frekuensi perubahan prakanker dan ganas pada fokus metaplasia usus eskapofon Barrett, pertanyaan tentang kemungkinan perawatan bedah pada pasien dibahas. Saat perawatan bedah esofagus Barrett dianjurkan:

• kemungkinan terjadinya adenokarsinoma kerongkongan, pada beberapa pasien, dengan munculnya metastasis jauh;
• kesulitan dalam diagnosis dini adenokarsinoma kerongkongan, termasuk dengan penggunaan metode sinar-X, endoskopi dan histologis untuk memeriksa bahan esofagobiopsi yang ditargetkan, terutama pada kanker invasif; Selain itu, displasia mungkin tidak terdeteksi dan karena tidak cukupnya akurasi biopsi dan sejumlah kecil bahan yang diperoleh untuk pemeriksaan histologis;
• kebutuhan untuk pemeriksaan endoskopi kontrol berkala dengan beberapa biopsi target;
• Kesulitan yang diketahui dalam interpretasi morfologis data yang didapat.

Saat perawatan bedah esofagus Barrett tidak praktis:

1. interpretasi awal yang keliru terhadap perubahan morfologis pada mukosa, yang dianggap sebagai displasia, dan kemudian sebagai konsekuensi dari perubahan reaktif yang menurun di bawah pengaruh terapi "antireflux" adalah mungkin;
2. kemungkinan regresi displasia epitel mukosa esofagus dalam pengobatan pasien dengan kerongkongan Barrett di bawah pengaruh terapi "antireflux" diketahui;
3. Kemungkinan pengembangan adenokarsinoma kerongkongan tidak diamati pada semua pasien;
4. munculnya adenokarsinoma esofagus hanya mungkin 17-20 tahun setelah pendeteksian utamanya;
5. Pada beberapa pasien, bahkan dengan displasia tingkat tinggi, adenokarsinoma esofagus tidak berkembang;
6. Tidak ada kecenderungan untuk meningkatkan tingkat fokus metaplasia pada beberapa pasien, terlepas dari perkembangan GERD;
7. Pertanyaan tentang perawatan bedah yang paling rasional terhadap pasien dengan kerongkongan Barrett belum sepenuhnya terselesaikan;
8. Ada kemungkinan terjadinya operasional dan pasca operasi, termasuk komplikasi fatal (sampai 4-10%);
9. pada beberapa pasien, adanya kontraindikasi terhadap perawatan bedah, yang terkait dengan penyakit bersamaan; penolakan beberapa pasien dari perawatan bedah.

Mengingat kerongkongan Barrett sebagai salah satu komplikasi GERD, perlu dicatat bahwa fundoplikasi Nissen tetap merupakan operasi yang paling umum dalam pengobatan pasien tersebut. Realisasi fundoplikasi Nissen memungkinkan sebagian besar pasien untuk menghilangkan gejala GERD seperti erosi dan mulas (setidaknya pada periode pasca operasi terdekat), namun operasi ini tidak memungkinkan untuk mencegah munculnya kerongkongan Barrett.

Ada upaya untuk berulang kali melakukan laser photocoagulation (untuk tujuan ini, laser argon biasanya digunakan) dan elektrokoagulasi dengan bantuan arus frekuensi tinggi pusat epitel metaplastik, bagian terminal esofagus (termasuk perawatan pasien yang dikombinasikan dengan terapi antisecretory). Namun, keefektifan metode ini masih belum jelas dan apakah pengobatan tersebut dapat mencegah berkembangnya adenokarsinoma esofagus. Dengan sendirinya, munculnya bekas korosif setelah terapi laser merupakan faktor risiko adenokarsinoma esofagus. Itu tidak membenarkan dirinya sendiri di epitel metaplastik mukosa esofagus, baik elektrokoagulasi dan terapi fotodinamik.

Dalam beberapa tahun terakhir, pertanyaan untuk melakukan reseksi endoskopik terhadap fokus patologis kecil dari esofagus Barrett, termasuk dalam kombinasi dengan terapi photodynamic, kadang-kadang dipertimbangkan.

Satu sudut pandang pengobatan pasien dengan displasia tingkat tinggi belum diadopsi. Juga tidak ada konsensus mengenai perawatan bedah pasien dengan kerongkongan Barrett dengan displasia tingkat tinggi, yang dianggap paling berbahaya dalam hal transformasi menjadi kanker.

Operasi radikal adalah reseksi esofagus distal dan kardia perut kepada pasien dengan kerongkongan Barrett yang diidentifikasi. Namun, seberapa luas operasi ini? Pertanyaan ini juga perlu diklarifikasi.

Mengingat usia dan kondisi pasien tertentu, pengobatan kerongkongan Barrett pada masing-masing kasus dilakukan secara individu, termasuk dengan mempertimbangkan data pemantauan dinamik kondisi mereka.

[8], [9]