Kekaburan kesadaran progresif: penyebab, gejala, diagnosis: apa yang penting untuk diketahui

Kekaburan kesadaran progresif umumnya dipahami sebagai gangguan yang semakin meningkat terhadap kewaspadaan, perhatian, orientasi, pemikiran, dan interaksi sosial. Dalam kedokteran modern, istilah umum lama ini sering digantikan oleh formulasi yang lebih tepat: "perubahan keadaan mental," "kebingungan akut," "delirium," "ensefalopati," "stupor," atau "koma." Penting untuk dipahami bahwa ini bukan diagnosis, tetapi sindrom klinis yang dapat disebabkan oleh puluhan faktor yang berbeda. [1]

Delirium merupakan salah satu bentuk gangguan kebingungan akut yang paling umum. Delirium ditandai dengan timbulnya gangguan perhatian dan kesadaran yang tiba-tiba dan biasanya berfluktuasi, disertai dengan perubahan kognitif atau perubahan kewaspadaan. Institut Nasional Kesehatan dan Perawatan Unggulan Inggris menekankan bahwa delirium memiliki konsekuensi serius, termasuk risiko kematian yang lebih tinggi, masa rawat inap yang lebih lama, dan peningkatan kemungkinan penurunan kognitif lebih lanjut. [2]

Kata "progresif" sangat penting di sini. Artinya, selama berjam-jam atau berhari-hari, orang tersebut menjadi semakin mengantuk, disorientasi, lesu, bingung, dan terkadang, sebaliknya, gelisah dan tidak terorganisir. Dinamika ini sangat mengkhawatirkan terkait dengan ensefalopati metabolik, infeksi sistem saraf pusat, hipoksia, intoksikasi, stroke, status konvulsus non-konvulsif, dan kondisi lain yang berpotensi mengancam jiwa.

Perubahan kesadaran akut dianggap sebagai keadaan darurat medis. Tinjauan terkini merekomendasikan untuk memulai penilaian secara bersamaan dengan pemeriksaan jalan napas, pernapasan, sirkulasi, tanda-tanda vital, dan glukosa kapiler. Pendekatan ini memungkinkan deteksi penyebab yang paling reversibel dan berbahaya dalam beberapa menit pertama. [3]

Penting juga untuk dicatat bahwa satu pasien mungkin memiliki beberapa penyebab yang mendasarinya. Misalnya, pada orang lanjut usia dengan penurunan kognitif, delirium dapat disebabkan secara bersamaan oleh infeksi saluran kemih, dehidrasi, hipoksia, sembelit, nyeri, dan obat baru. Oleh karena itu, dalam realitas klinis, jarang ada satu penyebab tunggal; lebih sering, itu adalah serangkaian faktor yang harus ditangani langkah demi langkah. [4]

Tabel 1. Bagaimana istilah-istilah modern berkaitan dengan topik “kekaburan kesadaran”.

Istilah	Apa artinya ini dalam praktiknya?
Perubahan kondisi mental	Penyimpangan akut dan tidak spesifik dari tingkat kesadaran, perhatian, atau pemikiran yang biasa
Kebingungan akut	Deskripsi sehari-hari dan klinis gangguan kognitif akut
Delirium	Gangguan perhatian dan kesadaran yang akut dan biasanya berfluktuasi
Ensefalopati	Sindrom disfungsi otak global akibat penyebab metabolik, toksik, hipoksia, inflamasi, dan lainnya
Sopor	Penurunan kesadaran yang mendalam dengan respons hanya terhadap rangsangan yang kuat
Koma	Suatu keadaan tanpa kesadaran dan kontak langsung dengan alam sadar.

Tabel ini didasarkan pada tinjauan terkini mengenai perubahan status mental dan rekomendasi untuk delirium. [5]

Alasan utama

Kesalahan klinis terbesar adalah mencari satu penyebab "neurologis" dan melupakan bahwa perubahan kesadaran sangat sering disebabkan oleh faktor somatik, metabolik, dan medis umum. Algoritma modern sering mengelompokkan penyebab menurut skema mnemonik, tetapi esensinya sama: kondisi vaskular, infeksi, traumatis, toksik, autoimun, metabolik, iatrogenik, tumor, dan epilepsi. Pendekatan sistemik ini diperlukan untuk menghindari terlewatnya kondisi yang dapat dipulihkan. [6]

Di antara penyebab paling berbahaya yang memerlukan pengecualian segera adalah stroke dan perdarahan intrakranial. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit AS mencantumkan kelemahan atau mati rasa mendadak di satu sisi, kebingungan mendadak, bicara cadel, kehilangan koordinasi, pusing, gangguan penglihatan, dan sakit kepala hebat mendadak sebagai tanda-tanda stroke. Jika kehilangan kesadaran progresif disertai dengan setidaknya beberapa gejala ini, penyebab vaskular harus dipertimbangkan terlebih dahulu. [7]

Penyebab infeksi menempati tempat khusus. Pada meningitis bakteri, kombinasi demam, sakit kepala, kekakuan leher, dan perubahan tingkat kesadaran atau status kognitif dianggap sebagai tanda bahaya. Pada ensefalitis, perubahan kesadaran sering dikombinasikan dengan demam, kejang, gejala neurologis fokal, dan perubahan perilaku. Pada beberapa pasien, terutama lansia, infeksi dapat bermanifestasi terutama sebagai delirium daripada gambaran "klasik". [8]

Penyebab metabolik juga sangat penting. Hipoglikemia dapat menyebabkan iritabilitas, kebingungan, keringat, tremor, pusing, dan kantuk. Ensefalopati uremik berkembang dengan gagal ginjal berat dan, menurut tinjauan, memiliki spektrum manifestasi yang luas mulai dari gangguan kognitif ringan hingga ensefalopati progresif berat, dengan perjalanan penyakit yang biasanya memburuk tanpa pengobatan. Kelompok ini juga mencakup ketidakseimbangan natrium, kalsium, dan magnesium, ensefalopati hepatik, hiperkapnia, dan hipoksia. [9]

Penyebab terpisah dan seringkali kurang dikenali adalah defisiensi tiamin dengan ensefalopati Wernicke. Ini adalah kondisi parah namun berpotensi dapat disembuhkan yang terkait dengan defisiensi vitamin B1. Trias klasik meliputi perubahan mental, gangguan okulomotor, dan ataksia, tetapi tidak semua orang mengalaminya. Tinjauan terbaru menekankan bahwa pemberian tiamin intravena dini sangat penting, karena pengobatan yang terlambat dapat menyebabkan kerusakan otak permanen atau kematian. [10]

Terakhir, ensefalitis autoimun dan status epileptikus nonkonvulsif (NCS) yang tidak terdiagnosis tidak boleh diabaikan. NCS sering berkembang secara subakut, dalam beberapa hari atau minggu, dengan peningkatan kebingungan, gangguan memori, gejala kejiwaan, dan kejang. Pada ensefalopati akut yang parah, konsensus ahli merekomendasikan elektroensefalografi segera untuk menyingkirkan NCS dan NCS, karena bentuk-bentuk ini mudah terlewatkan tanpa perekaman aktivitas otak. [11]

Tabel 2. Penyebab umum dari penurunan kesadaran progresif.

Kelompok alasan	Contoh
Vaskular	Stroke iskemik, perdarahan intrakranial, lesi fossa posterior
Infeksi	Meningitis bakteri, ensefalitis virus, sepsis
Metabolik	Hipoglikemia, hiponatremia, ensefalopati uremik, ensefalopati hepatik
Beracun dan obat-obatan	Alkohol, opioid, obat penenang, polifarmasi
Kekurangan	Ensefalopati Wernicke akibat defisiensi tiamin
Epilepsi	Status epileptikus nonkonvulsif
Autoimun	Ensefalitis autoimun
Lainnya	Tumor, trauma, hipoksia, hiperkapnia

Tabel ini didasarkan pada tinjauan terkini mengenai perubahan status mental, ensefalopati akut, ensefalitis autoimun, dan ensefalopati uremik. [12]

Saat bantuan darurat dibutuhkan

Pertanyaan tentang urgensi sangat penting di sini. Jika kehilangan kesadaran terjadi secara tiba-tiba atau memburuk dengan cepat, situasi tersebut tidak dapat dianggap sebagai "kelelahan," "kehabisan tenaga," atau "usia lanjut." Panggilan darurat untuk meminta bantuan diperlukan untuk setiap kebingungan mendadak yang terkait dengan tanda-tanda stroke: asimetri wajah, kelemahan pada lengan atau kaki, gangguan bicara, penglihatan, atau gaya berjalan, atau sakit kepala hebat yang tiba-tiba. Waktu sangat penting untuk stroke, karena jendela pengobatan terbatas. [13]

Kombinasi kebingungan dengan demam tinggi, kaku leher, sakit kepala parah, fotofobia, kejang, atau penurunan kesadaran yang cepat sama berbahayanya. Pedoman nasional untuk meningitis bakteri menekankan bahwa kombinasi demam, sakit kepala, kaku leher, dan perubahan tingkat kesadaran atau status kognitif merupakan tanda bahaya. Kesalahan di sini sangat berbahaya, karena penundaan terapi antibakteri dan antivirus memperburuk hasil. [14]

Kebingungan baru, yang disertai dengan dugaan infeksi secara umum, juga merupakan tanda yang mengkhawatirkan, terutama jika disertai dengan pernapasan cepat, penurunan tekanan darah, kelemahan, menggigil, dan penurunan kondisi yang cepat. Pedoman sepsis terbaru mengklasifikasikan perubahan status mental baru sebagai tanda kekhawatiran klinis dan kriteria risiko tinggi untuk perkembangan parah pada kondisi tertentu. Dengan kata lain, kebingungan selama infeksi bukanlah "reaksi saraf terhadap demam," tetapi kemungkinan sinyal disfungsi organ. [15]

Intervensi darurat juga diperlukan jika diduga terdapat penyebab metabolik yang parah. Hipoglikemia sendiri dapat menyebabkan kebingungan dan dengan cepat berkembang menjadi gangguan kesadaran yang lebih parah. Pasien dengan gagal ginjal berat, dehidrasi berat, dugaan overdosis opioid, depresi pernapasan, atau peningkatan rasa kantuk setelah mengonsumsi obat penenang juga memerlukan evaluasi darurat. [16]

Terakhir, perburukan subakut gejala mental dan kognitif selama beberapa hari atau minggu tidak boleh diabaikan, terutama jika terdapat kejang, manifestasi psikotik baru, gangguan memori, atau perilaku yang tidak biasa. Hal ini menunjukkan ensefalitis, termasuk ensefalitis autoimun, serta status nonkonvulsif, di mana pasien mungkin hanya tampak lesu atau "aneh," meskipun sebenarnya aktivitas otak epileptik terus berlanjut. [17]

Tabel 3. Tanda-tanda peringatan untuk kekaburan kesadaran progresif.

Tanda	Apa yang harus disingkirkan terlebih dahulu?
Kebingungan mendadak, kelemahan di satu sisi, gangguan bicara	Stroke
Demam, sakit kepala, leher kaku, kebingungan	Meningitis, ensefalitis
Kebingungan akibat dugaan infeksi dan kondisi umum yang memburuk.	Sepsis
Berkeringat, gemetar, mudah tersinggung, kebingungan	Hipoglikemia
Rasa kantuk yang semakin parah dengan cepat, jarang bernapas.	Overdosis opioid, gagal pernapasan
Kejang atau dugaan kejang tanpa adanya kejang yang terlihat.	Status epileptikus nonkonvulsif
Kebingungan subakut dengan gejala mental dan kejang	Ensefalitis autoimun atau infeksius

Tabel ini didasarkan pada materi dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit AS, NICE dan tinjauan modern. [18]

Bentuk dan gejala klinis

Secara klinis penting untuk membedakan antara delirium hiperaktif dan hipoaktif. Pada bentuk hiperaktif, individu gelisah, cemas, tidak terorganisir, mungkin menolak bantuan, berbicara tidak koheren, dan gagal mengenali orang lain. Pada bentuk hipoaktif, individu tenang, mengantuk, terhambat, sedikit berbicara, dan mudah diabaikan, meskipun bentuk ini tidak kalah berbahaya dan seringkali lebih sering diabaikan. [19]

Tanda yang sangat penting dari delirium adalah fluktuasi. Pasien mungkin lebih mendekati kondisi normal di pagi hari, kemudian memburuk tajam di malam hari, atau menjadi lebih jernih sebentar, lalu kembali bingung. Hal ini membedakan delirium dari banyak proses neurodegeneratif kronis, yang tidak berkembang secepat ini. Jika kebingungan menetap dan hampir tidak kembali ke kondisi normal, pencarian yang sangat aktif untuk stroke, infeksi, atau kerusakan otak toksik atau metabolik sangat diperlukan. [20]

Sifat gejala tambahan juga membantu. Pada varian infeksi, demam, sakit kepala, tanda-tanda meningitis, dan terkadang kejang paling sering terlihat. Pada ensefalopati metabolik, kantuk, asterixis, mioklonus, tremor, halitosis pada gagal hati, tanda-tanda dehidrasi, atau disfungsi ginjal berat menjadi yang utama. Pada defisiensi tiamin, gangguan okulomotor, ataksia, dan perubahan mental terlihat, meskipun rangkaian gejala lengkap tidak selalu ada. [21]

Jika terjadi perubahan memori, disorientasi, perilaku tidak pantas, kecemasan, psikosis, diskinesia, atau kejang yang berkembang selama berhari-hari dan berminggu-minggu, hal ini mendukung teori ensefalitis, termasuk ensefalitis autoimun. Kehilangan memori subakut, kebingungan, gejala kejiwaan, dan kejang yang sering terjadi telah dijelaskan untuk ensefalitis autoimun, dan dalam beberapa kasus, pencitraan resonansi magnetik (MRI) awalnya normal. Hal ini lebih lanjut menunjukkan bahwa pencitraan awal yang normal tidak selalu menyelesaikan masalah. [22]

Terakhir, penting untuk membedakan antara penurunan kewaspadaan dan gangguan kognitif. Beberapa pasien terutama mengantuk dan mengalami kesulitan bangun. Yang lain terjaga tetapi memiliki rentang perhatian yang buruk, mengalami disorientasi, tidak mampu merespons secara konsisten, dan menjadi tidak logis. Keduanya penting untuk diagnosis, karena perubahan status mental dapat disebabkan oleh penekanan sistem kewaspadaan yang naik atau dari kerusakan otak kortikal atau difus. [23]

Tabel 4. Bagaimana gambar gejala membantu menemukan penyebabnya.

Gambar klinis	Kemungkinan penyebab lainnya
Timbul tiba-tiba dengan neurologi fokal	Stroke, perdarahan
Demam, sakit kepala, gejala meningitis	Meningitis, ensefalitis
Fluktuasi, gangguan perhatian, disorganisasi	Delirium
Kantuk berat, depresi pernapasan	Penyebab obat, toksik, hipoksia
Perburukan kondisi secara subakut dalam beberapa hari atau minggu, gejala kejiwaan, kejang.	Ensefalitis autoimun atau infeksius
Ataksia, gangguan okulomotor, kebingungan	Ensefalopati Wernicke
Mioklonus, asterixis, patologi ginjal atau hati yang parah	Ensefalopati uremik atau hepatik

Tabel ini didasarkan pada tinjauan klinis terkini mengenai perubahan status mental, ensefalitis autoimun, dan defisiensi tiamin. [24]

Diagnosis

Tahap pertama diagnosis dimulai di samping tempat tidur pasien. Tinjauan terkini menekankan bahwa perubahan akut pada status mental memerlukan penilaian simultan terhadap kelancaran jalan napas, pernapasan, sirkulasi, tanda vital, dan kadar glukosa darah kapiler. Hipoglikemia, hipoksia, sepsis, intoksikasi, atau stroke dapat dideteksi pada tahap ini. [25]

Langkah selanjutnya adalah mengklarifikasi garis waktu. Penting untuk menentukan kapan terakhir kali orang tersebut dalam keadaan normal, apakah gejala berkembang secara bertahap atau tiba-tiba, apakah ada trauma, demam baru, obat-obatan, alkohol, obat penenang, narkotika, kejang, penarikan obat, muntah, kelaparan, atau penyakit hati atau ginjal kronis. Karena pasien seringkali tidak dapat memberikan keterangan yang dapat diandalkan, informasi dari kerabat, pengasuh, atau tim medis darurat sangat penting. [26]

Untuk skrining delirium di lingkungan rumah sakit rutin, NICE merekomendasikan penggunaan skala 4AT. Di unit perawatan intensif dan periode pasca operasi awal, Metode Penilaian Kebingungan untuk Unit Perawatan Intensif dan Daftar Periksa Delirium Perawatan Intensif direkomendasikan sebagai gantinya. Hal ini penting karena tanpa alat yang terstruktur, delirium, khususnya delirium hipoaktif, seringkali terlewatkan. [27]

Tes laboratorium dasar biasanya mencakup hitung darah lengkap, elektrolit, fungsi ginjal, fungsi hati, urinalisis, skrining toksikologi jika diperlukan, dan tes tambahan jika diperlukan, seperti amonia, vitamin B12, hormon tiroid, dan gas darah. Meskipun panel lengkap ini tidak selalu diperlukan, hal ini memungkinkan identifikasi cepat penyebab ensefalopati yang umum dan dapat disembuhkan. [28]

Pencitraan dan pemeriksaan cairan serebrospinal dipilih berdasarkan gambaran klinis. Jika terdapat defisit fokal, dugaan stroke, perdarahan, lesi yang menempati ruang, atau hidrosefalus, langkah pertama biasanya adalah CT scan otak, diikuti dengan pencitraan resonansi magnetik jika diperlukan. Jika diduga terjadi ensefalitis, meningitis, imunodefisiensi, demam, sindrom meningeal, atau perubahan elektroensefalografi, pungsi lumbal seringkali diperlukan kecuali jika ada kontraindikasi. Pencitraan sebelum pungsi sangat penting jika terdapat gejala fokal, tanda-tanda herniasi, dan kejang. [29]

Elektroensefalografi (EEG) memainkan peran penting ketika penyebabnya tidak jelas atau ketika status kejang dicurigai tanpa kejang yang terlihat. Konsensus ahli tentang ensefalopati akut berat merekomendasikan EEG segera untuk menyingkirkan kejang nonkonvulsif atau status nonkonvulsif. Dalam beberapa situasi berat, pemantauan video yang diperpanjang selama 24 hingga 72 jam lebih disukai, terutama pada koma dan kondisi infeksi dan inflamasi. [30]

Tabel 5. Apa yang biasanya termasuk dalam diagnosis utama.

Tahap	Apa yang sedang dinilai?
1	Jalan napas, pernapasan, sirkulasi, suhu, tekanan, laju pernapasan, saturasi oksigen
2	Glukosa kapiler
3	Perjalanan waktu gejala dan informasi dari kerabat
4	Pemeriksaan neurologis umum dengan pencarian defisit fokal
5	Pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, fungsi ginjal dan hati, dan urinalisis.
6	Penilaian toksikologi dan peninjauan obat sesuai indikasi
7	Pemeriksaan tomografi komputer atau pencitraan resonansi magnetik jika dicurigai adanya penyebab struktural.
8	Pungsi lumbal jika diduga penyebabnya infeksi atau peradangan
9	Elektroensefalografi untuk penyebab yang tidak jelas atau status nonkonvulsif yang dicurigai
10	Skala 4AT atau instrumen khusus untuk delirium pasien rawat inap

Tabel ini berdasarkan tinjauan terkini, NICE, dan konsensus ahli tentang ensefalopati akut.[31]

Pengobatan

Yang diobati bukanlah "kabut kesadaran secara umum", melainkan penyebab spesifiknya. Pada delirium, NICE merekomendasikan untuk pertama-tama mengidentifikasi dan mengatasi kemungkinan penyebab atau kombinasi penyebab. Ini mungkin berarti mengobati infeksi, mengoreksi dehidrasi, menghentikan atau mengurangi obat yang menyebabkan masalah, mengoreksi hipoksia, nyeri, sembelit, retensi urin, hipoglikemia, atau ketidakseimbangan elektrolit. Pendekatan kausal menawarkan peluang terbaik untuk pemulihan. [32]

Bahkan ketika penyebabnya sudah diselidiki, tindakan suportif juga penting. Pasien dengan delirium membutuhkan reorientasi, komunikasi yang tenang, pengingat lokasi mereka, siapa yang ada di dekatnya, jam berapa sekarang, dan lingkungan yang sebersih dan seaman mungkin. NICE secara khusus merekomendasikan komunikasi yang efektif, reorientasi, keterlibatan keluarga, dan penciptaan lingkungan perawatan yang sesuai. Tindakan ini tampak sederhana, tetapi benar-benar mengurangi penderitaan dan membantu menstabilkan kondisi. [33]

Penekanan agitasi secara farmakologis tidak boleh menjadi respons otomatis. Jika pasien dengan delirium cemas atau membahayakan diri sendiri dan orang lain, de-eskalasi verbal dan nonverbal harus digunakan terlebih dahulu. Hanya jika hal ini tidak efektif atau tidak memungkinkan, NICE mengizinkan penggunaan haloperidol jangka pendek dengan dosis minimum, biasanya tidak lebih dari 1 minggu, dengan hati-hati karena efek samping jantung dan neurologis, terutama pada penderita penyakit Parkinson dan demensia dengan badan Lewy. [34]

Untuk penyebab tertentu, pengobatan harus segera dimulai, bahkan sebelum konfirmasi penuh. Dalam kasus hipoglikemia, glukosa diberikan segera. Jika diduga meningitis atau ensefalitis, terapi antimikroba harus segera dimulai. Dalam kasus overdosis opioid, nalokson harus dipertimbangkan. Dalam kasus ensefalopati Wernicke, pemberian tiamin intravena dini sangat penting karena dapat mencegah kerusakan otak yang ireversibel. [35]

Jika gagal ginjal berat adalah penyebabnya, pengobatan ensefalopati uremik berfokus pada koreksi uremia dan mendukung fungsi vital. Jika ensefalitis autoimun dikonfirmasi, pendekatan imunomodulator dibahas pada tingkat spesialis. Jika elektroensefalografi menunjukkan status nonkonvulsif, pengobatan mengikuti algoritma antikonvulsan. Ini sekali lagi menunjukkan bagaimana strategi yang berbeda dapat diterapkan untuk gejala eksternal yang sama. [36]

Jika delirium berlanjut, rekomendasi menyarankan untuk mengevaluasi kembali penyebab yang mendasarinya dan, jika perlu, mempertimbangkan kemungkinan delirium terjadi bersamaan dengan penurunan kognitif atau demensia. Artinya, kurangnya perbaikan yang cepat bukanlah alasan untuk "beradaptasi dengan" kondisi baru, tetapi merupakan sinyal untuk evaluasi diagnostik ulang. [37]

Tabel 6. Pengobatan tergantung pada kemungkinan penyebabnya.

Penyebab	Apa yang biasanya mereka lakukan pertama kali?
Delirium tanpa penyebab yang jelas	Mereka mencari dan menghilangkan faktor-faktor pemicu, memberikan pengarahan ulang dan perawatan pendukung.
Stroke	Penilaian vaskular mendesak dan perawatan khusus
Meningitis atau ensefalitis	Taktik anti-infeksi mendesak dan pemeriksaan lebih lanjut
Hipoglikemia	Koreksi glukosa cepat
Ensefalopati Wernicke	Pemberian tiamin secara parenteral segera.
Ensefalopati uremik	Koreksi disfungsi ginjal berat
Status epileptikus nonkonvulsif	Elektroensefalografi dan terapi antikonvulsan darurat.
Kegembiraan berbahaya yang ditandai dengan delirium	Pertama-tama dilakukan de-eskalasi, kemudian haloperidol jangka pendek sesuai indikasi yang ketat.

Tabel ini berdasarkan NICE dan tinjauan terkini mengenai ensefalopati akut dan ensefalopati Wernicke.[38]

Ramalan cuaca dan hal-hal penting yang perlu diingat

Prognosis tidak bergantung pada kebingungan itu sendiri, tetapi pada penyebabnya, kecepatan pengenalan, dan ketepatan pengobatan. Penyebab metabolik dan terkait obat yang reversibel dapat mengalami regresi relatif cepat dengan koreksi tepat waktu. Lesi otak vaskular, infeksi, dan inflamasi seringkali meninggalkan risiko defisit residual yang lebih tinggi. Hasil ensefalitis autoimun dan infeksi sangat bervariasi dan bergantung pada diagnosis dini dan tingkat keparahannya. [39]

Penting untuk memahami bahwa delirium bukanlah episode yang tidak berbahaya. NICE secara eksplisit menunjukkan hubungannya dengan risiko kematian yang lebih tinggi, masa rawat inap yang lebih lama, dan penurunan kognitif selanjutnya. Oleh karena itu, frasa "itu terjadi pada orang tua" secara klinis berbahaya: hal itu menormalkan sindrom berbahaya dan menunda pengobatan penyebab yang mendasarinya. [40]

Bahkan setelah pulih dari tahap akut, pasien mungkin memerlukan observasi. Jika delirium telah terjadi tetapi tidak sembuh sepenuhnya, rekomendasi menyarankan untuk memeriksa kembali penyebab yang mendasarinya dan menilai gangguan kognitif terkait. Setelah ensefalopati berat, kelemahan, gangguan memori, masalah konsentrasi, dan penurunan kemandirian juga dapat menetap. [41]

Aturan praktis utamanya sangat sederhana: kekaburan kesadaran progresif tidak boleh dianggap sebagai "diagnosis." Ini adalah tahap akhir yang mengkhawatirkan dari berbagai kondisi, beberapa di antaranya dapat dipulihkan dan beberapa mengancam jiwa. Oleh karena itu, setiap penurunan progresif dalam kontak, perhatian, orientasi, atau kewaspadaan harus memicu penilaian medis, bukan penjelasan biasa. [42]

FAQ

Apakah kekaburan kesadaran progresif dan delirium adalah hal yang sama?
Tidak sepenuhnya. Delirium adalah salah satu bentuk kebingungan akut yang paling umum, tetapi "kekaburan kesadaran" sendiri lebih luas dan dapat mencakup ensefalopati, stupor, koma, dan sindrom perubahan keadaan mental lainnya. [43]

Kapan Anda harus segera mencari pertolongan medis darurat?
Kebingungan mendadak, terutama jika ada kelemahan pada satu sisi, gangguan bicara, penglihatan, atau cara berjalan, sakit kepala parah, demam tinggi, kaku leher, kejang, depresi pernapasan, atau kantuk yang meningkat dengan cepat. [44]

Mungkinkah gula darah rendah menjadi penyebabnya?
Ya. Hipoglikemia dapat menyebabkan keringat, tremor, mudah tersinggung, kebingungan, pusing, dan depresi kesadaran yang lebih parah, sehingga pengujian glukosa merupakan bagian dari algoritma darurat awal. [45]

Mengapa elektroensefalogram (EEG) terkadang dilakukan pada kasus keadaan bingung jika tidak ada kejang?
Karena ada kondisi yang disebut status epileptikus nonkonvulsif, di mana kejang eksternal mungkin tidak terjadi, tetapi otak tetap dalam keadaan epileptik. Konsensus saat ini merekomendasikan EEG segera pada ensefalopati akut berat untuk menyingkirkan penyebab ini. [46]

Apakah pungsi lumbal selalu diperlukan?
Tidak. Pungsi lumbal diindikasikan terutama ketika meningitis, ensefalitis, demam, sindrom meningeal, imunodefisiensi, atau penyebab inflamasi dicurigai. Pada kasus defisit neurologis fokal, tanda-tanda herniasi, dan kejang, pencitraan otak seringkali diperlukan sebelum pungsi lumbal. [47]

Apakah mungkin mengobati delirium dengan obat penenang tanpa mencari penyebab yang mendasarinya?
Tidak. Pedoman menekankan bahwa pada delirium, penyebab yang mendasarinya harus diidentifikasi dan diatasi. Haloperidol hanya dipertimbangkan untuk penggunaan jangka pendek dan hanya jika pasien sangat tertekan atau membahayakan diri sendiri dan orang lain, dan de-eskalasi tanpa obat telah gagal. [48]

Bagaimana seharusnya seseorang mencurigai ensefalopati Wernicke?
Kebingungan, gangguan gerakan mata, ataksia, malnutrisi berat, alkoholisme, muntah berulang, malabsorpsi, dan kondisi defisiensi tiamin lainnya harus dipertimbangkan. Trias klasik tidak selalu ada pada semua orang, sehingga berbahaya untuk menunggu spektrum gejala lengkap jika dicurigai. [49]

Mungkinkah ini masalah autoimun, bukan infeksi atau stroke?
Ya. Ensefalitis autoimun sering berkembang secara subakut, dalam beberapa hari atau minggu, dan muncul dengan kebingungan, gangguan memori, gejala kejiwaan, dan kejang. Dalam situasi ini, diperlukan tes khusus, termasuk pencitraan resonansi magnetik, pemeriksaan cairan serebrospinal, dan seringkali elektroensefalogram. [50]