Ketergantungan: penyebab perkembangan

Penyebab ketergantungan

Ketika pecandu narkoba ditanya mengapa mereka mengambil ini atau zat itu, sebagian besar merespons bahwa mereka ingin mendapatkan "buzz". Dengan ini berarti keadaan kesadaran yang berubah ditandai oleh sensasi kesenangan atau euforia. Sifat sensasi yang didapat sangat bervariasi tergantung dari jenis zat yang digunakan. Beberapa orang melaporkan bahwa mereka menggunakan narkoba untuk bersantai, menghilangkan stres atau depresi. Sangat jarang ada situasi di mana pasien menggunakan analgesik untuk waktu yang lama untuk menyingkirkan sakit kepala kronis atau sakit punggung, dan kemudian kehilangan kendali atas penggunaannya. Namun demikian, jika setiap kasus dianalisis lebih hati-hati, maka satu jawaban sederhana adalah tidak mungkin. Hampir selalu Anda bisa menemukan beberapa alasan yang menyebabkan terbentuknya ketergantungan. Faktor-faktor ini dapat dibagi menjadi tiga kelompok: terkait dengan substansi itu sendiri, orang yang mengonsumsinya ("tuan"), dan keadaan eksternal. Ini menyerupai penyakit menular, bila kemungkinan infeksi seseorang yang bersentuhan dengan patogen tergantung pada beberapa faktor.

[1], [2], [3], [4]

Faktor-faktor yang berkaitan dengan sifat zat psikoaktif

Zat psikoaktif berbeda dalam kemampuan mereka untuk segera membangkitkan sensasi yang menyenangkan. Dengan penggunaan zat yang cepat menimbulkan rasa senang (euforia) yang intens, ketergantungan terbentuk lebih mudah. Pembentukan ketergantungan dikaitkan dengan mekanisme penguatan positif, karena seseorang memiliki keinginan untuk minum obat berkali-kali. Semakin kuat kemampuan obat untuk mengaktifkan mekanisme penguatan positif, semakin tinggi pula risiko pelecehan. Kemampuan obat untuk mengaktifkan mekanisme penguatan positif dapat dinilai pada model eksperimen. Untuk tujuan ini, hewan laboratorium dilengkapi dengan kateter intravena yang harus dimasukkan zat tersebut. Kateter dihubungkan ke pompa listrik, yang bisa digunakan hewan untuk mengatur melalui tuas khusus. Sebagai aturan, hewan seperti tikus dan monyet cenderung lebih intensif mengelola obat-obatan yang menyebabkan ketergantungan pada manusia, dan rasio aktivitasnya kira-kira sama. Dengan demikian, dengan bantuan model eksperimental semacam itu, kemampuan obat untuk menginduksi ketergantungan dapat dinilai.

Sifat penguat obat dikaitkan dengan kemampuan mereka untuk menaikkan kadar dopamin di area otak tertentu, terutama di nucleus accumbens (AE). Kokain, amfetamin, etanol, opioid dan nikotin mampu meningkatkan kadar dopamin ekstraselular di PO. Dengan menggunakan mikrodialisis, adalah mungkin untuk mengukur tingkat dopamin pada cairan ekstraselular pada tikus yang bergerak bebas atau memakai obat-obatan narkotika. Ternyata baik dalam mendapatkan makanan manis, dan pada kesempatan untuk melakukan hubungan seksual di struktur otak, ada peningkatan kandungan dopamin yang serupa. Sebaliknya, obat-obatan yang menghambat reseptor dopamin cenderung menyebabkan sensasi yang tidak menyenangkan (dysphoria); Baik hewan maupun orang secara independen tidak menggunakan obat ini berulang kali. Meskipun hubungan kausal antara tingkat dopamin dan euforia atau dysphoria tidak sepenuhnya mapan, hasil penelitian obat-obatan dari berbagai kelas memberi kesaksian tentang hubungan ini.

Beberapa faktor independen yang mempengaruhi awalan dan kelanjutan penggunaan zat psikoaktif, pengembangan penyalahgunaan dan ketergantungan

"Agen" (zat psikoaktif)

• Ketersediaan
• Harga:
• Tingkat pemurnian dan aktivitas
• Rute administrasi
• Mengunyah (penyerapan melalui mukosa rongga mulut) Penelanan (penyerapan pada saluran cerna) Intranasal
• Parenteral (intravena subkutan atau intramuskular) Inhalasi
• Tingkat onset dan penghentian efek (farmakokinetik) ditentukan secara simultan oleh sifat substansi dan ciri metabolisme manusia.

"Boss" (seseorang yang menggunakan zat psikoaktif)

• Keturunan
• Toleransi bawaan
• Tingkat perkembangan toleransi yang didapat
• Probabilitas mengalami intoksikasi sebagai kesenangan
• Gejala mental
• Pengalaman dan harapan sebelumnya
• Kecenderungan untuk perilaku berisiko

Rabu

• Kondisi sosial
• Hubungan dalam kelompok sosial Peer influence, role model
• Aksesibilitas cara lain untuk mendapatkan kesenangan atau hiburan
• Kesempatan kerja dan pendidikan
• Rangsangan refleks kondisional: faktor eksternal dikaitkan dengan pengambilan obat setelah digunakan kembali di lingkungan yang sama

Zat dengan aksi cepat sering menimbulkan ketergantungan. Efek yang terjadi segera setelah mengambil zat semacam itu kemungkinan mampu memulai rangkaian proses yang pada akhirnya menyebabkan hilangnya kontrol atas penggunaan zat. Waktu dimana zat tersebut mencapai reseptor di otak dan konsentrasinya bergantung pada rute pemberian, tingkat penyerapan, fitur metabolik dan kemampuan menembus sawar darah otak. Sejarah kokain dengan jelas menunjukkan bagaimana kemampuan zat yang sama untuk mengubah dapat menyebabkan ketergantungan saat mengubah bentuk dan rute pemberiannya. Penggunaan zat ini dimulai dengan mengunyah daun koka. Dalam kasus ini, alkaloid dilepaskan kokain, yang perlahan diserap melalui mukosa oral. Akibatnya, konsentrasi kokain di otak meningkat sangat lambat. Oleh karena itu, efek stimulasi psiko ringan pada mengunyah daun koka diwujudkan secara bertahap. Dalam kasus ini, selama beberapa ribu tahun, penggunaan daun koka oleh orang India Andean, kasus ketergantungan, jika diperhatikan, sangat jarang terjadi. Pada akhir abad XIX, ahli kimia belajar untuk mengekstrak kokain dari daun koka. Jadi, kokain murni tersedia. Ada kesempatan untuk mengkonsumsi kokain dalam dosis tinggi di dalam (saat diserap di saluran cerna) atau hirup bubuk di hidung sehingga menyerap mukosa hidung. Dalam kasus terakhir, obat tersebut bertindak lebih cepat, dan konsentrasinya di otak lebih tinggi. Selanjutnya, larutan kokain hidroklorida disuntikkan secara intravena, yang menyebabkan perkembangan efek yang lebih cepat. Dengan setiap kemajuan tersebut, tingkat kokain yang semakin tinggi di otak tercapai, dan tingkat onset tindakan meningkat, dan dengan itu kemampuan zat untuk meningkatkan ketergantungan juga meningkat. "Prestasi" lain dalam metode pengenalan kokain terjadi pada tahun 1980an dan dikaitkan dengan kemunculan apa yang disebut "retak". Crack, yang bisa sangat murah untuk dibeli langsung di jalanan (seharga $ 1-3 per dosis), mengandung kokain alkaloid (free base) yang mudah menguap saat dipanaskan. Saat menghirup crack cracker, tingkat konsentrasi kokain yang sama dalam darah seperti pada pemberian intravenanya tercapai. Rute pulmonary administrasi sangat efektif karena luas permukaan yang luas untuk penyerapan obat ke dalam darah. Darah dengan kandungan kokain tinggi kembali ke jantung kiri dan dari sana masuk ke lingkaran besar peredaran darah tanpa menipiskan darah vena dari departemen lain. Dengan demikian, konsentrasi obat yang lebih tinggi tercipta dalam darah arteri daripada pada darah vena. Karena ini, obat cepat masuk ke otak. Begitulah cara mengenalkan kokain sehingga orang yang menyalahgunakan nikotin dan ganja lebih memilih. Dengan demikian, menghirup uap retak akan lebih cepat menyebabkan ketergantungan daripada mengunyah daun koka, mengonsumsi kokain di dalam, atau menghirup bubuk kokain.

Meski karakteristik substansi sangat penting, mereka tidak dapat sepenuhnya menjelaskan mengapa penyalahgunaan dan ketergantungan berkembang. Kebanyakan orang yang mencoba obat tersebut tidak menggunakannya berulang kali dan tidak menjadi pecandu. "Percobaan" bahkan dengan zat yang memiliki efek penguatan kuat (misalnya kokain) menyebabkan perkembangan ketergantungan hanya pada sejumlah kecil kasus. Oleh karena itu, pengembangan ketergantungan tergantung pada dua kelompok faktor lainnya - karakteristik orang yang menggunakan narkoba dan keadaan hidupnya.

[5], [6], [7],

Faktor yang terkait dengan konsumen zat (the "master")

Sensitivitas orang terhadap zat psikoaktif sangat bervariasi. Bila orang yang berbeda diberi dosis zat yang sama, konsentrasinya dalam darah tidak sama. Variasi ini setidaknya sebagian dijelaskan oleh perbedaan genetik dalam penyerapan, metabolisme dan ekskresi zat, serta sensitivitas reseptor yang mempengaruhi. Salah satu hasil dari perbedaan ini adalah bahwa efek zat juga bisa dirasakan secara subyektif berbeda. Sangat sulit bagi orang untuk memisahkan pengaruh hereditas dari pengaruh lingkungan. Kemampuan untuk menilai dampak dari faktor-faktor ini secara individual memberikan penelitian kepada anak-anak yang terbatas pada awal dan tidak memiliki kontak dengan orang tua kandung. Perlu dicatat bahwa dalam kasus anak-anak pecandu alkoholik, kemungkinan pengembangan alkoholisme lebih tinggi bahkan jika mereka diadopsi oleh orang-orang yang tidak kecanduan alkohol. Namun, studi tentang peran faktor keturunan dalam penyakit ini menunjukkan bahwa pada anak-anak pecandu alkohol risiko alkoholisme meningkat, namun 100% telah ditentukan sebelumnya. Data ini menunjukkan bahwa ini adalah penyakit poligenik (multifaktorial), perkembangannya bergantung pada banyak faktor. Dalam studi kembar identik memiliki set gen yang sama, tingkat kesesuaian untuk alkoholisme tidak mencapai 100%, namun secara signifikan lebih tinggi daripada kasus kembar persaudaraan. Salah satu indikator biologis yang mempengaruhi perkembangan alkoholisme adalah toleransi bawaan terhadap alkohol. Studi menunjukkan bahwa anak-anak pecandu alkohol memiliki kepekaan yang rendah terhadap alkohol dibandingkan dengan orang muda pada usia yang sama (22 tahun) yang memiliki pengalaman minum minuman beralkohol serupa. Kepekaan terhadap alkohol dinilai dengan memeriksa efek dua dosis alkohol yang berbeda pada fungsi motorik dan sensasi subyektif dari keracunan. Saat pria ini diperiksa ulang setelah 10 tahun, ternyata kenyamanan, yang lebih toleran (kurang sensitif) hingga alkohol pada usia 22, belakangan sering mengalami ketergantungan alkohol. Meskipun adanya toleransi meningkatkan kemungkinan alkoholisme terlepas dari riwayat keluarga, di antara orang-orang dengan riwayat keluarga yang positif, proporsi individu yang toleran lebih tinggi. Tentu saja, toleransi bawaan terhadap alkohol belum membuat seseorang pecandu alkohol, namun secara signifikan meningkatkan kemungkinan pengembangan penyakit ini.

Studi menunjukkan bahwa kualitas berlawanan - ketahanan terhadap pengembangan alkoholisme - juga bisa turun temurun. Etanol dengan alkohol dehidrogenase diubah menjadi asetaldehid, yang kemudian dimetabolisme oleh mitokondria aldehida hidrogenase (ADCG2). Seringkali terjadi mutasi pada gen ADGG2, karena enzim tersebut kurang efektif. Alel mutan ini sangat umum terjadi di kalangan penduduk Asia dan menyebabkan akumulasi asetaldehid, produk beracun alkohol. Pada pembawa alel ini, aliran darah yang sangat tidak menyenangkan ke wajah terjadi setelah 5-10 menit setelah minum alkohol. Kemungkinan mengembangkan alkoholisme dalam kategori orang ini kurang, namun risikonya tidak sepenuhnya dihilangkan. Ada orang dengan motivasi kuat untuk minum alkohol, yang secara stoat mentolerir sensasi air pasang demi efek alkohol lainnya - mereka bisa menjadi pecandu alkohol. Dengan demikian, perkembangan alkoholisme tidak bergantung pada satu gen, namun pada berbagai faktor genetik. Misalnya, orang dengan toleransi yang diwariskan terhadap alkohol dan karena ini cenderung pada perkembangan alkoholisme mungkin menolak minum alkohol. Sebaliknya, orang yang memiliki alkohol menyebabkan air pasang bisa terus menyalahgunakannya.

Gangguan kejiwaan merupakan faktor penting lain yang mempengaruhi perkembangan kecanduan. Beberapa obat menyebabkan sedikit gejala ringan. Pasien dengan kecemasan, depresi, insomnia atau beberapa fitur psikologis (misalnya, rasa malu) mungkin secara tidak sengaja menemukan bahwa beberapa zat memberi mereka kelegaan. Namun, perbaikan ini terbukti bersifat sementara. Dengan penggunaan berulang-ulang, mereka mengembangkan toleransi, dan penggunaan obat-obatan terlarang, kompulsif dan tidak terkendali. Pengobatan sendiri adalah salah satu cara untuk membuat orang terjebak dalam perangkap semacam itu. Namun, proporsi pecandu narkoba yang pernah dimulai dengan pengobatan sendiri masih belum diketahui. Meskipun gangguan mental sering terdeteksi pada orang yang menyalahgunakan zat psikoaktif yang mencari pengobatan, banyak gejala ini berkembang setelah orang tersebut mulai menyalahgunakannya. Secara umum, zat adiktif menghasilkan lebih banyak gangguan kejiwaan daripada yang mereka fasilitasi.

[8], [9], [10], [11],

Faktor Eksternal

Awal dan kelanjutan penggunaan zat psikoaktif ilegal sangat bergantung pada pengaruh norma sosial dan tekanan orang tua. Terkadang remaja mengambil obat sebagai protes terhadap kekuatan orang tua atau pendidik. Di beberapa komunitas, pecandu narkoba dan distributor narkoba adalah panutan yang dihormati dan menarik bagi kaum muda. Faktor penting lainnya adalah tidak dapat diaksesnya hiburan dan kesempatan lain untuk menikmati kesenangan. Faktor-faktor ini sangat penting di masyarakat dengan tingkat pendidikan rendah dan tingkat pengangguran tinggi. Tentu saja, faktor-faktor ini tidak unik, tapi juga mempotensiasi pengaruh faktor lain yang dijelaskan pada bagian sebelumnya.

[12], [13], [14],

Fenomena farmakologis

Meskipun pelecehan dan ketergantungan adalah keadaan yang sangat kompleks, manifestasi yang bergantung pada banyak keadaan, namun ditandai oleh sejumlah fenomena farmakologis umum yang muncul secara independen dari faktor sosial dan psikologis. Pertama, mereka ditandai oleh perubahan respons tubuh terhadap pemberian substansi berulang. Toleransi adalah varian yang paling sering mengubah reaksi dengan pemberian berulang zat yang sama. Hal ini dapat didefinisikan sebagai penurunan reaksi terhadap zat saat diperkenalkan kembali. Dengan penggunaan metode yang cukup sensitif untuk mengevaluasi efek suatu zat, pengembangan toleransi terhadap beberapa pengaruhnya dapat dilihat setelah dosis pertama. Dengan demikian, dosis kedua, meski diberikan hanya setelah beberapa hari, akan menimbulkan efek yang sedikit lebih kecil dari yang pertama. Seiring waktu, toleransi dapat berkembang bahkan sampai dosis tinggi zat. Misalnya, pada orang yang sebelumnya tidak pernah menggunakan diazepam, obat ini biasanya menyebabkan efek sedatif dalam dosis 5-10 mg. Tetapi mereka yang berulang kali mengambil beberapa jenis "buzz" dapat mengembangkan toleransi terhadap dosis beberapa ratus miligram, dan dalam beberapa kasus terdokumentasi toleransi terhadap dosis yang melebihi 1000 mg per hari dicatat.

Untuk beberapa efek zat psikoaktif, toleransi terjadi lebih cepat daripada efek lainnya. Jadi, dengan diperkenalkannya opioid (misalnya heroin), toleransi terhadap euforia berkembang dengan cepat, dan pecandu narkoba dipaksa untuk meningkatkan dosis agar "menangkap" buzz "yang sulit dipahami ini". Sebaliknya, toleransi terhadap aksi opioid pada usus (melemahnya fungsi motorik, konstipasi) berkembang sangat lambat. Disosiasi antara toleransi terhadap aksi euforia dan tindakan pada fungsi vital (misalnya, respirasi atau tekanan darah) dapat menjadi penyebab konsekuensi tragis, termasuk kematian. Di antara remaja, penyalahgunaan obat penenang, seperti barbiturat atau methaqualone, sangat umum terjadi. Saat diperkenalkan kembali, untuk mengalami keadaan keracunan dan kantuk, yang mereka anggap sebagai "tendangan," mereka perlu minum dosis tinggi dan lebih tinggi. Sayangnya, toleransi terhadap tindakan penipu ini berkembang lebih cepat daripada tindakan zat-zat ini pada fungsi batang vital. Ini berarti bahwa indeks terapeutik (rasio dosis yang menyebabkan efek toksik dan dosis yang menyebabkan efek yang diinginkan) berkurang. Karena dosis yang sebelumnya diambil tidak lagi menyebabkan rasa "buzz", orang-orang muda ini meningkatkan dosis di luar jangkauan aman. Dan dengan kenaikan berikutnya, mereka dapat mencapai dosis yang menekan fungsi vital, yang akan menyebabkan penurunan tekanan darah atau depresi pernapasan secara tiba-tiba. Akibat overdosis semacam itu, akibat fatal bisa terjadi.

"Kecanduan Iatrogenik." Istilah ini digunakan dalam situasi di mana pasien mengembangkan predileksi obat yang diresepkan pada mereka, dan mereka mulai menggunakannya dalam dosis yang berlebihan. Keadaan ini relatif jarang terjadi, mengingat banyaknya pasien yang memakai obat-obatan yang dapat menyebabkan toleransi dan ketergantungan fisik. Contohnya adalah pasien dengan nyeri kronis yang mengonsumsi obat lebih sering daripada yang ditentukan oleh dokter. Jika dokter yang merawat mengatur obat dalam jumlah terbatas, pasien dapat berkonsultasi dengan dokter lain, dan juga layanan darurat, tanpa sepengetahuannya, dengan harapan mendapatkan tambahan obat tersebut. Karena ketakutan sebelum pengembangan kecanduan, banyak dokter secara tidak masuk akal membatasi pelepasan obat-obatan tertentu dan dengan demikian mengancam pasien, misalnya menderita sindrom nyeri, hingga penderitaan yang tidak perlu. Perkembangan toleransi dan ketergantungan fisik adalah konsekuensi pengobatan kronis yang tak terelakkan dengan opioid dan beberapa obat lain, namun toleransi dan ketergantungan fisik pada diri mereka sendiri tidak berarti perkembangan kecanduan.

Ketergantungan sebagai penyakit otak

Pengenalan konstan zat adiktif menyebabkan perubahan perilaku yang terus-menerus yang memiliki karakter refleks yang tidak disengaja dan bertahan lama, bahkan dengan pantang menyerah. Reaksi refleks terkondisi atau zat psikoaktif yang menginduksi jejak memori dapat berperan dalam pengembangan kekambuhan penggunaan narkoba kompulsif. Wickler (1973) adalah orang pertama yang menarik perhatian pada peran refleks terkondisi dalam pembentukan ketergantungan. Sejumlah penelitian telah mempelajari perubahan neurokimia, serta perubahan tingkat transkripsi gen yang terkait dengan pemberian zat psikoaktif jangka panjang. Hasil penelitian ini tidak hanya memperdalam pemahaman tentang sifat ketergantungan, namun juga membuka peluang baru untuk pengobatannya dan pengembangan pendekatan terapeutik yang serupa dengan yang digunakan untuk penyakit kronis lainnya.

[15], [16], [17]

Kerusakan sosial-ekonomi terhadap penyalahgunaan zat

Saat ini, di Amerika Serikat, masalah klinis yang paling penting disebabkan oleh empat zat - nikotin, etil alkohol, kokain dan heroin. Hanya di AS, dari nikotin yang terkandung dalam asap tembakau, 450.000 orang meninggal setiap tahunnya. Menurut beberapa laporan, hingga 50.000 orang bebas rokok yang secara pasif terpapar asap tembakau juga meninggal dalam setahun. Dengan demikian, nikotin adalah masalah kesehatan masyarakat yang paling serius. Dalam satu tahun di AS, alkoholisme menimbulkan kerugian ekonomi pada masyarakat sebesar 100 miliar dolar dan membawa nyawa 100.000 orang, di antaranya 25.000 orang tewas dalam kecelakaan lalu lintas. Obat-obatan ilegal, seperti heroin dan kokain, walaupun penggunaannya sering dikaitkan dengan infeksi dan kejahatan HIV, cenderung menyebabkan kematian - jumlahnya mencapai 20.000 kasus per tahun. Meski begitu, kerusakan ekonomi dan sosial akibat penggunaan obat-obatan terlarang sangat besar. Pemerintah AS setiap tahun mengalokasikan sekitar $ 140 miliar untuk program "War on Narkoba", dengan sekitar 70% dari jumlah ini akan melakukan berbagai tindakan hukum (misalnya, untuk memerangi proliferasi mereka).

Pecandu sering memilih salah satu zat ini, dengan fokus, antara lain, pada ketersediaannya. Tapi seringkali mereka menggunakan kombinasi obat dari berbagai kelompok. Alkohol adalah zat yang tersebar luas yang dikombinasikan dengan hampir semua kelompok zat psikoaktif lainnya. Beberapa kombinasi pantas mendapat perhatian khusus karena adanya sinergisme aksi gabungan zat. Contohnya bisa berupa kombinasi heroin dan kokain (yang disebut "speedball"), yang dibahas di bagian ketergantungan opioid. Saat memeriksa pasien dengan tanda gejala overdosis atau penarikan, dokter harus mempertimbangkan kemungkinan kombinasi, karena masing-masing obat mungkin memerlukan terapi khusus. Sekitar 80% pecandu alkohol dan bahkan persentase yang lebih tinggi dari mereka yang menggunakan heroin juga perokok. Dalam kasus ini, pengobatan harus diarahkan ke kedua jenis ketergantungan. Dokter pertama-tama harus melakukan tindakan medis mengenai masalah yang paling mendesak, yang biasanya merupakan kecanduan alkohol, heroin atau kokain. Namun demikian, dalam proses pengobatan, perhatian harus diberikan pada koreksi kecanduan nikotin bersamaan. Seseorang tidak dapat mengabaikan ketergantungan serius pada nikotin hanya karena masalah utamanya adalah penyalahgunaan alkohol atau heroin.