Komplikasi setelah operasi glaukoma

Statistik menunjukkan bahwa ketika melakukan operasi glaukoma pada tahap awal, hasil langsung dan jangka panjang yang baik diperoleh, dalam kebanyakan kasus, stabilisasi fungsi visual dicatat. Namun, komplikasi setelah operasi mungkin terjadi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pengurangan kedalaman ruang anterior

Salah satu komplikasi yang sering terjadi setelah trabekulektomi dan dapat dikaitkan dengan: blok pupil, hiperfiltrasi, glaukoma ganas. Pengurangan kedalaman bilik mata depan yang berlangsung lama dan jelas jarang terjadi dan biasanya pulih dengan sendirinya. Dalam kasus lain, komplikasi yang lebih serius dapat terjadi: pembentukan sinekia perifer anterior, distrofi endotel kornea, katarak, hipotoni, dan makulopati terkait.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nilai

Ada 3 derajat penggilingan kedalaman ruang anterior.

• Tingkat 1: perpindahan iris ke permukaan belakang kornea.
• Tingkat 2: Kontak antara tepi pupil dan kornea.
• Tingkat 3: Kontak korneolenticular, yang dapat menyebabkan degenerasi endotel dan pembentukan katarak.

Alasan

• Iridektomi perifer yang jelas dan konfigurasi iris yang menyingkirkan terjadinya blok pupil.
• Memantau kondisi bantalan filter.
• Uji Seidel dengan instilasi larutan fluorescein 2% ke dalam rongga konjungtiva atau ke bantalan filtrasi. Dengan adanya filtrasi eksternal, fluorescein yang terlarut dalam humor akuos ditentukan dalam cahaya bebas merah dari lampu celah, yang memiliki warna hijau terang yang kontras dengan larutan fluorescein 2% dengan warna yang kurang pekat.
• Kontrol tekanan intraokular.
• Pemeriksaan fundus untuk menyingkirkan ablasi koroid.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Lubang iridektomi

Penyebab: Iridektomi perifer tidak berfungsi.

Tanda: tekanan intraokular tinggi, bantalan filtrasi datar, tes Seidel negatif, bombardir iris, adanya iridektomi non-perforasi.

Penanganannya: pengangkatan lapisan pigmen dengan laser argon pada area lubang iridektomi yang ada jika perforasinya belum lengkap, atau iridektomi laser baru.

Blok pupil

Alasan

• Filtrasi berlebihan melalui area flap sklera terjadi karena adaptasinya yang tidak memadai. Hal ini dapat dicegah dengan menjahit lapisan sklera dengan rapat. Pada periode awal pascaoperasi, aliran keluar dapat ditingkatkan dengan memotong jahitan sklera dengan laser argon atau dengan melonggarkannya dengan simpul geser. Tindakan ini efektif hingga 10 hari setelah operasi;
• penyaringan berlebihan melalui bantalan (penyaringan eksternal) dengan adanya lubang pada daerah jahitan konjungtiva atau penjahitan konjungtiva dan kapsul Tenon yang tidak memadai.

Tanda-tanda

• Hipotensi.
• Bantalan filtrasi muncul karena adanya filtrasi berlebih pada area flap sklera.
• Tes Seidel negatif jika terjadi hiperfiltrasi di area flap sklera dan positif jika terjadi filtrasi eksternal.
• Membran Descemet terlipat pada hipotensi.
• Dalam beberapa kasus - ablasi koroid.

Penanganannya bergantung pada penyebab dan tingkat keruntuhan bilik mata depan.

• terapi konservatif awal dilakukan tanpa adanya kontak iridokornea;
  • Instillasi atropin 1% untuk mempertahankan midriasis dan mencegah blok pupil.
  • Pemberian beta-blocker atau acetazolamide oral untuk mengurangi produksi humor akuos dan mempercepat penyembuhan sekaligus mengurangi drainase fistula untuk sementara.
  • Zona titik penyaringan eksternal disegel dengan lem sianoakrilat atau fibrin, tetapi cacat konjungtiva besar atau diastasis luka dihilangkan melalui pembedahan.
  • Seringkali tindakan ini menghasilkan pemulihan bilik mata depan dalam beberapa hari.
• Terapi lanjutan dilakukan jika terapi konservatif tidak efektif. Tamponade konjungtiva dapat mempercepat penyembuhan dengan memberikan tekanan pada area operasi. Lensa kontak lunak dengan diameter besar, bingkai kolagen atau pelindung Simmons khusus digunakan sebagai perban. Jika tindakan yang diambil tidak mengarah pada pendalaman bilik mata depan dalam beberapa jam, tindakan lebih lanjut tidak efektif;
• terapi akhir dilakukan jika terjadi penggerindaan progresif pada ruang anterior dan risiko timbulnya kontak korneolentikular (atau yang sudah ada):
  • Ruang anterior mata diisi dengan udara, natrium hialuronat atau gas (SF6 ₎.
  • Pelepasan koroid hanya dikeringkan bila kadarnya sangat tinggi atau terdapat risiko kontak antara gelembung-gelembung (koroid “berciuman”).
  • Flap sklera dan konjungtiva dijahit ulang, yang dapat sulit dilakukan karena struktur jaringan yang dioperasi longgar.

Blok silia

Sindrom aliran keluar cairan akuos atipikal merupakan komplikasi yang jarang terjadi tetapi sangat serius.

Penyebab: penyumbatan aliran keluar humor akuos melalui pars plicata badan siliaris dengan aliran balik (retrograde) ke badan vitreus.

Tanda: ruang anterior dangkal dikombinasikan dengan tekanan intraokular tinggi, tidak adanya bantalan filtrasi, dan tes Seidel negatif.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Perlakuan

Terapi konservatif awal.

• Pemberian midriatikum (atropin 1% dan fenilefrin 10%) untuk mencapai sikloplegia maksimum. Hal ini meningkatkan jarak antara prosesus siliaris dan ekuator lensa, menekan zona zonula dan mengembalikan lensa ke posisi normalnya.
• Jika midriatik tidak efektif, manitol diberikan secara intravena untuk mengurangi volume badan vitreus dan menggeser lensa ke belakang.
• Mengurangi produksi humor akuos untuk mengendalikan tekanan intraokular.

Terapi lanjutan jika pengobatan dengan obat tidak efektif.

• Nd:YAG-Aa3epOM melalui lubang iridektomi, membran hialoid dihancurkan dan blok silia dihilangkan. Pada pseudofakia, kapsulotomi posterior dilakukan terlebih dahulu, kemudian membran hialoid anterior dihancurkan.
• Vitrektomi pars plana dilakukan jika terapi laser tidak efektif. Volume vitreus yang cukup akan memungkinkan humor akuos bergerak bebas ke bilik mata depan. Jika vitrektomi tidak memungkinkan karena akumulasi cairan, aspirasi harus dilakukan menggunakan jarum yang dimasukkan 3,5 mm tepat di luar limbus ke arah tengah bola mata.

“Disfungsi” bantalan filter

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Perjalanan klinis

Filtrasi yang memuaskan: tekanan intraokular rendah dan bantalan filtrasi tipe 1 atau 2 yang jelas.

• tipe 1 - bantalan berdinding tipis dan polikistik, seringkali dengan filtrasi transkonjungtiva;
• Tipe 2 - zona filtrasi rendah, berdinding tipis, difus, avaskular relatif terhadap konjungtiva di sekitarnya. Mikrokista epitel konjungtiva terlihat jelas pada pembesaran tinggi.

"Disfungsi" bantalan filtrasi: peningkatan tekanan intraokular dan bantalan filtrasi tipe 3 atau 4.

• tipe 3 - disebabkan oleh fibrosis episklera, flap sklera tidak terkait dengan mikrokista dan memiliki karakteristik dilatasi pembuluh darah superfisial;
• Tipe 4 - bantalan penyaringan berkapsul (kista Tenon), yang muncul 2-8 minggu setelah operasi sebagai formasi terbatas berisi cairan dengan depresi pada kapsul Tenon yang hipertrofi dan pembuluh darah superfisial.

Reses menahan humor akuos dan menghalangi penyaringan; terkadang tingkat oftalmotonus tidak berubah karena fungsi zona yang berdekatan memadai. Faktor risiko: operasi sebelumnya dengan diseksi konjungtiva, trabekloplasti laser, penggunaan simpatomimetik lokal, dan bantalan penyaringan berkapsul pada mata yang lain.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Alasan kegagalan

Ekstraokular

• Fibrosis subkonjungtiva dan episklera merupakan penyebab kegagalan yang paling umum, tetapi bantalan yang terbentuk dengan baik tidak pernah dibatasi. Perdarahan subkonjungtiva intra- atau pascaoperasi meningkatkan risiko fibrosis berikutnya.
• Enkapsulasi bantalan penyaringan.

Sklera

• Ketegangan berlebihan pada flap sklera.
• Pembentukan jaringan parut bertahap pada daerah dasar sklera, yang menyebabkan penyumbatan fistula.

Intraokular

• Penyumbatan lubang sklerostomi oleh badan vitreus, darah, atau jaringan uveal.
• Penyumbatan lubang internal oleh berbagai membran tipis dari jaringan di sekitarnya (kornea atau sklera). Hal ini mungkin disebabkan oleh teknik pembedahan yang buruk.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Taktik untuk hasil yang tidak menguntungkan

Tergantung pada etiologi dan dihilangkan sebagai berikut.

Kompresi bola mata untuk meningkatkan aliran keluar humor akuos melalui fistula yang dibuat.

• pijat jari-kompresi melalui kelopak mata bawah dengan mata tertutup dan melihat ke depan. Tekanan diberikan selama 5-10 detik, setelah itu zona filtrasi dipantau. Jika fistula tertutup sepenuhnya, tingkat tekanan intraokular dan keadaan bantalan filtrasi tidak akan berubah. Dengan kompresi yang efektif, tekanan intraokular akan menurun dan poros filtrasi akan meningkat. Pasien perlu mengulangi pijat secara mandiri beberapa kali sehari;
• kompresi lokal dengan kontrol biomikroskopis di bawah anestesi lokal dengan menggunakan penerapan kapas basah, yang ditempatkan di area proyeksi flap sklera untuk meningkatkan aliran keluar.

Manipulasi dengan jahitan sklera mungkin dilakukan pada hari ke 7-14 setelah operasi jika terdapat tekanan intraokular tinggi, bantalan datar, dan bilik mata depan dalam.

• jahitan yang dapat disesuaikan dapat dilonggarkan atau dilepas tergantung pada teknik yang digunakan untuk menerapkannya;
• Suturolisis laser argon pada jahitan sklera dapat dilakukan jika jahitan yang dapat disesuaikan belum digunakan. Jahitan tersebut dipotong melalui goniolens Hoskins khusus atau goniolens empat cermin. Durasi paparan laser adalah 0,2 detik, ukuran titik cahaya adalah 50 μm dan daya adalah 500-700 mW.

Penusukan bantalan kista dilakukan dengan anestesi lokal dan kontrol biomikroskopis. 1 ml larutan seimbang diberikan secara subkonjungtiva. Jarum juga digunakan untuk membuat sayatan mikro 2 mm pada dinding fibrosa bantalan kista tanpa merusak integritas konjungtiva.

Suntikan subkonjungtiva 5-fluorouracil 7-14 hari setelah operasi untuk menekan fibrosis episkleral digunakan dengan dosis 5 mg (0,1 ml pada 50 mg/ml), memasukkan jarum pada jarak 10 mm dari bantalan filter.

Laser NdrYAG digunakan dalam dua kasus:

• tindakan internal untuk membuka fistula yang tersumbat oleh jaringan apa pun yang terdeteksi selama gonioskopi, meskipun bantalan penyaringan telah terbentuk;
• Paparan transkonjungtiva eksternal pada fibrosis episklera akhir pada bleb filtrasi.

Revisi lokasi pembedahan untuk mengendalikan fistula yang ada atau pembuatan fistula baru di lokasi yang berbeda. Dalam kasus seperti itu, terapi antimetabolit tambahan dapat meningkatkan keberhasilan intervensi pembedahan.

Terapi obat diresepkan ketika operasi yang dilakukan tidak cukup efektif.

Fistula bantalan filtrasi eksternal akhir

Penyebab: diastasis konjungtiva di atas zona sklerostomi setelah penggunaan antimetabolit, terutama mitomisin C, dan nekrosis epitel superfisial konjungtiva.

Komplikasi fistula yang tidak terdiagnosis: distrofi kornea, pembentukan sinekia perifer anterior, pelepasan suprakoroidal hemoragik, lipatan korioretinal, hipotoni, makulopati, infeksi intraokular.

Tanda-tanda

• Hipotensi dan bantalan kistik avaskular.
• Tes Seidel awalnya negatif, hanya terlihat beberapa area bercak kabur (berkeringat). Kemudian, saat lubang terbentuk, tes positif dicatat dengan fistula eksternal yang jelas.
• Pada beberapa kasus, terjadi pendangkalan bilik mata depan dan pelepasan koroid.

Perawatannya sulit (tidak ada metode yang disajikan di bawah ini yang universal).

• Tindakan awal untuk hiperfiltrasi parah pada periode pasca operasi awal jarang berhasil;
• Langkah berikutnya bergantung pada apakah penyaringan tersebut hanya mengeluarkan keringat atau disebabkan oleh terbentuknya lubang.
  • Bantalan penyaring "berkeringat" dapat diblokir dengan menyuntikkan darah autologus, penggunaan lem jaringan atau jahitan tegangan.
  • Bila sudah terjadi pembukaan lengkap, maka diperlukan revisi daerah pembedahan dengan operasi plastik bantalan penyaring dengan flap konjungtiva, pengangkatan bantalan yang ada, dan penjahitan sklera untuk membatasi aliran keluar melalui pembukaan sklera.

Hipotensi dan bantalan kistik avaskular

Bantalan filter berdinding tipis dengan uji Seidel positif setelah penggunaan antimetabolit merupakan titik masuk potensial untuk infeksi. Pasien harus diperingatkan untuk menghubungi dokter jika terjadi kemerahan, keluarnya cairan, atau penglihatan kabur. Manipulasi traumatis (misalnya, pemasangan lensa kontak atau gonioskopi) harus dihindari.

Faktor risiko lainnya termasuk drainase lengkap (misalnya, termosklerostomi Scheie), lokasi zona filtrasi yang rendah atau tidak biasa, dan pemberian antibiotik yang berkepanjangan setelah operasi.

Orang Blebit

Badan vitreus tidak terlibat dalam proses tersebut.

Gejalanya berupa rasa tidak nyaman sedang dan kemerahan yang biasanya berlangsung beberapa hari.

Tanda-tanda

• Pucatnya bantalan penyaringan (yang disebut bantalan “susu”).
• Tanda-tanda uveitis anterior mungkin tidak ada (stadium 1) atau ada (stadium 2).
• Refleks fundus tidak berubah.

Pengobatan: fluoroquinolone atau obat lain yang digunakan dalam pengobatan keratitis bakteri. Ini biasanya cukup, tetapi pasien harus diobservasi selama beberapa waktu untuk menyingkirkan kemungkinan keterlibatan vitreus dalam proses peradangan.

[ 38 ]

Blebitis yang berhubungan dengan endoftalmitis

Gejalanya muncul secara akut, dengan penurunan tajam pada penglihatan, nyeri, dan kemerahan.

Tanda-tanda

• Bantalan penyaring "susu" berwarna kuning muda.
• Presentasi klinis uveitis berat dengan hipopion.
• Bitrate dan munculnya refleks patologis.

Pengobatan: biopsi vitreus dan antibiotik intravitreal.

Dalam hal ini, trabekulektomi dilakukan untuk mengurangi oftalmotonus lebih lanjut. Jenis intervensi non-penetrasi ini melibatkan pemotongan dua flap sklera dan pengangkatan lapisan dalam sklera sambil mempertahankan membran tipis yang terdiri dari trabekula dan membran Descemet, tempat humor akuos bocor dari bilik mata depan ke ruang subkonjungtiva.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Sklerektomi dalam

1. Sayatan konjungtiva dibuat dengan pangkal mengarah ke forniks.
2. Flap sklera superfisial tipis dipisahkan hingga ke bagian kornea yang transparan.
3. Flap sklera kedua selebar 4 mm dipotong dari lapisan dalam sklera ke area kanal Schlemm.
4. Drainase kolagen ditempatkan ke dalam lapisan sklera.
5. Reposisi bebas flap sklera superfisial dilakukan dengan menjahit sayatan konjungtiva.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Viskokanalostomi

1. Flap konjungtiva dibentuk dengan pangkal mengarah ke forniks.
2. Flap superfisial sklera dipotong hingga 1/3 dari ketebalannya.
3. Flap kedua dipotong dari lapisan yang lebih dalam sehingga menyediakan akses ke kanal Schlemm.
4. Viskoelastik molekul tinggi disuntikkan ke dalam lumen kanal Schlemm menggunakan jarum berongga khusus.
5. "Jendela" dibuat dalam membran Descemet dengan membedah sklera secara hati-hati di bawah flap sklera yang dalam di area di atas kanal Schlemm, kemudian area sklera ini diangkat.
6. Flap sklera superfisial dijahit dengan erat untuk meminimalkan drainase subkonjungtiva dari humor akuos dan membentuk bantalan filtrasi.
7. Viscoelastic disuntikkan ke area sklerotomi.
8. Konjungtiva dijahit.

Meskipun pengobatan berhasil, risiko kambuhnya infeksi tetap ada.