Luka bakar kimiawi pada kerongkongan - Perawatan

Penanganan luka bakar kimia pada esofagus. Taktik tindakan penanganan ditentukan oleh stadium lesi, bentuk klinisnya, waktu pertolongan pertama atau kedatangan korban di ruang gawat darurat atau rumah sakit, yang telah berlalu sejak keracunan, jumlah, konsentrasi, dan jenis cairan kaustik (asam, alkali, dll.).

Berdasarkan jangka waktu pemberian pertolongan medis, penanganan luka bakar kimia pada esofagus dibagi menjadi penanganan darurat pada stadium akut (antara hari ke-1 sampai dengan hari ke-10 pasca luka bakar), penanganan dini pada stadium subakut atau sebelum stadium pembentukan striktur (10-20 hari), dan penanganan lanjut untuk esofagitis kronis pasca luka bakar (setelah 30 hari).

Perawatan darurat dibagi menjadi lokal dan umum, termasuk pemberian obat penghilang rasa sakit dan antihistamin dalam bentuk suntikan dan penawar racun dalam bentuk cairan yang menetralkan zat kaustik: dalam kasus keracunan alkali, larutan asam lemah (asetat, sitrat, tartarat) dan putih telur kocok diberikan secara oral; dalam kasus keracunan asam - magnesium oksida, kapur, larutan soda kue (1 sendok teh per 1/2 gelas air matang hangat), cairan protein - 4 putih telur kocok per 500 ml air matang hangat, rebusan lendir. Obat-obatan ini tidak efektif 4 jam setelah keracunan, karena luka bakar esofagus segera terjadi; mereka ditujukan, sebaliknya, untuk menetralkan dan mengikat cairan beracun yang telah memasuki lambung dan mungkin lebih jauh ke dalam usus. Bilas lambung untuk luka bakar kimia pada esofagus praktis tidak disarankan karena risiko perforasi esofagus, tetapi jika diindikasikan karena satu dan lain alasan, misalnya, jika ada bukti bahwa korban telah menelan sejumlah besar cairan kaustik (yang terjadi ketika seseorang dengan sengaja melukai dirinya sendiri), maka digunakan probe tipis dan air pada suhu kamar dalam jumlah yang tergantung pada usia korban.

Untuk menyerap zat-zat beracun dalam saluran pencernaan, digunakan karbon aktif, yang dicampur dengan air dan dalam bentuk bubur dan diminum, 1 sendok makan sebelum dan sesudah bilas lambung.

Dalam kasus keracunan umum, diuresis paksa digunakan. Metode ini didasarkan pada penggunaan diuretik osmotik (urea, manitol) atau saluretik (lasix, furosemide), yang meningkatkan diuresis secara tajam, sehingga mempercepat eliminasi zat beracun dari tubuh hingga 5-10 kali lipat. Metode ini diindikasikan untuk sebagian besar keracunan dengan eliminasi zat beracun yang dominan oleh ginjal. Metode ini terdiri dari tiga prosedur berturut-turut: beban air, pemberian diuretik intravena, dan infus penggantian larutan elektrolit. Hipovolemia yang berkembang pada keracunan parah dikompensasi terlebih dahulu dengan pemberian infus intravena larutan pengganti plasma (poliglusin, hemodez, dan larutan glukosa 5% dalam volume 1-1,5 l) selama 1,5-2 jam. Pada saat yang sama, dianjurkan untuk menentukan konsentrasi zat beracun dalam darah dan urin, angka hematokrit (biasanya 0,40-0,48 untuk pria, 0,36-b.42 untuk wanita) dan melakukan kateterisasi kandung kemih terus menerus untuk mengukur diuresis setiap jam.

Urea dalam bentuk larutan 30% atau larutan manitol 15% diberikan secara intravena dengan aliran jet dalam jumlah 1-2 g/kg selama 10-15 menit, lasix (furosemide) - dalam dosis 80-200 mg. Setelah pemberian diuretik selesai, infus intravena larutan elektrolit dimulai (4,5 g kalium klorida, 6 g natrium klorida, 10 g glukosa per 1 liter larutan). Jika perlu, siklus tindakan ini diulang setelah 4-5 jam sampai zat beracun benar-benar dikeluarkan dari darah. Namun, perlu juga diperhitungkan bahwa sebagian zat beracun dapat mengendap di organ parenkim, menyebabkan disfungsi mereka, oleh karena itu, disarankan untuk melakukan perawatan yang tepat untuk gejala disfungsi tersebut. Jumlah larutan yang diberikan harus sesuai dengan jumlah urin yang dikeluarkan, mencapai 800-1200 ml/jam. Selama diuresis paksa dan setelah selesai, perlu untuk memantau kandungan ion (kalium, natrium, kalsium) dalam darah, keseimbangan asam-basa dan segera mengkompensasi gangguan pada keseimbangan air-elektrolit.

Jika ada tanda-tanda syok traumatis (nyeri), pengobatan anti-syok diresepkan (kafein dan morfin merupakan kontraindikasi), tekanan darah dipulihkan dengan pemberian darah, plasma, glukosa, cairan pengganti darah (reogluman), rheopolglucin, poliamina secara intravena.

Penanganan dini dilakukan setelah periode akut untuk mengurangi kemungkinan stenosis sikatrikial pada esofagus. Penanganan dimulai pada periode "ringan" pascaluka bakar, saat reaksi terhadap luka bakar dan peradangan telah menurun hingga minimum, suhu tubuh telah kembali normal, kondisi pasien telah membaik, dan disfagia telah diminimalkan atau telah hilang sepenuhnya. Penanganan terdiri dari bougienage esofagus, yang dibagi menjadi tahap awal, sebelum stenosis sikatrikial terbentuk, dan tahap selanjutnya, setelah striktur terbentuk.

Metode bougienage melibatkan pengenalan instrumen khusus (bougie) ke dalam organ tubular tertentu (esofagus, saluran pendengaran, uretra, dll.) untuk mengembangkannya. Penggunaan bougienage telah dikenal sejak zaman kuno. A. Gagman (1958) menulis bahwa selama penggalian di Pompeii, bougienage perunggu untuk uretra ditemukan, sangat mirip dengan yang modern. Di masa lalu, lilin lilin dengan berbagai ukuran digunakan untuk bougienage. Ada berbagai metode bougienage esofagus. Biasanya, bougienage pada orang dewasa dilakukan dengan menggunakan bougienage elastis berbentuk silinder dengan ujung kerucut atau di bawah kendali esofagoskopi atau bougie logam yang dilengkapi dengan zaitun. Jika kerusakan ditemukan pada selaput lendir esofagus selama bougienage awal, prosedur ditunda selama beberapa hari. Kontraindikasi bougienage esofagus adalah adanya proses inflamasi di rongga mulut dan faring (pencegahan infeksi di esofagus). Sebelum bougienage esofagus, probe elastis disterilkan dan direndam dalam air panas steril (70-80°C) untuk melunakkannya. Bougienage, yang dilumasi dengan minyak vaselin steril, dimasukkan ke dalam esofagus pasien dalam keadaan perut kosong dalam posisi duduk dengan kepala sedikit dimiringkan. Sebelum bougienage esofagus, 1 ml larutan atropin sulfat 0,1% diberikan secara subkutan kepada pasien 10 menit sebelumnya, dan 2-3 ml larutan difenhidramin 1% diberikan secara intramuskular, pangkal lidah dan dinding belakang faring dilumasi dengan larutan kokain hidroklorida 5% atau larutan da-kain 2%. Kami menyarankan agar pasien diberikan suspensi bubuk anestesi dalam minyak vaselin per os 10-15 menit sebelum bougienage dengan takaran 1 g obat per 5 ml: selain efek anestesi, melapisi dinding esofagus dengan minyak memudahkan kemajuan bougie di area penyempitan.

Bougienage dini dimulai 5-10 hari (hingga hari ke-14) setelah luka bakar. Pemeriksaan rontgen awal pada esofagus dan lambung dilakukan, yang sering kali terkena bersama dengan esofagus. Menurut sejumlah spesialis, bougienage esofagus disarankan untuk dilakukan bahkan tanpa adanya tanda-tanda nyata timbulnya stenosis esofagus, yang, seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman mereka, memperlambat dan mengurangi keparahan stenosis berikutnya.

Pada orang dewasa, bougienage dimulai dengan bougienage nomor 24-26. Bougienage dimasukkan dengan hati-hati untuk menghindari perforasi esofagus. Jika bougienage tidak melewati penyempitan, bougienage yang lebih tipis digunakan. Bougienage yang dimasukkan ke dalam penyempitan dibiarkan di esofagus selama 15-20 menit, dan jika ada kecenderungan menyempit - hingga 1 jam. Keesokan harinya, bougienage dengan diameter yang sama dimasukkan untuk waktu yang singkat, diikuti oleh bougienage nomor berikutnya, membiarkannya di esofagus selama waktu yang diperlukan. Jika terjadi reaksi nyeri, tanda-tanda malaise, atau peningkatan suhu tubuh, bougienage ditunda selama beberapa hari.

Sebelumnya, bougienage dilakukan setiap hari atau dua hari sekali selama sebulan, bahkan tanpa adanya tanda-tanda stenosis esofagus, dan kemudian selama 2 bulan, 1-2 kali seminggu, dan, seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman, dimungkinkan untuk melakukannya dengan bougie No. 32-34.

Bougienage dini pada anak-anak ditujukan untuk mencegah perkembangan penyempitan lumen esofagus pada fase proses reparatif dan jaringan parut pada dinding yang terkena. Menurut penulis, bougienage yang dimulai pada 3-8 hari pertama setelah luka bakar tidak berbahaya bagi korban, karena perubahan morfologis pada periode ini hanya meluas ke lapisan mukosa dan submukosa, dan oleh karena itu risiko perforasi minimal. Indikasi untuk bougienage dini adalah suhu tubuh normal selama 2-3 hari dan hilangnya fenomena akut keracunan umum. Setelah hari ke-15 sejak luka bakar, bougienage menjadi berbahaya bagi anak-anak dan orang dewasa, karena fase jaringan parut esofagus dimulai, esofagus menjadi kaku dan sedikit lentur, dan dindingnya belum memperoleh kekuatan yang cukup.

Bougie esofagus dilakukan dengan bougienage elastis lembut berujung tumpul dan polivinil klorida, diperkuat dengan kain katun sutra dan dilapisi pernis, atau tabung lambung yang lembut. Jumlah bougienage harus sesuai dengan usia anak.

Sebelum diblok, anak dibungkus dengan kain bersama lengan dan kakinya. Asisten memegangnya dengan kuat di lututnya, menggenggam yogi anak dengan kakinya, dengan satu tangan - tubuh anak, dan dengan tangan lainnya - memfiksasi kepala dalam posisi ortograde (lurus). Bougie disiapkan sesuai dengan metode di atas. Bougie dilewatkan di sepanjang esofagus, tanpa membiarkan kekerasan, dan dibiarkan di dalamnya dari 2 menit (menurut SD Ternovsky) hingga 5-30 menit. Bougie anak-anak dilakukan di rumah sakit 3 kali seminggu selama 45 hari, secara bertahap meningkatkan ukuran bougie yang sesuai dengan diameter normal esofagus anak seusia ini. Setelah mencapai hasil positif, anak tersebut dipulangkan untuk perawatan rawat jalan, yang terdiri dari bougie satu kali seminggu selama 3 bulan, dan dalam 6 bulan berikutnya bougie dilakukan awalnya 2 kali sebulan, dan kemudian 1 kali per bulan.

Pemulihan total dari penyumbatan esofagus dini terjadi pada sebagian besar kasus, difasilitasi oleh penggunaan antibiotik yang mencegah komplikasi sekunder dan obat steroid yang menghambat proses fibroplastik.

Penanganan luka bakar kimia esofagus yang terlambat. Penanganan ini diperlukan jika tidak ditangani sejak dini atau tidak dilakukan secara teratur. Pada sebagian besar kasus seperti itu, terjadi stenosis sikatrikial esofagus. Pada pasien seperti itu, bougienage dilakukan terlambat.

Bougienage esofagus akhir dilakukan setelah pemeriksaan klinis umum menyeluruh terhadap pasien, pemeriksaan sinar-X dan esofagoskopi. Bougienage dimulai dengan bougies No. 8-10, secara bertahap beralih ke bougies dengan diameter yang lebih besar. Prosedur ini dilakukan setiap hari atau dua hari sekali, dan setelah mencapai efek yang cukup - 1-2 kali seminggu selama 3-4 bulan, dan terkadang hingga enam bulan atau lebih. Perlu dicatat, bagaimanapun, bahwa karena kepadatan jaringan parut dan kerasnya striktur, tidak selalu mungkin untuk membawa bougie ke angka terakhir dan perlu untuk berhenti pada bougies berukuran sedang, yang melewati produk makanan padat yang dicairkan dan dihancurkan, dan selama pemeriksaan sinar-X kontrol - massa barium sulfat yang tebal. Perlu juga dicatat bahwa gangguan dalam perawatan dengan bougienage memiliki efek yang merugikan pada hasil yang dicapai, dan striktur esofagus menyempit lagi. Bahkan dengan hasil yang baik dan relatif stabil yang dicapai dengan bougienage, penyempitan cenderung menyempit, sehingga pasien yang menderita luka bakar kimiawi pada esofagus dan perawatan dengan bougienage harus dipantau dan, jika perlu, menjalani perawatan berulang.

Dalam kasus stenosis sikatrikial esofagus yang tajam dan berliku-liku, nutrisi pasien yang adekuat melalui mulut tidak mungkin dilakukan, seperti halnya bougienage yang efektif dengan cara biasa. Dalam kasus ini, untuk mendapatkan nutrisi yang adekuat, gastrostomi dimasukkan, yang juga dapat digunakan untuk bougienage dengan metode "tanpa akhir". Esensinya terletak pada kenyataan bahwa pasien menelan benang nilon yang kuat melalui mulut, yang dikeluarkan ke dalam gastrostomi, bougie diikatkan padanya, dan ujung benang yang keluar dari mulut diikatkan ke ujung lainnya. Dengan menarik ujung bawah benang, bougie dimasukkan ke dalam esofagus, kemudian melalui penyempitan dan gastrostomi dikeluarkan; siklus ini diulang beberapa kali selama beberapa hari berturut-turut, hingga bougienage dengan cara biasa menjadi mungkin.

Metode yang sama juga berlaku untuk sejumlah anak sakit dengan bougienage lanjut, yang tidak memungkinkan untuk melebarkan penyempitan ke diameter yang dapat diterima yang akan memastikan nutrisi yang memuaskan bahkan dengan makanan cair. Dalam kasus ini, untuk menyelamatkan anak, gastrostomi dimasukkan, yang melaluinya pemberian makan dilakukan. Setelah kondisi anak membaik, ia diberi benang sutra #50 sepanjang 1 m untuk ditelan dengan air; setelah ini, gastrostomi dibuka, dan benang dilepaskan bersama dengan air. Benang tipis diganti dengan yang tebal. Ujung atas dimasukkan melalui saluran hidung (untuk menghindari tergigitnya benang) dan diikat ke ujung bawah. Sebuah bougie diikatkan ke benang dan ditarik melalui sisi mulut atau secara retrograd dari sisi fistula. Bougienage "dengan benang" (bougienage "tanpa akhir") dilakukan 1-2 kali seminggu selama 2-3 bulan. Setelah patensi esofagus stabil, benang dilepas dan bougienage dilanjutkan melalui mulut pada pasien rawat jalan selama 1 tahun. Dengan mempertimbangkan kemungkinan kambuhnya striktur, gastrostomi ditutup 3-4 bulan setelah pelepasan benang jika esofagus tetap paten.

Perawatan bedah striktur esofagus pasca-luka bakar dibagi menjadi paliatif dan patogenetik, yaitu eliminasi stenosis dengan metode bedah plastik. Metode paliatif meliputi gastrostomi, yang dilakukan dalam kasus di mana bougienage tidak memberikan hasil yang diinginkan. Di Rusia, VA Basov adalah orang pertama yang melakukan gastrostomi pada hewan pada tahun 1842. Ahli bedah Prancis I. Sediyo adalah orang pertama yang melakukan gastrostomi pada manusia pada tahun 1849. Dengan bantuan intervensi bedah ini, gastrostomi dibuat, yang merupakan fistula lambung untuk pemberian makanan buatan bagi pasien dengan obstruksi esofagus. Gastrostomi digunakan dalam kasus atresia kongenital esofagus, stenosis sikatrikialnya, benda asing, tumor, luka bakar baru dan luka pada alat pengunyahan, penelanan dan esofagus, dalam intervensi bedah pada esofagus untuk eliminasi plastik obstruksinya dan bougienage "tanpa akhir". Gastrostomi yang ditujukan untuk pemberian makanan harus memenuhi persyaratan berikut: fistula harus pas dengan selang karet atau polivinil klorida yang dimasukkan ke dalam lambung dan tidak bocor saat lambung penuh, harus melewati selang yang cukup, tetapi tidak terlalu tebal, sehingga pasien dapat makan tidak hanya makanan cair tetapi juga makanan kental, tidak boleh mengeluarkan makanan dari lambung jika selang dilepas sementara atau jatuh sendiri. Ada berbagai metode gastrostomi yang memenuhi persyaratan ini. Untuk lebih jelasnya, kami berikan diagram gastrostomi menurut LV Serebrennikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]