Mastodynia: Penyebab dan manifestasi nyeri

Mastodinia adalah nyeri payudara. Nyeri ini dapat bersifat siklikal, terkait dengan fluktuasi hormon seks selama fase luteal, atau non-siklikal, yang disebabkan oleh perubahan jaringan lokal, ukuran payudara yang besar, peradangan, atau faktor eksternal. Menurut tinjauan klinis, mastodinia sangat umum terjadi tetapi jarang dikaitkan dengan kanker payudara. [1]

Nyeri siklik biasanya bilateral, tumpul, dan penuh, terjadi beberapa hari sebelum menstruasi dan mereda setelah menstruasi dimulai. Nyeri non-siklik biasanya unilateral, dapat terasa menusuk atau terbakar, dan sering dikaitkan dengan kista, trauma, peradangan, atau kondisi muskuloskeletal. Penting untuk membedakan nyeri payudara sejati dari nyeri dinding dada alih. [2]

Meskipun nyeri saja jarang mengindikasikan kanker, kombinasi nyeri dengan pembesaran unilateral yang cepat, kemerahan, pembengkakan, dan perubahan kulit seperti kulit jeruk memerlukan evaluasi onkologis yang mendesak untuk menyingkirkan kanker payudara inflamasi.[3]

Penanganan mastodinia modern bergantung pada triase klinis berbagai skenario, pencitraan yang sesuai usia, dan metode pereda nyeri berbasis bukti. Hal ini mengurangi kecemasan, jumlah pemeriksaan yang tidak perlu, dan risiko terlewatnya kondisi penting. [4]

Kode menurut ICD-10 dan ICD-11

Dalam ICD-10, mastodynia dikodekan sebagai N64.4 "Mastodynia." Kode ini menunjuk nyeri payudara terlepas dari penyebabnya, dengan klarifikasi etiologi selanjutnya dalam kategori terpisah, jika tersedia. [5]

Dalam ICD-11, mastodynia diklasifikasikan di bawah bagian "Gangguan tertentu pada payudara" dan memiliki kode GB23.5 "Mastodynia." Dalam kerangka ICD-11, data dapat dikoordinasikan pasca dengan tanda lateralisasi dan pengubah klinis. [6]

Tabel 1. Kode untuk mastodynia

Penggolong	Kode	Nama	Catatan
ICD-10	N64.4	Mamalia	Gejala nyeri dada
ICD-11	GB23.5	Mamalia	Gejala, pasca koordinasi diperbolehkan
[7]

Epidemiologi

Mastalgia dan mastodinia memengaruhi sebagian besar wanita setidaknya sekali dalam hidup mereka; menurut tinjauan, prevalensinya mencapai 60-70 persen. Rasa sakitnya seringkali jinak dan tidak berhubungan dengan kanker, tetapi tetap menjadi salah satu alasan utama kunjungan dan janji temu pencitraan. [8]

Dalam perawatan primer, nyeri sebagai satu-satunya gejala jarang mengindikasikan kanker. Hal ini tercermin dalam jalur rujukan modern: nyeri terisolasi tanpa "tanda bahaya" biasanya bukan indikasi untuk konsultasi onkologi yang mendesak. [9]

Frekuensi keluhan dipengaruhi oleh usia, status hormonal, laktasi, dan ukuran payudara. Pada beberapa pasien, episode nyeri bersifat intermiten dan mereda secara spontan dalam beberapa minggu, sehingga memerlukan pendekatan observasional jika tidak ada tanda-tanda peringatan. [10]

Pada populasi umum, kondisi inflamasi laktasi berkontribusi signifikan terhadap nyeri non-siklik. Penanganannya yang tepat waktu dapat mengurangi risiko pembentukan abses dan penghentian menyusui dini. [11]

Alasan

Mastodynia siklik disebabkan oleh edema stroma yang dimediasi hormon dan proliferasi epitel lobular dan duktal selama fase luteal. Gejalanya bilateral, difus, dan reversibel, sering digambarkan sebagai pembengkakan puting dan peningkatan sensitivitas. [12]

Mastodynia non-siklik berkaitan dengan faktor-faktor lokal: kista, lesi fibroepitelial, perubahan pascatrauma, peradangan, volume payudara yang besar dengan ketegangan pada ligamen Cooper, dan kondisi muskuloskeletal yang memengaruhi dinding dada. Nyeri dapat menjalar ke daerah aksila dan lengan. [13]

Penyebab yang berkaitan dengan laktasi meliputi kongesti, mastitis inflamasi, abses, dan galaktokel. Gejala-gejala ini ditandai dengan nyeri lokal, hiperemia, seringkali demam, dan pembesaran kelenjar getah bening regional. [14]

Tanda-tanda merah dari proses ganas meliputi pembesaran unilateral yang cepat, pembengkakan, kemerahan, tampilan seperti "kulit jeruk", retraksi puting, dan pembesaran kelenjar getah bening. Kombinasi ini memerlukan biopsi segera untuk menyingkirkan kanker inflamasi. [15]

Tabel 2. Penyebab umum mastodynia dan mekanisme yang mendasarinya

Kategori	Contoh	Mekanisme	Jenis nyeri
Berhubung dgn putaran	Fase luteal	Edema stroma, efek hormonal	Tumpul, dua sisi
Lokal non-siklis	Kista, fibroadenoma	Peregangan kapsul, tekanan	Lokal, menusuk
Laktasi	Mastitis, abses, galaktokel	Peradangan dan kemacetan	Parah, dengan hiperemia
Penyebab puting susu ekstra	Dinding dada, otot, tulang rusuk	Nyeri muskuloskeletal	Terlokalisasi di luar parenkim
[16]

Faktor risiko

Nyeri siklik diperparah oleh fase siklus, kehamilan, dan awal laktasi. Sensitivitas individu terhadap hormon dan retensi cairan dapat memperparah gejala pada pasien yang memiliki predisposisi. [17]

Payudara besar dan bra yang tidak pas meningkatkan tekanan mekanis pada ligamen Cooper dan dinding dada, menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan non-siklis saat beraktivitas. Memperbaiki ukuran bra dapat mengurangi keparahan gejala pada banyak wanita. [18]

Faktor risiko laktasi meliputi pembengkakan payudara, perlekatan yang buruk, dan fisura puting. Pencegahan dan koreksi dini teknik menyusui dapat mengurangi risiko mastitis dan abses. [19]

Nyeri alih sering dikaitkan dengan ketegangan otot, skoliosis, aktivitas olahraga, atau bekerja dalam posisi statis. Penilaian dinding dada merupakan bagian dari pemeriksaan awal standar untuk mastodinia. [20]

Tabel 3. Faktor-faktor yang meningkatkan nyeri

Faktor	Jenis nyeri terkait	Kontrol
Fase luteal	Berhubung dgn putaran	Pakaian pendukung, anestesi lokal
Payudara besar	Non-siklus	Koreksi pakaian dalam, pengurangan beban
Laktasi dengan stagnasi	Peradangan	Membongkar, jika perlu, terapi antibakteri
Kelebihan otot	Puting ekstra	Terapi fisik, ergonomi
[21]

Patogenesis

Mastodynia siklik berkaitan dengan stimulasi hormonal reseptor estrogen dan progesteron, peningkatan permeabilitas vaskular, dan retensi cairan di stroma. Hal ini menyebabkan peningkatan volume yang reversibel dan peningkatan sensitivitas reseptor nyeri. [22]

Pada lesi jinak terlokalisasi, nyeri disebabkan oleh peregangan kapsul kista, tekanan pada jaringan lemak-stromal di sekitarnya, dan respons inflamasi lokal. Beban berlebih mekanis pada ligamen pada payudara besar juga berkontribusi. [23]

Proses laktasi dimulai dengan stagnasi ASI dan kerusakan mikro pada saluran ASI, diikuti oleh peradangan dan infeksi bakteri, yang menciptakan spektrum mulai dari mastitis inflamasi hingga abses. Dekompresi yang tepat waktu mengurangi rasa sakit dan mencegah komplikasi. [24]

Pada kanker inflamasi, penyumbatan pembuluh limfatik oleh sel tumor menyebabkan pembengkakan, hiperemia, dan perubahan cepat pada bentuk payudara, yang secara klinis menyerupai infeksi dan memerlukan biopsi untuk konfirmasi.[25]

Gejala

Nyeri siklik: nyeri tumpul, meledak-ledak, dengan rasa penuh, biasanya bilateral, memuncak sebelum menstruasi dan mereda setelah menstruasi dimulai. Sering disertai "granularitas" difus saat palpasi. [26]

Nyeri non-siklik: biasanya unilateral dan terlokalisasi, dapat terasa menusuk atau terbakar, dan terkadang meningkat seiring gerakan dan perubahan posisi. Kista yang teraba atau area dengan kepadatan yang meningkat sering terdeteksi. [27]

Nyeri laktasi: nyeri tekan lokal dengan kemerahan, hangat, kemungkinan demam, dan fluktuasi disertai abses. Nyeri berkurang dengan dekompresi dan koreksi teknik menyusui. [28]

Tanda merah: pembesaran unilateral yang cepat, edema, tampak seperti kulit jeruk, retraksi puting susu, dan pembesaran kelenjar getah bening aksila. Kombinasi gejala-gejala ini memerlukan rujukan onkologis segera. [29]

Klasifikasi, bentuk dan tahapan

Secara klinis, terdapat tiga bentuk utama: mastodinia siklik, mastodinia non-siklik, dan nyeri dinding dada alih. Pembagian ini membantu memilih algoritma pemeriksaan dan pengobatan. [30]

Berdasarkan sumber nyeri, nyeri parenkim payudara dan nyeri dinding dada ekstraputik dibedakan. Pemeriksaan dan palpasi memungkinkan kita untuk memperkirakan sumber nyeri, dan visualisasi yang terarah mengonfirmasi hipotesis tersebut. [31]

Spektrum inflamasi laktasi meliputi stagnasi, mastitis inflamasi, mastitis bakterial, phlegmon, abses, dan galaktokel. Setiap stadium laktasi memiliki karakteristik dan strategi penanganan yang berbeda. [32]

Kategori klinis terpisah adalah “nyeri ditambah tanda merah”, yang memerlukan algoritma onkologis tanpa penundaan untuk pengobatan empiris. [33]

Tabel 4. Klasifikasi praktis mastodynia

Membentuk	Sumber	Tanda-tanda khas	Taktik pertama
Berhubung dgn putaran	Parenkim	Dua sisi, "kepenuhan"	Dukungan, NSAID lokal
Non-siklus	Parenkim	Lokal, menusuk	USG berdasarkan usia
Tercermin	Dinding dada	Nyeri saat bergerak, palpasi otot	Terapi fisik, ergonomi
Laktasi	Parenkim	Hiperemia, pemadatan, demam	Bongkar muat, antibiotik sesuai indikasi
[34]

Komplikasi dan konsekuensi

Nyeri siklik sendiri tidak berbahaya, tetapi mengurangi kualitas hidup dan mengganggu tidur serta aktivitas sehari-hari. Psikoedukasi dan tindakan sederhana mengurangi kecemasan dan kebutuhan akan visualisasi yang tidak perlu. [35]

Komplikasi laktasi meliputi abses yang memerlukan tusukan atau drainase. Dengan penanganan yang tepat, menyusui dapat dipertahankan dan pemulihan dapat dipercepat. [36]

Keterlambatan dalam diagnosis fitur merah memperburuk prognosis pada kanker inflamasi, sehingga penekanan diberikan pada pengenalan dini dan biopsi sebelum mencoba pengobatan empiris jangka panjang.[37]

Pengujian dan biopsi yang berlebihan untuk nyeri terisolasi meningkatkan biaya dan kecemasan. Algoritma berdasarkan usia dan skenario klinis membantu menemukan keseimbangan antara keamanan dan rasionalitas. [38]

Kapan harus ke dokter

Segera - jika terjadi pembesaran cepat di satu sisi, pembengkakan, kemerahan, tampak seperti "kulit jeruk", retraksi puting susu, atau pembesaran kelenjar getah bening aksila. Ini adalah kombinasi gejala kemerahan. [39]

Mendesak - selama laktasi dengan nyeri, hiperemia, dan demam, terutama jika terdapat area yang berfluktuasi. Dekompresi dini dan penilaian kebutuhan terapi antibakteri diperlukan. [40]

Terjadwal - untuk nyeri persisten yang berlangsung lebih dari 4 minggu, indurasi lokal, keluarnya cairan dari puting, dan peningkatan gejala. Usia di atas 40 tahun meningkatkan indikasi untuk mamografi diagnostik. [41]

Pada nyeri terisolasi tanpa tanda merah, dalam banyak kasus tidak ada dasar untuk rujukan onkologis yang mendesak, yang tercermin dalam rute modern. [42]

Tabel 5. Tanda bahaya dan tindakan

Tanda	Kemungkinan penyebabnya	Babak Satu
Pembesaran unilateral yang cepat, kemerahan, pembengkakan, dan tampak seperti kulit jeruk	Kanker inflamasi	Biopsi dan stadium
Laktasi, nyeri, demam, fluktuasi	Abses	Navigasi ultrasonografi, aspirasi atau drainase
Keluar darah, puting susu retraksi	Proses tumor	Mamografi diagnostik dan biopsi
[43]

Diagnostik

Langkah 1. Pemeriksaan klinis. Sifat nyeri, hubungannya dengan siklus menstruasi, laktasi, pengobatan, dan risiko keluarga diklarifikasi. Kulit dan puting diperiksa, payudara dan kelenjar getah bening dipalpasi, dan dinding serta otot dada dinilai. Sumber nyeri sudah dapat diduga pada tahap ini. [44]

Langkah 2. Pilih pencitraan berdasarkan usia dan skenario. Di bawah usia 30 tahun, USG adalah metode awal; antara usia 30 dan 39 tahun, USG digunakan dengan mamografi diagnostik sesuai indikasi; dan mulai usia 40 tahun, mamografi diagnostik dengan USG terarah digunakan. Nyeri dinding dada yang dirujuk tidak memerlukan pencitraan payudara. [45]

Langkah 3. Verifikasi morfologi. Jika terdapat tanda-tanda yang mencurigakan atau jika temuan klinis dan visual tidak konsisten, aspirasi jarum halus atau biopsi inti dilakukan. Jika terdapat kombinasi gejala kemerahan, biopsi dan penentuan stadium onkologis segera dilakukan. [46]

Langkah 4. Tes laboratorium terarah. Tes rutin terbatas. Jika diindikasikan, tes kehamilan dilakukan; pada kasus nyeri persisten tanpa penyebab lokal, fungsi prolaktin dan tiroid dapat dinilai. Tes laboratorium tidak menggantikan evaluasi klinis dan radiologis. [47]

Tabel 6. Pilihan pencitraan untuk nyeri dada

Usia	Baris pertama	Tambahkan bila diindikasikan	Komentar
Hingga usia 30 tahun	USG	Biopsi jika muncul tanda-tanda mencurigakan	Jaringan padat pada orang muda
30-39 tahun	USG	Mamografi diagnostik	Menurut klinik dan temuan
40 tahun ke atas	Mamografi diagnostik	Ultrasonografi yang ditargetkan	Standar penilaian gejala
[48]

Diagnosis banding

Mastodynia siklik versus massa fokal: Pada nyeri siklik, difusi bilateral dan pola terkait siklus mendominasi; pada nyeri lokal dan massa yang teraba, kemungkinan besar merupakan kista atau massa fibroepitelial, sehingga memerlukan pencitraan yang ditargetkan.[49]

Mastitis laktasi dan abses versus mastitis inflamasi: keduanya menyebabkan nyeri dan kemerahan, tetapi mastitis lebih sering ditandai dengan tampilan seperti "kulit jeruk", perubahan bentuk yang cepat, pembesaran kelenjar getah bening, dan kurangnya respons berkelanjutan terhadap terapi antibiotik. Biopsi wajib dilakukan. [50]

Nyeri dinding dada versus nyeri parenkim: Pada nyeri muskuloskeletal, titik nyeri tekan maksimum berada di luar parenkim, dan nyeri meningkat seiring gerakan dan palpasi otot dan tulang rusuk. Pencitraan payudara tidak diindikasikan. [51]

Tabel 7. Fitur diferensial

Skenario	Debut dan dinamika	Kulit	Rabaan	Taktik
Nyeri siklik	Sebelum menstruasi, bilateral	Tidak ada perubahan	Sensitivitas difus	Dukungan, observasi
Kista, fibroadenoma	Secara lokal, terkadang akut	Tidak ada perubahan	Simpul dengan kontur yang jelas	Panduan USG, biopsi jika ragu
Mastitis, abses	Selama menyusui	Hiperemia, panas	Pemadatan, fluktuasi	Bongkar muat, antibiotik, tusukan
Kanker inflamasi	Cepat	"Kulit jeruk"	Infiltrasi padat	Biopsi dan stadium yang mendesak
[52]

Perlakuan

Tindakan non-farmakologis dasar meliputi edukasi tentang sifat jinak nyeri terisolasi, pemilihan pakaian pendukung, pembatasan garam secukupnya sesuai toleransi, dan pencatatan gejala. Langkah-langkah ini mengurangi intensitas nyeri dan kecemasan pada sebagian besar pasien. [53]

Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) topikal dalam bentuk gel dan larutan yang mengandung diklofenak telah terbukti efektif untuk nyeri siklik dan nonsiklik, dengan efek sistemik minimal. Ini merupakan terapi lini pertama jika tidak ada kontraindikasi. [54]

Obat antiinflamasi nonsteroid oral digunakan dalam jangka pendek ketika formulasi topikal tidak mencukupi. Studi perbandingan menunjukkan bahwa formulasi topikal sama efektifnya dengan formulasi oral dalam hal pereda nyeri, dan mungkin lebih dapat ditoleransi. Keputusan dibuat berdasarkan pertimbangan masing-masing individu. [55]

Tamoxifen dosis rendah dipertimbangkan untuk mastodinia siklik berat yang resisten terhadap terapi standar. Uji coba acak dan meta-analisis mendukung efikasi dosis 10 mg, dan pemberian siklik selama 11-20 hari setiap siklus telah terbukti mengurangi insidensi efek samping. Resep dibuat oleh dokter spesialis. [56]

Suplemen minyak evening primrose sedang ramai diperbincangkan, tetapi tinjauan sistematis tidak menunjukkan manfaat yang meyakinkan dibandingkan plasebo dan efektivitasnya lebih rendah dibandingkan agen topikal nonsteroid. Respons individu dapat bervariasi, tetapi ekspektasi sebaiknya didiskusikan terlebih dahulu. [57]

Selama menyusui, dasar-dasarnya adalah bongkar muat: buang air besar yang sering dan tepat, perlekatan yang benar, pereda nyeri, dan, jika terdapat tanda-tanda proses bakterial, terapi antibakteri. Dalam kasus abses, aspirasi ultrasonografi lebih disukai, dengan kemungkinan melanjutkan menyusui. [58]

Jika kista terdeteksi, observasi dan, jika kista tegang dan nyeri, aspirasi dengan pemantauan lanjutan dapat dilakukan. Jika gejala kambuh, tatalaksana lebih lanjut akan dibahas, dengan mempertimbangkan pencitraan dan sitologi. [59]

Lesi yang mencurigakan harus menjalani verifikasi morfologi. Nodul fibroepitel jinak yang terkonfirmasi diamati atau diangkat jika tumbuh dan menyebabkan gejala yang signifikan. Jika terdapat kombinasi gejala berwarna merah, penundaan tidak dapat diterima – diperlukan perawatan onkologis sesuai protokol. [60]

Dukungan psikologis, teknik relaksasi, dan manajemen stres melengkapi tindakan farmakologis dan mengurangi intensitas nyeri subjektif. Pendekatan multidisiplin ini meningkatkan kepuasan dan mengurangi frekuensi kunjungan ulang. [61]

Tabel 8. Pengobatan berdasarkan situasi klinis

Situasi	Baris pertama	Selain itu
Nyeri siklik terisolasi	Dukungan, agen nonsteroid lokal	Kursus singkat obat nonsteroid oral
Nyeri siklik yang resistan	Tamoxifen dosis rendah sesuai resep dokter spesialis	Regimen penerimaan individu berdasarkan siklus
Nyeri lokal non-siklik	Ultrasonografi, jika diperlukan, aspirasi kista	Agen nonsteroid lokal
Mastitis laktasi	Pembongkaran, teknik aplikasi, antibiotik	Aspirasi ultrasonografi untuk abses
Tanda merah	Biopsi mendesak dan rute onkologis	Polikemoterapi, pembedahan dan terapi radiasi sesuai indikasi
[62]

Pencegahan

Pilihlah pakaian dalam yang suportif berdasarkan ukuran dan jenis aktivitas, yang akan mendistribusikan beban dan mengurangi mikrotrauma pada ligamen. Ini merupakan tindakan sederhana dan efektif untuk mengatasi nyeri siklik. [63]

Pertahankan buang air besar yang lancar dan teratur selama menyusui, dan segera cari pertolongan medis jika terjadi tanda-tanda awal pembengkakan payudara. Hal ini mengurangi risiko mastitis dan abses, mengurangi rasa sakit, dan memungkinkan Anda untuk tetap menyusui. [64]

Kurangi ketegangan muskuloskeletal pada dada: tingkatkan ergonomi tempat kerja Anda, lakukan pemanasan, dan lakukan latihan peregangan dan penguatan. Ini membantu mengatasi nyeri dada alih. [65]

Diskusikan dengan dokter Anda mengenai obat-obatan dan suplemen yang menurut Anda dapat memengaruhi rasa sakit Anda. Hal ini memungkinkan Anda untuk menetapkan ekspektasi, meminimalkan efek samping, dan menghindari situasi yang memerlukan perawatan berbeda. [66]

Tabel 9. Langkah-langkah pencegahan dan dampak yang diharapkan

Ukuran	Untuk siapa obat ini secara khusus diindikasikan?	Efek yang diharapkan
Pakaian dalam yang mendukung	Nyeri siklik dan mekanis	Mengurangi rasa sakit dan ketidaknyamanan
Koreksi laktasi	Periode pascapersalinan dini	Pencegahan mastitis dan abses
Ergonomi dan terapi olahraga	Nyeri dada alih	Mengurangi pemicu rasa sakit
Suplementasi Perhatian	Pasien yang mempertimbangkan EPO	Harapan yang realistis, keamanan
[67]

Ramalan

Mastodynia siklik memiliki prognosis yang baik dan seringkali mereda dengan sendirinya atau dengan tindakan sederhana dan anestesi lokal. Kekambuhan mungkin terjadi tetapi dapat ditangani. [68]

Nyeri non-siklik akibat penyebab jinak juga memberikan hasil yang baik dengan pengobatan yang terarah, seperti aspirasi kista atau koreksi kelebihan beban. Penting untuk menyingkirkan skenario berbahaya sebelum memulai terapi empiris jangka panjang. [69]

Kondisi laktasi dapat berhasil diobati dengan pengobatan dini; melanjutkan menyusui seringkali memungkinkan dan bermanfaat. Dekompresi yang terlambat meningkatkan risiko pembentukan abses. [70]

Jika terdapat tanda merah, prognosis ditentukan oleh kecepatan terapi onkologi dan inisiasi terapi sistemik. Diagnosis yang tertunda memperburuk prognosis. [71]

Tanya Jawab Umum

Apakah ini tanda kanker?
Sebagai satu-satunya gejala, hampir tidak pernah. Namun, kombinasi dengan kemerahan, pembengkakan, tampilan seperti "kulit jeruk", retraksi puting, dan pembesaran kelenjar getah bening memerlukan evaluasi onkologis yang mendesak. [72]

Apa yang paling cepat membantu?
Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) topikal seringkali memberikan peredaan yang signifikan dan ditoleransi dengan baik. Jika perlu, NSAID oral jangka pendek dapat ditambahkan. [73]

Apakah semua pasien membutuhkan hormon?
Tidak. Tamoxifen dosis rendah hanya dipertimbangkan untuk mastodynia siklik berat yang resisten terhadap tindakan dasar, dan diresepkan oleh dokter spesialis setelah menilai kontraindikasi. [74]

Haruskah semua orang menjalani mammogram?
Pilihan pencitraan bergantung pada usia dan kondisi klinis: ultrasonografi (USG) untuk wanita di bawah 30 tahun, dan mamografi diagnostik dengan USG tertarget untuk wanita di atas 40 tahun. Pencitraan payudara tidak diperlukan bagi wanita dengan nyeri dada. [75]

Haruskah Anda mengonsumsi minyak evening primrose?
Buktinya beragam: tidak ada manfaat yang meyakinkan dibandingkan plasebo, dan suplemen ini kurang efektif dibandingkan obat topikal nonsteroid. Diskusikan harapan dan keamanan Anda dengan dokter. [76]