Periode primer sifilis: chancre keras

Sifilis primer ditandai dengan terbentuknya chancre keras (ulcus durum, sifiloma primer) di tempat masuknya treponema pucat dan limfangitis regional serta limfadenitis. Sifiloma primer diawali dengan terbentuknya bintik merah, yang kemudian berubah menjadi infiltrat terbatas (papula). Akibat terganggunya nutrisi epidermis akibat lesi vaskular yang menjadi ciri khas sifilis, terjadi nekrosis di bagian tengah infiltrat dan terbentuk erosi atau ulserasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenesis

Secara histologis, chancre keras yang khas memiliki sejumlah tanda histologis: tidak adanya epidermis (dan sebagian dermis) di zona sentral karena pembentukan fokus dan zona nekrosis; di dermis - infiltrat perivaskular padat yang terdiri dari limfosit dan sel plasma. Perubahan pada pembuluh darah dan limfatik dermis dicatat dalam bentuk proliferasi dan infiltrasi semua membran (panvaskulitis) dengan obliterasi dan trombosis beberapa pembuluh darah; banyak trepopemata pucat di semua area (terutama di dinding pembuluh darah dan lingkarnya).

Limfadenitis regional (bubo bersamaan, skleradenitis regional) berkembang 5-7 hari setelah munculnya chancre keras dan merupakan gejala klinis wajib kedua dari sifilis primer. Secara klinis, skleradenitis ditandai dengan pembesaran dan pemadatan khas kelenjar getah bening yang paling dekat dengan chancre. Ketika chancre keras terlokalisasi pada alat kelamin, kelenjar getah bening inguinal mengalami perubahan karakteristik. Jika sifiloma primer terlokalisasi pada bibir dan mukosa mulut, kelenjar getah bening submental dan submandibular membesar. Ketika chancre terlokalisasi pada bibir atas, kelenjar parotis membesar.

Kelenjar getah bening membesar hingga seukuran kacang, buah plum kecil, terkadang telur burung dara, padat, tidak menyatu atau dengan jaringan di sekitarnya, mudah bergerak, berbentuk oval, dan sama sekali tidak nyeri. Kulit di atasnya tidak berubah. Ketika terjadi infeksi sekunder, kelenjar getah bening mungkin terasa nyeri. Biasanya, bukan hanya satu kelenjar getah bening yang membesar, tetapi sekelompok ("pleiad") kelenjar getah bening, dengan salah satunya tampak sebagai yang terbesar. Skleradenitis dapat bersifat bilateral dan unilateral, dan hampir tidak pernah bernanah atau terbuka. Setelah 3-4 minggu chancre keras, semua kelenjar getah bening secara bertahap mulai membesar dan menjadi padat - terjadi poliadenitis spesifik - gejala penyerta penting dari akhir sifilis primer dan awal sifilis sekunder.

Limfangitis regional adalah lesi pada pembuluh limfatik sepanjang chancre keras hingga kelenjar getah bening di dekatnya. Dalam kasus ini, pembuluh limfatik teraba seperti tali yang padat, elastis, dan tidak nyeri, terkadang mengalami penebalan di sepanjang jalurnya.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala sifilis primer

Tanda-tanda klinis utama dari chancre keras yang khas adalah: erosi (ulkus) tanpa adanya fenomena peradangan akut; soliter atau tunggal; garis luar teratur (bulat atau oval); batas yang jelas; seukuran koin kecil; elemen menonjol di atas kulit sehat di sekitarnya (selaput lendir); dasar halus, mengilap ("dipernis"); tepi miring (berbentuk piring); warna dasar merah kebiruan; sedikit cairan serosa; infiltrat padat-elastis ("tulang rawan") di pangkalnya (nodular, lamelar, berbentuk daun); tidak nyeri; tahan terhadap disinfektan lokal dan terapi anti-inflamasi.

Pada akhir periode primer, gangguan umum mirip flu kadang-kadang diamati: sakit kepala, nyeri tulang-sendi dan otot, kelemahan umum, insomnia, dan peningkatan suhu tubuh.

Luka chancre yang keras biasanya bertahan hingga timbulnya periode sekunder dan segera sembuh, jarang terjadi selama beberapa minggu dan setelah munculnya ruam menyeluruh, bahkan lebih jarang lagi - sembuh sebelum timbulnya manifestasi sekunder. Hal ini terutama bergantung pada ukurannya.

Luka chancre keras bisa tunggal atau ganda. Jika infeksi terjadi secara bersamaan melalui beberapa pintu masuk, luka chancre keras yang terbentuk berada pada tahap perkembangan yang sama. Inilah yang disebut luka chancre kembar. Jika infeksi terjadi pada waktu yang berbeda (misalnya, akibat hubungan seksual berulang dengan selang waktu beberapa hari), maka luka chancre akan muncul pada waktu yang berbeda dan berbeda satu sama lain dalam tingkat kematangannya. Inilah yang disebut luka chancre berurutan. Lokasi luka chancre keras bergantung pada rute infeksi. Jika infeksi seksual, luka chancre keras biasanya muncul di alat kelamin atau di area yang berdekatan (rok, perut, paha bagian dalam, perineum, anus). Jika infeksi nonseksual, luka chancre keras terletak di luar alat kelamin (misalnya, di bibir, lidah, kelenjar susu, jari). Tempat kedua setelah alat kelamin dalam hal frekuensi lokasi sifiloma primer adalah mukosa mulut (bibir, gusi, lidah, langit-langit lunak, amandel). Lokalisasi chancre keras lainnya jarang terjadi.

Formulir

Bentuk atipikal chancre keras meliputi edema induratif, chancre-amygdalitis, dan chancre-panaritium.

Edema induratif ditandai dengan pembengkakan labia atau kulup yang padat dan tidak nyeri. Tidak adanya fenomena inflamasi akut merupakan ciri khas, yang membedakan edema induratif dari proses seperti bartholinitis atau fimosis inflamasi. Kulit pada lesi memperoleh warna kebiruan yang stagnan atau mempertahankan warna normalnya.

Chancre-amygdalitis hanya ditandai dengan pembesaran amandel yang tajam dan biasanya unilateral. Amandel padat, tidak ada fenomena peradangan akut. Chancre-amygdalitis sangat mirip dengan edema induratif. Chancre atipikal ini sering disalahartikan sebagai amandel biasa.

Chancre-paparicium adalah chancre yang paling tidak biasa dari semua chancre. Chancre ini benar-benar menyerupai panaritium: falang distal mengalami edema, berwarna merah kebiruan, disertai nyeri tajam yang "menusuk", ditutupi plak nekrotik bernanah. Kemudian muncul erosi dan ulkus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Jika chancre menjadi rumit, dapat terjadi fimosis, parafimosis, gangrenisasi sifilis primer, dan pada wanita, vulvitis dan vulvovaginitis.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pengobatan sifilis primer

Penggunaan klinis selama empat dekade menunjukkan bahwa penisilin G parenteral efektif dalam mengatasi lesi lokal (penyembuhan lesi dan pencegahan penularan seksual) dan dalam mencegah gejala sisa jangka panjang. Namun, uji coba komparatif yang memadai untuk menentukan rejimen penisilin yang optimal (dosis, durasi pengobatan, obat) belum dilakukan. Bahkan lebih sedikit data yang tersedia untuk penggunaan obat lain.

Regimen yang direkomendasikan untuk orang dewasa

Pasien dengan sifilis primer atau sekunder harus diobati sesuai dengan aturan berikut:

Benzathine penicillin G 2,4 juta unit intramuskular sekali

CATATAN: Rekomendasi untuk pengobatan sifilis pada wanita hamil dan pasien yang terinfeksi HIV dibahas di bagian yang sesuai.

Skema yang direkomendasikan untuk anak-anak

Setelah masa neonatal, anak-anak yang didiagnosis dengan sifilis harus menjalani pemeriksaan LCS untuk menyingkirkan neurosifilis, dan riwayat anak dan ibu harus diambil secara saksama untuk menentukan apakah sifilis bersifat kongenital atau didapat (lihat Sifilis Kongenital). Anak-anak dengan sifilis primer atau sekunder yang didapat harus dievaluasi (termasuk konsultasi dengan Layanan Perlindungan Anak) dan diobati sesuai dengan rejimen pengobatan untuk sifilis pada anak-anak (lihat Pelecehan Seksual atau Pemerkosaan Anak).

Benzathine penicillin G, dari 50.000 U/kg IM hingga dosis dewasa 2,4 juta U IM dalam dosis tunggal

Pertimbangan lain untuk manajemen pasien

Semua pasien sifilis harus menjalani tes HIV. Di daerah dengan prevalensi infeksi HIV yang tinggi, pasien sifilis primer harus menjalani tes HIV ulang setelah 3 bulan jika reaksi awal negatif. Jika terjadi serokonversi, terapi antivirus intensif harus segera dimulai.

Pasien sifilis yang juga memiliki lesi pada sistem saraf atau mata harus diperiksa dengan cermat (termasuk pemeriksaan LCS dan pemeriksaan slit-lamp pada mata). Pasien ini harus diobati sesuai dengan hasil pemeriksaan.

Penetrasi T. pallidum ke dalam CSF, disertai dengan perubahan patologis pada CSF, terjadi pada orang dewasa dengan sifilis primer atau sekunder. Namun, hanya sejumlah kecil pasien yang mengalami neurosifilis setelah pengobatan dengan rejimen yang disajikan dalam tinjauan ini. Oleh karena itu, meskipun terdapat gejala dan tanda klinis yang menunjukkan keterlibatan sistem saraf dan mata, pungsi lumbal tidak direkomendasikan untuk evaluasi rutin pasien dengan sifilis primer atau sekunder.

Observasi lanjutan

Kegagalan untuk merespons pengobatan dapat terjadi dengan rejimen apa pun. Namun, evaluasi respons terhadap pengobatan seringkali sulit, dan tidak ada kriteria pasti untuk efektivitasnya. Titer uji serologis dapat menurun lebih lambat pada pasien dengan infeksi sifilis sebelumnya. Pengujian klinis dan serologis ulang dilakukan setelah 3 bulan dan sekali lagi setelah 6 bulan; jika hasilnya tidak meyakinkan, pengujian dapat dilakukan lebih sering.

Pada pasien dengan gejala dan tanda yang terus-menerus atau berulang, atau pada pasien yang mempertahankan peningkatan titer 4 kali lipat dari nilai awal atau titer yang diperoleh dalam penelitian sebelumnya, ciri-ciri ini menunjukkan kegagalan pengobatan atau infeksi ulang. Pasien-pasien ini harus dirujuk kembali setelah menjalani tes infeksi HIV. Pungsi lumbal diperlukan meskipun ada kemungkinan infeksi ulang.

Jika pasien dengan sifilis primer atau sekunder tidak menunjukkan penurunan empat kali lipat dalam titer uji nontreponemal setelah 6 bulan pengobatan, pengobatan dianggap tidak efektif. Pasien tersebut harus diuji ulang untuk infeksi HIV. Manajemen optimal pasien tersebut tidak jelas. Paling tidak, pasien tersebut harus menjalani pemantauan klinis dan serologis tambahan. Pasien yang terinfeksi HIV harus dipantau lebih sering (yaitu, setelah 3 bulan, bukan 6 bulan). Jika tidak ada jaminan bahwa tindak lanjut akan dilakukan, pengobatan ulang direkomendasikan. Beberapa ahli merekomendasikan pengujian LCS dalam situasi seperti itu.

Untuk pengobatan ulang, sebagian besar ahli menyarankan 3 suntikan mingguan benzathine penicillin G 2,4 juta unit IM kecuali pemeriksaan CSF menunjukkan neurosifilis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Catatan Khusus

• Alergi terhadap penisilin

Pada pria dan wanita yang tidak hamil dengan alergi penisilin dan sifilis primer atau sekunder, pengobatan harus dilakukan sesuai dengan salah satu aturan berikut, dan sangat penting untuk memantau penyembuhannya.

Skema yang direkomendasikan

Doxycycline 100 mg secara oral 2 kali sehari selama 2 minggu

Atau Tetrasiklin 500 mg secara oral 4 kali sehari selama 2 minggu.

Data mengenai penggunaan klinis doksisiklin lebih sedikit dibandingkan dengan tetrasiklin, tetapi doksisiklin lebih dapat ditoleransi. Saat merawat pasien yang tidak toleran terhadap doksisiklin atau tetrasiklin, penting untuk memastikan bahwa mereka menyelesaikan pengobatan dan kembali untuk evaluasi lanjutan.

Sifat farmakologis dan antimikroba ceftriaxone dan studi terbatas menunjukkan bahwa ceftriaxone efektif, tetapi data ini tidak cukup untuk menilai efek jangka panjang dari penggunaannya. Dosis dan durasi pengobatan yang optimal untuk ceftriaxone belum ditetapkan, tetapi rejimen yang disarankan sebesar 1 g setiap hari dapat digunakan jika kadar treponemosidal dalam darah dipertahankan selama 8 hingga 10 hari. Ceftriaxone dosis tunggal tidak efektif untuk pengobatan sifilis.

Pada pria dan wanita yang tidak hamil yang dapat menjamin pengobatan dan tindak lanjut yang lengkap, eritromisin yang diberikan secara oral 4 kali sehari selama 2 minggu dapat menjadi rejimen alternatif jika dapat ditoleransi. Namun, eritromisin kurang efektif dibandingkan agen lain yang direkomendasikan.

Jika obat-obatan di atas tidak dapat ditoleransi dan pemantauan lanjutan tidak memungkinkan, pasien harus menjalani desensitisasi dan diberikan penisilin. Jika memungkinkan, tes alergi kulit penisilin direkomendasikan (lihat Penatalaksanaan pasien dengan alergi penisilin).

Kehamilan

Pasien hamil dengan alergi penisilin harus didesensitisasi jika perlu dan kemudian diobati dengan penisilin (lihat Penatalaksanaan Pasien dengan Alergi Penisilin dan Sifilis pada Kehamilan).