Media otitis supuratif kronis

Otitis media supuratif kronis adalah penyakit serius dengan infeksi bakteri di telinga tengah. Sebagai aturan, ini adalah konsekuensi dari otitis media akut yang tidak diobati, terutama pada 5 tahun pertama masa kanak-kanak, ketika perubahan post-inflammatory yang dihasilkan pada struktur mukosa dan telinga tengah berkontribusi pada kronisasi proses. WHO memberikan definisi berikut dari media otitis purulen kronis: adanya pelepasan permanen dari telinga melalui perforasi di gendang telinga selama lebih dari 2 minggu. Laporan WHO yang sama mencatat bahwa asosiasi ahli otorhinolaringologi berkeras untuk meningkatkan periode ini menjadi 4 minggu. Biasanya, tanpa perawatan yang memadai untuk otitis kronis, pelepasan cairan purulen diamati selama berbulan-bulan, dan bahkan bertahun-tahun. Proses patologis menyebabkan kerusakan struktur tulang osteal dan gangguan pendengaran progresif.

Epidemiologi

Menurut WHO, otitis media purulen kronis menyerang 65-330 juta orang, 60% di antaranya (39-200 juta) memiliki gangguan pendengaran yang signifikan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Penyebab media otitis purulen kronis

Komposisi flora pada otitis media purulen kronis berbeda dengan komposisi, yang dideteksi dengan otitis media akut. Otitis media suppuratif kronis sering menyebabkan beberapa patogen pada saat bersamaan. Diantaranya, aerob: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Dalam eksaserbasi yang biasa dari media otitis purulen kronis, anaerob jarang terisolasi, biasanya merupakan perwakilan dari genus Peptostreptococcus. Namun, anaerob lebih umum terjadi pada kolesteatoma, karena dalam kondisi matriksnya lebih menguntungkan bagi keberadaannya.

[7], [8], [9], [10]

Faktor risiko

Perkembangan otitis media purulen kronis disebabkan oleh berbagai faktor: infeksi (bakteri, virus, jamur), mekanik, kimia, radiasi termal, dan sebagainya. Otitis media purulen kronis biasanya terjadi sebagai akibat media otitis akut yang tidak diobati atau tidak diobati.

Penyebab perkembangan media otitis purulen kronis dapat berupa strain patogen yang mematikan yang resistan terhadap obat antibakteri, proses sikatrikial di rongga timpani karena otitis media akut berulang, disfungsi tabung pendengaran. Transisi akut otitis media di kronis juga dapat menyebabkan immunodeficiency syndrome kondisi acquired immunodeficiency (AIDS), pengobatan jangka panjang dengan kemoterapi, dll), kehamilan, penyakit darah, gangguan endokrin (diabetes mellitus, hipotiroidisme), saluran pernapasan atas (hidung kelengkungan septa, adenoid, dll), penyebab iatrogenik.

[11], [12], [13], [14], [15]

Gejala media otitis purulen kronis

Pasien biasanya mengeluhkan efusi berkala atau persisten dari telinga, kehilangan pendengaran, nyeri periodik di telinga, rasa bising di telinga dan pusing. Namun, dalam beberapa kasus, gejala ini mungkin tidak ada. Pelepasan dari telinga sebagian besar bersifat muco-purulen, dengan adanya granulasi dan polip - bisa menjadi purulen darah. Jalannya mesotympanitis biasanya lebih menguntungkan daripada epitimpanitis, dan komplikasi intrakranial yang parah jarang terlihat. Penyebab eksaserbasi proses bisa menjadi pilek, air di telinga, hidung dan nasofaring. Dalam kasus ini, supurasi, peningkatan suhu tubuh, ada perasaan berdenyut di telinga, terkadang rasa sakit tidak merata.

Dengan epitimpanitis, proses inflamasi dapat terlokalisasi terutama di ruang drum di atas: loteng dan proses mastoid, perforasi biasanya terletak pada bagian membran timpani yang tidak membentang, namun juga dapat menyebar ke bagian lain. Epitaminite ditandai dengan penyakit yang lebih parah dibandingkan dengan mesotympanitis. Proses purulen berlangsung di area yang penuh dengan kantong sempit dan berliku-liku yang dibentuk oleh lipatan selaput lendir dan ossicles pendengaran. Dengan bentuk ini, kerusakan pada struktur tulang telinga tengah diamati. Karies dari dinding tulang loteng, aditus, antrum dan sel mastoid berkembang.

Saat epitimpanitis, penderita biasanya mengeluhkan nafas purulen dari telinga, biasanya dengan bau busuk, gangguan pendengaran. Sakit di telinga dan sakit kepala karena epitimpanitis yang tidak rumit tidak khas, kehadiran mereka biasanya mengindikasikan adanya komplikasi yang muncul. Jika kapsul kanal semisirkular lateral rusak oleh karies, pasien mungkin mengeluhkan pusing. Perusakan dinding kanal osseus dapat menyebabkan paresis pada saraf wajah. Jika ada sakit kepala, paresis saraf wajah atau kelainan vestibular pada pasien dengan epitimianitis, ia harus segera dirawat di rumah sakit untuk pemeriksaan dan perawatan.

Secara umum diterima bahwa tanda khas dari otitis media tengah purulen kronis adalah gangguan pendengaran konduktif. Namun, dengan penyakit yang berkepanjangan, bentuk ketulian sering terlihat. Penyebab perkembangan bentuk tuli campuran adalah efek mediator inflamasi pada telinga bagian dalam melalui jendela labirin. Hal ini membuktikan bahwa permeabilitas jendela dengan otitis media purulen kronis meningkat. Pada tingkat morfologi, hilangnya sel-sel rambut eksternal dan internal dalam ikal basal terungkap. Selain itu, selama pembengkakan, terjadi penurunan aliran darah di koklea. Mediator aktif peradangan - histamin juga dapat mempengaruhi kelasi eferen sel-sel rambut luar, dan radikal bebas dapat secara langsung merusak sel-sel rambut. Pada saat yang sama, endotoksin memblokir Na-K-ATPase dan mengubah komposisi ion zindolymph.

Tingkat keparahan kehilangan pendengaran sensorineural pada otitis media purulen kronis bergantung pada usia dan durasi penyakit pasien dan lebih terasa pada frekuensi tinggi (dekat sel rambut yang bertanggung jawab atas persepsi frekuensi tinggi ke jendela ruang depan).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Formulir

Menurut jalur klinis dan tingkat keparahan penyakitnya, 2 bentuk otitis media purulen kronis diisolasi:

• mesotympanitis (otitis media purulen tubotympanal);
• epitimpanitis (media otitis puriten epitimpano-antral purulen).

Perbedaan utama antara bentuk ini adalah bahwa mesotympanitis mempengaruhi selaput lendir, dan tulang selalu utuh, dan dengan epitimpanitis prosesnya meluas ke struktur tulang telinga tengah. Bila mesotiminate, membran mukosa bagian tengah dan bawah timpanum, dan juga area tabung pendengaran, terlibat dalam proses tersebut. Dalam bentuk ini, bagian membran timpani yang ditahan dan tidak diregangkan didefinisikan, dan perforasi biasanya terletak pada bagian terentang membran timpani.

Pada kebanyakan kasus dengan epitimpanitis, kolesteatoma menyebar. Cholesteatoma adalah formasi epidermis warna pearlescent keputihan, biasanya memiliki membran jaringan ikat (matriks), ditutupi dengan epitel datar berlapis-lapis, menempel erat pada tulang dan sering tumbuh ke dalamnya. Cholesteatoma terbentuk sebagai hasil dari pertumbuhan epidermis kanal auditorial eksternal ke rongga telinga tengah melalui perforasi membran timpani. Dengan demikian, epidermis membentuk cangkang cholesteatoma. Lapisan epidermis terus tumbuh dan meluncur, dan di bawah pengaruh aksi mengiritasi nanah dan produk pembusukan proses ini meningkat. Massa kolesteatom berkembang, sehubungan dengan mana kolesteatoma mulai menekan jaringan sekitarnya, menghancurkannya. Kolesteatoma oleh lokalisasi dibagi menjadi:

• loteng;
• sinus kolesteatomi;
• kolesteatoma retraktif dari bagian yang diregangkan.

Kolesteatoma atik ditentukan oleh pencabutan atau perforasi di daerah bagian yang tidak kancing dari membran timpani. Mereka berkembang menjadi loteng, aditus dan kadang anthrum, proses mastoid atau rongga drum.

Kolesteatoma sinus terjadi dengan perforasi posterolateral atau retraksi pada bagian terentang membran timpani. Mereka meluas ke sinus timpani dan bagian posterior timpanum dan dari sini di bawah landasan dan masuk ke loteng, aditus atau antrum.

Kolesteatoma retraktif dari bagian yang terentang diungkap dengan retraksi atau perforasi dari keseluruhan bagian yang diregangkan, termasuk mulut tabung pendengaran. Mereka meluas ke loteng di bawah lipatan malleus dan badan anvil atau kepala malleus.

Kolesteatoma oleh asal dibagi menjadi:

• kantong pencabutan;
• kolesteatoma primer (kesamaan kista epidermoid);
• kolesteatoma implantasi

Kantung retraktif adalah penyebab kolesteatoma pada 80% kasus. Penyebab pengembangan kantong retraksi dapat berupa radang pada saluran pernafasan bagian atas, tekanan negatif pada rongga telinga tengah, atrofi lamina propria pada membran timpani dan pelanggaran fungsi epitel berlapis-lapis pada membran timpani.

Dalam pengembangan kantong retraksi, tiga tahap dibedakan:

• Tahap pertama adalah kantong retraktif yang stabil. Sidang diawetkan, bagian bawah saku bisa dengan mudah dilihat. Pengobatannya konservatif.
• 2-nd stage - kantong retractional yang tidak stabil. Mendengar diawetkan, perhatikan echinotrophy membran timpani. Pengobatan terdiri dari menghentikan tabung timpanostomik.
• Tahap ketiga adalah kantong retraktif yang tidak stabil. Kerangka cincin tulang terkikis. Kantong retraksi disambung dengan dinding promontorial, tanda-tanda peradangan muncul. Pengobatan: timpanoplasti dan penguatan membran timpani.

[22], [23], [24], [25],

Komplikasi dan konsekuensinya

Meskipun penggunaan terapi antibakteri, media otitis purulen kronis tetap menjadi penyebab utama gangguan pendengaran. Selain itu, proses ini dapat menyebabkan komplikasi serius seperti mastoiditis, meningitis, abses otak, trombosis sinus. Sejumlah besar struktur anatomi mengalami perubahan dengan setiap eksaserbasi media otitis purulen kronis. Hal ini karena ancaman perkembangan komplikasi dari kebutuhan untuk melestarikan struktur anatomis sehingga algoritma yang ketat untuk mendiagnosis dan mengobati penyakit ini harus diperhatikan.

[26], [27]

Diagnostik media otitis purulen kronis

Metode penyaringan untuk mendeteksi media otitis purulen kronis dianggap otoskopi.

Tindakan diagnostik untuk otitis media purulen kronis meliputi:

• pemeriksaan otorhinolaringologis umum, dengan penggunaan endoskopi atau otomikroskop setelah pembersihan menyeluruh kanal pendengaran:
• pemeriksaan audiologis dan, khususnya, timnanometri, yang memungkinkan untuk mengevaluasi fungsi tabung pendengaran;
• Manuver Valsalva untuk mendorong dilepas ke saluran telinga:
• studi wajib flora dan kepekaannya terhadap antibiotik;
• tes fistulous;
• CT tulang temporal.

[28], [29]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding harus dilakukan antara mesotympapitis dan zaptimpaitis.

Jika ada gejala neurologis, diperlukan konsultasi neurologis.

Pengobatan media otitis purulen kronis

Tujuan pengobatan: sanasi fokus infeksi dan peningkatan pendengaran.

Indikasi untuk rawat inap

Indikasi untuk rawat inap darurat adalah komplikasi media otitis purulen kronis, seperti komplikasi intrakranial (abses serebral, meningitis, arachnoiditis, dll.), Paresis saraf wajah, mastoiditis, dll.

Pengobatan non-obat

Pengobatan konservatif dengan adanya cholesteatoma, yang terdiri dari mencuci rongga telinga tengah, tidak selalu dibenarkan, karena merangsang pertumbuhan epidermis dan mendorong penyebaran kolesteatoma ke bagian yang lebih dalam.

Pengobatan konservatif otitis media kronis hanya berlaku untuk otitis media kronis dengan discharge (eksaserbasi penyakit, mucositis (proses eksudatif kronis). Pada saat yang sama pengobatan konservatif harus dipertimbangkan hanya sebagai persiapan pra operasi, karena setiap eksaserbasi menyebabkan perkembangan perubahan fibrotik dengan tingkat keparahan yang bervariasi. Di telinga tengah. Jika operasi ditunda untuk waktu yang lama, konsekuensi dari otitis media purulen kronis tidak memungkinkan mendapatkan fungsional maksimal. Efek resmi pada bedah sidang meningkatkan bahkan untuk pelanggaran kecil dari telinga tengah suara-melakukan sistem. Setelah eliminasi eksaserbasi dilakukan timpanoplasti atau menggabungkan dengan fase sanifying timpanoplasti.

Pengobatan konservatif otitis media suppuratif kronis (persiapan pra operasi) dilakukan, sebagai suatu peraturan, pada pasien rawat jalan. Sampai di rumah sakit, semua pasien diperlihatkan prosedur perawatan berikut ini:

• manuver terapeutik Valsalva;
• Toilet telinga biasa dengan mencuci dan mengering;
• antibiotik topikal

Toilet telinga yang hati-hati dengan pencucian berikutnya dilakukan dengan larutan natrium klorida 0,9% atau larutan ciprofloxacin (20 ml per kali cuci).

Pencucian ini menggabungkan pengangkatan mekanis dari tindakan antibiotik yang dilepas dan lokal pada jaringan yang meradang. Pembilasan dengan ciprofloxacin pada kunjungan rawat jalan harus dikombinasikan dengan pemberian antibiotik topikal dalam bentuk obat tetes telinga oleh pasien sendiri di rumah. Jika eksaserbasi belum dieliminasi dalam 2-3 hari pengobatan atau, lebih dari itu, gejala seperti rasa sakit, genggaman dinding posterior-atas saluran pendengaran eksternal atau gejala serebral, maka ini memerlukan intervensi bedah segera.

Kembali ke persiapan pra operasi, perlu dicatat bahwa tujuannya adalah menghentikan peradangan di telinga tengah dan untuk menciptakan kondisi untuk intervensi bedah lebih lanjut.

Berdasarkan durasi penggunaan antibiotik yang wajar dan untuk menghindari keterikatan infeksi jamur, rekomendasikan kursus pengobatan konservatif dari 7 sampai 10 hari.

Obat

Penggunaan antibiotik untuk menghilangkan eksaserbasi media otitis purulen kronis, persiapan operasi di telinga atau untuk pencegahan komplikasi setelah timpanoplasti adalah masalah yang diperdebatkan. Seringkali keputusan dibuat sesuai dengan preferensi individu.

Pengobatan lokal dengan antibiotik atau antiseptik dikombinasikan dengan toilet telinga yang hati-hati lebih efektif untuk menghilangkan otorrhoea daripada tidak adanya obat atau hanya toilet telinga. Pengobatan lokal dengan antibiotik atau antiseptik lebih efektif daripada pengobatan dengan antibiotik sistemik. Pengobatan kombinasi dengan antibiotik lokal dan sistemik tidak dianggap lebih efektif daripada pengobatan dengan hanya obat antibakteri lokal. Penggunaan kuinolon lokal lebih efektif daripada antibiotik lainnya.

Sebelum operasi berlangsung, obat tetes telinga 10 hari dilakukan. Saat ini, ada banyak tetes telinga di pasaran, yang merupakan solusi antibiotik untuk aplikasi topikal, terkadang dikombinasikan dengan glukokortikoid. Harus diingat bahwa banyak di antaranya mengandung antibiotik dari seri aminoglikosida (gentamisin, Framicetn, neomycin). Data tentang permeabilitas membran koklea pada percobaan hewan membuktikan kemungkinan tindakan ototoxic aminoglikosida pada telinga bagian dalam dalam hal pemberian transtimipanal. Untuk alasan ini, penggunaan tetesan yang mengandung aminoglikosida, jika terjadi perforasi pada membran timpani, harus dibuang. Mereka hanya digunakan dengan otitis rata-rata eksternal dan akut tanpa perforasi pada membran timpani. Sedangkan untuk tetes yang mengandung rifamycin, norfloxacin atau ciprofloxacin, hari ini mereka dianggap sebagai tetes telinga saja yang dapat digunakan dengan aman pada otitis media berlubang.

Perawatan bedah

Tujuan pembedahan adalah untuk mengembalikan fungsi telinga tengah dan mencegah penetrasi infeksi. Jika pengobatan konservatif tidak efektif dan kejengkelan tidak dapat dieliminasi, maka intervensi bedah yang dapat menggabungkan tahap pembersihan, rekonstruktif dan pendengaran (jika mungkin) ditunjukkan. Ini bisa berupa attico-anthotomy terpisah dengan tympanoplasty, lotomotik, aditotomi atau operasi ekstrem, namun dengan pemindahan wajib tabung pendengaran atau pembentukan timpanium kecil. Tidak ada peraturan dimana seseorang dapat menentukan durasi pengobatan konservatif dalam upaya untuk mencapai penghapusan eksaserbasi. Itu tergantung pada durasi dan sifat proses inflamasi sebelum perawatan, adanya komplikasi atau kemungkinan perkembangannya. Tidak diragukan lagi, intervensi bedah pada telinga "kering" akan lebih hemat, karena. Mungkin untuk menghindari mastoidotomi. Hasil gangguan tersebut pada telinga "kering" setelah timpanoplasti tanpa mastoidektomi lebih baik.

Namun, bahkan telinga "kering" dengan perforasi pada membran timpani adalah bidang bedah, dalam aseptik yang tidak dapat kita yakini. Terlepas dari ada tidaknya supurasi, pada 20% pasien, mikroorganisme yang bereaksi lemah terhadap terapi antibiotik sistemik konvensional diisolasi. Itulah sebabnya operasi semacam itu disebut sebagai "bibit bersyarat", mereka memerlukan persiapan pra operasi dan profilaksis antibiotik pasca operasi.

Secara tradisional, media otitis purulen kronis dan kolesteatoma diobati dengan operasi radikal di telinga tengah.

Tentu saja, yang terpenting adalah pencegahan kolesteatoma, dan karena itu tesis operasi telinga awal harus menjadi yang pertama. Dalam kebanyakan kasus, memperkuat membran timpani di daerah kantong retraktif dengan bantuan tulang rawan mencegah pengembangan pencabutan dan kolesteatoma, namun dokter dalam kasus ini harus meyakinkan pasien tentang perlunya intervensi bedah, karena pada tahap ini kualitas hidup pasien praktis tidak akan terganggu. Namun, harus diingat bahwa kantong pencabut tidak akan berkembang dan mengarah pada pengembangan kolesteatoma. Namun demikian, dimungkinkan untuk mengikuti perkembangan proses hanya dengan kontrol yang memadai. Oleh karena itu, perlu untuk memantau pasien, sebaiknya di institusi medis yang sama, serta dokumentasi video dari temuan.

Poin penting kedua untuk memilih strategi intervensi bedah adalah CT scan tulang temporal. Sayangnya, sehubungan dengan cholesteatoma, spesifisitas diagnostik dan sensitivitas metode ini hampir sama dengan granulasi dan jaringan fibrosa. Dengan tanda kolesteatoma otoskopi yang tidak signifikan, CT kehilangan signifikansi diagnostiknya dan tetap merupakan peta ciri anatomis pasien tertentu ini. Hal ini menyebabkan fakta bahwa setiap keributan di daerah antrum atau sel proses mastoid sering diperlakukan sebagai cholesteatoma. Di Rusia, ini biasanya menggerakkan para pengemudi foto untuk memilih BTE dan intervensi radikal.

Poin penting ketiga adalah pilihan akses operasional. Dalam kebanyakan kasus, dengan proses kronis di telinga, proses sklerotik yang diucapkan diamati di wilayah sel perianth. Antrum biasanya berukuran kecil dan. Untuk mendekatinya dengan cara sungsang, perlu membuka tangkai tulang sklerotisasi yang cukup besar. Jadi, dalam kasus pendekatan di belakang telinga dan pengangkatan dinding posterior kanal auditorial eksternal, ukuran besar rongga postoperatif telah ditentukan sebelumnya. Dalam hal ini, pendekatan endoural lebih disukai, kecuali kasus kolesteat ekstensif dengan fistula kanal semisirkular lateral atau paresis saraf wajah. Akses semacam itu akan memberi kesempatan untuk berhenti pada waktunya saat mencapai batas-batas kolesteatoma, melestarikan struktur tulang yang tidak tertarik pada prosesnya. Hal ini, pada gilirannya, memfasilitasi rekonstruksi intraoperatif dinding lateral loteng, aditus, dan dinding posterior kanal auditori eksternal dengan bantuan autochondria yang diambil dari tragus atau permukaan posterior auricle.

Operasi berulang diperlukan dalam kasus kambuh kolesteatoma.

Seseorang tidak boleh melupakan kelebihan teknik operasi dalam kasus cholesteatoma dengan pelestarian dinding posterior kanal auditori eksternal sebagai yang paling banyak mengawetkan organ.

Dengan demikian, pengobatan konservatif otitis media suppuratif kronis dianggap persiapan pra operasi untuk intervensi bedah di telinga tengah. Semakin dini integritas sistem telinga tengah dipulihkan, semakin aman sistem transportasi mukosiliar, salah satu mekanisme terpenting yang menyediakan fungsi normal telinga tengah, dan komponen sensorineural yang kurang jelas untuk gangguan pendengaran.

Manajemen lebih lanjut

Manajemen pasca operasi pasien ada di toilet harian dan mencuci telinga.

Pencegahan

Pencegahan otitis media purulen kronis terdiri dari pengobatan yang tepat waktu dan rasional terhadap otitis media akut.

[30], [31],

Ramalan cuaca

Dengan perawatan bedah yang tepat waktu, prognosisnya menguntungkan.

[32], [33],