Metode tambahan untuk pemeriksaan ginjal

Pemeriksaan klinis umum pasien didukung oleh metode penelitian khusus, termasuk instrumental, yang memungkinkan untuk mendeteksi terutama bentuk laten penyakit ginjal, untuk menilai tingkat aktivitas proses, fitur anatomi (terutama ukuran ginjal, yang penting untuk diketahui jika terjadi penyakit jangka panjang, asimetri ukuran dan bentuk ginjal, yang mungkin disebabkan oleh adanya kista, tumor), serta keadaan sistem vaskular. Metode penelitian yang mengklarifikasi keadaan fungsional ginjal menempati tempat utama.

Analisis urin. Analisis urin sangat penting untuk mendiagnosis penyakit ginjal. Urine yang baru dikeluarkan biasanya bening, berwarna kuning jerami (terutama karena urokrom). Urine yang encer berwarna kuning muda, sedangkan urine yang pekat berwarna kuning kecokelatan. Pada gagal ginjal kronis, urin sangat encer (urokrom tidak dilepaskan). Pada kondisi yang menyebabkan peningkatan pemecahan protein (demam, hipertiroidisme, penyakit berat - infeksi, tumor), serta selama kehamilan, urin bisa berwarna cokelat tua. Warna urin dapat berubah jika mengandung darah, hemoglobin, dan obat-obatan. Misalnya, klorokuin, seperti akrikuin, mewarnai urin menjadi kuning cerah; furadonin, furagin, rifampisin - oranye; fenilin - merah muda; metronidazol (trikopolum) - cokelat tua. Urine yang keruh dapat disebabkan oleh kandungan garam, leukosit, dan bakteri yang tinggi. Dengan sejumlah besar urat, endapan urin berwarna oranye-merah, dengan fosfat berwarna merah-coklat.

Reaksi urin biasanya bersifat asam. Urin bersifat basa bila dikonsumsi dengan pola makan yang kaya buah dan sayur, tetapi rendah daging.

Ekskresi protein dalam urin (albuminuria, atau lebih tepatnya proteinuria) telah dianggap sebagai tanda kerusakan ginjal yang paling penting sejak zaman R. Bright, meskipun terkadang proteinuria terjadi tanpa penyakit ginjal seperti itu (demam, posisi tubuh vertikal yang berkepanjangan - proteinuria ortostatik dan berjalan - proteinuria berbaris). Reaksi kualitatif untuk protein menjadi positif pada konsentrasi protein 0,033 g / l. Hasil yang cukup akurat dalam penentuan protein kuantitatif diberikan dengan metode dengan asam sulfosalisilat (dengan penyaringan awal urin wajib) dengan penentuan kerapatan optik pada fotoelektrokolorimeter (PEC). Metode Roberts-Stolnikov (dengan pelapisan urin pada asam nitrat) lebih sederhana, tetapi tidak selalu dapat diandalkan. Hasil yang paling akurat diperoleh dengan menggunakan metode biuret.

Baru-baru ini, banyak perhatian diberikan pada pendeteksian mikroalbuminuria (sekresi albumin dari 25 hingga 200 μg/menit) menggunakan metode imunokimia atau radioimun sebagai penanda tahap awal kerusakan ginjal, ketika belum ada tanda klinis atau laboratorium lain dari penyakit tersebut yang dapat dideteksi. Pendeteksian mikroalbuminuria memungkinkan diagnosis tahap paling awal (pada dasarnya praklinis) dari berbagai kerusakan ginjal, seperti nefropati diabetik.

Yang paling penting adalah penentuan proteinuria harian. Dipercayai bahwa pelepasan protein lebih dari 3,0-3,5 g per hari, sebagai suatu peraturan, dengan cepat menyebabkan pelanggaran spektrum protein darah, yang khususnya merupakan karakteristik sindrom nefrotik.

Kontrol dinamis tingkat proteinuria, terutama proteinuria harian, sangat penting. Peningkatannya, terutama pada tingkat proteinuria nefrotik (3,0-3,5 g/hari dan lebih), dalam sebagian besar kasus merupakan tanda penting dari aktivitas eksaserbasi proses ginjal kronis. Demikian pula, penurunan indikator ini, sebagai suatu peraturan, merupakan tanda yang menggembirakan yang menunjukkan timbulnya remisi spontan atau efektivitas pengobatan patogenetik (glukokortikosteroid, sitostatika, dll.), dengan pengecualian situasi yang terkait dengan timbulnya gagal ginjal kronis (dalam kebanyakan kasus, ini adalah penyakit ginjal kronis: perkembangan gagal ginjal kronis disertai dengan penurunan proteinuria dan sindrom edema terkait).

Karakteristik kualitatif protein yang diekskresikan dalam urin memiliki nilai diagnostik tertentu. Protein tersebut mungkin hanya diwakili oleh albumin, tetapi lebih sering globulin molekular besar, protein tubular Tamm-Horsfall, protein tubular lainnya, serta mioglobin dan hemoglobin juga diekskresikan. Sangat penting untuk mendeteksi protein monoklonal (paraprotein) dalam urin, yang terutama diwakili oleh rantai ringan imunoglobulin yang diekskresikan oleh ginjal, misalnya, pada mieloma, yang dapat dideteksi menggunakan reaksi Bence-Jones, tetapi bahkan lebih andal menggunakan elektroforesis, yang memungkinkan kita untuk menetapkan keberadaan komponen tambahan dalam berbagai fraksi globulin yang diekskresikan (biasanya dalam fraksi gamma) (untuk informasi lebih lanjut tentang proteinuria, lihat deskripsi sindrom nefrologi).

Pemeriksaan mikroskopis sedimen urin dapat mengungkapkan eritrosit, leukosit, silinder, dan sel epitel, dan eritrosit dan leukosit dapat memasuki urin dari bagian mana pun dari saluran kemih.

Jika lebih dari 2 eritrosit ditemukan dalam urin pagi per bidang pandang mikroskop, ini disebut eritrosituria. Eritrosit yang berubah dan tidak berubah lebih baik ditentukan oleh mikroskop fase kontras. Sering kali, eritrosituria (hematuria) lebih dominan daripada leukosituria, dan terkadang lebih dominan daripada proteinuria.

Dalam urin orang sehat, mungkin terdapat hingga 5 leukosit dalam bidang pandang mikroskop, peningkatan jumlah leukosit dalam urin disebut leukosituria. Dengan leukosituria yang parah, sel-sel dapat membentuk kelompok. Piuria adalah keberadaan nanah yang dapat dideteksi secara makroskopis dalam urin.

Pemeriksaan morfologi leukosit dalam urin, yang dilakukan dengan mikroskopi apusan tipis sedimen urin yang diwarnai menggunakan metode Romanovsky-Giemsa, memungkinkan kita untuk memperjelas sifat leukosituria dan membedakan neutrofil (tanda peradangan infeksi) dari limfosit (penanda peradangan imun).

Cylindruria dikaitkan dengan pengendapan protein di lumen tubulus. Basis protein silinder adalah uroprotein Tamm-Horsfall, yang diproduksi oleh epitel tubulus ginjal yang berbelit-belit, serta protein serum yang teragregasi. Silinder dapat berupa protein murni (hialin dan lilin) dan seluler (silinder eritrosit, leukosit, dan epitel). Pada silinder granular, basis protein ditutupi dengan fragmen sel yang hancur.

Yang paling sering terdeteksi adalah gips hialin, yang terdiri dari bahan homogen transparan tanpa komponen seluler. Gips hialin juga ditemukan pada orang sehat setelah aktivitas fisik. Gips ini tidak memiliki banyak nilai diagnostik. Munculnya gips granular dan lilin menunjukkan kerusakan serius pada parenkim ginjal.

Metode kuantitatif, tidak seperti analisis urin umum, distandarisasi: jumlah leukosit ditentukan dalam volume tertentu (dalam 1 ml urin - menurut Nechiporenko) atau untuk waktu tertentu (per hari - metode Kakovsky-Addis, per menit - metode Amburger). Pada individu yang sehat, 1 ml urin mengandung hingga 1000 eritrosit dan hingga 2000 leukosit (metode Nechiporenko); per hari, ada hingga 1 juta eritrosit, leukosit - hingga 2 juta (metode Kakovsky-Addis).

Urine dapat mengandung sel epitel skuamosa (poligonal) dan sel epitel ginjal (bulat), yang tidak selalu dapat dibedakan berdasarkan ciri morfologinya. Sedimen urine juga dapat mengandung sel epitel atipikal, yang merupakan ciri khas tumor saluran kemih.

Pemeriksaan bakterioskopik terhadap sedimen urin merupakan uji indikatif yang hanya mempunyai nilai untuk mengidentifikasi jamur, dan juga untuk mendiagnosis tuberkulosis pada sistem kemih (mikroskopi apusan sedimen dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen).

Kultur urin sangat penting untuk penilaian kuantitatif derajat bakteriuria (metode Gould). Adanya bakteriuria ditunjukkan dengan terdeteksinya lebih dari 100.000 bakteri dalam 1 ml urin. Kultur urin memungkinkan untuk mengidentifikasi jenis patogen dan sensitivitasnya terhadap obat antibakteri. Plat kertas khusus dapat digunakan untuk pemeriksaan massal berbagai kontingen (pemeriksaan apotek, studi epidemiologi). Metode yang memungkinkan penilaian keadaan anatomi, morfologi, dan fungsional ginjal (ukuran, bentuk pelvis ginjal, keberadaan kista atau tumor, arsitektur vaskular, struktur mikroskopis halus, sejumlah indikator fungsional) meliputi pemeriksaan sinar-X, radiologi, ultrasonografi, biopsi ginjal.

Metode pemeriksaan sinar-X dan radiologi. Gambaran umum ginjal memungkinkan seseorang untuk mengidentifikasi ukuran ginjal, lokasi dan konturnya, serta bayangan batu.

Dengan bantuan urografi intravena (ekskresi) dengan memasukkan urotrast, verografin, dimungkinkan untuk membedakan bayangan ginjal, sistem kaliks-panggul dan saluran kemih, serta untuk menilai keadaan fungsional ginjal, ukuran dan konturnya. Biasanya, bayangan ginjal terletak pada orang dewasa pada tingkat vertebra toraks XI - lumbar III, panggul - pada tingkat vertebra lumbar II. Ginjal kanan lebih mobile dan terletak sedikit lebih rendah daripada kiri. Biasanya kontur ginjal halus, ketebalan parenkim (jarak dari kontur luar ke papila piramida) di bagian tengah ginjal (2,5 cm) sedikit lebih sedikit daripada di kutub (3-4 cm). Perubahan kontur ginjal (tuberositas) dapat disebabkan oleh jaringan parut, pembentukan tumor.

Tanda Hodson (ketebalan parenkim tidak merata: lebih tipis di kutub dibandingkan bagian tengah) merupakan ciri khas pielonefritis kronis. Pada individu yang sehat, semua kaliks memiliki kontras yang sama.

Perubahan yang nyata pada pelvis dan kaliks ginjal paling jelas terlihat pada pielonefritis kronis, nekrosis papiler, nefropati obstruktif, dan tuberkulosis ginjal.

Metode renografi radioisotop didasarkan pada sifat epitel tubulus ginjal untuk secara selektif mengekstraksi ¹³¹ I-hippuran dari aliran darah dengan ekskresi berikutnya dalam urin. Akumulasi dan ekskresi hippuran direkam menggunakan sensor sintilasi yang dipasang di atas area ginjal dan disajikan (dirangkum) dalam bentuk dua kurva - renogram ginjal kanan dan kiri. Keuntungan penting dari metode ini adalah penilaian terpisah terhadap fungsi ginjal kanan dan kiri, perbandingan kurva dan karakterisasi simetrinya. Dengan perkembangan nefropati, ekskresi hippuran semakin terganggu, amplitudo kurva menurun, mereka meregang dan mendatar.

Angiografi adalah produksi gambar radiopak dari sistem pembuluh darah ginjal setelah zat kontras dimasukkan ke dalam aorta abdominal melalui kateter yang ditempatkan di arteri femoralis (menurut Seldinger), atau lebih jarang melalui translumbar. Dalam angiografi ginjal selektif, zat radiopak dimasukkan langsung ke dalam arteri ginjal, yang memungkinkan gambar pembuluh darah ginjal yang lebih jelas. Serangkaian gambar memperlihatkan gambar arteri ginjal dan cabang-cabangnya (arteriogram), kemudian bayangan ginjal (nefrogram), dan akhirnya aliran keluar cairan kontras melalui vena (venogram).

Pemeriksaan ultrasonografi. Pemindaian ultrasonografi merupakan metode non-invasif yang memungkinkan penentuan ukuran dan lokasi ginjal: diindikasikan bila ada kecurigaan adanya proses patologis fokal di ginjal (tumor, kista, penyakit polikistik, abses, tuberkulosis, nefrolitiasis).

Biopsi ginjal. Paling sering, biopsi perkutan tusukan dilakukan dengan jarum khusus, lebih jarang - biopsi semi-terbuka (melalui sayatan bedah) dengan pisau bedah atau jarum. Biopsi ginjal digunakan dalam praktik nefrologi untuk memperjelas diagnosis glomerulonefritis, amiloidosis (yang terakhir lebih jarang dapat dibuktikan dengan biopsi submukosa rektum dan gusi).

Menurut klasifikasi morfologi paling luas di negara kita oleh VV Serov et al. (1978), varian glomerulonefritis berikut dibedakan:

1. proliferatif (eksudatif-proliferatif);
2. nefrosis lipoid (perubahan minimal);
3. bermembran;
4. mesangial, termasuk:
   • mesangiomembranosa,
   • mesangioproliferatif,
   • mesangiokapiler,
   • berlobus;
5. proliferatif ekstrakapiler;
6. fibroplastik (sebagai pilihan - hyalinosis segmental fokal).

Biopsi ginjal memungkinkan salah satu jenis glomerulonefritis yang diindikasikan untuk ditentukan selama hidup, dan juga membantu dalam menyelesaikan masalah pengobatan dan prognosis.

Kontraindikasi terhadap biopsi ginjal meliputi kelainan pembekuan darah (kecenderungan pendarahan, trombositopenia, pengobatan dengan antikoagulan); ketidakmampuan pasien untuk berkomunikasi (koma, psikosis); hipertensi berat yang tidak merespons pengobatan; adanya satu ginjal yang berfungsi, ginjal yang menyusut.

Evaluasi status fungsional ginjal. Penentuan status fungsional ginjal merupakan tahap terpenting dari pemeriksaan pasien.

Dalam praktik klinis sehari-hari, metode sederhana penilaian kuantitatif fungsi ginjal digunakan - penilaian fungsi ekskresi nitrogen (kandungan kreatinin dan urea dalam serum, laju filtrasi glomerulus), fungsi osmo- dan ionoregulasi. Perlu untuk menyoroti dua indikator yang paling penting - penentuan kadar kreatinin dalam darah dan kepadatan relatif urin dalam satu analisis dan dalam uji Zimnitsky.

Kadar kreatinin serum secara jelas mencerminkan kondisi fungsional ginjal. Perlu ditekankan bahwa yang penting adalah menentukan kadar kreatinin serum, bukan urea atau yang disebut nitrogen residual (tidak terikat protein), yang kadarnya dapat meningkat bahkan dengan fungsi ginjal yang terjaga (peningkatan katabolisme selama infeksi, kerusakan jaringan, pengobatan steroid, beban protein). Selain itu, dengan penurunan fungsi ginjal secara progresif, peningkatan kreatinin (normal 88-132 μmol/l) dapat secara signifikan melampaui peningkatan kadar urea.

Uji fungsional yang paling penting adalah penentuan kepadatan relatif urin, yang signifikansi klinisnya telah lama sangat dihargai. Jika kepadatan urin lebih tinggi dari 1,020 (dan menurut beberapa penulis, bahkan lebih tinggi dari 1,018), indikator fungsi ginjal lainnya mungkin tidak dapat ditentukan dalam praktik. Jika kepadatan relatif porsi urin pagi tidak melebihi 1,018, penelitian lebih lanjut harus dilakukan.

Uji yang paling umum diajukan oleh SS Zimnitsky, yang menggambarkan dasar fisiologisnya sebagai berikut: “Hanya konsentrasi yang sebenarnya merupakan kerja ginjal murni, ini dalam arti penuh dari kata fungsi ginjal... Konsentrasi menentukan bagi kita metode dan cara kerja ginjal.”

Tes Zimnitsky melibatkan pengumpulan delapan porsi urin 3 jam selama buang air kecil sukarela dan rezim air tidak lebih dari 1500 ml per hari dengan penentuan kepadatan relatif urin di masing-masing porsi. Jika dalam tes Zimnitsky nilai maksimum kepadatan relatif urin adalah 1,012 atau kurang atau ada batasan fluktuasi kepadatan relatif dalam 1,008-1,010, maka ini menunjukkan gangguan fungsi konsentrasi ginjal yang nyata. Kondisi fungsi ginjal inilah yang disebut isosthenuria, yang berarti hilangnya kemampuan ginjal untuk mengeluarkan urin dengan osmolaritas selain yang sama (dari bahasa Yunani isos - sama) dengan osmolaritas filtrat plasma bebas protein, yaitu hilangnya kemampuan ginjal untuk konsentrasi osmotik urin (istilah lama "asthenuria").

Keadaan fungsi ginjal yang menurun ini biasanya berhubungan dengan pengerutannya yang tidak dapat dipulihkan lagi, yang selama ini dianggap ditandai dengan keluarnya urine yang encer, tidak berwarna (pucat) dan tidak berbau secara terus-menerus.

Amplitudo kecil dari nilai ekstrem kepadatan relatif urin dalam uji Zimnitsky dengan fluktuasi dari 1,009 hingga 1,016 juga menunjukkan gangguan fungsi ginjal. Selain fluktuasi kepadatan relatif urin, uji Zimnitsky menentukan rasio diuresis siang hari dan malam hari. Pada orang sehat, diuresis siang hari secara signifikan melebihi diuresis malam hari dan berjumlah 2/3 - 3/4 dari jumlah total urin harian.

Metode yang lebih halus untuk menilai fungsi ginjal didasarkan pada prinsip pembersihan. Pembersihan (cleaning, depuration) adalah konsep konvensional yang dicirikan oleh laju pemurnian darah, ditentukan oleh volume plasma yang dibersihkan sepenuhnya oleh ginjal dari zat tertentu dalam 1 menit menurut rumus:

Dimana = U x V / P x

Di mana Cx adalah pembersihan; Ux dan Px adalah konsentrasi zat uji (zat x) dalam urin dan plasma, masing-masing; V adalah nilai diuresis menit.

Penentuan klirens dalam nefrologi modern merupakan metode utama untuk memperoleh karakteristik kuantitatif aktivitas ginjal - nilai filtrasi glomerulus (GF). Di klinik, berbagai zat (inulin, dll.) digunakan untuk mengkarakterisasi nilai GF, tetapi metode yang paling banyak digunakan adalah penentuan klirens kreatinin endogen (uji Reberg), yang tidak memerlukan pengenalan tambahan zat penanda ke dalam tubuh. Metode untuk menentukan klirens kreatinin endogen diberikan dalam manual nefrologi modern.

Dalam beberapa tahun terakhir, banyak perhatian telah diberikan pada kondisi hiperfiltrasi - nilai laju CF yang sangat tinggi untuk individu tertentu, yang biasanya dikaitkan dengan aktivasi cadangan filtrasi ginjal. Dipercayai bahwa hiperfiltrasi jangka panjang (CF> 150 ml/menit) dapat menyebabkan penipisan cadangan filtrasi ginjal (cadangan fungsional ginjal), semacam "keausan" organ, yaitu ketidakmampuan ginjal untuk meningkatkan laju CF sebagai respons terhadap berbagai rangsangan. Hiperfiltrasi didasarkan pada mekanisme hemodinamik - pelebaran arteriol aferen dengan tonus arteriol eferen yang tidak berubah atau meningkat, yang menciptakan gradien tekanan hidrostatik intraglomerulus yang tinggi. Hipertensi intraglomerulus yang persisten merusak membran dasar glomerulus (GBM), yang kehilangan muatan negatifnya dan karenanya menjadi sangat permeabel terhadap protein (termasuk albumin) yang disimpan di mesangium, yang menyebabkan perluasan, proliferasi, dan akhirnya hialinosis dan sklerosis fokal dan segmental. Tanda klinis awal dari kondisi ginjal ini adalah hiperfiltrasi glomerulus dan penipisan cadangan fungsional ginjal. Munculnya mikroalbuminuria, yang mendahului proteinuria, biasanya bersamaan dengan penurunan cadangan fungsional ginjal.

Sejumlah efek (pemberian dopamin, asupan protein makanan) dapat menyebabkan munculnya hiperfiltrasi, yang digunakan untuk menilai kapasitas fungsional cadangan ginjal. Untuk tujuan yang sama, uji makan kering (peningkatan kepadatan relatif urin menjadi 1,022-1,040 setelah 36 jam kekurangan cairan - pengecualian asupan cairan) dan uji pengenceran (penurunan kepadatan relatif urin menjadi 1,001-1,002 selama 4 jam pertama setelah asupan 1,5 liter air) digunakan.

Penurunan angka CF pada kondisi patologis dapat dikaitkan dengan dua alasan:

1. dengan gangguan hemodinamik (hipovolemia, syok, dehidrasi, gagal jantung);
2. dengan perubahan organik pada ginjal (peradangan, sklerosis, perubahan struktural lainnya pada nefron).

Dengan demikian, nilai klirens kreatinin (CC) jelas sesuai dengan kadar kreatinin serum tertentu, yang secara grafis tercermin dengan baik oleh kurva karakteristik. Oleh karena itu, dalam praktiknya, uji Reberg dapat digantikan dengan menentukan kadar kreatinin dalam darah. Namun, dalam pengamatan dinamis, terutama selama periode eksaserbasi penyakit ginjal, indikator penting adalah CC - pengobatan yang berhasil meningkatkan klirens kreatinin. Baru-baru ini, dinamika perubahan indikator pada pasien tertentu, yang mewakili nilai yang berbanding terbalik dengan nilai kreatinin darah, telah menarik perhatian. Biasanya, dengan kerusakan ginjal yang berkembang perlahan, gambaran grafis dari dinamika tersebut sesuai dengan garis datar. Jika arah (kemiringan) garis ini menjadi lebih curam, seseorang harus mengasumsikan perlunya hemodialisis (atau transplantasi ginjal) dalam waktu dekat atau menyingkirkan penyebab interkuren dari peningkatan gagal ginjal (infeksi saluran kemih, peningkatan volume ekstraseluler, obstruksi saluran kemih, paparan nefrotoksin, hipertensi arteri yang tidak terkontrol), yang dapat mempercepat laju perkembangan gagal ginjal kronis. Pada saat yang sama, penurunan kemiringan kurva menunjukkan perlambatan laju perkembangan penyakit dan keberhasilan pengobatan.

Studi beberapa parameter biokimia dan imunologi. Dalam beberapa kasus, studi keseimbangan asam-basa dilakukan, yang terkait langsung dengan pemeliharaan stabilitas ginjal (penentuan pH urin, keasaman urin yang dapat dititrasi, ekskresi bikarbonat, sekresi amonia).

Penentuan biokimia indeks homeostasis lainnya sangat penting secara klinis. Dengan demikian, hipoproteinemia (terutama hipoalbuminemia) menunjukkan adanya sindrom nefrotik, sementara penurunan signifikan pada indeks ini (kadar albumin dalam darah kurang dari 1 g/l) merupakan tanda kondisi serius pasien karena ancaman syok hipovolemik (penurunan tajam volume darah yang bersirkulasi, diikuti oleh insufisiensi vaskular akut yang tidak terkontrol dan hipotensi arteri, oliguria). Konfirmasi biokimia sindrom nefrotik juga hiperlipidemia (hiperkolesterolemia).

Hiperglobulinemia a2, serta peningkatan LED, mengonfirmasi adanya proses inflamasi pada penyakit ginjal, sebagaimana dibuktikan oleh beberapa indikator imunologi. Yang terakhir ini mungkin penting dalam mengklarifikasi etiologi penyakit ginjal (misalnya, deteksi titer faktor antinuklear dan sel "lupus" yang tinggi lebih umum terjadi pada nefritis lupus; antibodi terhadap membran dasar glomerulus ginjal - pada sindrom paru-ginjal Goodpasture; antibodi terhadap sitoplasma neutrofil (ANCA) - pada nefritis yang terkait dengan granulomatosis Wegener; penanda virus hepatitis B - pada kerusakan ginjal akibat hepatitis virus atau sirosis hati). Mempelajari komposisi elektrolit darah sangatlah penting. Dengan demikian, hiperfosfatemia yang dikombinasikan dengan hipokalsemia terdeteksi pada tahap awal gagal ginjal kronis; Hiperkalemia merupakan indikator terpenting dari gagal ginjal berat; indikator ini sering digunakan sebagai panduan saat memutuskan apakah akan melakukan hemodialisis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]