Perlekatan langit-langit mulut bawaan: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Ketidakbersatuan langit-langit dibagi menjadi tembus, tidak tembus dan tersembunyi, serta unilateral dan bilateral.

Cacat tembus meliputi tidak menyatunya seluruh langit-langit dan prosesus alveolaris, sedangkan cacat tidak tembus meliputi tidak menyatunya langit-langit tetapi tidak menyatu dengan tidak menyatunya prosesus alveolaris, yang terbagi lagi menjadi cacat komplet (cacat pada uvula, seluruh langit-langit keras) dan cacat tidak komplet atau sebagian (cacat di dalam langit-langit lunak).

Nonunion tersembunyi merupakan cacat pada penyatuan bagian kanan dan kiri lapisan tulang atau otot langit-langit (dengan integritas selaput lendir); nonunion ini juga disebut nonunion submukosa.

Klasifikasi ini agak skematis dan tidak didasarkan pada analisis terperinci dan pertimbangan fitur topografi dan anatomi dari berbagai varian cacat langit-langit. GI Semenchenko, VI Vakulenko dan GG Kryklyas (1967) mengusulkan klasifikasi yang lebih rinci, yang menyediakan pembagian celah bibir atas dan wajah menjadi median, lateral, miring dan melintang. Masing-masing kelompok ini dibagi menjadi beberapa subkelompok, yang jumlahnya lebih dari 30. Klasifikasi ini nyaman untuk pengkodean selama pemrosesan statistik bahan pada cacat bawaan daerah maksilofasial secara keseluruhan. Adapun cacat langit-langit, mereka dibagi menjadi beberapa kelompok berikut: terisolasi (tidak dikombinasikan dengan bibir sumbing), yang, pada gilirannya, dibagi menjadi lengkap, tidak lengkap, tersembunyi dan gabungan (dikombinasikan dengan bibir sumbing). Semua cacat ini dibagi menjadi melalui (satu atau dua sisi) dan tidak tembus (satu atau dua sisi).

Sayangnya, klasifikasi cacat langit-langit ini hanya memperhitungkan tiga keadaan: ada atau tidaknya kombinasi cacat langit-langit dengan cacat bibir; luasnya cacat pada arah anteroposterior; ada atau tidaknya non-union tersembunyi.

Sayangnya, klasifikasi yang diberikan tidak menjawab sejumlah pertanyaan yang sangat relevan dan menarik bagi dokter bedah yang muncul saat merencanakan operasi yang akan datang atau selama pelaksanaannya:

1. Apakah mungkin untuk menghilangkan cacat pada prosesus alveolaris dengan memotong (pada tepi cacat) dua flap mukoperiosteal pada tangkai dan membentuk duplikatnya?
2. Mungkinkah untuk menghilangkan celah sempit antara tepi-tepi cacat gusi hanya dengan menyegarkannya di dalam epitel saja?
3. Apakah ada kondisi untuk pembentukan flap (terbalik oleh permukaan epitel ke dalam rongga hidung) untuk menutup bagian anterior cacat langit-langit keras?
4. Apakah mungkin untuk memotong flap dari selaput lendir untuk epitelisasi permukaan atas langit-langit keras di tempat flap mukoperiosteal terbentuk dan dipindahkan kembali?
5. Apa hubungan antara tepi cacat langit-langit keras dan vomer, dan apakah hal itu memungkinkan selaput lendir vomer digunakan sebagai cadangan bahan plastik tambahan? Dll., dst.

Dalam hal ini, kami telah mengembangkan (Yu. I. Vernadsky, 1968) dan menggunakan klasifikasi anatomi dan bedah yang terperinci mengenai defek langit-langit di klinik, yang dijelaskan di bawah ini pada bagian tentang perawatan bedah defek langit-langit. Klasifikasi ini disesuaikan dengan kepentingan perencanaan dan implementasi intervensi bedah yang tepat pada setiap pasien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Gejala Sumbing Langit-langit

Gejala celah langit-langit sangat bervariasi, tergantung pada apakah cacat pada langit-langit tersebut terjadi sendiri atau bersamaan dengan celah bibir.

Penyakit umum, sistemik, dan lokal yang terkait dengan tidak bersatunya langit-langit sebagian dijelaskan di atas.

Perlu dicatat bahwa hampir setengah dari anak-anak dan remaja, bahkan dengan cacat langit-langit yang terisolasi, memiliki kelainan EKG dalam bentuk takikardia sinus, aritmia sinus, distrofi miokard, tanda-tanda blok cabang berkas kanan, ekstrasistol, dll. Selain itu, beberapa pasien memiliki tes rematik dan kadar protein C-reaktif yang meningkat dengan latar belakang perubahan EKG, dan darah menunjukkan eritropenia, hemoglobinopenia, penurunan indeks warna, leukopenia, eosinofilia atau eosinopenia, limfositofili atau limfositopenia, monositofili atau monositopenia.

Kondisi umum yang buruk dari anak-anak yang "secara praktis sehat" yang dirujuk oleh dokter anak ke klinik kami untuk uranostaphyloplasty dinyatakan dalam bentuk reaksi positif terhadap protein C-reaktif, hiper-a1, dan a2-globulinemia dengan latar belakang hipoalbuminemia, kurva ESR fraksional tipe "hiporeaktif", nilai rendah pergeseran monosit dan jumlah dan indeks fagositosis, E, yang mengharuskan perlunya menunda operasi dan melakukan tindakan terapeutik tambahan.

Penurunan jumlah protein kationik pada leukosit darah tepi dan apusan selaput lendir langit-langit keras menjadi 0,93+0,03 berbanding 1,57+0,05 pada anak sehat menunjukkan adanya gangguan pada sistem imun anak yang mengalami kelainan bawaan pada daerah maksilofasial.

Hampir setiap kelainan bawaan pada langit-langit ditandai dengan kelainan topografi dan anatomi pada dasar tulang dan jaringan lunak bagian oral faring, septum hidung, dan terkadang seluruh rahang atas, bibir atas, dan hidung. Tingkat keparahan kelainan anatomi ini bergantung pada derajat ekstensi anterior-posterior, kedalaman, dan lebar nonunion.

Perubahan yang paling menonjol diamati pada pasien dengan non-union bilateral bibir atas, prosesus alveolaris, dan langit-langit. Gangguan fungsional dan cacat kosmetik pada pasien tersebut disebabkan oleh tingkat keparahan gangguan anatomi. Jadi, dengan non-union terisolasi hanya pada langit-langit lunak, anak tersebut secara lahiriah tidak berbeda dari teman-temannya. Baru kemudian (pada usia sekolah) beberapa keterbelakangan rahang atas dan retraksi bibir atas dapat dideteksi. Namun, bahkan dengan non-union langit-langit lunak yang hanya tersembunyi (submukosa), anak tersebut biasanya berbicara tidak jelas dan memiliki suara sengau.

Dengan tidak menyatunya langit-langit lunak, kualitas hidung menjadi lebih jelas. Hal ini disebabkan oleh pemendekan dan inferioritas fungsional langit-langit lunak sebagai katup yang memisahkan (dalam produksi suara yang sesuai) bagian hidung faring dan bagian mulut atau rongga mulut, serta gangguan pendengaran dan deformasi gigi dan rahang yang parah.

Menurut klinik kami, semua anak yang mempunyai kelainan pada langit-langit mulut memerlukan terapi bicara, baik untuk bicara yang sangat tidak jelas dengan nada sengau, maupun untuk bicara yang jelas tetapi sengau.

Pada kasus semacam ini, gizi anak biasanya hanya sedikit terganggu, karena banyak di antara mereka yang menggunakan lidah sebagai "obturator", beradaptasi dengan cacat mereka dan mampu menyusu pada payudara ibunya.

Jika langit-langit keras dan lunak tidak menyatu, bayi baru lahir juga secara lahiriah tidak berbeda dengan anak-anak yang tumbuh normal. Namun, pada jam-jam pertama kehidupannya, gangguan fungsional yang parah muncul: anak, sebagai aturan, tidak dapat menyusu, dan aliran udara yang memasuki rongga hidung segera tampak jatuh ke dalam rongga mulut. Gangguan ini disebabkan oleh ketidakmungkinanan menciptakan ruang hampa di rongga mulut anak.

Jika tidak menyatunya langit-langit mulut disertai dengan tidak menyatunya gusi dan bibir di satu atau dua sisi, tanda-tanda yang dijelaskan akan lebih jelas. Selain itu, jika bibir tidak menyatu, semua ini disertai dengan cacat yang parah pada anak.

Selama pemeriksaan teleradiografi anak-anak dengan non-union langit-langit yang terisolasi dan dikombinasikan dengan non-union uni- atau bilateral pada gusi dan bibir, perubahan umum pada tulang wajah ditemukan dalam bentuk retroklinasi rahang, perpindahan posterior rahang atas yang dikombinasikan dengan penurunan panjang rahang atas dalam arah sagital, dan keterbelakangan bagian anterior rahang atas.

Pembesaran kompensasi prosesus alveolar rahang bawah di area gigi seri tidak selalu mengembalikan lengkung artikular di bagian anterior.

Kebanyakan pasien mengalami gigitan langsung atau tumpang tindih gigi seri terbalik, hingga perpindahan dagu ke depan yang tajam, seperti progenia, akibat peningkatan badan rahang bawah, di antara gigi permanen yang diastema dan tremanya terlihat.

Akibat keterlambatan perkembangan rahang atas karena tidak menyatunya langit-langit, prosesus alveolaris, dan bibir, sering terjadi pendataran pada sepertiga tengah wajah, bibir atas, dan pipi cekung.

Deformasi rangka yang paling menonjol terjadi dengan tidak bersatunya langit-langit bilateral, dikombinasikan dengan tidak bersatunya prosesus alveolaris dan bibir, yaitu: peningkatan panjang badan rahang atas dibandingkan dengan panjang badan rahang bawah karena perpindahan tulang premaksila ke depan; peningkatan dan penonjolan tajam ke depan dari tulang belakang hidung anterior: deviasi ke depan gigi pada tulang premaksila; perpindahan anterior dasar septum hidung; perpindahan posterior bagian bawah-lateral aperture piriform dalam kaitannya dengan tulang belakang hidung anterior: penyempitan rahang atas yang diekspresikan dengan jelas.

Sejak hari-hari pertama kehidupan, seorang anak dengan langit-langit mulut yang cacat mengalami perubahan katarak di hidung, bagian hidung faring, dan saluran pernapasan bagian bawah, yang dikaitkan dengan masuknya partikel makanan ke dalamnya dan kegagalan pernapasan. Terkadang, faringitis, eustachitis, bronkitis, atau bronkopneumonia yang jelas terjadi.

Akibat terganggunya nutrisi dan pernafasan, terjadinya proses peradangan kronis pada bayi baru lahir, distrofi umum secara bertahap berkembang, kemudian rakhitis, dispepsia, dan diatesis.

Angka kematian anak dengan cacat bawaan pada langit-langit dan wajah mencapai 20-30%, dan mereka sering meninggal segera setelah lahir.

Tingkat kerusakan mukosa hidung pada anak-anak tersebut meningkat secara signifikan seiring bertambahnya usia. Hasil pengamatan menunjukkan bahwa semua anak berusia satu hingga tiga tahun mengalami rinitis kataral akut dan kronis, dan pada usia enam tahun, 15% anak sudah mengalami rinitis hipertrofik kronis.

Sejak usia 3 tahun, anak-anak dengan non-fusi bawaan langit-langit dan bibir dapat menunjukkan perubahan besar pada saluran pernapasan atas dalam bentuk deformasi hidung, cukup sering - kelengkungan septum hidung, rinitis hipertrofik kronis, yang menyebabkan hipertrofi tajam turbinat hidung inferior dan selaput lendir yang menutupinya. Perubahan-perubahan ini pada hampir separuh pasien adalah penyebab kesulitan bernapas hidung dan tidak berkurang bahkan setelah operasi plastik langit-langit. Menurut data yang tersedia, hipertrofi turbinat hidung dimulai pada usia 4-5 tahun dan mencapai tingkat yang signifikan pada usia 6 tahun.

Kelainan bawaan pada proses mengunyah, menelan, dan mengeluarkan air liur menyebabkan peningkatan tajam ekskresi stafilokokus dan enterokokus patogenik dari rongga mulut, hidung, dan faring, serta munculnya spesies mikroba yang tidak umum di area tersebut: Escherichia coli, bakteri Proteus, Pseudomonas aeruginosa, dll. Hal ini tentu saja dapat menjelaskan mengapa pasien dengan palatum yang tidak menyatu sering mengalami radang amandel palatina dan pembengkakan amandel nasofaring, faringitis, gangguan ventilasi dan patensi tuba Eustachius, radang telinga tengah, dan penurunan pendengaran akibat Eustachitis dan otitis.

Pneumatisasi tulang temporal pada pasien dengan non-union palatum biasanya terganggu pada kedua sisi.

Gangguan berat tidak hanya terjadi pada saluran pernafasan atas, tetapi juga pada seluruh sistem pernafasan; akibatnya, kapasitas vital paru-paru dan tekanan aliran udara yang dihembuskan menurun, yang terutama terlihat pada non-union.

Gangguan fungsi sistem pernapasan menyebabkan gangguan ekspresi wajah saat berbicara, munculnya seringai yang merusak penampilan. Anak-anak dengan gangguan bicara terlambat masuk sekolah dan sering tidak menyelesaikannya, akibatnya mereka tidak berkembang secara intelektual.

Gangguan pada fungsi mengunyah, menelan, bernafas dan berbicara mempunyai efek yang merugikan pada perkembangan fisik secara keseluruhan (keterbelakangan tinggi dan berat badan dibandingkan dengan teman sebaya) dan kondisi (kadar hemoglobin rendah, dispepsia, dll).

Pengobatan celah langit-langit

Penanganan langit-langit yang tidak menyatu harus segera dimulai setelah kelahiran anak. Penanganan ini terutama terdiri dari menciptakan kondisi yang baik untuk memberi makan anak dan pernapasannya, yaitu perlu untuk mencegah masuknya makanan dari mulut ke hidung, dan udara yang dihirup melalui hidung segera (tanpa "pemanasan" awal di hidung) ke dalam mulut. Ini dilakukan dengan bantuan pelat langit-langit yang telah dibentuk sebelumnya atau obturator yang disebutkan di atas, yang membantu memisahkan rongga mulut dan rongga hidung serta bagian hidung faring. Obturator harus mengambang; sebaiknya digunakan setelah cheiloplasty di rumah sakit bersalin. Bagian dasar obturator terbuat dari plastik kaku, dan sisanya terbuat dari elastis, yang memungkinkan untuk memperbaiki obturator, jika perlu, menggunakan styracryl atau plastik pengerasan cepat lainnya. Salah satu indikator manfaat obturator adalah kenyataan bahwa pada usia 1 sampai 2 tahun, berat badan anak-anak yang menggunakan obturator terkadang melebihi berat badan rata-rata anak-anak sehat seusianya.

Dalam kasus kesulitan yang signifikan atau ketidakmungkinanan menyusui pada bayi baru lahir, obturator harus dibuat pada jam-jam pertama kehidupan mereka di rumah sakit bersalin. Jika cacat langit-langit dikombinasikan dengan tidak menyatunya bibir dan anak telah menjalani cheiloplasty, istilah berikut untuk membuat obturator direkomendasikan:

1. Pada kasus non-fusi bilateral prosesus alveolaris dan langit-langit, jika cheiloplasti dilakukan pada dua hari pertama, obturator mengambang dibuat pada hari ke-3-4 setelah pelepasan jahitan pada bibir.
2. Jika cheiloplasty dini dilakukan pada anak dengan non-fusi unilateral dari proses alveolar dan langit-langit, obturasi ditunda sampai 3-4 bulan, karena sebelum usia ini bagian bawah saluran hidung inferior, yang merupakan titik fiksasi untuk obturator mengambang jika terjadi non-fusi "melalui" langit-langit, tidak terdefinisi dengan baik.

Pada non-union bilateral langit-langit pada anak kecil, titik fiksasi bukanlah bagian bawah saluran hidung, tetapi seluruh defek langit-langit di bagian anteriornya, yang berbentuk V dan menghadap ke belakang dengan puncaknya. Selain itu, bagian distal obturator difiksasi oleh bagian non-union langit-langit lunak, yang berdekatan dengan permukaan lateralnya dan mencegah gerakan ke bawah. Sampai batas tertentu, faktor adhesif juga memastikan fiksasi obturator.

1. Bila anak dengan non-fusi bibir, prosesus alveolaris, dan langit-langit menjalani cheiloplasti pada usia 6-8 bulan, obturator dibuat dua minggu kemudian, saat tepi-tepi prosesus alveolaris yang non-fusi bertemu.
2. Jika karena satu dan lain hal cheiloplasty tidak dilakukan dalam 24 jam pertama, obturator dibuat dalam beberapa hari pertama kehidupan anak.

Pada hari pertama setelah produksi, obturator harus digunakan dengan cara dijahit menggunakan benang sutra tebal; pada hari kedua, benang hanya dapat dibiarkan semalaman, dan pada hari ketiga, dapat dilepas sepenuhnya. Untuk anak-anak di atas 3 tahun, disarankan untuk menggunakan obturator tanpa benang.

Menurut AV Kritsky (1970), aktivitas fungsional kompensasi otot-otot faring dapat digunakan untuk memperbaiki obturator. Untuk tujuan ini, penulis merancang obturator faring fungsional, yang ketika digunakan bagian hidung faring ditutup selama berbicara dan menelan karena memperoleh kontak yang tepat dan erat antara dinding faring dan bagian obturasi yang tetap. Penulis membuat bagian faring obturator menggunakan cetakan fungsional yang diperoleh dengan menggunakan massa termoplastik khusus.

Waktu tindakan bedah untuk non-union palatum

Pertanyaan tentang waktu operasi diselesaikan oleh penulis dengan cara yang berbeda. Sebelumnya, sebagian besar ahli bedah dalam dan luar negeri percaya bahwa operasi untuk tidak menyatunya langit-langit mulut harus dilakukan selama periode pembentukan bicara (pada usia 2-4 tahun). Namun, operasi pada usia dini biasanya dilakukan dengan anestesi dan sering kali disertai dengan angka kematian yang tinggi, dan oleh karena itu operasi ditunda selama bertahun-tahun, dan terkadang tidak dilakukan sama sekali.

Pada tahun-tahun pascaperang, karena peningkatan teknik bedah dan metode anestesi, angka kematian menurun tajam. Namun seiring dengan itu, setiap tahun semakin banyak laporan bahwa operasi pada usia dini menyebabkan perkembangan deformasi anatomi yang persisten. Sebagian besar penulis asing menganggap periode optimal untuk operasi adalah 4-6 tahun.

Berdasarkan data yang tersedia, deformasi rahang atas setelah perawatan dini non-union menyeluruh tidak terlalu berkaitan dengan uranoplasti, tetapi merupakan hasil dari cheiloplasti yang tidak tepat.

Ahli bedah modern juga berbeda pendapat tentang waktu operasi pada langit-langit. Misalnya, AA Limberg (1951) percaya bahwa dalam kasus tidak menyatunya langit-langit lunak dan tidak menyatunya sebagian langit-langit keras, operasi diperbolehkan pada usia 5-6 tahun, dan dalam kasus yang menyatu sepenuhnya, pada usia 9-10 tahun.

Data eksperimen telah menunjukkan bahwa tidak hanya intervensi pada langit-langit keras, tetapi juga tamponade ruang perifaring yang berkepanjangan menunda perkembangan bagian wajah tengkorak.

Bahasa Indonesia: Mempelajari hasil jangka panjang uranoplasti, MM Vankevich sampai pada kesimpulan bahwa tingkat deformasi biasanya sebanding dengan besarnya non-union. Namun, seperti yang ditunjukkan dengan tepat oleh MD Dubov (1960), besarnya non-union bukan hanya konsep kuantitatif. Bagaimanapun, bentuk non-union ditentukan tidak hanya oleh panjangnya, tetapi juga oleh tingkat perkembangan lempeng palatina, vomer, dan otot-otot langit-langit lunak. Proses pembentukan proses alveolar dan langit-langit keras mendahului pembentukan langit-langit lunak dan berakhir sekitar 2-4 minggu lebih awal. Jadi, menurut MD Dubov, terjadinya non-union melalui jelas terkait dengan efek faktor-faktor berbahaya yang lebih awal dan lebih intens (daripada dalam kasus non-through) pada janin yang sedang berkembang. Akibatnya, tingkat gangguan pertumbuhan tulang rahang atas juga bervariasi.

AN Gubskaya (1975), berdasarkan berbagai studi klinis dan anatomi, merekomendasikan untuk menghilangkan non-union langit-langit yang terisolasi pada usia 4-5 tahun, dan dikombinasikan dengan non-union proses alveolar dan bibir - pada usia yang lebih tua. Pada saat yang sama, penulis dengan tepat menekankan bahwa perlu untuk membedakan antara deformasi pra operasi bawaan (primer) dan yang didapat (sekunder) pada daerah maksilofasial. Jika yang primer adalah akibat dari gangguan perkembangan janin, maka yang sekunder adalah konsekuensi dari fungsi otot-otot lidah dan otot-otot wajah, yang, ketika berkontraksi, mampu mendistorsi tepi cacat rahang dan bibir yang tidak menyatu. Deformasi rahang pasca operasi yang menyertainya dikaitkan dengan penggunaan cheiloplasty dini menggunakan teknik yang tidak rasional, meninggalkan bekas luka kasar di bibir.

GI Semenchenko dan rekan penulis (1968-1995) juga menganggap usia 4-5 tahun sebagai usia yang paling optimal untuk melakukan operasi, dan dengan perkembangan fisik yang baik dan tidak adanya kelainan gigi dan rahang bahkan 3-3,5 tahun. EN Samar (1971) memungkinkan kemungkinan menghilangkan non-union langit-langit lunak pada usia 1-2,5 tahun, dan semua jenis non-union lainnya - dalam periode 2,5 hingga 4 tahun; namun, ia, seperti penulis lain, dengan tepat menganggap operasi dini hanya dapat diterima di bawah kondisi kemungkinan observasi apotik yang komprehensif, pencegahan dan pengobatan kemungkinan kelainan pascaoperasi.

Sehubungan dengan terkumpulnya sejumlah besar bahan-bahan klinis dan eksperimental yang bersifat faktual dan diperkenalkannya perawatan apotik yang kompleks bagi pasien-pasien dengan kelainan pada bibir dan langit-langit, semakin banyak laporan yang muncul tentang kemungkinan dilakukannya operasi-operasi yang relatif dini (Kh. A. Badalyan, 1984, dsb.) guna mencegah perkembangan kelainan bentuk sekunder pada seluruh rangka wajah (akibat kerja otot-otot lidah) dan kemerosotan kondisi umum anak, mempercepat rehabilitasi sosial anak, dsb.

Usia anak bukan satu-satunya kriteria untuk menentukan indikasi pembedahan. Perlu juga mempertimbangkan tingkat perkembangan fisik dan mental (intelektual) anak, tingkat keparahan penyakit masa lalu, sifat dan ukuran cacat. Kondisi sosial dan kehidupan, hubungan antara orang tua setelah kelahiran anak dengan cacat, ketersediaan perawatan ortopedi untuk anak sebelum pembedahan (pembuatan obturator mengambang) dan pelaksanaan kursus penuh pelatihan terapi wicara juga penting.

Berdasarkan data literatur dan pengalaman pribadi selama bertahun-tahun, saat menentukan waktu operasi untuk non-union langit-langit, kami yakin perlu mematuhi taktik berikut: dalam kasus non-union langit-langit lunak yang terisolasi, operasi mungkin dilakukan pada usia 1-2 tahun, tetapi setelah operasi, anak harus menjalani pelatihan terapi wicara dan berada di bawah pengawasan dokter gigi ortodontis. Saat tanda-tanda pertama deformasi yang berkembang muncul, dokter gigi ortodontis berkewajiban untuk melakukan tindakan pencegahan yang tepat.

Bila terjadi ketidak menyatuan seluruh langit-langit keras dan lunak, operasi sebaiknya dilakukan saat anak berusia 2-3 tahun, dilanjutkan dengan latihan terapi wicara di bawah pengawasan dokter gigi ortopedi yang memantau dinamika perkembangan langit-langit dan melakukan penyesuaian pada obturator, yang dipasang pada sela-sela sesi terapi wicara.

Jika terjadi cacat pada seluruh langit-langit, prosesus alveolaris, dan bibir, sebaiknya operasi ditunda hingga 7-8 tahun.

Akan tetapi, apa pun cacatnya, anak harus diberikan obturator sedini mungkin; obturator harus diganti secara berkala karena pertumbuhan rahang dan tumbuh gigi.

Dianjurkan untuk memulai kursus pelatihan terapi wicara sejak usia dini, jauh sebelum operasi. Tanggal dimulainya pelatihan ini ditentukan oleh tingkat perkembangan mental anak, yang sebagian besar bergantung pada orang tua, pendidik, anggota keluarga: mereka harus mendorong anak yang sakit untuk pembentukan kata, membangkitkan, memperkuat kombinasi suara yang mungkin dan dapat diakses, mengajarinya onomatope, menunjukkan dan menemukan mainan, benda apa pun, membiasakannya untuk menunjuk tindakan benda, yaitu mengajarkan pemahaman bicara. Jika sejak hari-hari pertama kehidupan anak mereka sedikit berbicara kepadanya, maka perkembangan fungsi bicaranya tertunda.

Mempersiapkan pasien untuk operasi

Persiapan pasien untuk operasi harus dimulai terlebih dahulu dan mencakup sanitasi rongga mulut, bagian hidung faring, perawatan penguatan umum, termasuk perawatan cacingan.

Perlu dilakukan pemeriksaan teliti terhadap seluruh organ dan sistem tubuh pasien guna mengetahui ada tidaknya kontraindikasi pembedahan; pemeriksaan apusan tenggorokan dan hidung untuk mengetahui adanya basil difteri dan streptokokus hemolitik; serta pemeriksaan kepekaan mikroflora tenggorokan terhadap antibiotik.

Studi laboratorium dan biokimia yang komprehensif tentang parameter darah (leukosit, agranulosit dan granulosit) dan peroksidasi lipid sebelum operasi untuk defek langit-langit memungkinkan penentuan tingkat risiko komplikasi pascaoperasi, dan dengan demikian kebutuhan untuk koreksi antioksidan individual terhadap status imun pasien. Untuk modulasi integral status imunologi pasien dengan nonunion langit-langit kongenital, premedikasi praoperasi dengan phenazepam dalam dosis terapeutik direkomendasikan.

Bahasa Indonesia: Jika operasi dengan transeksi berkas saraf-vaskular langit-langit menurut Yu. I. Vernadsky direncanakan, perlu untuk membuat, memasang, dan menguji (dalam 3-4 hari) pelat langit-langit pelatihan pelindung dan menghilangkan kekurangan yang diidentifikasi di dalamnya, melakukan kursus pelatihan terapi wicara pra operasi, yang harus dimulai pada hari kedua setelah anak dirawat di klinik dan dilakukan bersama dengan semua tindakan pra operasi lainnya (ini memungkinkan untuk secara signifikan memfasilitasi pekerjaan terapis wicara pada periode pasca operasi).

Kalau memungkinkan, pelatihan praoperasi di klinik ini merupakan kelanjutan dari pelatihan yang sudah dimulai sejak lama di rumah atau di taman kanak-kanak.

Metode pengobatan bedah non-union langit-langit

Berdasarkan klasifikasi cacat langit-langit yang paling sederhana (tidak rinci), MD Dubov (1960) merekomendasikan dua pilihan pembedahan;

1. uranoplasti radikal menurut AA Limberg (untuk cacat tembus);
2. operasi yang sama, tetapi dilengkapi dengan flap menurut MD Dubov (untuk defek non-through). Operasi (uranostaphyloplasty) meliputi pembentukan integritas anatomis langit-langit keras dan lunak, serta pemulihan aktivitas fungsionalnya. Nama operasi ini berasal dari kata Yunani "uranos" - langit-langit dan "staphyle" - "lidah langit-langit lunak".

Metode uraiostaphyloplasty radikal menurut AA Limberg

Operasi yang menggunakan teknik ini meliputi tahapan-tahapan berikut (Gbr. 139):

1. Menyegarkan tepi cacat dengan cara mengangkat sepotong selaput lendir dan membedah periosteum.
2. Pembentukan flap mukoperiosteal pada langit-langit keras menurut Langenbeck-II. P. Lvov.
3. Pengangkatan berkas saraf-vaskular dari bukaan palatina besar (menurut PP Lvov atau AA Limberg).
4. Sayatan lateral sepanjang lipatan pterigomaksila selaput lendir ke permukaan lingual prosesus alveolaris pada molar besar terakhir rahang bawah (menurut Halle-Ernst) dan mesofaringokonstriksi.
5. Osteotom interlaminar (menurut AA Limberg).
6. Menyegarkan tepi cacat pada langit-langit lunak dengan cara memisahkannya atau dengan mengangkat sepotong selaput lendir.
7. Menjahit bagian-bagian langit-langit lunak dengan jahitan tiga baris (selaput lendir dari sisi hidung, otot-otot langit-langit lunak, selaput lendir dari sisi rongga mulut).
8. Penjahitan flap dalam langit-langit keras dengan jahitan dua baris.
9. Tamponade relung parafaring dan menutupi seluruh langit-langit dengan tampon iodoform.
10. Mengaplikasikan pelat palatal pelindung dan menempelkannya pada ikat kepala.

Untuk memfasilitasi pengangkatan berkas saraf-vaskular (menurut LL Lvov) dan osteotom interlaminar (menurut AA Limberg), direkomendasikan untuk menggunakan dua instrumen: penjepit tulang dan penjepit untuk uranoplasti radikal.

ES Tikhonov (1983) mengusulkan pahat khusus untuk tujuan ini, yang penggunaannya menghilangkan kemungkinan cedera pada berkas saraf-vaskular yang dibawa keluar dari foramen palatina besar.

Metode operasi yang dijelaskan, bahkan ketika dilakukan dengan instrumen paling modern, dapat disebut radikal hanya secara kondisional, karena tidak selalu memberikan penghapusan non-union secara radikal (satu tahap). Pertama, dalam kasus non-union seluruh langit-langit dan proses alveolar, metode ini menyediakan penutupan defek di bagian anteriornya hanya selama tahap kedua operasi. Dalam hal ini, MD Dubov, VI Zausaev, BD Kabakov dan penulis lain, melengkapi operasi "radikal" AA Limberg, mengusulkan teknik khusus untuk menghilangkan defek di bagian anterior, sehingga mencapai operasi satu tahap.

Kedua, dalam kasus defek sedang dan sangat besar di bagian tengah dan posterior langit-langit, berkas saraf-vaskular yang dikeluarkan (menurut PP Lvov atau AA Limberg) dari bukaan tidak memungkinkan flap palatal disatukan tanpa ketegangan. Inilah alasan divergensi sutura yang sering diamati di perbatasan langit-langit keras dan lunak. Usulan beberapa penulis untuk menarik berkas saraf-vaskular keluar dari bukaan tulang juga ternyata tidak efektif.

Untuk mengurangi efek restriktif dari berkas saraf-vaskular yang dibuang pada flap mukoperiosteal, terkadang dianjurkan untuk melakukan reseksi tidak hanya pada tepi foramen palatina mayor, tetapi juga dinding posterior kanal pterigopalatina. Akan tetapi, kerusakan dasar tulang palatum durum yang kasar dan traumatis seperti itu biasanya tidak dapat dibenarkan, sehingga harus dihindari.

Ketiga, bahkan jika seluruh cacat pada langit-langit dihilangkan dalam satu tahap, penurunan panjang langit-langit lunak hampir selalu diamati pada periode pascaoperasi, yang menyebabkan inferioritasnya sebagai katup, dan karenanya menyebabkan gangguan bicara.

Alasan utama pemendekan langit-langit lunak yang telah dipulihkan (menurut AA Limberg) pascaoperasi dan penurunan hasil fungsional operasi terkait adalah:

1. kembalinya lempeng medial prosesus pterigoid, yang terpisah (selama operasi), ke posisi semula, yang telah dikonfirmasi oleh penelitian eksperimental;
2. jaringan parut pada permukaan langit-langit lunak yang menghadap bagian hidung faring;
3. pembentukan konstriksi sikatrik kasar di relung perifaring, yang secara signifikan difasilitasi oleh tamponade dengan kasa iodoform, serta delaminasi ujung otot pterigoid medial yang tak terelakkan, yang melekat pada prosesus pterigoid.

Lagi pula, selama pemisahan lempeng, sayap proses yang menonjol secara otomatis terbelah dan tempat melekatnya otot petrosus juga terbelah.

Keempat, tindakan operasi menurut AA Limberg sering meninggalkan bekas luka yang kasar dan kuat pada selaput lendir langit-langit lunak yang menghadap ke bagian hidung faring, begitu pula pada relung perifaring, yang kadang-kadang menimbulkan kontraktur rahang bawah dan memerlukan tindakan pembedahan tahap lanjut (misalnya bedah plastik selaput lendir dengan flap segitiga berlawanan arah).

Uranostaphyloplasty dapat dianggap radikal hanya jika dilakukan dalam satu tahap dan tentu saja memberikan hasil anatomi dan fungsional yang stabil (yaitu normalisasi bicara, asupan makanan, dan pernapasan). Setiap operasi berulang pada langit-langit menunjukkan sifatnya yang tidak radikal atau, sebagai aturan, intervensi primer yang tidak berhasil. Cacat pada bagian anterior langit-langit keras tidak boleh dibiarkan dengan sengaja, berharap untuk menutupnya selama operasi berulang, karena ini selalu sulit dilakukan karena perubahan sikatrik pada jaringan. Tidak mungkin juga untuk mengutuk pasien untuk menggunakan prostesis obturasi seumur hidup. Penggunaan batang Filatov pada usia prasekolah untuk operasi plastik primer langit-langit tidak dapat dibenarkan.

Metode uranostaphyloplasty radikal (satu tahap) menurut Yu. I. Vernadsky

Kunci keberhasilan uranostaphyloplasty dalam hal anatomi dan fungsional adalah kepatuhan terhadap persyaratan berikut: individualisasi intervensi bedah; penggunaan seluruh sumber daya bahan plastik; konvergensi lengkap dan tanpa hambatan dari bagian langit-langit lunak yang tidak menyatu dan perpindahannya kembali ke dinding belakang faring. Oleh karena itu, saat melakukan uranostaphyloplasty, perlu mempertimbangkan semua fitur anatomi dan bedah dari defek langit-langit pada setiap pasien tertentu.

Spesifikasi masing-masing varian operasi dijelaskan di bawah ini. Kami akan mencantumkan manipulasi umum yang wajib dilakukan untuk semua varian operasi.

1. Transeksi yang disengaja dari berkas saraf-vaskular yang berasal dari foramen palatina mayor dan minor jika perlu dikeluarkan dari cincin tulang - foramen palatina mayor. Kebutuhan akan hal ini muncul pada hampir semua anak setelah 10-12 tahun, remaja dan pasien dewasa yang tidak dioperasi tepat waktu (pada usia 1-8 tahun) karena satu dan lain alasan. Mereka selalu memiliki keterbelakangan langit-langit yang lebih atau kurang menonjol, dalam hal ini perlu untuk menggeser flap mukoperiosteal langit-langit keras atau separuh langit-langit lunak secara signifikan ke dalam dan, pada tingkat yang berbeda-beda, ke belakang untuk memperpanjang langit-langit lunak atau mempersempit faring, atau menaikkan kubah langit-langit lunak. Kemungkinan transeksi yang disengaja dari berkas saraf-vaskular ini dibenarkan oleh adanya anastomosis vaskular antara cabang-cabang arteri palatina asendens dan desendens.
2. Penghapusan satu tahap dari seluruh cacat bahkan dengan cacat "tembus" pada langit-langit; bagian anterior dari cacat langit-langit keras ditutup dengan menggunakan dua yang disebut flap "anterior-palatine", diputar ke dalam hidung, atau dengan satu flap sesuai dengan metode MD Dubov, VI Zausaev atau BD Kabakov.
3. Pembentukan duplikasi selaput lendir di perbatasan langit-langit lunak dan keras dan di bagian distal defek langit-langit keras akibat satu atau dua lipatan selaput lendir bagian bawah rongga hidung. Berkat adanya lipatan ini, yang kami sebut "palatina posterior", adalah mungkin untuk mencegah jaringan parut kasar pada permukaan hidung dari lipatan mukoperiosteal dan langit-langit lunak, yang dipindahkan ke belakang dan dijahit bersama.
4. Penyelesaian osteotom interlaminar menurut AA Limberg (jika dilakukan) dengan memasukkan irisan (terbuat dari tulang spons allo- atau xenocolloid) di antara lempengan yang terbelah dari prosesus pterigoid, yang memberi mereka posisi yang stabil dan merangsang pembentukan tulang regeneratif di antara mereka, memperkuat lempengan dalam posisi terbelah. Selain itu, hal ini mencegah kembalinya lempengan bagian dalam ke posisi semula dan dengan demikian mengurangi penyempitan faring dan pemanjangan langit-langit lunak yang dicapai oleh ahli bedah menjadi nol.

Beberapa penulis, alih-alih langit-langit dingin, menggunakan (untuk tujuan yang sama) cangkok otomatis dari bagian posterior tepi langit-langit keras, yang diperoleh dengan reseksi tulang di area tepi foramen palatina besar, yang meningkatkan trauma dan durasi operasi.

5. Melakukan mesofaringokonstriksi tanpa sayatan vertikal Ernst. Pendekatan ke ruang parafaring dilakukan "secara tersembunyi" - melalui dua sayatan horizontal pada selaput lendir (satu di belakang gigi paling atas, yang lain - di belakang gigi paling bawah).

Jika bagian oral faring pasien melebar tajam atau jika diperlukan perpindahan signifikan dari bagian langit-langit lunak yang belum berkembang ke dalam, sayatan horizontal di belakang gigi atas yang ekstrem dilanjutkan ke lipatan transisi atas dan flap segitiga dipotong di sini menurut VI Titarev; sayatan di belakang gigi bawah yang ekstrem dilanjutkan ke lipatan transisi bawah dan flap segitiga dipotong menurut GP Mikhailik-Bernadskaya. Di antara sayatan ini, selaput lendir dipisahkan dan flap jembatan dibentuk darinya, menggunakan bilah pisau bedah melengkung berbentuk T untuk ini. Setelah mengangkat flap jembatan selaput lendir, setelah mendorongnya sedikit ke bawah, jaringan perifaring distratifikasi dengan gunting Cooper atau raspatory khusus dan relung perifaring diisi dengan gulungan catgut (diolah dengan cara direbus) atau potongan tipis membran testis banteng yang diawetkan. Setelah ini, flap ditempatkan kembali dan luka dijahit di sepanjang garis dua sayatan horizontal yang ditunjukkan.

Berkat terbentuknya dua lipatan segitiga yang disebutkan, bergerak ke dalam (bersama dengan separuh langit-langit lunak yang digerakkan), konvergensi dan penjahitan yang tidak terhalang pada separuh langit-langit lunak yang kurang berkembang sebagian besar terjamin (tanpa ketegangan pada jahitan).

6. Tamponade relung luka perifaring dengan catgut dan penjahitan buta pada luka di daerah retromolar membebaskan pasien dari pembalutan yang menyakitkan, ancaman keracunan iodoform dan reaksi alergi terhadapnya, mencegah pembentukan jaringan parut pada selaput lendir dan perkembangan kontraktur rahang bawah. Selain itu, data studi klinis dan eksperimental-morfologi yang dilakukan oleh staf kami memungkinkan kami untuk menyimpulkan bahwa tamponade fisura interplate (terbentuk sebagai hasil dari pemisahan lempeng prosesus pterigoid) dan relung parafaring dengan bahan yang dapat diserap secara perlahan dan penjahitannya "rapat" (sebisa mungkin) mengisolasi permukaan luka yang besar (terletak di dekat pangkal tengkorak dan lapisan dalam leher) dari kontak terus-menerus dengan mikroflora rongga mulut, massa makanan, air liur, dengan tampon kasa (diresapi, terlebih lagi, dengan racun protoplasma - iodoform), yang mampu menyebabkan jaringan parut kasar di bagian lateral faring dan dengan demikian mengurangi hingga nol hasil mesofaringokonstriksi dan retrotransposisi langit-langit lunak yang dicapai oleh ahli bedah. Beberapa penulis menggunakan brefoplast untuk tamponade relung parafaring.
7. Perawatan bedah menurut salah satu opsi yang tercantum di bawah ini, yang merupakan prosedur satu tahap, tidak menyediakan intervensi awal (persiapan) atau tambahan (korektif) yang telah direncanakan sebelumnya pada langit-langit mulut; kebutuhan akan intervensi tersebut setelah operasi muncul baik sebagai akibat dari tindakan dokter bedah yang tidak tepat atau perbedaan jahitan karena dokter bedah tidak memperhitungkan kontraindikasi somatik umum yang "tersembunyi" terhadap operasi, yang terungkap hanya selama pemeriksaan mendalam terhadap pasien, yang oleh dokter anak atau terapis setempat dianggap sehat secara praktis dan tanpa keraguan dirujuk untuk operasi yang sulit seperti uranostaphyloplasty.
8. Untuk mencegah berkembangnya reaksi jaringan yang signifikan di sekitar saluran jahitan, semua jahitan superfisial pada selaput lendir di area langit-langit keras dan di area retromolar dibuat dari benang plastik tipis (0,15 mm), lembut dan paling elastis (polipropilena, silena, nilon), dan di area langit-langit lunak - dari catgut tipis.
9. Jika ada peningkatan yang signifikan (dibandingkan dengan norma) dalam dimensi melintang bagian tengah faring dan lebar cacat, dilakukan osteotom interlaminar dan satu atau dua gulungan catgut atau membran protein testis banteng dimasukkan ke dalam relung perifaring.

Jika kondisi umum anak dan kondisi setempat (rasio fragmen rahang yang benar, indeks nonunion yang baik) memungkinkan uranostaphyloplasty dini, maka dalam kasus ini diinginkan untuk melakukan cheiloplasty secara bersamaan, yang mengurangi jumlah intervensi bedah hingga setengahnya dan memberikan efek ekonomi yang signifikan, rehabilitasi medis dan sosial dini bagi pasien; pada saat yang sama, perhatian yang sangat waspada dari dokter gigi ortodontis dan koreksi hubungan antara rahang yang tepat waktu diperlukan.

Dalam kasus di mana kami mengoperasi anak karena cacat langit-langit pada usia yang lebih tua, dengan, sebagai aturan, perluasan bagian oral faring yang signifikan, kami selalu membentuk lipatan segitiga selaput lendir di pipi (dekat gigi ekstrem di kubah atas ruang depan mulut) menurut VI Titarev dan memindahkannya ke luka di area bagian posterolateral langit-langit keras. Di kubah bawah ruang depan mulut di belakang gigi bawah ekstrem, kami memotong lipatan menurut GP Mikhailik-Bernadskaya dan memindahkannya ke dalam, menutup bagian bawah-dalam luka.

Pada akhir operasi, kami menutup garis jahitan dengan tampon kasa iodoform (strip) atau plastik busa hanya di dalam langit-langit keras; pelat pelindung tidak memiliki bagian ekor, karena itu jahitan pada langit-langit lunak tetap terbuka dan kemungkinan iritasi akar lidah oleh pelat dikecualikan.

Dalam kasus di mana operasi dilakukan pada anak kecil atau ketika pelat pelindung langit-langit tidak terpasang dengan baik, flap mukoperiosteal dipasang pada langit-langit keras dengan perekat polimer KL-3. Keuntungan dari metode ini adalah sebagai berikut:

1. anak terhindar dari sensasi tidak menyenangkan yang berhubungan dengan pengambilan cetakan rahang atas;
2. periode pra operasi berkurang 2-3 hari karena waktu yang dibutuhkan untuk membuat pelat palatal pelindung dan memakainya selama periode pra operasi untuk beradaptasi dengannya;
3. tidak perlu menggunakan tampon iodoform, yang terkadang menyebabkan reaksi alergi pada anak-anak;
4. perawatan luka pasca operasi disederhanakan secara signifikan;
5. luka yang terbentuk (setelah retrotransposisi langit-langit) di bagian anterior, penyembuhan dengan niat sekunder di bawah film polimer, ditutupi dengan jaringan parut yang halus dan fleksibel; ini mencegah perkembangan bekas luka kasar yang merusak rahang atas;
6. Ini menghemat waktu dokter dan teknisi gigi, serta menghemat bahan yang dibutuhkan untuk membuat pelat pelindung langit-langit.

Hal ini didasarkan pada kriteria yang sangat penting berikut yang harus diperhatikan oleh dokter bedah saat merencanakan dan melaksanakan operasi dalam setiap kasus tertentu:

1. Apakah terjadi non-union tulang alveolar unilateral atau bilateral?
2. Berapa jarak antara tepi cacat pada daerah gingiva (prosesus alveolar) dan sepertiga anterior langit-langit keras?
3. Apakah celah kanan dan kiri terletak secara simetris pada defek tulang alveolar bilateral?
4. Apa hubungan antara tepi cacat langit-langit keras dengan vomer?
5. Mungkinkah untuk memotong lipatan dari selaput lendir dasar rongga hidung?
6. Bagaimana derajat keterbelakangan langit-langit lunak dan pelebaran bagian oral faring (mesofaring)?
7. Seberapa luas cakupan anterior-posterior cacat tersebut?
8. Apakah ada celah tersembunyi pada langit-langit keras, langit-langit lunak, atau uvula?
9. Apa hubungan antara bagian laten dan nyata dari nonunion?

Sesuai dengan kriteria ini, kami membagi semua jenis celah langit-langit menjadi lima kelas topografi-anatomi utama:

• I - tidak bersatunya secara jelas dan unilateral prosesus alveolaris, jaringan gusi dan seluruh langit-langit;
• II - non-fusi bilateral yang jelas dari prosesus alveolar dan seluruh langit-langit;
• III - tidak menyatunya seluruh langit-langit lunak secara nyata, disertai tidak menyatunya sebagian atau seluruh langit-langit keras secara nyata atau tersembunyi;
• IV - non-union yang nyata atau tersembunyi hanya pada langit-langit lunak saja;
• V - semua non-union lainnya, yaitu yang paling jarang (termasuk tersembunyi - submukosa), yang dikombinasikan atau tidak dikombinasikan dengan non-union bibir, pipi, dahi atau dagu.

Empat kelas pertama dibagi menjadi beberapa subkelas. Setiap subkelas nonunion sesuai dengan varian operasi tertentu, yang dibedakan berdasarkan satu atau beberapa fitur.

Empat kelas pertama mencakup cacat langit-langit yang paling umum. Jumlah fitur gabungan di berbagai bagian cacat sebenarnya jauh lebih banyak.

Mari kita uraikan secara rinci subkelas dari empat kelas cacat pertama dan fitur operasi yang ditentukan oleh struktur topografi-anatomi setiap cacat.

/ kelas. Tidak menyatunya prosesus alveolaris, jaringan gusi, dan seluruh langit-langit keras dan lunak secara unilateral.

Subkelas 1/1. Pada bagian anterior, tepi defek cukup berjauhan satu sama lain, yang memungkinkan pemotongan dua flap mukoperiosteal, yang disebut anterior palatal, di dalam gusi dan sepertiga anterior palatum durum dan permukaan epitelnya diputar 180° ke dalam rongga hidung. Vomer tidak menyatu dengan tepi defek sepanjang keseluruhannya, yang memungkinkan pemotongan dua flap palatal posterior simetris, yang panjangnya identik, dari selaput lendir dasar rongga hidung dan kemudian dijahit bersama. Jika lebar defek yang kecil tidak memungkinkan untuk memutar dua flap palatal anterior ke dalam hidung, satu flap harus dipotong menggunakan metode VI Zausaev atau BD Kabakov.

Metode baru yang disebut "cheilouranostaphyloplasty lembut" diusulkan untuk defek yang terkait dengan subkelas 1/1. Tahapan utamanya adalah sebagai berikut: memotong, memisahkan, dan membelokkan flap mukoperiosteal utama dan tambahan, membuang berkas saraf-vaskular yang berasal dari bukaan palatina besar, membuang tendon m.tensor veli palatini dari hamulus, membebaskan flap yang dimobilisasi pada palatum dari tepi posterior palatum durum dan permukaan dalam lempeng medial prosesus pterigoid tulang sphenoid.

Flap dipisahkan dari mukosa hidung di perbatasan langit-langit keras dan lunak. Sayatan mukosa di ruang retromolar diperluas melampaui prosesus alveolaris, lapisan submukosa dibedah di area ini dan kait prosesus pterigoid diekspos, dari mana flap dipisahkan di lapisan ruang interfasial tanpa mengubah tempat perlekatan otot faring-palatina. Mobilitas flap dipastikan dengan memisahkan jaringan dari permukaan bagian dalam pelat bagian dalam prosesus pterigoid tulang sphenoid ke kutub bawah, tempat otot faring-palatina melekat. Tepi nonunion disegarkan dan jahitan diterapkan lapis demi lapis dengan benang catgut dan poliamida, setelah itu lem polimer KL-3 diterapkan pada flap yang dijahit dan pelat horizontal tulang palatina. Luka di rongga pterigomaksila dijahit dengan catgut dengan mempertimbangkan retrotransposisi langit-langit. Cacat di bagian anterior langit-langit ditutup menggunakan flap yang saling miring 180°, atau flap MD Dubov, BD Kabakov, atau flap pada pedikel dari sisi selaput lendir bibir atas.

Subkelas 1/2 berbeda dari yang pertama karena vomer menyatu sepanjang panjangnya dengan salah satu tepi defek, yang memungkinkan untuk memotong satu flap posterior-palatal yang cukup panjang dan satu flap posterior-palatal yang sangat pendek di area dasar rongga hidung. Flap mid-palatal dapat dipotong pada vomer dan dijahit ke flap posterior-palatal panjang yang disebutkan sebelumnya.

Bahasa Indonesia: Saat melakukan uranostaphyloplasty pada anak-anak dengan unilateral melalui nonunion langit-langit, LV Kharkov mencatat bahwa beberapa elemen dari operasi ini memerlukan perbaikan. Pertama, saat melakukan uranostaphyloplasty (untuk cacat subkelas 1/2), dua flap mukoperiosteal utama dipotong, yang selalu berukuran berbeda dan terletak pada fragmen rahang dengan area dan bentuk yang berbeda: fragmen kecil selalu kurang berkembang, panjangnya lebih pendek, sedangkan fragmen besar "diputar" ke arah yang berlawanan dari nonunion dan terletak secara signifikan distal ke garis tengah. Kedua, flap mukoperiosteal palatina utama, yang dipindahkan setelah retrotransposisi dan difiksasi ke tulang, memperlihatkan bagian lateral langit-langit keras, di mana luka selalu sembuh dengan niat sekunder.

Analisis data literatur dan studi klinis eksperimental yang dilakukan oleh LV Kharkov menunjukkan bahwa dalam kasus pelepasan berkas saraf-vaskular dari bukaan palatina besar menurut PP Lvov, jaringan parut pada bagian lateral palatum merupakan salah satu alasan utama perkembangan deformasi pada periode pascaoperasi. Ketiga, tempat pembentukan defek palatum pascaoperasi yang paling sering adalah perbatasan palatum keras dan lunak, tempat flap mengalami ketegangan terbesar, dan, sebagai tambahan, tempat di atas area non-union, tempat tidak terdapat jaringan di bawahnya.

Bahasa Indonesia: Sehubungan dengan keadaan ini, LV Kharkov (1986) mengembangkan teknik operasi, yang meliputi tahapan-tahapan berikut: memotong dan memisahkan flap mukoperiosteal palatina utama hanya pada fragmen langit-langit yang lebih besar, membuang berkas saraf-vaskular dari kanal pterygopalatine dan memotong flap dari tepi posterior langit-langit keras, memisahkannya secara tumpul dari kait dan membebaskannya dari permukaan medial pelat bagian dalam proses pterygoid tulang sphenoid; menyegarkan tepi non-union, memisahkan flap mukoperiosteal pada fragmen kecil selebar tidak lebih dari 0,5 cm dari tepi tulang non-union, memotong dua segitiga di area perbatasan langit-langit keras dan lunak untuk Z-plasty, membebaskan langit-langit lunak dari tepi posterior langit-langit keras pada fragmen kecil dari sisi mukosa hidung, menghilangkan cacat langit-langit dengan penjahitan lapis demi lapis dengan catgut dan benang nilon, memotong dan memisahkan flap berbentuk lidah pada tangkai di pipi dengan alas di ruang pterigomaksila di area fragmen yang lebih besar, memindahkannya ke langit-langit dan menjahit dari sisi distal dengan flap palatal utama dipindahkan ke tengah dan belakang.

Menurut pengamatan LV Kharkov, teknik yang dijelaskan memiliki keuntungan sebagai berikut:

1. dengan memotong dan memisahkan hanya satu flap mukoperiosteal pada langit-langit keras, durasi operasi berkurang setengahnya dan trauma berat pada fragmen kecil langit-langit yang belum berkembang dihilangkan, yang memiliki efek menguntungkan pada perkembangan selanjutnya;
2. ketegangan maksimum flap di perbatasan langit-langit keras dan lunak sepenuhnya dihilangkan atau diratakan dengan menyebarkan garis jahitan menggunakan dua segitiga yang saling bergerak, yang memungkinkan untuk secara signifikan mencegah terjadinya cacat pasca operasi atau yang disebut "sekunder" pada langit-langit di area ini;
3. simetri jaringan langit-langit lunak sepanjang panjangnya dicapai dengan melepaskan jaringan langit-langit lunak dalam fragmen kecil dari tepi posterior langit-langit keras melalui sayatan miring di perbatasan langit-langit keras dan lunak;
4. penyembuhan luka yang baik pada langit-langit di area bagian anterior dan tengah cacat difasilitasi oleh fakta bahwa garis jahitan terletak di pangkal tulang, dan bukan di tengah cacat langit-langit, yaitu antara rongga mulut dan hidung;
5. dengan menggerakkan lipatan selaput lendir pada tangkai dari leher dengan pangkal di ruang pterigo-maksila, di mana (menurut data termovisiografi) area sirkulasi darah paling intensif ditentukan, zona penyembuhan luka dengan niat sekunder di area pangkal prosesus alveolaris berkurang secara signifikan, yang menghilangkan pembentukan bekas luka kasar.

Faktor-faktor yang tercantum berkontribusi pada pembentukan kubah langit-langit yang benar dan dini, percepatan normalisasi fungsi bagian keras dan lunak langit-langit, pencegahan keterbelakangan rahang atas pascaoperasi dan, sebagai akibatnya, hubungan yang tidak tepat antara gigi rahang atas dan rahang bawah.

Sejak 1983, LV Kharkov telah menggunakan metode baru uranostaphyloplasty untuk unilateral melalui non-unions pada palatum, yang terkait dengan subkelas 1/2. Menurut metode ini, defek pada palatum durum dihilangkan dengan flap vomer. Operasi ini melibatkan implementasi berurutan dari tahapan-tahapan berikut:

1. memotong dan memisahkan flap mukoperiosteal pada vomer dengan dasar pada fragmen yang lebih besar; dalam hal ini, ukuran flap harus melebihi ukuran cacat langit-langit keras;
2. diseksi selaput lendir ke tulang dalam fragmen kecil sejajar dengan tepi cacat langit-langit keras dengan penyimpangan 3-4 mm darinya; dalam hal ini, strip sempit dipisahkan ke bawah - itu akan menutupi garis jahitan dari sisi rongga hidung, dan jaringan lunak di sisi yang berlawanan akan dijahit dengan penutup vomer;
3. menjahit penutup vomer dengan tepi jaringan lunak yang terangkat pada sisi berlawanan di sepanjang tepi defek langit-langit;
4. pada kutub bawah fragmen vomer, lipatan “lapisan” dipotong dan diputar 180°, yang dijahit pada bidang yang sama dengan vomer;
5. pada perbatasan langit-langit keras dan lunak, dua flap mukoperiosteal sudut dipotong dan dipisahkan, yang dibebaskan dari tepi posterior langit-langit keras, kait dan permukaan medial pelat bagian dalam proses pterigoid tulang sphenoid;
6. menyegarkan tepi non-union di area langit-langit lunak dan uvula;
7. Jahitan diterapkan lapis demi lapis di daerah uvula, langit-langit lunak, flap vomer dan di perbatasan langit-langit lunak dan keras.

Periode pasca operasi

Dalam 3-4 hari pertama setelah operasi, pasien diharuskan istirahat total di tempat tidur.

Operasi untuk nonunion bawaan di daerah maksilofasial menyebabkan gangguan signifikan pada fungsi tubuh pada bayi yang dioperasi dengan anestesi lokal; hal itu terjadi baik selama operasi maupun pada periode pascaoperasi langsung. Pada anak-anak yang lebih besar dan orang dewasa, yang menjalani operasi plastik langit-langit mulut dengan anestesi, perubahan terbesar terlihat pada hari pertama setelah operasi. Pada periode pascaoperasi, sistem kardiovaskular mereka memiliki cadangan kompensasi yang lebih besar daripada sistem pernapasan. Jika perubahan hemodinamik yang terkait dengan operasi, sebagai suatu peraturan, diratakan paling lambat pada hari ketiga setelahnya, maka kompensasi untuk perubahan pada sistem pernapasan biasanya berlangsung hingga dua minggu. Sebuah studi tentang fungsi eritropoietik sehubungan dengan kehilangan darah akibat pembedahan menunjukkan bahwa tubuh pasien ini mengatasi kehilangan sel darah merah dalam jangka waktu yang sama dengan tubuh individu yang sehat. Namun, pemulihan cadangan zat besi dalam tubuh, terutama pada bayi dengan gangguan pemberian makan yang tepat, berlangsung lambat dan memerlukan terapi khusus. Oleh karena itu, penulis percaya bahwa transfusi darah yang melebihi volume yang hilang - untuk bayi hingga 5 ml per 1 kg berat badan, dan untuk anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa - hingga 20-30% dari volume kehilangan darah - berfungsi sebagai cara yang efektif untuk mengisi kembali cadangan zat besi dalam tubuh pasien. Pengisian kembali kehilangan darah dan terapi oksigen pada periode pascaoperasi membantu tubuh pasien ini mengkompensasi gangguan pernapasan dan membantu mencegah kegagalan pernapasan pascaoperasi akut.

Pengamatannya meyakinkan:

• kompensasi kehilangan darah pasca operasi dan pembedahan harus dilakukan bukan berdasarkan prinsip “volume per volume”, tetapi sampai hemodinamik sentral dan perifer kembali normal;
• penggunaan droperidol dan xanthinol memungkinkan untuk menghilangkan muntah dan cegukan, menghilangkan ketidakstabilan psikoemosional pasien dan menciptakan kondisi yang baik di area luka untuk hasil yang menguntungkan;
• Sangat disarankan untuk menggunakan nutrisi parenteral pada periode pascaoperasi awal setelah uranostaphyloplasty, yang mencakup preparat protein dalam kombinasi dengan larutan glukosa (menyediakan kebutuhan energi tubuh), serta hormon, vitamin dan insulin, mengatur metabolisme dan meningkatkan daya cerna hidrolisat protein yang diberikan. Metode nutrisi ini menciptakan kedamaian bagi langit-langit yang dioperasi, menghilangkan faktor nyeri yang terkait dengan asupan makanan, luka tidak terinfeksi dengan makanan, dimungkinkan untuk melakukan nutrisi lengkap dan dengan demikian berkontribusi pada normalisasi proses metabolisme tercepat, jalannya normal periode pascaoperasi. Jika pelat palatal pelindung tidak terpasang dengan baik pada gigi, pelat tersebut harus dibuat ulang menggunakan plastik yang cepat mengeras. Kami menggunakan pelat pelindung pada tutup kepala hanya dalam kasus luar biasa (ketika tidak ada gigi di rahang atas atau sangat sedikit).

Setelah operasi dengan anestesi endotrakeal atau anestesi lokal potensial, pasien mungkin muntah, yang harus dilaporkan kepada orang yang merawatnya.

Jika sulit bernafas melalui hidung, gunakan saluran napas atau tabung karet dengan diameter 5-6 mm (MD Dubov menyarankan untuk membelah ujung tabung yang menonjol dari mulut dan merentangkannya seperti ketapel).

Selama beberapa jam dan bahkan hari pertama setelah operasi, cairan lendir berdarah mungkin keluar dari mulut dan hidung, yang harus dibersihkan dengan bola kasa.

Pada malam hari di hari operasi, jika pasien menghendaki, Anda dapat memberinya sedikit makanan cair: jeli, bubur semolina cair, teh manis dengan lemon, berbagai jus buah dan sayuran (total hingga 0,5-1 gelas).

Selama 24 jam pertama setelah operasi, dalam keadaan terbius di bawah pengaruh obat narkotik, pasien biasanya dapat mengonsumsi makanan cair; namun, keesokan harinya ia biasanya menolak untuk minum atau makan karena nyeri tajam saat menelan (disebabkan oleh pembengkakan faring, langit-langit, dan faring yang berlangsung selama beberapa hari). Seperti yang telah ditunjukkan oleh studi klinis, akibat trauma, kelaparan "defensif" yang dipaksakan, dan pemberian makan yang tidak mencukupi dengan sendok atau melalui cangkir sippy, komposisi protein darah dalam tubuh anak yang menjalani operasi berubah (penurunan kadar albumin dan peningkatan globulin a1 dan a2), dan keseimbangan nitrogen serta metabolisme air-elektrolit terganggu. Oleh karena itu, selama 3-4 hari pertama, pasien harus diberi makan melalui tabung tipis yang dimasukkan ke dalam perut sebelum atau selama operasi. Campuran nutrisi harus cair, berkalori tinggi, dan diperkaya dengan vitamin (jeli, bubur, kaldu, jus, teh dengan lemon, telur mentah, dll.). Penjelasan rinci mengenai diet untuk pemberian makanan lewat selang disajikan di bawah ini.

Jika setelah operasi terjadi pendarahan hebat dari bawah pelat, pelat tersebut harus diangkat, pembuluh darah yang berdarah harus ditemukan, dikompresi, dan diperban. Tidak disarankan untuk menggunakan tamponade ketat di bawah pelat pelindung, karena dapat menyebabkan gangguan peredaran darah di langit-langit yang terbentuk. Pada saat yang sama, 10 ml larutan kalsium klorida 10% harus diberikan secara intravena.

Selama pembalutan, tampon yang basah oleh darah diganti. Setelah dilepas, langit-langit diirigasi dengan aliran tipis larutan hidrogen peroksida; busa yang mengoksidasi flap akan membersihkan bekuan darah dan lendir. Setelah busa dilepas dengan bola kasa, langit-langit ditutup dengan strip iodoform baru dan pelat pelindung langit-langit dipasang kembali.

Selama 7-10 hari setelah operasi, disarankan untuk memberikan antibiotik secara intramuskular dan meneteskan 10-15 tetes larutannya ke dalam hidung.

Pada suhu tubuh tinggi (39-40°C) obat antipiretik diresepkan.

Perban diganti setiap 2-3 hari, bergantian antara irigasi dengan larutan hidrogen peroksida 3% dan larutan kalium permanganat 1:5000, serta membuang plak dari langit-langit (sel epitel yang terlepas, makanan, eksudat).

Pasien anak-anak mengeluhkan nyeri saat menelan selama 1-2 hari pertama; pada orang dewasa, nyeri lebih parah dan berlangsung lebih lama. Oleh karena itu, obat pereda nyeri diresepkan jika perlu.

Jahitan dilepas pada hari ke 10-12 setelah operasi. Pada saat ini, jahitan telah terpotong sebagian dan terlepas.

Hasil anatomi langsung dari perawatan bedah

Hasil anatomi dari operasi langit-langit ditentukan oleh kelengkapan persiapan praoperasi, pemilihan opsi bedah yang diperlukan, teknik pembedahan oleh dokter bedah, perawatan dan penanganan pascaoperasi terhadap pasien, serta perilaku pasien sendiri.

Ketika mengevaluasi hasil operasi, penulis biasanya tidak memperhitungkan cacat yang sengaja ditinggalkan di bagian anterior langit-langit. Tetapi bahkan tanpa memperhitungkannya, jumlah kasus divergensi jahitan setelah operasi dan terjadinya cacat pascaoperasi bervariasi dari 4 hingga 50%. Menurut data yang tersedia, di antara komplikasi uranoplasti primer, yang paling umum adalah pecahnya seluruh uvula atau perforasinya, perforasi kubah langit-langit, penolakan flap faring, dll.

Menurut pendapat kami, pertama-tama, jumlah operasi yang tidak berhasil harus mencakup semua kasus yang memerlukan penutupan berulang dari defek yang sengaja dibiarkan di bagian anterior nonunion. Kedua, kami menganggap sama sekali tidak dapat diterima untuk mengevaluasi hasil anatomis langsung dari operasi tanpa memperhitungkan jenis (tingkat) defek fisura.

Menurut klinik kami, hasil anatomi yang baik dari operasi menggunakan metode Yu. I. Vernadsky diamati pada 93-100% kasus, yang disebabkan oleh faktor-faktor berikut: individualisasi intervensi bedah untuk setiap pasien; retrotransposisi dan mesofaringokonstriksi yang cukup memadai, yang disediakan oleh persimpangan bundel vaskular-saraf dan pelepasan lebar flap retromolar yang menjembatani; sifat operasi satu tahap dan radikal untuk semua varian utamanya; sikap hati-hati terhadap flap mukoperiosteal utama, yang dipegang dengan "pemegang" sutra dan tidak terluka dengan pinset. Perlu untuk menghindari penerapan jahitan yang sangat sering dan ketat, karena ini dapat menyebabkan nekrosis jaringan di sepanjang garis jahitan, di mana suplai darah sudah tidak cukup berkembang.

Pada periode pascaoperasi, hasil yang baik difasilitasi oleh faktor-faktor seperti posisi flap yang benar, memastikan flap tetap berada di tempatnya dengan pelat palatal pelindung yang pas (sebelum operasi). Tampon kasa iodoform harus ditempatkan secara merata, tidak terlalu ketat (longgar) pada langit-langit yang dioperasi. Dalam kasus di mana anak jatuh sakit dengan penyakit menular akut setelah operasi (demam berdarah, campak, flu, radang amandel), jahitan dapat terpisah sepenuhnya. Komplikasi ini menunjukkan pemeriksaan praoperasi anak yang tidak memadai.

Hasil operasi anatomi jarak jauh

Sebuah studi tentang hasil anatomi jarak jauh dari operasi pada pasien yang menjalani perawatan bedah menggunakan metode Yu. I. Vernadsky dan LV Kharkov menunjukkan bahwa karena terciptanya duplikasi selaput lendir di sepertiga posterior langit-langit keras dan di perbatasannya dengan langit-langit lunak, tamponade relung perifaring dengan bahan biologis (yang dapat diserap), pengenalan xenocolloid di antara pelat proses pterigoid, serta penjahitan ketat luka perifaring dan tidak adanya diseksi vertikal tradisional selaput lendir di daerah retromolar (menurut metode Ganzer) dan fitur lain dari metode yang digunakan, adalah mungkin untuk mencapai kapasitas fungsional langit-langit lunak yang tinggi. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa langit-langit tidak memendek sama sekali selama proses penyembuhan luka atau memendek secara tidak signifikan.

Data morfologi eksperimental menunjukkan bahwa pengenalan allo- atau xenobone ke dalam ruang interlaminar memberikan hasil osteotom interlaminar yang lebih stabil daripada pengenalan kasa iodoform di antara pelat. Secara bertahap diserap, allo- atau xenobone yang disisipkan digantikan oleh jaringan tulang yang baru terbentuk, yang dengan kuat memperbaiki pelat yang dipindahkan ke dalam pada posisi yang ditentukan untuknya (selama operasi). Mengisi relung perifaring dengan bahan yang dapat diserap secara biologis (kumparan catgut) memastikan jaringan parut yang lebih sedikit pada luka daripada di bawah penutup tampon iodoform. Ini menjelaskan hasil anatomi yang lebih stabil dari operasi (langit-langit lunak yang panjang, faring menyempit ke normal), yang, pada gilirannya, menentukan hasil fungsional yang lebih tinggi dari perawatan, yaitu pasien mengucapkan semua suara dengan jelas. Ini juga difasilitasi secara signifikan oleh pembentukan langit-langit (pertama dengan stensil dan kemudian tonjolan plastik yang dilapisi pada pelat palatal pelindung) dan pelatihan terapi wicara pasien sebelum dan sesudah perawatan bedah.

Hasil fungsional jarak jauh (ucapan) dari uranoplasti dan uranostaphyloplasty

Sayangnya, tidak ada kriteria yang diterima secara umum untuk menilai pengucapan setelah uranostaphyloplasty. Untuk mengobjektifkan penilaian efek fungsional dari operasi plastik langit-langit, metode analisis ucapan spektral digunakan.

Kejelasan bicara ditentukan tidak hanya oleh efektivitas anatomis operasi, tetapi juga oleh banyak faktor lain (ada atau tidaknya pendengaran pada pasien, kelainan gigi dan rahang atau pemendekan frenulum lidah; pelatihan terapi wicara dan terapi latihan, dll.); oleh karena itu, efektivitas operasi itu sendiri hanya dapat dinilai berdasarkan kualitas bicara dengan membandingkan semua faktor lain yang memengaruhi fungsi bicara.

Menurut data dari berbagai penulis, kemampuan bicara membaik secara signifikan pada sebagian besar pasien setelah uranostaphyloplasty menggunakan metode Yu. I. Vernadsky (rata-rata, 70-80%). Hanya pada sekelompok kecil pasien, sebagai akibat dari pemendekan awal yang signifikan pada langit-langit lunak setelah operasi, pengucapan sedikit membaik.

Seperti yang ditunjukkan oleh hasil spirometri yang dilakukan setelah 6 bulan terapi latihan, pada sebagian besar anak-anak yang dioperasi karena non-fusi langit-langit menyeluruh, kehilangan udara melalui hidung selama menghembuskan napas tidak ada atau berkurang secara signifikan, dan pada mereka yang dioperasi karena cacat terisolasi pada langit-langit lunak, kebocoran udara tidak ada sama sekali.

Untuk menilai kondisi fungsional jaringan palatina selama operasi dan memprediksi hasil perawatan bedah, digunakan metode untuk memperhitungkan nilai aliran panas dalam jaringan palatina. Metode ini, tidak seperti metode rheografi yang diterima secara umum, mudah diterapkan, tidak memerlukan waktu yang lama dan peralatan yang mahal, dapat diterapkan pada semua tahap operasi dan pada periode pascaoperasi, sehingga dapat digunakan pada pasien dari berbagai usia.

Untuk meningkatkan efektivitas tindakan operasi dalam hal pemulihan bicara, perlu dilakukan penghapusan cacat terkait daerah maksilofasial - pemendekan frenulum lidah, tidak adanya gigi terutama gigi depan, deformasi sikatrik dan pemendekan bibir, perlengketan sikatrik di hidung, dst.

Untuk mengurangi jumlah komplikasi radang bernanah pascaoperasi, dianjurkan untuk melakukan terapi imunokorektif sebelum operasi dan meresepkan antibiotik, obat sulfa, furazolidone setelah operasi. Imunisasi dengan toksoid stafilokokus juga berkontribusi pada normalisasi komposisi mikroflora rongga mulut, faring, dan bagian hidung faring.