Operasi di aneurisma arteri dan malformasi arteriovenosa otak

Perawatan bedah aneurisma arteri

Ada dua pendekatan yang berbeda secara mendasar terhadap perawatan bedah aneurisma:

1. Akses intrakranial tradisional dengan pelepasan arteri pendukung dan peralihan aneurisma dari aliran darah umum dengan menggunting lehernya atau oklusi paksa arteri pembawa aneurisma (perangkap). Pada kasus yang jarang terjadi terutama yang melapisi kantung aneurisma dengan otot atau bahan sintetis khusus (surgeigel, tachocomb) digunakan.
2. Metode endovaskular, intinya terdiri dari melakukan semua manipulasi yang bertujuan mematikan aneurisma, di dalam pembuluh di bawah kendali sinar-X. Oklusi konstan aneurisma dicapai dengan pengenalan kateter balon yang bisa dilepas atau microcoil khusus (gulungan).

Metode intrakranial untuk mematikan aneurisma secara teknis lebih rumit dan traumatis bagi pasien, namun mengambil tempat terdepan dalam hal keandalan.

Operasi ini terdiri dari melakukan trepanasi osteoplastik pada tengkorak, membuka lebar bak air basal dengan aspirasi cairan serebrospinal, yang memungkinkan untuk mengurangi volume otak dan memperbaiki akses ke arteri dasar otak. Dengan menggunakan mikroskop operasi dan teknik mikrosurgis, arteri pembawa pertama kali diisolasi, maka satu atau dua aliran keluar arteri dialokasikan. Hal ini dilakukan untuk tujuan kemungkinan terjadinya ruptur intraoperatif aneurisma penerapan klip sementara. Tahapan utama adalah alokasi leher aneurisma. Tubuh aneurisma, kecuali aneurisma raksasa, biasanya tidak dipotong. Cukuplah untuk memasang klip pada leher aneurisma, dengan andal mematikannya dari aliran darah. Klip pegas removable self-shrinking, yang dikembangkan pada tahun 70an abad XX oleh S. Drake dan M. Yasargil, digunakan di seluruh dunia.

Operasi intrakranial bisa rekonstruktif dan dekonstruktif. Semua ahli bedah cenderung melakukan operasi rekonstruktif, yang memungkinkan untuk mematikan aneurisma sambil mempertahankan semua arteri terkemuka dan terdepan. Dalam kasus di mana, karena kekhasan lokasi anatomis dan bentuk kantung aneurisma, tidak dapat dimatikan secara rekonstruktif; Matikan aneurisma bersama dengan arteri. Paling sering, operasi semacam itu diakhiri dengan infark serebral dan pengembangan defisit neurologis yang parah pada pasien. Terkadang ahli bedah saraf dalam situasi seperti itu lebih memilih untuk tidak mematikan arteri, namun menyelubungi aneurisma dengan otot atau bahan sintetis khusus untuk memperkuat dinding dari luar dengan mengembangkan fibrosis sebagai respons terhadap benda asing.

Operasi endovaskular dilakukan dengan memasukkan kateter balon yang dapat dilepas ke dalam rongga aneurisma melalui arteri karotid umum (aneurisma di cekungan karotis) atau melalui femur (aneurisme baskom vertebrobasilar). Untuk mematikan aneurisma dari aliran darah, kateter balon khusus digunakan untuk merancang F.A. Serbinenko. Balon dimasukkan ke dalam rongga aneurisma di bawah kendali sinar-X, itu diisi dengan massa silikon pengerasan cepat. Volume silikon yang disuntikkan harus sesuai dengan volume rongga internal aneurisma. Kelebihan volume ini dapat menyebabkan pecahnya kantung aneurisma. Pengenalan volume yang lebih kecil tidak akan menjamin penyumbatan aneurisma yang andal. Dalam beberapa kasus, tidak mungkin mematikan aneurisma balon sambil mempertahankan patensi arteri. Dalam kasus ini perlu mengorbankan arteri pendukung, mematikannya dengan aneurisma. Sebelum mematikan aneurisma, oklusi percobaan dilakukan dengan memasukkan garam ke dalam balon. Jika defisit neurologis tidak memperdalam dalam waktu 25-30 menit, balon itu penuh dengan silikon dan tertinggal secara permanen di rongga arteri bantalan, mematikannya dengan aneurisma. Dalam dekade terakhir, penggantian balon di sebagian besar klinik dilengkapi dengan lengan mikro yang bisa dilepas. Produk teknologi baru yang paling progresif secara elektrolit memisahkan platinum micro-arms. Pada bulan Agustus 2000, lebih dari 60.000 pasien dioperasikan dengan metode ini di seluruh dunia. Probabilitas operasi rekonstruktif menggunakan spiral jauh lebih tinggi, dan probabilitas pecahnya aneurisma intraoperatif lebih rendah daripada dengan penggunaan balon.

Mengevaluasi kedua metode tersebut, perlu dicatat bahwa sampai saat ini tempat terdepan ditempati oleh intrakranial. Dan metode ini, karena lebih dapat diandalkan dan mudah dikelola, perlu dilakukan sebagian besar operasi. Operasi endovaskular harus dilakukan hanya pada aneurisma-aneurisma tersebut, penghentian langsung yang dikaitkan dengan trauma otak yang signifikan.

Fitur teknik bedah untuk penghilangan malformasi arteriovenosa

Extirpasi, atau penghapusan malformasi arteriovenosa, mengacu pada operasi paling kompleks dalam bedah saraf. Hal ini tidak hanya memerlukan teknik bedah bedah yang tinggi dan peralatan teknis yang baik dari ruang operasi (mikroskop, instrumen mikro), tetapi juga pengetahuan tentang fitur ekstrusi. Untuk AVM tidak dapat diobati sebagai tumor, tidak dapat diangkat di bagian tubuh, Anda perlu membedakan pembuluh pembuluh arteri terkemuka secara akurat dari pembuluh darah pengeringan, dapat mengisolasinya secara berurutan, membulat dan menyilang. Perdarahan yang terjadi selama operasi dari pembuluh AVM, ahli bedah yang tidak siap dapat membingungkan, dan kepanikan dalam operasi semacam itu penuh dengan konsekuensi serius, sampai hasil yang mematikan. Oleh karena itu, ahli bedah akan melakukan operasi yang rumit, Anda perlu mengetahui semua fiturnya, kemungkinan komplikasi dan metode penanganannya.

Kondisi pertama adalah Anda tidak bisa menjalani operasi tanpa memiliki gambaran lengkap tentang ukuran malformasi, lokasinya dan semua sumber suplai darah. Kesalahan dapat menyebabkan fakta bahwa ahli bedah selama operasi pasti menabrak dinding AVM dan merusaknya. Jendela seukuran trongkasi yang tidak mencukupi sangat mempersulit tindakan ahli bedah dan memungkinkan operasi atraumatik. Jendela trepanasi harus 1,5-2 kali lebih besar dari ukuran maksimum AVM.

Dura mater dibedah oleh sayatan arkuata yang berbatasan dengan semua sisi AVM dan melebihi dimensinya sebesar 1,5-2 cm. Dengan lokasi konveksi AVM, sangat penting untuk tidak merusak vena pengeringan, yang lebih sering berkontur dan tembus cahaya melalui cangkang tipis. Eversi dura juga merupakan momen penting dan penting. Di satu sisi, membran dapat disolder ke vena pengeringan dan pembuluh AVM, dan di sisi lain, bejana amplop dapat berpartisipasi dalam suplai darah AVM. Langkah ini harus dilakukan dengan menggunakan optik dan, jika tidak memungkinkan memisahkan amplop dari bejana AVM dengan mudah, harus dipotong dan dibiarkan dengan potongan perbatasan.

Penting untuk menilai dengan tepat batas-batas malformasi dan di sekeliling perimeter, koagulasi dan pembelahan arakhnoid dan cangkang lunak. Pengeringan pembuluh darah tetap ada. Arteri pemberian makan utama terletak di sumur subarachnoidal atau dalam alur, sehingga bisa diisolasi dengan trauma minimal.

Menentukan sumber suplai darah, perlu dibedakan antara keduanya yang utama dan sekunder. Inisiasi malformasi arteriovenosa harus berada di dekat sumber utama suplai darah, namun Anda tidak dapat merusak dan mematikan vena drainase. Di AVM, ada keseimbangan antara darah yang masuk dan keluar, kesulitan sedikit pun dalam arus keluar darah pasti akan menyebabkan peningkatan volume AVM yang tajam, pengurasan pembuluh vena dan ruptur simultan beberapa dari mereka. Jika bukan pembuluh permukaan yang rusak, tapi intraserebral, maka darah masuk ke otak dan ruang subarachnoid, menyebabkan prolaps otak yang tajam. Untuk menghindarinya, Anda harus tahu peraturan berikut ini:

1. AVM dialokasikan dan memimpin arteri di kejauhan dari vena drainase utama.
2. Jika arteri dan vena pengeringan terletak dekat, menggunakan mikroteknologi, vena drainase diekskresikan dan dipagari dengan strip kapas.
3. Jika dinding vena menjadi rusak selama isolasi dan perdarahan sangat parah, Anda tidak bisa meraih atau menggumpalkannya. Hal ini diperlukan untuk melampirkan strip wadded dibasahi dengan hidrogen peroksida dan tekan dengan spatula sehingga pendarahan menurun, tapi darah mengalir melalui pembuluh darah yang diawetkan.
4. Koagulasi atau kliping vena akan menyebabkan penurunan arus keluar darah dan komplikasi yang telah dijelaskan, jadi lebih baik menunggu dan mencapai hemostasis lengkap tanpa mematikan vena. Bahkan jika pertama kali darah merembes melewati jaket berlapis, jangan terburu-buru. Setelah 5-10 menit, pendarahan biasanya berhenti. Lebih baik melakukan hemostasis dengan spons hemostatik seperti "Spongostan".
5. Sebelum koagulasi arteri terkemuka, Anda perlu memastikan bahwa ini bukan vena, karena dan darah merah mengalir melalui pembuluh darah. Tapi karena dinding vena lebih tipis dari dinding arteri, warnanya lebih merah dibanding arteri. Terkadang aliran darah yang bergejolak bisa dilihat melalui mikroskop. Arteri memiliki warna merah samar. Dengan koagulasi dengan arus lemah, dinding vena mudah dikontrak, dan arteri besar tidak bertanggung jawab terhadap koagulasi. Tapi ini tidak cukup untuk secara akurat mengidentifikasi arteri dan vena. Jika ragu, Anda bisa meletakkan klip vaskular yang bisa dilepas pada arteri putatif. Jika tidak ada reaksi yang diikuti, maka itu adalah pembuluh arteri. Jika, secara harfiah, AVM mulai meningkat dalam volume dan pulsasi meningkat, vena terpotong, dan klip harus segera dilepas.
6. Hal ini diperlukan untuk membedakan malformasi dari semua sisi, namun terutama dari sumber suplai darah. Dalam kasus ini, isap tipis diikatkan pada jaringan otak, yang berada di depan bodi malformasi, namun agar tidak melukai pembuluh darahnya. Semua arteri sekunder dan vena yang terjadi di jalan berurutan digumpalkan dan berpotongan. Kapal semacam itu bisa beberapa lusin. Jika perdarahan terjadi bukan dari tubuh malformasi, tapi dari bejana penguat atau penarik sampai 1,5-2 mm, mereka harus dikelompokkan dengan pinset bipolar.
7. Karena arteri makanan utama dimatikan, volume malformasi bisa turun dan warnanya menjadi lebih gelap. Namun, orang tidak boleh beristirahat sampai AVM dilepas sepenuhnya, karena Arteri sekunder yang bisa menyebabkan pendarahan serius saat dinding malformasi rusak belum dimatikan.
8. Melepaskan AVM, ahli bedah dapat meninggalkan area yang tidak disadari di dalam substansi otak. Terutama berbahaya jika aliran masuk arteri ke mereka terjaga, dan aliran keluar terganggu. Dalam kasus ini, segera setelah penghapusan malformasi arteriovenosa, "kembung" otak dan pendarahan dari dinding luka otak bisa dimulai. Mungkin ada beberapa sumber pendarahan. Daerah perdarahan harus ditutupi dengan strip kapas, sedikit ditekan dengan spatula dan cepat dimulai secara berurutan di sekitar setiap sumber perdarahan, atasi zat otak dan, temukan pembuluh arteri terkemuka, koagulasi atau klip itu.
9. Sebelum menutup luka, Anda perlu memastikan bahwa hemostasis dapat diandalkan, dimana ahli anestesi secara artifisial menciptakan hipertensi arterial ringan. Anda tidak bisa menjahit kulit dengan latar belakang tekanan darah rendah. Sejumlah penulis mencoba untuk menjelaskan pembengkakan otak akut setelah pengangkatan AVM oleh hiperemia akut, karena penghapusan sumber "wahyu". Terutama berbahaya pada kasus-kasus tersebut ketika arteri utama memiliki panjang lebih dari 8 cm. Namun, Yashargil yakin bahwa "pembengkakan" akut hanyalah konsekuensi dari penghilangan AVM non-radikal.
10. Jika, meskipun semua tindakan pencegahan, Anda masih prematur mematikan vena drainase dan AVM meningkat dalam volume, Anda harus segera menurunkan tekanan darah Anda menjadi 70-80 mmHg. Hal ini dapat mencegah banyak pecahnya pembuluh darahnya dan memungkinkan Anda menemukan arteri pemberi makan dan secara konsisten mematikannya.
11. Jika bagaimanapun banyak semburan pembuluh AVM telah terjadi, jangan terburu-buru menggumpalkannya, ini hanya akan meningkatkan perdarahan. Tekan mereka dengan strip kapas yang dilembabkan dengan hidrogen peroksida, dan sesegera mungkin cari makanan arteri dan matikan. Hanya taktik seperti itu yang bisa menyelamatkan nyawa pasien.
12. Jika ahli bedah melebih-lebihkan kemampuannya dan selama operasi menyadari bahwa dia tidak dapat menghasilkan pemadaman radikal, dia dapat menghentikan operasi jika:
    • a) arus keluar dari AVM belum dilanggar;
    • b) aliran masuk arteri ke sana berkurang;
    • c) hemostasis sangat ideal bahkan dengan latar belakang hipertensi arterial buatan.
13. Anda tidak dapat secara sengaja memilih sebagian penghapusan malformasi arteriovenosa.
14. Setelah menjalani operasi, Anda harus selalu memikirkan kemungkinan transfusi darah. Semakin besar ukuran AVM, semakin banyak darah yang dibutuhkan selama operasi berlangsung.
15. Kehilangan darah hingga 1 liter dapat dikompensasikan dengan larutan pengganti plasma, namun kehilangan darah besar memerlukan transfusi darah. Sebaiknya sampel darah diambil hingga 200 ml pada pasien sebelum operasi 1-2 kali, dan reinfusi harus dilakukan selama operasi berlangsung. Hal ini memungkinkan dalam kebanyakan kasus dilakukan tanpa donor darah.
16. Radikalitas pemusnahan AVM ditunjukkan oleh perubahan pewarnaan vena pengeringan: mereka menjadi berwarna ceri gelap. Pelestarian setidaknya satu vena merah terang menunjukkan operasi non-bedah.

Seiring dengan perpanjangan radikal dari malformasi arteriovenosa, oklusi endovaskular AVM telah diperkenalkan dalam beberapa tahun terakhir. Untuk tujuan ini, pengenalan berbagai zat trombi ke dalam bejana malformasi digunakan. Sebelumnya komposisi ini didasarkan pada senyawa lem - sianokrilat. Yang paling menjanjikan adalah embolin, yang merupakan larutan 10% poliuretan linear dengan berat molekul rendah dalam dimetilsulfoksida anhidrat. Embolin selama kontak dengan darah menyebabkan perkembangan konsistensi thrombus fibrillar-elastic yang cepat. Dalam kebanyakan kasus AVM dapat dimatikan secara subtotal (90-95%), ini cukup untuk mencegah ruptur berulangnya. Oklusi endovaskular paling banyak ditunjukkan pada pasien dengan ganglia subkortikal AVM dan jembatan, serta dengan AVM raksasa di lokasi manapun. Dalam sejumlah kasus, embolisasi endovaskular AVM dilakukan sebagai tahap pertama sebelum pemusnahan radikal. Hal ini menyebabkan pengurangan kehilangan darah selama operasi terbuka.

Malformasi volume kecil dan menengah juga dapat dikoagulasi oleh sinar proton yang diarahkan, namun penerapan metode ini hanya mungkin dilakukan di klinik yang dilengkapi dengan akselerator linier. Dalam hal ini, metode ini belum menemukan aplikasi yang luas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]