Papilomatosis laring

Papilomatosis laring (papiloma) adalah tumor jinak yang berkembang dari epitel datar atau transisional dan menonjol di atas permukaannya dalam bentuk papila. Papillomatosis adalah proses patologis yang ditandai dengan pembentukan beberapa papilloma di bagian kulit atau mukosa. Papiloma tenggorokan ditemukan hampir sama seringnya dengan polip laring. Mereka adalah hasil dari proses proliferatif yang berkembang di epitel dan elemen jaringan ikat mukosa laring.

Papilloma soliter sangat jarang, pada sebagian besar kasus terdapat beberapa formasi yang dapat terjadi tidak hanya di laring, tetapi juga secara bersamaan pada langit-langit lunak, tonsil palatine, bibir, kulit, mukosa trakea. Mungkin, karena kecenderungan khusus epitel papilloma kambuh sangat sering, karena apa penyakit ini telah menerima nama papillomatosis.

Papilloma paling sering terjadi pada anak usia dini dan jarang pada orang dewasa. Kasus papiloma kongenital dijelaskan.

Dalam kebanyakan kasus, papilloma memiliki etiologi virus, yang dibuktikan oleh sejumlah penulis yang berhasil mereproduksi tumor ini dengan inokulasi filtratnya secara otomatis. Papillomatosis juga diyakini sebagai semacam diatesis, yang memanifestasikan dirinya hanya pada beberapa individu dengan kecenderungan individu untuk itu. Tidak mungkin untuk dikecualikan dalam terjadinya penyakit ini dan peran hormon androgenik, yang mungkin dapat menjelaskan kejadiannya hanya pada anak laki-laki. Sejumlah penulis dalam patogenesis papillomatosis melihat perkembangan yang tidak merata terkait usia dari berbagai jaringan yang membentuk dasar morfologis papilloma.

Secara struktural, papiloma adalah struktur yang terdiri dari dua lapisan - papiler jaringan ikat dan epitel. Pada beberapa anak papilloma, jaringan ikat sangat banyak mengalami vaskularisasi, sedangkan elemen epitel mendominasi papilloma “lebih tua” pada anak laki-laki dan orang dewasa, dan lapisan jaringan ikat lebih sedikit vaskularisasi. Papilloma semacam itu, tidak seperti warna merah muda atau merah pertama, memiliki warna abu-abu keputihan.

Kode ICD-10

D14.1 Papilloma pada laring.

[1]

Epidemiologi papilomatosis laring

Dalam struktur tumor jinak, papilloma membentuk 15,9-57,5%, menurut penulis yang berbeda. Penyakit ini dapat mulai pada masa kanak-kanak dan dewasa. Lebih umum adalah juillile papillomatosis (87%), yang gejalanya muncul dalam lima tahun pertama kehidupan.

[2], [3], [4], [5], [6],

Penyebab papilomatosis laring

Agen penyebab adalah papillomavirus manusia yang mengandung DNA dari jenis papovavirus ke-6 dan ke-10. Hingga saat ini, sekitar 100 jenis virus ini telah diidentifikasi.

[7], [8], [9]

Patogenesis papilomatosis laring

Penyakit ini ditandai dengan perjalanan yang cepat, kecenderungan kambuh sering disertai dengan stenosis lumen laring. Pada orang dewasa, papiloma berkembang dalam 20-30 tahun atau di usia tua. Perkembangan yang sering kambuh memaksa untuk melakukan intervensi bedah berulang, sehubungan dengan yang dalam kebanyakan kasus deformitas cicatricial laring pada pasien, kadang-kadang menyebabkan penyempitan lumen dan penurunan fungsi vokal. Anak-anak dapat mengembangkan bronkopneumonia, dengan penyebaran papilloma di trakea mereka didiagnosis pada 17-26%, di bronkus dan paru-paru - pada 5% kasus. Yang terakhir dianggap sebagai tanda prognostik yang tidak menguntungkan untuk keganasan.

Penyakit ini disertai dengan penurunan imunitas umum dan lokal, pelanggaran hubungan humoral, dan perubahan dalam status hormonal dan metabolisme.

[10], [11], [12], [13]

Gejala papillomatosis pada laring

Tanda klinis utama papilomatosis laring adalah suara serak suara dan gangguan pernapasan. Tingkat keparahan penyakit ini adalah karena kekambuhan yang sering, yang dapat menyebabkan stenosis laring, kemungkinan papiloma menyebar ke trakea dan bronkus, diikuti oleh perkembangan insufisiensi paru dan keganasan.

Gejala papilomatosis laring ditentukan oleh usia pasien, lokalisasi dan prevalensi tumor. Anak kecil lebih cenderung memiliki bentuk difus, sedangkan anak yang lebih besar memiliki papiloma dengan lokalisasi yang lebih terbatas (papillomatosis circumscripta). Pada orang dewasa, papilloma lebih umum pada lipatan vokal yang ditandai oleh hiperkeratosis.

Gejala utama pada anak-anak dan orang dewasa adalah suara serak yang berkembang, mencapai afonia penuh. Pada anak-anak, gangguan pernapasan, sesak napas saat aktivitas fisik dan hipoksia hipoksia lainnya juga meningkat pada saat yang sama. Fenomena dispnea berkembang, ada kejang pada laring, stridor dan sindrom mati lemas, di mana, jika tidak mengambil tindakan darurat, anak tersebut dapat meninggal.

Dalam beberapa kasus, serangan asfiksia terjadi secara tiba-tiba selama penyakit radang dangkal laring, yang berkembang dengan edema yang terjadi bersamaan. Semakin kecil anak, semakin berbahaya serangan ini, karena perkembangan signifikan dari jaringan ikat longgar di ruang penyimpanan, ukuran kecil dari saluran pernapasan dan fakta bahwa pada anak-anak kecil papillomatosis menyebar dan berkembang dengan sangat cepat. Semua faktor risiko asfiksia ini harus diingat ketika mengamati anak-anak tersebut. Pada orang dewasa, serangan asma tidak diamati, dan satu-satunya gejala yang menunjukkan adanya lesi di glotis adalah suara serak.

Klasifikasi papilomatosis laring

Ada beberapa klasifikasi histologis dan klinis papillomatosis. Pada saat terjadinya penyakit dibedakan:

• remaja, berasal dari masa kanak-kanak;
• pernapasan berulang.

Menurut prevalensi proses, menurut klasifikasi DG Chireshkin (1971), bentuk-bentuk papillomatosis berikut dibedakan:

• terbatas (papiloma terlokalisasi pada satu sisi atau terletak di komisura anterior dengan penutupan glotis tidak lebih dari 1/3);
• umum (papiloma terlokalisasi pada satu atau dua sisi dan melampaui cincin bagian dalam laring, atau area komisura anterior terletak dengan glotis tertutup 2/3);
• melenyapkan.

Kursus papillomatosis dibagi menjadi:

• jarang berulang (tidak lebih dari sekali setiap 2 tahun);
• sering berulang (1-3 kali setahun atau lebih).

[14], [15], [16], [17], [18]

Pemutaran

Semua pasien dengan suara serak dan stridor harus menjalani laryngoscopy dan fibrofolaryngotracheoscopy.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnosis papilomatosis laring

Gambar laringoskopi bisa sangat bervariasi.

Dalam kasus yang lebih jarang, formasi kecil terisolasi dalam ukuran dari butir millet ke kacang, terletak di salah satu lipatan vokal atau di commissure anterior, berwarna kemerahan. Dalam kasus lain, papilloma memiliki penampilan cockscomb yang terletak di permukaan atas dan bawah lipatan vokal; bentuk seperti itu lebih sering terjadi pada orang dewasa. Pada anak-anak kecil, di mana papillomatosis laring paling sering terjadi, bentuk-bentuk difus dari formasi ini diamati, di mana papilloma memiliki penampilan formasi kerucut yang menandai tidak hanya dinding celah pernapasan, tetapi juga permukaan laring yang berdekatan, bahkan di luar batas trakea dan faring. Bentuk-bentuk papillomatosis ini dengan baik divaskularisasi dan ditandai oleh perkembangan dan rekurensi yang cepat. Dengan ukuran yang signifikan, bagian-bagian papilloma bisa lepas dan batuk dengan dahak, sedikit diwarnai dengan darah selama guncangan batuk.

Evolusi penyakit ini ditandai oleh perkembangan proses proliferatif dengan penetrasi ke semua rongga bebas laring dan, dalam kasus yang tidak diobati, berakhir dengan serangan sesak napas akut yang membutuhkan trakeotomi darurat.

Diagnosis pada anak-anak tidak menyebabkan kesulitan, diagnosis dibuat menggunakan laringoskopi langsung sesuai dengan tanda-tanda eksternal khas tumor. Untuk diagnosa banding menghasilkan biopsi wajib. Pada anak-anak, papillomatosis laring dibedakan dari difteri, croup palsu, benda asing, tumor ganas bawaan. Pada papiloma laring pada orang usia dewasa, kewaspadaan onkologis harus diamati, karena papilloma seperti itu, terutama yang disebut papilloma kelabu-putih yang keras, memiliki kecenderungan keganasan.

Saat mengumpulkan riwayat harus memperhatikan frekuensi kekambuhan penyakit.

[25], [26], [27]

Tes laboratorium

Studi klinis umum dilakukan sesuai dengan rencana mempersiapkan pasien untuk intervensi bedah, menilai status kekebalan tubuh.

[28], [29]

Studi instrumental

Semua pasien harus menjalani endofibrolaryngotracheobronchoscopy untuk mengidentifikasi trakea dan / atau papillomatosis bronkial, serta x-ray dan pemeriksaan tomografi paru-paru.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Diagnosis banding

Dengan mikrolaringoskopi, gambaran papillomatosis sangat khas - formasi ini memiliki penampilan terbatas, seringkali pertumbuhan papiler multipel dengan permukaan berbutir halus dan menyerupai buah beri murbei. Warnanya tergantung pada adanya pembuluh darah, ketebalan lapisan dan keratinisasi epitel, sehingga papilloma dapat berubah warna pada periode perkembangan yang berbeda dari merah, merah muda pucat menjadi putih. Diagnosis banding dilakukan dengan TB dan kanker laring. Tanda-tanda keganasan - ulserasi papilloma, perubahan pola vaskular, pembatasan tajam mobilitas pita suara tanpa adanya proses cicatricial, pertumbuhan imersi, keratosis. Kesulitan diagnosis diferensial adalah papiloma pada pasien usia lanjut dan pasien dengan sejumlah besar intervensi bedah dalam sejarah. Diagnosis akhir ditegakkan dengan pemeriksaan histologis.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lain

Konsultasi imunologis diindikasikan.

[45], [46], [47], [48]

Pengobatan papilomatosis laring

Tujuan pengobatan

• Eliminasi stenosis jalan napas.
• Mengurangi jumlah kekambuhan penyakit.
• Cegah penyebaran proses
• Kembalikan fungsi suara.

Indikasi untuk rawat inap

Rawat inap dilakukan dengan tujuan perawatan bedah.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Pengobatan non-obat papilomatosis laring

Baru-baru ini, terapi fotodinamik menjadi sangat umum.

[55], [56], [57], [58]

Pengobatan obat papilomatosis laring

Peran penting dimainkan oleh pengobatan laringitis pasca operasi - terapi antibiotik, terapi antiinflamasi lokal dan umum. Aplikasi sitostatik, obat antivirus, dan obat yang memengaruhi kadar estrogen metabolit, dll, dapat diterima secara lokal. Berdasarkan studi tentang status kekebalan, imunokoreksi dilakukan.

[59], [60]

Perawatan bedah papilomatosis laring

Metode utama pengobatan papilomatosis laring adalah pembedahan. Pengangkatan papilloma endolaring dapat dilakukan dengan anestesi umum atau anestesi lokal dengan mikrosaringoskopi langsung atau tidak langsung, menggunakan laser atau ultrasonografi. Diperlukan pengangkatan papilloma secara hati-hati dan lembut. Jumlah intervensi bedah harus diminimalkan karena risiko jaringan parut laring.

Menurut N.Costinescu (1964) dan beberapa penulis lain, karena etiologi penyakit ini terutama pada tingkat hipotesis, banyak saran untuk pengobatan non-operasional papillomatosis laring yang tidak efektif atau berbahaya. Pada akhir abad XX. Tidak ada satu pun pengobatan etiotropik yang benar-benar efektif telah dikembangkan, metode yang ada, yang sebagian besar hanya efektif di tangan penulis, dengan penggunaan massal, paling banter, hanya menghambat perkembangan papillomatosis, tetapi tidak menghilangkannya. Sebagian besar metode ini dapat dikaitkan dengan tambahan, digunakan setelah penerapan metode destruktif yang ditujukan untuk penghapusan fisik tumor. Namun, pemusnahan papiloma "berdarah" bertujuan untuk tidak menyembuhkan penyakit, tetapi hanya untuk menciptakan kondisi untuk administrasi fungsi laring yang kurang lebih memuaskan dan khususnya untuk mencegah terhalangnya celah pernapasan pada anak-anak dan asfiksia. Intervensi bedah berulang dilakukan dalam kekambuhan, yang terjadi lebih sering dan lebih intensif daripada anak kecil. Di pertengahan abad XX. Papilloma dihilangkan menggunakan forceps yang diadaptasi secara khusus untuk laringoskopi tidak langsung (pada orang dewasa) dan langsung (pada anak-anak). Dengan perkembangan metode teknologi video mikro, intervensi bedah menjadi lebih lembut dan efektif, namun, metode ini tidak mencegah kekambuhan. Dengan perkembangan operasi laser, pengobatan papillomatosis laring menjadi jauh lebih efektif, dan kambuh - lebih jarang dan tidak begitu intens.

Seperti yang direkomendasikan oleh V. Steiner dan J. Werner, sebelum prosedur operasi laser, sinar dapat sedikit kehilangan fokus untuk dampak energi yang lebih lembut pada struktur laring. Untuk ini, laser karbon dioksida berenergi rendah digunakan. Pembedahan harus dibatasi pada lokalisasi tumor, dan pulau-pulau dari selaput lendir normal yang terletak di antara papilloma yang diangkat harus dipertahankan sebagai pusat epitelisasi di masa depan. Papilloma harus diangkat secara radikal, tetapi dalam batas "fusi" mereka dengan jaringan di bawahnya untuk mengurangi risiko kekambuhan. Papiloma bilateral yang terletak di komisura anterior harus secara khusus dioperasikan dengan hati-hati, karena di sinilah adhesi yang mengarah pada fusi dari bagian anterior lipatan vokal dimungkinkan. Para penulis merekomendasikan, terutama ketika beroperasi pada anak-anak, untuk meninggalkan bercak papilloma kecil di daerah ini untuk mengurangi risiko proses perekat. Anda dapat melakukan ekstubasi pada pasien setelah anestesi segera setelah operasi, bahkan setelah mengeluarkan papilloma yang luas. Untuk mencegah edema pasca operasi, penulis merekomendasikan suntikan tunggal dosis tertentu kortikosteroid, misalnya, 3 mg / kg prednisolon.

Dari rekomendasi terapi adjuvant pada periode pasca operasi, antibiotik spektrum luas, estrogen, dan obat-obatan arsenik perlu mendapat perhatian. Juga dicatat bahwa pemberian metionin 0,5 g 3 kali sehari selama 3-4 minggu setelah operasi mencegah terjadinya kekambuhan. Beberapa penulis memperoleh hasil yang memuaskan dengan pemberian ekstrak plasenta secara subkutan, penulis lain menggunakan metode terapi jaringan sesuai dengan metode Filatov, menempatkan graft di ruang sub-penyimpanan dengan akses trakea. Banyak penulis tidak merekomendasikan terapi radiasi karena kemungkinan kerusakan radiasi pada jaringan laring, serta risiko papiloma ganas.

[61], [62], [63], [64], [65]

Manajemen selanjutnya

Pasien dengan papillomatosis harus menjalani pemeriksaan medis wajib, tergantung pada frekuensi kekambuhan penyakit, tetapi tidak kurang dari sekali setiap tiga bulan.

Dalam perawatan bedah periode cacat adalah 7-18 hari. Dengan perkembangan deformitas cicatricial pada laring dan trakea, kemungkinan kecacatan

[66], [67], [68], [69]

Informasi untuk pasien

Ketika mendeteksi papillomatosis laring, perlu untuk mengamati ketentuan pengamatan tindak lanjut, menghindari infeksi pada saluran pernapasan bagian atas, beban suara, bekerja di kamar berdebu, gas.

[70], [71],

Pencegahan papilomatosis laring

Langkah-langkah pencegahan dikurangi menjadi pengamatan dinamis pasien, kepatuhan pasien dengan mode suara lembut, penghapusan bahaya pekerjaan, pengobatan patologi yang menyertai saluran pencernaan (refluks esofagitis) dan saluran pernapasan, penyakit radang telinga, hidung dan tenggorokan.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78],

Prognosis untuk papilomatosis laring

Prognosisnya biasanya menguntungkan, bahkan dengan perawatan bedah berulang dengan terjadinya kambuh pasca operasi, karena dengan kematangan pasien, kambuh menjadi kurang sering dan tidak begitu intens, dan kemudian berhenti sama sekali. Pada orang dewasa, degenerasi papiloma menjadi kanker atau sarkoma dapat terjadi, dan kemudian prognosisnya tidak tergantung pada penyakit primer, tetapi pada komplikasinya.

Prognosis penyakit tergantung pada prevalensi dan tingkat kekambuhan proses. Fungsi mengembalikan suara sepenuhnya, sebagai suatu peraturan, gagal. Prognosisnya lebih buruk setelah trakeostomi dan radioterapi. Papilomatosis laring dianggap sebagai penyakit prakanker, malignisasi terjadi pada 15-20% kasus, tetapi remisi spontan mungkin terjadi.

[79], [80],