Patogenesis gagal ginjal akut

Gagal ginjal akut berkembang selama beberapa jam sampai beberapa hari sebagai respons terhadap berbagai luka yang diwujudkan oleh azotemia, oligoanuria, pelanggaran keseimbangan asam basa dan keseimbangan elektrolit. Terjadi saat terjadi penurunan GFR secara tiba-tiba dan berpotensi reversibel.

Parameter normal laju filtrasi glomerulus dan indikator osmolalitas maksimum urin

Indikator	Bayi baru lahir	1-2 minggu hidup	6-12 bulan hidup	1-3 tahun	Orang dewasa
GFR, ml / menit pada 1,73 m 2	2b, 2 ± 2	54,8 ± 8	77 ± 14	96 ± 22	118 ± 18
Osmolalitas maksimum urin, mosmole / kg H 2 0	543 + 50	619 ± 81	864 ± 148	750 ± 1330	825 ± 1285

Masih kontroversial, pada tingkat mana pengurangan GFR sebesar 50% atau lebih, bertahan setidaknya 24 jam, mengindikasikan terjadinya gagal ginjal akut. Hal ini disertai dengan peningkatan konsentrasi kreatinin dalam plasma darah lebih dari 0,11 mmol / L pada bayi baru lahir dan secara proporsional lebih tinggi pada anak yang lebih tua. Tanda diagnostik tambahan adalah oliguria. Link patofisiologis utama dalam pengembangan gejala gagal ginjal akut adalah gangguan elektrolit air, asidosis metabolik, akumulasi karbon dioksida, peningkatan ventilasi, kerusakan paru-paru dan respirasi patologis.

Sindrom gagal ginjal akut jarang terisolasi, lebih sering berkembang sebagai bagian dari kegagalan organ multipel. Keunikan sindrom ini adalah siklisitasnya dengan kemungkinan pemulihan lengkap fungsi ginjal yang terganggu. Namun demikian, mortalitas pada gagal ginjal akut adalah 10-75%. Berbagai tingkat kelangsungan hidup dikaitkan dengan sifat penyakit yang berbeda yang menyebabkan perkembangan gagal ginjal akut.

Pada periode neonatal, risiko pengembangan gagal ginjal akut meningkat karena ketidakmatangan ginjal. Fitur pembeda utama dari semua bayi baru lahir adalah GFR rendah dan aliran darah ginjal minimal. Neonatus juga memiliki kemampuan fisiologis yang sangat terbatas dari ginjal baik untuk berkonsentrasi dan pengenceran urin, oleh karena itu, kemungkinan mengatur hemostasis minimal. Fungsi nefron terletak di lapisan juxtamendullar dan relatif terlindungi dari hipoksia. Itulah sebabnya iskemia transien ginjal pada bayi baru lahir terjadi cukup sering (dengan persalinan yang tidak menguntungkan, pengembangan asfiksia), namun jarang menyebabkan nekrosis korteks yang benar. Sebenarnya, ginjal merespons perubahan hemodinamik dan hipoksia hanya dengan penurunan laju filtrasi. Setelah normalisasi hemodinamik dan penghapusan agen yang merusak, disfungsi ginjal juga lenyap.

Dengan penurunan perfusi ginjal atau volume vaskular, reabsorpsi zat terlarut, termasuk urea, meningkat. Dalam kondisi fisiologis, 30% urea yang disaring di glomeruli diserap kembali. Persentase ini meningkat dengan penurunan perfusi ginjal. Karena kreatinin tidak diserap kembali, peningkatan penyerapan balik urea menyebabkan peningkatan rasio urea / kreatinin dalam darah. Kondisi ini sering didefinisikan sebagai azotemia prerenal.

Dalam sejumlah kasus, perkembangan pelanggaran hemodinamika umum dan peredaran darah, penipisan aliran darah ginjal yang tajam menyebabkan vasokonstriksi aferen ginjal dengan redistribusi aliran darah ginjal. Dengan iskemia berat lapisan kortikal ginjal, GFR jatuh ke nilai kritis, hampir nol, diikuti oleh nekrosis iskemik epitel tubulus yang berbelit-belit pada ginjal. Tanda klinis utama nekrosis tubular akut adalah perkembangan oligoanuria.

Sindrom gagal ginjal akut mungkin disebabkan oleh peradangan pada parenkim dan ginjal interstisial (glomerulonefritis atau nefritis tubulointerstitial). Seiring dengan iskemia, kerusakan parenkim pada ginjal difasilitasi oleh intoksikasi endogen (toksin mikroba, mediator proinflamasi, zat aktif secara biologis, radikal bebas oksigen, dll.) Yang mempengaruhi sistem pembekuan darah.

Pada pasien dengan sindrom nefrotik murni gagal ginjal akut dapat dikaitkan dengan edema jaringan interstisial, peningkatan tekanan hidrostatik pada tubulus proksimal dan kapsul Bowman dan, masing-masing, dengan penurunan tekanan filtrasi dan GFR. Hemodialisis dengan ultrafiltrasi masif atau pengenalan albumin, yang menghilangkan edema interstisial, dapat mengembalikan fungsi ginjal.

Dalam beberapa kasus anuria pada lesi glomerular ginjal dapat menjadi konsekuensi dari obtulus tubular dengan massa protein atau pembekuan darah, misalnya pada pasien dengan IgA-nefropati dengan episode makrohematuria.

Penurunan GFR dapat disebabkan oleh proses yang bergerak cepat proliferasi di loop kapiler glomerulus dengan kompresi dan / atau perubahan tubulointerstitial, serta pelepasan zat vasoaktif dan sitokin dari monosit dan sel-sel lainnya yang berfungsi sebagai indikasi langsung untuk plasmapheresis.

Dalam kondisi septik, link patogenetik adalah kejutan bakteri anaerobik parah dan hemolisis yang terkait dengannya.

Meskipun keragaman faktor etiologi gagal ginjal akut organik, patogenesisnya terdiri dari proses patologis utama berikut:

• vasokonstriksi ginjal yang menyebabkan iskemia jaringan;
• mengurangi permeabilitas kapiler glomerulus, menyebabkan penurunan GFR;
• penyumbatan tubulus oleh detritus seluler;
• dari aliran balik transepitel dari filtrat ke ruang dekat-saluran.

Faktor hemodinamik memainkan peran dominan dalam patogenesis sindrom ini. Hal ini dijelaskan oleh fenomena yang terkenal (umpan balik tubulohlomerular), yang intinya adalah kerusakan pada sel epitel tubulus proksimal karena tindakan dari setiap faktor, yang menyebabkan penurunan reabsorpsi garam dan air pada bagian awal nefron. Peningkatan asupan ion Na ⁺ dan air di bagian distal nefron berfungsi sebagai stimulus untuk pelepasan zat vasoaktif (renin) oleh aparatus juxtaglomerular. Renin menginduksi dan mempertahankan kejang arteriol terkemuka dengan redistribusi aliran darah ginjal, arteriol tidak berfungsi dan penurunan GFR. Semua ini menyebabkan penurunan ekskresi garam dan air. Sinyal umpan balik yang diberikan oleh tubulus untuk mengurangi aliran darah dan GFR dalam kondisi ekskresi larutan berlebihan disebut umpan balik tubulohlomerular. Dalam kondisi fisiologis, ia menyediakan mekanisme keamanan untuk membatasi GFR bila kapasitas fungsional tubulus kelebihan beban. Namun, dengan kerusakan ginjal akut, aktivasi mekanisme ini semakin mengurangi aliran darah ginjal, membatasi penyaluran nutrisi, memperburuk kerusakan tubulus.

Pada tahap oligoanurik gagal ginjal akut, faktor hemodinamik tidak memainkan peran dominan. Bila kerusakan ginjal sudah terjadi, usaha untuk meningkatkan aliran darah ginjal tidak secara signifikan meningkatkan GFR dan tidak memperbaiki jalannya gagal ginjal akut.

Karena adanya kerusakan yang signifikan pada kapasitas reabsorpsi nefron, perubahan pada gradien osmotik kortikomedullary normal, pada kondisi penurunan laju filtrasi, terjadi peningkatan ekskresi air fraksional atau absolut. Semua mekanisme di atas menjelaskan perkembangan tahap poliurik gagal ginjal akut.

Pada tahap pemulihan, peran faktor hemodinamik kembali muncul kedepan. Peningkatan aliran darah ginjal secara paralel meningkatkan GFR dan meningkatkan diuresis. Durasi tahap pemulihan ditentukan oleh massa residu nefron aktif. Tingkat pemulihan ginjal secara langsung tergantung pada aliran darah ginjal dalam fase pemulihan.

Perubahan patologis pada gagal ginjal akut pada kebanyakan kasus terbatas pada berbagai tingkat perubahan distrofi di nefron. Tepat waktu digunakan pada tahap sekarang metode konservatif detoksifikasi, terapi penggantian ginjal memungkinkan untuk mengobati sindrom gagal ginjal akut sebagai kondisi reversibel.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],