Pengobatan akromegali dan gigantisme

Pengobatan akromegali harus komprehensif dan dilakukan dengan mempertimbangkan bentuk, stadium, dan fase aktivitas penyakit. Pertama-tama, pengobatan ini ditujukan untuk mengurangi kadar hormon pertumbuhan dalam serum darah dengan menekan, menghancurkan, atau menghilangkan tumor aktif yang mensekresi STH, yang dicapai dengan menggunakan metode pengobatan radiologis, bedah, farmakologis, dan kombinasinya. Pilihan metode pengobatan yang tepat dan kecukupannya adalah pencegahan perkembangan komplikasi selanjutnya. Jika terjadi komplikasi yang terkait dengan hilangnya fungsi tropik kelenjar pituitari, gangguan aktivitas fungsional berbagai organ dan sistem, agen yang memperbaiki gangguan neurologis, endokrin, dan metabolik ditambahkan ke pengobatan.

Metode yang paling umum untuk mengobati penyakit ini mencakup berbagai jenis iradiasi eksternal (terapi sinar-X, terapi jarak jauh pada daerah interstisial-hipofisis, iradiasi sinar proton pada kelenjar hipofisis). Yang kurang umum digunakan adalah implantasi isotop radioaktif ke dalam kelenjar hipofisis - emas ( ¹⁹⁸ Au) dan yttrium ⁹⁰ I) - untuk menghancurkan sel tumor, serta kriodestruksi tumor menggunakan nitrogen cair. Iradiasi kelenjar hipofisis menyebabkan hyalinosis perivaskular, yang terjadi 2 bulan atau lebih setelah iradiasi. Di antara metode yang tercantum, yang paling menjanjikan adalah iradiasi kelenjar hipofisis dengan sinar proton (dengan dosis 45 Gy hingga 150 Gy tergantung pada volume tumor). Iradiasi diindikasikan pada fase aktif akromegali dan tidak adanya perkembangan cepat gangguan visual dan neurologis, sindrom sefalgik berat, serta dalam kasus ketidakefektifan perawatan bedah sebelumnya atau kontraindikasi untuk itu.

Indikasi untuk penanganan bedah kini telah berkembang pesat. Jika tumor hipofisis berukuran kecil dan tidak meluas melampaui sella tursika, metode pilihannya adalah adenomektomi transnasal transsphenoidal selektif, yang memberikan dampak langsung pada tumor hipofisis dengan trauma minimal pada jaringan di sekitarnya. Komplikasi yang terkait dengan pembedahan (liquorrhea, meningitis, hemoragi) jarang terjadi (kurang dari 1% kasus). Dengan ukuran tumor hipofisis yang signifikan dan pertumbuhan ekstrasellar, adenomektomi dilakukan menggunakan pendekatan transfrontal. Indikasi untuk pembedahan tersebut adalah penyempitan progresif pada lapang pandang, gangguan neurologis, sakit kepala terus-menerus, dan dugaan tumor ganas.

Tanda-tanda awal remisi klinis meliputi hilangnya keringat, pengurangan ketebalan lipatan kulit dan ukuran jaringan lunak, penurunan pembengkakan, normalisasi tekanan darah dan indeks metabolisme karbohidrat. Kriteria objektif untuk kecukupan pengobatan adalah penurunan kadar hormon somatotropik dalam serum darah, hilangnya sensitivitas paradoks awal hormon somatotropik terhadap tiroliberin, L-dopa, dan parlodel. Metode yang dijelaskan adalah satu-satunya yang memadai untuk mengendalikan sekresi somatotropik pada pasien dengan bentuk akromegali hipofisis. Efek positif iradiasi diamati pada 60% kasus. Penurunan kadar hormon pertumbuhan dalam darah dan remisi penyakit biasanya diamati 1-2 tahun setelah iradiasi. Dalam kasus intervensi bedah, efek positif terungkap jauh lebih awal. Pilihan optimal dalam kasus ini adalah kombinasi perawatan bedah dengan terapi radiasi berikutnya.

Gagasan tentang asal muasal akromegali berkontribusi pada pengenalan obat-obatan ke dalam praktik klinis yang secara selektif memengaruhi sistem monoaminergik tertentu di otak dan memperbaiki sekresi somatotropik. Efek positif alfa-adrenoblocker (fentolamin) dan obat antiserotonergik (siproheptadin, metisergid) pada akromegali telah dijelaskan.

Efek positif stimulan reseptor dopaminergik (L-dopa, apomorfin, bromokriptin dan analognya - abergin, pergolida, norprolak) pada penyakit ini telah terbukti. Obat yang paling menjanjikan dalam seri ini adalah parlodel (2-bromo-a-ergokriptin, bromokriptin) - alkaloid ergot semi-sintetik, yang memiliki efek selektif dan berkepanjangan, menghalangi sekresi somatotropik. Biasanya, obat tersebut meningkatkan kadar hormon pertumbuhan dalam darah, sedangkan pada akromegali, menurut berbagai penulis, pada sekitar 40-60% kasus ada reaksi paradoks terhadap pemberian obat, yang dinyatakan dalam penurunan kadar hormon somatotropik yang signifikan. Manifestasi fenomena ini dikaitkan dengan perubahan aktivitas reseptor sel adenomatosa, yang merupakan karakteristik bentuk akromegali hipotalamus. Penggunaan parlodel memperbaiki kondisi klinis, memulihkan fungsi yang terganggu, dan berkorelasi dengan normalisasi parameter biokimia dan hormonal. Di bawah pengaruh parlodel, yang menyebabkan blokade reversibel hipersekresi hormon somatotropik, peningkatan jumlah butiran padat elektron dalam sitoplasma sel tumor dan pelanggaran eksositosis diamati, yang menunjukkan perubahan sekresi hormon, dan bukan kemampuan sintetis sel tumor.

Sebelum memulai pengobatan, tingkat kepekaan terhadap obat harus ditentukan dengan pemberian tunggal 2,5 mg (1 tablet) parlodel. Penurunan kadar hormon somatotropik dalam serum darah hingga 50% atau lebih dari kadar awal dalam waktu 4 jam setelah mengonsumsi obat merupakan kriteria efektivitasnya dengan penggunaan jangka panjang berikutnya. Dosis awal obat adalah 2,5 mg dengan peningkatan bertahap. Parlodel diberikan 6 jam (4 kali sehari) setelah makan. Dosis terapi yang optimal adalah 20-30 mg obat per hari. Efektivitas terapi tidak dipengaruhi oleh kadar awal hormon somatotropik, pengobatan sebelumnya, serta perbedaan jenis kelamin dan usia. Dengan penggunaan jangka panjang, sindrom "melarikan diri" dapat diamati, yaitu hilangnya kepekaan terhadap obat, yang memerlukan peningkatan dosis atau perubahan metode pengobatan.

Penggunaan obat jika terjadi sensitivitas terhadapnya diindikasikan dalam kombinasi dengan metode pengobatan rutin. Parlodel direkomendasikan untuk digunakan sebagai sarana persiapan pra operasi, serta dalam periode setelah selesainya terapi radiasi hingga efek klinis iradiasi muncul. Sebagai monoterapi, obat ini dapat digunakan jika terjadi inefisiensi atau kontraindikasi terhadap metode pengobatan rutin akromegali. Dalam hal ini, terapi parlodel harus dilakukan seumur hidup, karena bahkan dengan penggunaan obat jangka panjang, penghentiannya menyebabkan peningkatan berulang pada kadar hormon somatotropik dan eksaserbasi penyakit.

Agen yang menjanjikan untuk mengendalikan sekresi somatotropik pada akromegali adalah somatostatin, tetapi durasi kerjanya yang pendek membatasi penggunaan klinisnya secara luas. Saat ini, analog somatostatin dengan durasi kerja hingga 9 jam telah muncul. Pengenalan bentuk somatostatin yang diperpanjang akan memungkinkan koreksi fisiologis yang efektif terhadap fungsi somatotropik dalam bentuk yang terkait dengan hipersekresi hormon pertumbuhan. Analog somatostatin berikut saat ini digunakan: oktreotida (200-300 mcg/hari), depo-oktreotida - sandostatin-LAR (3-30 mg intramuskular sekali setiap 28 hari), bentuk oktreotida intranasal (500 mcg/hari).

Pengobatan simtomatik akromegali terutama dikaitkan dengan perbaikan gangguan endokrin dan somatik yang ada. Karena diabetes melitus pada akromegali ditandai dengan resistensi insulin yang nyata, lebih baik menggunakan obat hipoglikemik oral, terutama dari golongan biguanida. Jika terjadi hipofungsi sekunder kelenjar tiroid, kelenjar adrenal, dan kelenjar seks, dilakukan terapi penggantian hormon kompensasi.

Prognosis, pencegahan akromegali dan gigantisme

Prognosis untuk akromegali ditentukan terutama oleh tingkat keparahan sindrom tumor dan karakteristik penyakit. Dalam perjalanan jinak, prognosis untuk kehidupan dan kemampuan bekerja baik. Perawatan yang memadai mendorong remisi jangka panjang selama bertahun-tahun. Dalam perjalanan ganas, prognosis ditentukan oleh ketepatan waktu pengangkatan tumor. Hasil yang fatal biasanya merupakan konsekuensi dari insufisiensi kardiovaskular dan paru-paru, serta gangguan otak dan diabetes melitus. Kemampuan untuk bekerja tergantung pada stadium dan perjalanan penyakit. Dalam perjalanan jinak akromegali, kemampuan untuk bekerja dipertahankan untuk waktu yang lama. Kehilangan kapasitas kerja yang terus-menerus dikaitkan dengan perkembangan panhipopituitarisme, gangguan visual dan neurologis, perubahan yang nyata dalam sistem muskuloskeletal, perkembangan insufisiensi kardiopulmoner, dan diabetes melitus yang parah.

Pasien dengan akromegali memerlukan pengawasan medis berkelanjutan oleh ahli endokrinologi, ahli saraf, dan dokter mata.

Tidak ada data yang jelas tentang efektivitas pencegahan akromegali. Terjadinya perubahan akromegali sementara pada wanita selama masa pubertas atau kehamilan merupakan kontraindikasi relatif untuk kehamilan berikutnya. Pasien tersebut harus menghindari aborsi dan pengebirian. Dari sudut pandang ini, pengobatan yang tepat untuk hipogonadisme hipergonadotropik dan sindrom klimakterik merupakan pencegahan akromegali. Pencegahan komplikasi yang terkait dengan penyakit ini bergantung pada diagnosis akromegali yang tepat waktu dan kecukupan pengobatan.