Mengobati depresi dan kecemasan untuk nyeri punggung

Menurut permintaan perawatan medis primer, hingga 80% pasien yang menderita depresi menunjukkan keluhan yang sifatnya somatik semata, seperti sakit kepala, nyeri perut, nyeri otot di punggung, sendi, dan leher. Timbul pertanyaan mengapa manifestasi somatik yang menyakitkan yang sangat umum terjadi pada depresi tidak cukup tercermin dalam pedoman diagnostik untuk penyakit ini, meskipun dalam banyak kasus mungkin merupakan satu-satunya tanda gangguan depresi?

Salah satu kemungkinan penyebabnya adalah keluhan-keluhan tersebut biasanya dikaitkan dengan penyakit somatik, khususnya dalam praktik terapi. Dalam kasus-kasus yang keluhannya terbatas pada peningkatan kelelahan, kehilangan kekuatan, dan manifestasi somatik yang menyakitkan, dan tidak ada gejala afektif dan vegetatif yang jelas, banyak dokter cenderung melakukan pencarian patologi somatik yang seringkali melelahkan. Pada gilirannya, kecurigaan adanya gangguan depresi atau kecemasan pada pasien biasanya muncul ketika keluhannya sebagian besar bersifat psikologis atau emosional. Kesalahan umum lainnya adalah bahwa tujuan terapi bagi pasien yang menderita depresi adalah perbaikan kondisi yang sederhana, daripada mencapai remisi. Saat ini, standar perawatan yang direkomendasikan bagi pasien dengan depresi adalah menghilangkan semua gejala secara menyeluruh: tidak hanya manifestasi emosional, vegetatif, tetapi juga manifestasi somatik yang menyakitkan dari penyakit ini.

Baca juga: 8 Hal yang Perlu Anda Ketahui Tentang Antidepresan

Antidepresan merupakan golongan obat psikotropika yang paling cepat berkembang. Cukuplah untuk menyebutkan beberapa angka. Dengan demikian, selama 15 tahun terakhir, 11 antidepresan inovatif telah didaftarkan, termasuk venlafaxine dan duloxetine dalam dua tahun terakhir.

Saat ini, setidaknya 10 kelas antidepresan yang berbeda telah diidentifikasi, berdasarkan teori monoamina. Mereka dikelompokkan berdasarkan struktur kimianya - antidepresan trisiklik (amitriptilin, melipramin, klomipramin, dll.), mekanisme kerja spesifik atau selektif - penghambat MAO (MAOI - fenelzin), penghambat MAO tipe A reversibel (moclobemide, pirlindol), penghambat reuptake serotonin selektif (fluvoksamin, fluoksetin, paroksetin, sertralin, citalopram, escitalopram), penghambat reuptake norepinefrin selektif (reboxetine), stimulan reuptake serotonin selektif (tianeptin), penghambat reuptake norepinefrin dan serotonin (venlafaksin, duloksetin), penghambat reuptake norepinefrin dan dopamin (bupropion), noradrenergik dan serotonergik spesifik (mirtazapin) dan antagonis serotonin dan penghambat reuptake (nefazodon).

Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa antidepresan aksi ganda (selective serotonin dan norepinefrin reuptake inhibitor) yang digunakan untuk mengobati depresi juga dapat efektif dalam mengobati nyeri kronis; obat aksi ganda seperti antidepresan trisiklik (amitriptyline, clomipramine) dan venlafaxine, atau kombinasi antidepresan dengan efek serotonergik dan noradrenergik, telah menunjukkan kemanjuran pengobatan yang lebih besar daripada antidepresan yang bekerja terutama pada satu sistem neurotransmitter.

Aksi ganda (serotonergik dan noradrenergik) juga menghasilkan efek yang lebih nyata dalam pengobatan nyeri kronis. Baik serotonin maupun noradrenalin berperan dalam pengendalian nyeri melalui jalur nyeri desenden (DPP). Hal ini menjelaskan keuntungan antidepresan aksi ganda untuk pengobatan nyeri kronis. Mekanisme pasti yang menyebabkan antidepresan menghasilkan efek analgesik masih belum diketahui. Akan tetapi, antidepresan aksi ganda memiliki efek analgesik yang lebih lama daripada antidepresan yang hanya bekerja pada salah satu sistem monoaminergik.

Antidepresan trisiklik (amitriptilin) dan penghambat reuptake serotonin dan norepinefrin (venlafaxine, duloxetine) telah menunjukkan efektivitas terbesar dalam mengobati pasien dengan nyeri kronis, dan efek analgesiknya diyakini tidak berhubungan langsung dengan sifat antidepresannya.

Amitriptilin merupakan obat yang paling disukai untuk mengatasi sindrom nyeri. Akan tetapi, obat ini memiliki sejumlah kontraindikasi yang signifikan. Mekanisme kerja utama antidepresan trisiklik adalah dengan memblokir penyerapan kembali norepinefrin dan serotonin, yang meningkatkan jumlahnya di celah sinaptik dan meningkatkan efeknya pada reseptor postsinaptik. Selain itu, amitriptilin mampu memblokir saluran natrium pada serabut saraf perifer dan membran neuron, yang memungkinkan penekanan pembentukan impuls ektopik dan pengurangan rangsangan neuron. Efek samping antidepresan trisiklik disebabkan oleh blokade reseptor beta-adrenergik, antihistamin (HI), dan asetilkolin, yang secara signifikan membatasi penggunaannya, terutama pada pasien lanjut usia.

Obat ini juga memiliki interaksi yang tidak diinginkan dengan analgesik opioid, inhibitor MAO, antikoagulan, antiaritmia, dll.). Amitriptilin telah terbukti sangat efektif dalam sindrom nyeri neuropatik akut dan kronis, serta nyeri punggung kronis, fibromyalgia. Dosis obat yang efektif untuk pengobatan sindrom nyeri mungkin lebih rendah daripada dosis yang digunakan untuk mengobati depresi.

Venlafaxine baru-baru ini digunakan secara luas untuk mengobati sindrom nyeri, baik yang berhubungan dengan depresi maupun tanpa depresi. Venlafaxine dalam dosis rendah menghambat penyerapan kembali serotonin, dan dalam dosis yang lebih tinggi - norepinefrin. Mekanisme analgesik utama venlafaxine adalah karena interaksinya dengan reseptor adrenergik alfa2 dan beta2, yang memodulasi aktivitas sistem antinosiseptif (nukleus raphe, materi abu-abu periaqueductal, bintik biru). Sampai saat ini, data yang meyakinkan telah terkumpul tentang kemanjuran klinis venlafaxine yang tinggi dalam pengobatan berbagai sindrom nyeri. Studi klinis menunjukkan bahwa penggunaan venlafaxine adalah metode pengobatan yang baik untuk pasien dengan sindrom nyeri kronis dalam konteks gangguan depresi mayor atau kecemasan umum. Ini penting karena lebih dari 40% pasien dengan gangguan depresi mayor memiliki setidaknya satu gejala nyeri (sakit kepala, nyeri punggung, nyeri sendi, nyeri pada ekstremitas, atau nyeri gastrointestinal). Penggunaan venlafaxine dapat mengurangi tingkat depresi dan tingkat keparahan nyeri. Venlafaxine-XR diresepkan untuk gangguan depresi mayor, gangguan kecemasan umum, dan gangguan kecemasan sosial dalam dosis 75 hingga 225 mg/hari. Bagi sebagian pasien, dosis rendah venlafaxine mungkin efektif. Pengobatan dapat dimulai dengan 37,5 mg/hari, dengan peningkatan dosis secara bertahap selama 4-7 hari hingga 75 mg/hari.

Studi yang dilakukan telah menunjukkan bahwa efek analgesik venlafaxine disebabkan oleh mekanisme yang tidak terkait dengan depresi. Dalam hal ini, venlafaxine juga terbukti efektif dalam sindrom nyeri yang tidak terkait dengan depresi dan kecemasan. Meskipun indikasi penggunaan venlafaxine untuk nyeri kronis belum disertakan dalam petunjuk penggunaannya, data yang tersedia menunjukkan bahwa dosis 75-225 mg/hari efektif untuk sebagian besar sindrom nyeri. Data dari studi acak dan terkontrol telah menunjukkan bahwa nyeri berkurang 1-2 minggu setelah dimulainya pengobatan. Beberapa pasien memerlukan pengobatan selama 6 minggu untuk mencapai efek analgesik venlafaxine yang baik.