Pengobatan hipotiroidisme

Metode utama untuk mengobati semua bentuk hipotiroidisme adalah terapi substitusi dengan obat tiroid. Sediaan TSH memiliki sifat alergi dan tidak digunakan sebagai obat untuk hipotiroidisme sekunder (hypophysial). Baru-baru ini, telah ada penelitian tentang efikasi pemberian TRIM intranasal (400-800-1000 mg) atau intravena (200-400 mg) selama 25-30 hari pada pasien dengan hipotiroidisme sekunder yang disebabkan oleh defek pada stimulasi endogen dan sekresi TSH yang tidak aktif secara biologis.

Obat domestik yang paling umum adalah tiroidin, diperoleh dari kelenjar tiroid kering ternak dalam bentuk pil dalam 0,1 atau 0,05 gram. Jumlah dan rasio iodothyronines di tiroidin sangat bervariasi dalam berbagai jenis obat. Sekitar 0,1 g thyroidin mengandung 8-10 mikrogram T ₃ dan 30-40 mcg T ₄. Komposisi obat yang tidak stabil membuat sulit untuk menggunakan dan mengevaluasi keefektifannya, terutama pada tahap pertama pengobatan, bila dosis minimum yang tepat dibutuhkan. Khasiat obat berkurang, dan kadang-kadang benar-benar dihilangkan, karena penyerapannya yang buruk pada mukosa saluran cerna.

Selain thyroidin dalam jaringan apotek tablet tersedia tiroksin dari 100 g T ₄, triiodothyronine - 20 dan 50 mikrogram (Jerman), serta persiapan kombinasi: Thyreocombum (70 ug T4, 10 g T ₃ dan 150 mg kalium iodida) tireotom ( 40 pg dari T ₄, T 10 g ₃ ) dan tireotom forte (120 g T ₄, T 30 mcg ₃ ). Obat kombinasi secara efektif menekan sekresi TSH. Terapi substitusi untuk hipotiroidisme dilakukan sepanjang hidup, tidak termasuk bentuk sementara penyakit ini, misalnya dengan overdosis obat thyreostatik selama pengobatan gondok beracun atau pada periode pascaoperasi awal setelah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Saat ini, obat tiroid digunakan dalam pengobatan gondok beracun dalam kombinasi dengan tireostatikami untuk menghilangkan efek goitrogenik dan overdosis, tetapi yang terakhir tidak selalu cukup bijaksana, sering hormon tiroid yang diresepkan untuk menghilangkan efek toksik dan dosis tidak perlu tinggi.

Prinsip utama pengobatan hipotiroidisme didasarkan pada hati-hati dan bertahap, terutama pada awal pengobatan, pilihan dosis, dengan mempertimbangkan usia pasien, tingkat keparahan hipotiroidisme, adanya penyakit bersamaan dan karakteristik obat. Adalah suatu kesalahan untuk membayangkan bahwa usia muda pasien memungkinkan penggunaan sediaan tiroid secara aktif pada awal pengobatan. Mendefinisikan dan membatasi taktik medis tidak begitu banyak usia (meski dia juga), berapa tingkat keparahan dan durasi penyakit tanpa pengobatan. Semakin berat hipotiroidisme dan semakin lama pasien usia berapa tanpa terapi substitusi, semakin tinggi sensitivitasnya secara keseluruhan, terutama kerentanan miokardium terhadap sediaan tiroid, dan proses adaptasi yang lebih bertahap seharusnya dilakukan. Pengecualiannya adalah keadaan koma, bila diperlukan tindakan mendesak.

Triiodothyronine memiliki aktivitas biologis 5-10 kali lebih banyak daripada tiroksin. Tanda pertama aksinya muncul dalam 4-8 jam, maksimal 2-3 hari, eliminasi lengkap - setelah 10 hari. Bila diberikan secara oral, 80-100% dosis diserap. Kecepatan efek memungkinkan penggunaan obat dalam situasi kritis seperti koma hipotiroid atau ancaman perkembangannya. Sebaliknya, triiodothyronine tidak cocok untuk monoterapi, karena teknik sering dan fraksional diperlukan untuk menciptakan tingkat yang stabil dalam darah. Hal ini meningkatkan risiko efek kardiotropik negatif, terutama pada pasien lansia. Lebih bijaksana menggunakan tiroksin, dan dalam ketiadaannya - obat gabungan atau dosis kecil T ₃ dikombinasikan dengan tiroidin. Sejak 80% dari T beredar ₃ terbentuk sebagai hasil metabolisme perifer tiroksin dan hanya 20% memiliki asal tiroid, pemberian tiroksin memberikan kemungkinan pendekatan yang lebih besar untuk rasio fisiologis yang benar. Formulasi serta triiodothyronine, baik diserap di saluran pencernaan tetapi, bertindak perlahan (paruh - 6-7 hari), tanpa banyak sifat negatif dari T ₃ dan setelah pemberian oral dan intravena. Dosis awal T ₃ harus dalam kisaran 2-5 thyroidin mcg - 0,025-0,05 dosis T ₃ meningkat awalnya setiap 3-5 hari untuk 2-5 ug dan thyroidin di 0,025-0,05 g setiap 7-10 hari. Bila menggunakan obat kombinasi, dosis awal adalah 1 / 4-1 / 8 tablet. Kenaikan lebih lanjut bahkan lebih lambat - 1 setiap 1-2 minggu sampai dosis optimal tercapai.

Peneliti asing merekomendasikan penggunaan tiroksin, dimulai pada 10-25 μg, meningkatkan dosis sebesar 25 μg setiap 4 minggu (sampai 100-200 μg). Dalam studi banding, 25 pg Ts setara dengan 100 mikrogram T4 menguntungkan untuk mempengaruhi organ-organ visceral (miokardium) tetapi tidak untuk tingkat sekresi TSH kurang bergantung pada T ₃. Penghapusan gangguan lipid di bawah pengaruh T4 berjalan bersamaan dengan normalisasi tingkat TSH, dan seringkali melampaui itu. Skema yang diusulkan murni bersifat indikatif. Bila dikombinasikan dengan hipotiroidisme dan kehamilan, terapi penggantian penuh harus digunakan untuk mencegah aborsi dan malformasi kongenital pada janin.

Seperti telah dinyatakan, takikardia dan / atau hipertensi tidak harus mencegah penunjukan hormon, tetapi dengan awal terapi tiroid meningkatkan sensitivitas reseptor beta-adrenergik di miokardium terhadap katekolamin endogen yang menyebabkan atau memperburuk takikardia. Dalam hal ini, penggunaan bersama dengan hormon tiroid beta-blocker dalam dosis kecil (10-40 mg / hari) diperlukan. Kombinasi obat ini mengurangi sensitivitas sistem kardiovaskular terhadap terapi tiroid dan memperpendek waktu adaptasi. Beta-blocker pada pasien dengan hypothyroidism digunakan hanya dalam kombinasi dengan hormon tiroid.

Pada hipotiroidisme sekunder, yang sering dikaitkan dengan hipokortikoisme, peningkatan dosis hormon tiroid yang cepat dapat menyebabkan insufisiensi adrenal akut. Dalam hal ini, terapi substitusi dengan kortikosteroid harus diberikan bersamaan dengan tiroid atau agak mendahuluinya. Dosis kecil glukokortikoid (25-50 mg kortison, poliportolon 4 mg, prednisolon 5-10 mg) mungkin berguna dalam menyesuaikan hormon tiroid dalam 2-4 minggu pertama pada pasien dengan hipotiroidisme berat. Efek kortikosteroid yang sangat baik pada kondisi umum dan parameter imunobiokimia diamati pada pasien dengan hipotiroidisme spontan. Penyakit antarwaktu tidak memerlukan gangguan terapi tiroid. Dalam kasus infark miokard "segar", hormon tiroid dibatalkan dalam beberapa hari dan dipindahkan kembali dalam dosis yang lebih kecil. Lebih bijaksana menggunakan tiroksin atau tiroidin, dan bukan triiodothyronine. Dalam hal ini, kemampuan hormon tiroid untuk meningkatkan aksi antikoagulan harus dipertimbangkan.

Kompleksitas pengobatan koma hipotiroid ditentukan tidak hanya oleh tingkat keparahan pasien yang kritis dan kebutuhan akan tindakan terapeutik yang rumit, tetapi juga sering terjadi pada usia lanjut pasien yang memiliki sensitivitas tinggi terhadap miokardium terhadap obat tiroid membatasi penggunaannya dalam dosis besar. Dengan keseimbangan metabolik yang rendah, mudah terjadi overdosis glikosida jantung, diuretik, obat penenang, dan lain-lain. Pengobatan komedo hipotiroid didasarkan pada penggunaan gabungan hormon tiroid dan glukokortikoid dosis besar . Dianjurkan untuk memulai pengobatan dengan pemberian thyroxin secara intravena pada 250 μg setiap 6 jam, yang menyebabkan peningkatan dan kejenuhan kadar hormon di jaringan perifer dalam waktu 24 jam. Kemudian beralih ke dosis pemeliharaan (50-100 μg / hari). Namun, karena aksi tiroksin muncul kemudian dan lebih lama, kebanyakan penulis merekomendasikan memulai pengobatan dengan triiodothyronine, yang secara signifikan mewujudkan efek metabolik secara keseluruhan dan dengan cepat menembus ke dalam sistem saraf pusat melalui sawar darah otak. Dosis awal T ₃ adalah 100 μg yang diberikan melalui tabung lambung, kemudian menambahkan 100-50-25 μg setiap 12 jam, memvariasikan dosis tergantung pada kenaikan suhu tubuh dan dinamika gejala klinis. Penyerapan yang tertunda melalui selaput lendir saluran cerna mendikte kebutuhan pemberian triiodothyronin secara intravena. Dengan tidak adanya persiapan selesai, mereka digabungkan dari tablet. A. S. Efimov dkk. Dalam uraian rinci tentang koma hipotiroid, berdasarkan analisis literatur, memberikan rekomendasi khusus untuk persiapan triiodothyronine untuk pemberian parenteral.

Bersamaan dengan hormon tiroid, 10-15 mg prednisolon atau 25 mg hidrokortison yang larut dalam air disuntikkan setiap 2-3 jam, atau secara intramuskular - 50 mg hidrokortison 3-4 kali sehari bersamaan dengan hormon tiroid. Setelah 2-4 hari dosis dikurangi secara bertahap.

Kompleks tindakan anti-kejut mencakup pengenalan glukosa 5%, substitusi plasma, angiotensin. Jangan menggunakan norepinephrine, yang dikombinasikan dengan obat tiroid meningkatkan insufisiensi koroner. Pengenalan cairan harus dibatasi (tidak lebih dari 1000 ml / hari) untuk mencegah kongesti jantung dan kejengkelan hiponatremia. Namun, yang terakhir dikoreksi dengan dosis glukokortikoid yang cukup. Glikosida jantung ditunjukkan, namun karena meningkatnya sensitivitas miokardium, gejala overdosis mereka mudah muncul. Untuk menghilangkan asidosis dan memperbaiki ventilasi paru, oksigenasi ditunjukkan, dan pada kasus yang parah, pernapasan terkontrol. Untuk mencegah hilangnya panas lebih lanjut, pemanasan pasif direkomendasikan dengan membungkus dengan selimut, peningkatan suhu ruangan yang lambat (1 ° C per jam) tidak lebih tinggi dari 25 ° C. Pemanasan permukaan aktif (penghangat, reflektor) tidak disarankan, karena vasodilatasi perifer memperburuk hemodinamika organ dalam. Setelah pemulihan kesadaran, perbaikan kondisi umum, normalisasi denyut jantung dan respirasi, dosis persiapan tiroid yang diperlukan tersisa, dan glukokortikoid secara bertahap dibatalkan.

Pada pasien dengan aterosklerosis, hipertensi, angina pektoris dan mereka yang mengalami infark miokard, kompensasi penuh untuk insufisiensi tiroid tidak boleh dicapai: pelestarian hipotiroidisme ringan sampai batas tertentu menjadi jaminan terhadap overdosis obat terlarang. Juga, normalisasi tingkat hormon tiroid dan hormon tiroid dalam darah bukanlah tujuan akhir, walaupun kecepatan dan tingkat penurunan TSH dapat mengindikasikan tingkat kompensasi dan kecukupan dosis.

Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa reseptor miokardium secara signifikan lebih sensitif terhadap hormon tiroid, khususnya T ₃ dari reseptor hipofisis. Oleh karena itu gejala overdosis klinis terjadi jauh lebih awal daripada normalisasi tingkat TSH dalam darah. Saat memilih dosis yang adekuat dan mengevaluasi keefektifannya harus fokus pada dinamika gejala klinis, EKG, memperbaiki spektrum lipid, normalisasi waktu refleks Achilles. Sebelum stabilisasi dosis EKG, pemantauan dilakukan setelah setiap kenaikan. Pada kesaksian tersebut, obat dilatasi koroner, glikosida jantung digunakan. Namun, harus diingat bahwa hormon tiroid mengurangi sensitivitas miokardium terhadap glikosida jantung dan hipotiroidisme karena metabolisme yang lambat dengan mudah menyebabkan gejala overdosis. Penilaian kembali kompensasi harus dilakukan setidaknya setahun sekali, terutama pada pasien lanjut usia. Ini harus memperhitungkan sejumlah poin yang mengubah stabilitas kompensasi. Jadi, di musim dingin, kebutuhan akan obat tiroid meningkat, namun seiring bertambahnya usia (lebih dari 60 tahun), sebaliknya, menurun. Untuk mendapatkan kompensasi, dibutuhkan waktu 3-6 bulan. Dosis tiroksin harian adalah 1-2 tablet, thyreo-comba - 1,5-2,5 tablet, thyreotomy - 2-4 tablet. Pada pasien dengan resistensi perifer terhadap hormon tiroid, dosis harian secara signifikan lebih tinggi dari biasanya.

Prognosis untuk hidup adalah menguntungkan. Gejala pertama dari efektivitas terapi tiroid sudah muncul pada akhir minggu pertama sebagai penurunan cabe, terkadang terjadi peningkatan diuresis. Namun, retensi cairan dapat bertahan bahkan setelah pemulihan keadaan eutiroid dan menunjukkan produksi vasopressin yang tidak memadai. Pemulihan efisiensi 50% dan efek lipolitik pada aktivitas fisik dan norepinefrin intravena dilakukan pada 6-9 minggu pertama dengan dosis tiroksin 80-110 μg, paling sering tidak pasti.

Data ini harus diperhitungkan saat menilai kemampuan pasien untuk bekerja dan tidak memaksa mereka untuk kembali bekerja dalam kasus yang sulit. Dengan hipotiroidisme kompensasi, kapasitas kerja, sebagai aturan, dipertahankan.